17051132-Dokumen DPT Kelompok Penyedia Dan Pemasangan Sistem Proteksi Gardu Induk

DOKUMEN KUALIFIKASI
DAFTAR PENYEDIA TERSELEKSI (DPT)
NOMOR : 001.DPT/DAN.01.02/B57000000/2021
TANGGAL : 01 APRIL 2021
Tentang
PENDAFTARAN MENJADI DAFTAR PENYEDIA TERSELEKSI (DPT) LOKAL

PT PLN (PERSERO) UNIT INDUK PEMBANGKITAN DAN PENYALURAN KALIMANTAN
KELOMPOK PENYEDIA DAN PEMASANGAN SISTEM PROTEKSI GARDU INDUK
PT PLN (PERSERO) UNIT INDUK PEMBANGKITAN DAN PENYALURAN KALIMANTAN

Jalan Panglima Batur Barat No.1 Banjarbaru, Kalimantan Selatan 70711
Telp. (0511) 4772520, 4772633, 4772261 Fax (0511) 4773283
DOKUMEN KUALIFIKASI DAFTAR PENYEDIA TERSELEKSI
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN ........................................................................................................................ 2
Pasal 1 Latar Belakang ................................................................................................................... 2

Pasal 2 Tujuan ................................................................................................................................ 2
Pasal 3 Definisi/ Istilah .................................................................................................................... 3
Pasal 4 Nama DPT........................................................................................................................... 4
Pasal 5 Ruang Lingkup ................................................................................................................... 4
Pasal 6 Jadwal Pelaksanaan .......................................................................................................... 4
Pasal 7 Metode Pengadaan ............................................................................................................ 4
BAB II KETENTUAN KUALIFIKASI .................................................................................................... 6
Pasal 1 Peserta Kualifikasi ............................................................................................................... 6

Pasal 2 Larangan Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN) serta Penipuan ....................................... 6
Pasal 3 Masa Berlaku ..................................................................................................................... 6
Pasal 4 Biaya Kualifikasi ................................................................................................................. 6
Pasal 5 Dokumen Kualifikasi ........................................................................................................... 6
Pasal 6 Persyaratan Administrasi, Teknis dan Keuangan ............................................................... 7
Pasal 7 Penyiapan Dokumen Kualifikasi ......................................................................................... 9
Pasal 8 Penyampaian Dokumen Kualifikasi ..................................................................................... 9
Pasal 9 Pembukaan, Evaluasi dan Pembuktian Dokumen ............................................................. 9
Pasal 10 Usulan Penetapan DPT ..................................................................................................... 11
Pasal 11 Pengumuman Hasil Kualifikasi ............................................................................................ 11
Pasal 12 Hak Pengguna Menerima/ Menolak Penetapan DPT ........................................................ 11
Pasal 13 Sanggahan .......................................................................................................................... 11
BAB III PENUTUP ................................................................................................................................ 13
Biro Perencana Pengadaan Barang Dan Jasa 1

PT PLN (Persero) Unit Induk Pembangkitan dan Penyaluran Kalimantan
BAB I
PENDAHULUAN
Pasal 1. Latar Belakang
1.1 Dokumen Kualifikasi untuk keperluan Daftar Penyedia Terseleksi (DPT) Kelompok Penyedia dan
Pemasangan Sistem Proteksi Gardu Induk di lingkungan PT PLN (Persero) Unit Induk
Pembangkitan dan Penyaluran Kalimantan ini disusun berdasarkan Peraturan Direksi PT PLN
(Persero) Nomor : 0022.P/DIR/2020 tanggal 02 Maret 2020 tentang Pedoman Pengadaan
Barang / Jasa PT PLN (Persero).
1.2 Pengadaan Barang/ Jasa ini menggunakan sistem full electronic dengan memanfaatkan fasilitas
portal e-Procurement milik PT PLN (Persero) yang dapat diakses melalui internet pada browser
Google Chrome.
1.3 Dokumen Kualifikasi ini diterbitkan oleh PT PLN (Persero) Unit Induk Pembangkitan dan
Penyaluran Kalimantan, bertindak sebagai Badan Usaha Milik Negara yang memiliki ijin Usaha
Penyediaan Tenaga Listrik untuk kepentingan umum yang bertindak atas nama Pemerintah
Republik Indonesia (“Pemerintah”) kepada Penyedia Barang/ Jasa, sebagai Petunjuk dan
Prosedur untuk menyampaikan penawaran yang berkaitan dengan Pengadaan dan Pemasangan
Sistem Proteksi Gardu Induk di lingkungan PT PLN (Persero) Unit Induk Pembangkitan dan
Penyaluran Kalimantan.
1.4 Tujuan dari Proses prakualifikasi ini adalah agar PT PLN (Persero) Unit Induk Pembangkitan dan
Penyaluran Kalimantan membuat Daftar Penyedia Terseleksi (DPT) untuk keperluan lelang
Terbatas atau Pemilihan Langsung sehubungan dengan rencana PT PLN (Persero) Unit Induk
Pembangkitan dan Penyaluran Kalimantan untuk melakukan Pengadaan dan Pemasangan
Sistem Proteksi Gardu Induk PT PLN (Persero) Unit Induk Pembangkitan dan Penyaluran
Kalimantan tidak menjamin Perusahaan yang termasuk dalam daftar DPT nantinya mereka akan
secara otomatis memenuhi syarat untuk proses lelang dimasa yang akan datang dan Penyedia
yang masuk dalam DPT tidak dapat menuntut untuk mendapatkan proyek.
1.5 Keikutsertaan Penyedia Barang/Jasa dalam DPT ini akan selalu di update atau dimutahirkan
secara berkala dan terus menerus berdasarkan Kinerja Penyedia Barang/ Jasa yang sudah
terdaftar dalam DPT.
1.6 Penyedia Barang/ Jasa yang masuk atau terkena daftar hitam (blacklist) baik di lingkungan PT
PLN (Persero) Unit Induk Pembangkitan dan Penyaluran Kalimantan maupun dari lembaga yang
mempuyai keterkaitan dengan bisnis PT PLN (Persero) Unit Induk Pembangkitan dan Penyaluran
Kalimantan atau perusahaan yang sejenis dengan usaha PT PLN (Persero) Uinit Induk
Pembangkitan dan Penyaluran Kalimantan atau mempunyai kesamaan kepentingan dengan
bisnis PT PLN (Persero) Unit Induk Pembangkitan dan Penyaluran Kalimantan akan menjadi
bahan pertimbangan untuk dikeluarkan dari data DPT.
Pasal 2. Tujuan
Tujuan dari proses kualifikasi saat ini adalah agar PT PLN (Persero) Unit Induk Pembangkitan dan
Penyaluran Kalimantan membuat DPT lokal yang dapat digunakan sebagai referensi yang akan datang
sehubungan dengan pekerjaan yang bersangkutan dengan DPT ini. Perusahaan yang termasuk dalam
daftar DPT lokal tidak menjamin bahwa mereka akan secara otomatis memenuhi syarat untuk proses
lelang di masa yang akan datang karena masing-masing proses lelang mempunyai Persyaratan tertentu
atau spesifik yang sebelumnya tidak dipersyaratkan atau ditentukan pada saat proses kualifikasi.

Pasal 3. Definisi/ Istilah
1.1. Daftar Hitam (Blacklist)

Adalah daftar yang memuat identitas Penyedia Barang/ Jasa dan/ atau Penerbit Jaminan yang
dikenakan sanksi oleh PLN berupa larangan ikut serta dalam proses Pengadaan Barang/ Jasa
di lingkungan PLN;
1.2. Daftar Penyedia Terseleksi yang selanjutnya disebut DPT
adalah Daftar Penyedia Barang/ Jasa yang dinyatakan lulus oleh PT PLN (Persero) Unit Induk
Pembangkitan dan Penyaluran Kalimantan memalui mekanisme penilaian kualifikasi, ditetapkan
dan disahkan oleh Pengguna Barang/ Jasa yang dimutakhirkan secara periodik.
1.3. Dokumen Aplikasi Kualifikasi
adalah dokumen yang disiapkan oleh Penyedia Barang/ Jasa berdasarkan dokumen Kualifikasi
sebagai pedoman dalam Penilaian Kualifikasi.
1.4. Dokumen Kualifikasi
adalah dokumen yang disiapkan oleh Pejabat Perencana Pengadaan sebagai pedoman dalam
pelaksanaan dan Penilaian Kualifikasi.
1.5. Due Diligence
Adalah bagian dari Penilaian Kualifikasi untuk melakukan verifikasi langsung, lebih detail dan
komprehensif atas dokumen kualifikasi, kompetensi dan kemampuan usaha Penyedia Barang/
Jasa yang memasukkan aplikasi.
1.6. e-Procurement PLN
Adalah sarana Pengadaan Barang/ Jasa yang diproses secara elektronik yang diakses melalui
internet dengan alamat http://eproc.pln.co.id;
1.7. Hukum yang Berlaku
Adalah semua Undang-Undang yang terkait, konstitusi, status, peraturan, putusan, keputusan
regulasi, ketetapan atau perintah yang berlaku kepada anggota Peserta terkait atau Proyek,
namun tidak terbatas kepada hukum Republik Indonesia;
1.8. Pabrikan (Manufacturer)
Adalah perusahaan yang membuat peralatan secara mandiri, di mana perusahaan tersebut
memikili peralatan untuk proses produksi dan pengendalian kualitas sendiri, termasuk Anak
Perusahaan dan Pabrikan yang menjadi perwakilan tunggal di Indonesia atau negara lain.
1.9. Pejabat Pelaksana Pengadaan
Adalah pejabat struktural yang bertugas dan bertanggung jawab dalam pelaksanaan
Pengadaan Barang/ Jasa atau pejabat struktural lainnya yang ditunjuk untuk melakukan
pelaksanaan Pengadaan Barang/ Jasa;
1.10. Pejabat Perencana Pengadaan
Adalah pejabat struktural yang bertugas dan bertanggung jawab dalam perencanaan
Pengadaan Barang/ Jasa atau pejabat struktural yang memiliki tugas pokok dan fungsi sebagai
perencana Pengadaan Barang/ Jasa dilingkungan PT PLN (Persero) Unit Induk Pembangkitan
dan Penyaluran Kalimantan;
1.11. Pengadaan Barang/ Jasa
Adalah kegiatan pengadaan dilingkungan PLN yang merupakan suatu usaha atau kegiatan
pengadaan yang meliputi Pengadaan Barang/ Jasa pemborongan/ jasa lainnya, pengadaan jasa
konsultansi dan kegiatan pengadaan lainnya dibiayai dengan APLN;
1.12. Pengguna Barang/ Jasa
Adalah Direksi atau Pejabat struktural satu tingkat di bawah Direksi, atau Pejabat struktural di
bawah General Manager yang diberi kuasa atau diberi pelimpahan wewenang berdasarkan
Peraturan yang berlaku, yang menggunakan dan/ atau menerima manfaat baik langsung
maupun tidak langsung dari barang/ jasa yang dihasilkan dari proses Pengadaan Barang/ Jasa;
1.13. Penyedia Barang/ Jasa
Adalah badan usaha yang berbentuk Perseroan Terbatas (PT), Badan Usaha Milik Negara
(BUMN), atau badan hukum publik lainnya, Badan Usaha Milik Daerah (BUMD), lembaga,
konsorsium, Joint Operation, Koperasi, Firma, Commanditaire Vennotschap (CV), persekutuan
perdata (Maatschap), badan usaha luar negeri dan/atau perorangan yang kegiatan usahanya
menyediakan barang/ jasa;

1.14. PLN
Adalah PT PLN (Persero) Unit Induk Pembangkitan Dan Penyaluran Kalimantan;
1.15. Value for Money Committee
Adalah fungsi yang melakukan kajian/analisa Value for Money terhadap proses Pengadaan
Barang/ Jasa di PLN;
Pasal 4. Nama DPT
Daftar Penyedia Terseleksi Kelompok Penyedia dan Pemasangan Sistem Proteksi Gardu Induk di
lingkungan PT PLN (Persero) Pembangkitan dan Penyaluran Kalimantan Tahun 2021.
Pasal 5. Ruang Lingkup
1. Ruang lingkup pekerjaan (scope of work) dalam DPT untuk pekerjaan ”Pengadaan Dan
Pemasangan Sistem Proteksi Gardu Induk” adalah meliputi :
• Pengadaan Relay Proteksi
• Pemasangan dan Pengujian Relay Proteksi
2. Pekerjaan yang terkait dengan hal tersebut di atas dapat memanfaatkan DPT untuk Tender
Terbatas atau Penunjukan Langsung disertai dengan alasan tertulis yang tidak melanggar
ketentuan Pengadaan Barang/ Jasa di lingkungan PT PLN (Persero).
3. Persyaratan spesifik lainnya pada pekerjaan yang nantinya akan dilakukan Tender Terbatas atau
Penunjukan Langsung akan dipersyaratkan kemudian pada saat pelelangan pekerjaan
sesungguhnya.
Pasal 6. Jadwal Pelaksanaan
1. Pembuatan DPT dilaksanakan oleh PT PLN (Persero) Unit Induk Pembangkitan dan Penyaluran
Kalimantan yang beralamat di Jalan Panglima Batur Barat No.1 Banjarbaru, Kalimantan Selatan.
2. Jadwal Tentative:
No. Uraian Kegiatan Tanggal

1 Pengumuman DPT melalui Portal e-proc PLN 17/05/2021
2 Pendaftaran dan Pengambilan Dokumen Kualifikasi
17/05/2021 – 31/05/2021
melalui e-proc
3 Penjelasan Kualifikasi 20/05/2021
4 Pemasukan Dokumen atau upload/ unggah Dokumen
20/05/2021 – 28/05/2021
Aplikasi melalui e-proc
5 Evaluasi Kualifikasi dan Pembuktian Dokumen
28/05/2021 – 03/06/2021
Aplikasi
6 Pengumuman Hasil Evaluasi Kualifikasi (portal e-proc) 04/06/2021
7 Masa Sanggah 07/06/2021 – 09/06/2021
8 Pengesahan DPT 14/06/2021
Pasal 7. Metode Pengadaan DPT
1. Pelaksanaan DPT Barang/ Jasa dilakukan oleh PT PLN (Persero) Unit Induk Pembangkitan dan
Penyaluran Kalimantan melalui aplikasi e-Procurement PLN dengan alamat portal
http://eproc.pln.co.id.
2. Dalam hal pembuatan DPT Barang/ Jasa secara e-Procurement belum dapat dilakukan maka
pelaksanaan pembuatan DPT Barang/ Jasa secara manual (Non e-Procurement) yang
disampaikan secara langsung oleh Pejabat Perencana Pengadaan Barang/ Jasa PT PLN (Persero)
Unit Induk Pembangkitan dan Penyaluran Kalimantan.
3. Jika proses pengadaan barang/ jasa bisa terfasilitasi melalui e-Procurement PLN maka proses
yang dinyatakan sah adalah proses yang melalui e-Procurement PLN.
4. Proses Pemasukan Dokumen Aplikasi Kualifikasi dengan metode Prakualifikasi yaitu dengan cara
mengirimkan dokumen yang dipersyaratkan melalui e-Procurement atas nama Penyedia Barang/
Jasa. Proses evaluasi dokumen dengan menggunakan cara memeriksa kelengkapan Persyaratan
Administrasi, Keuangan, dan Teknis berdasarkan data yang didapat/ diterima/ didownload/ diunduh
dari portal e-procurement Pejabat Perencana Pengadaan. Apabila Penyedia Barang/ Jasa tidak
mengirim/ mengupload/ mengunggah dokumen yang diminta dalam persyaratan sehingga data
Administrasi dan Keuangan tidak lengkap atau Data Teknis “Tidak Tersedia” maka proses evaluasi
tidak dapat dilanjutkan dan selanjutnya Penyedia Barang/ Jasa dianggap belum memenuhi syarat
untuk menjadi DPT.
5. Keterangan tertulis dari User PT PLN (Persero) Unit Induk Pembangkitan dan Penyaluran
Kalimantan (General Manager / Senior Manager/ Manager UPDK/ UPK/ UP3B/ UPT/ UP2B)
maupun PLN unit lainnya yang menyatakan bahwa Penyedia Barang/ Jasa berkinerja tidak baik
dapat menjadi bahan pertimbangan untuk menggugurkan Penyedia Barang/ Jasa dalam hal
keikutsertaannya di dalam DPT.

BAB II
KETENTUAN KUALIFIKASI
Pasal 1. Peserta Kualifikasi
Sertifikasi Penyedia Barang/ Jasa menjadi DPT Lokal PLN Unit Induk Pembangkitan dan Penyaluran
Kalimantan ini terbuka dan dapat diikuti oleh penyedia barang/ jasa yang memenuhi Persyaratan
kualifikasi, kompetensi dan kemampuan usaha untuk menyelasaikan pekerjaan sebagaimana diatur
dalam Peraturan Direksi PT PLN (Persero) No. 0022.P/DIR/2020, tanggal 02 Maret 2020 tentang
Pedoman Umum Pengadaan Barang/ Jasa yang dituangkan dalam dokumen kualifikasi ini melalui
portal e-procurement.
Pasal 2. Larangan Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN) serta Penipuan
1. Peserta dan pihak yang terkait berkewajiban untuk mematuhi etika pengadaan dengan tidak
melakukan tindakan sebagai berikut:
a. Berusaha mempengaruhi Pejabat Perencana Pengadaan dalam bentuk dan cara apapun,
untuk memenuhi keinginan peserta yang bertentangan dengan Dokumen Kualifikasi dan/
atau peraturan perundang-undangan;
b. Membuat dan/ atau menyampaikan dokumen dan/ atau keterangan lain yang tidak benar
untuk memenuhi Persyaratan dalam Dokumen Pengadaan ini.
2. Peserta yang menurut penilaian Pejabat Perencana Pengadaan terbukti melakukan tindakan
sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) Pasal ini dikenakan sanksi sebagai berikut:
a. Sanksi administratif, seperti digugurkan dari proses kualifikasi atau pembatalan kelulusan
kualifikasi;
b. Sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam;
c. Gugatan secara perdata dan /atau;
d. Pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang.
Pasal 3. Masa Berlaku
Keikutsertaan Penyedia Barang/ Jasa dalam DPT ini berlaku selama 3 (tiga) tahun dan akan selalu di
update atau dimutakhirkan secara berkala dan terus menerus berdasarkan Kinerja Calon Penyedia
Barang/ Jasa yang sudah terdaftar dalam DPT
Pasal 4. Biaya Kualifikasi
1. Peserta sepenuhnya menanggung biaya untuk mengikuti kualifikasi ini.

2. Pejabat Perencana Pengadaan tidak bertanggung jawab atas kerugian apapun yang ditanggung
oleh Peserta.
Pasal 5. Dokumen Kualifikasi
1. Bahasa Dokumen Kualifikasi

Dokumen Kualifikasi beserta seluruh korespondensi tertulis dalam proses Kualifikasi
menggunakan Bahasa Indonesia.
2. Perubahan Dokumen Kualifikasi
a. Sebelum batas akhir waktu penyampaian Dokumen Kualifikasi, Pejabat Perencana
Pengadaan dapat mengubah Dokumen Kualifikasi dengan menetapkan Adendum,
berdasarkan informasi baru yang mempengaruhi substansi Dokumen Kualifikasi.
b. Setiap Adendum yang ditetapkan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Dokumen
Kualifikasi dan diinformasikan kepada semua peserta.
c. Pejabat Perencana Pengadaan dapat mengundurkan batas akhir waktu penyampaian
Dokumen Kualifikasi apabila ada Adendum Dokumen Kualifikasi.
3. Setiap peserta hanya diperbolehkan untuk menyampaikan satu Dokumen Aplikasi Kualifikasi.
Pasal 6. Persyaratan Administrasi, Teknis dan Keuangan
A. Persyaratan Administrasi
Data administrasi yang harus disampaikan oleh Penyedia Barang/Jasa adalah sebagai berikut :
1. Surat Pernyataan Minat untuk mengikuti kualifikasi yang telah ditandatangani (contoh
terlampir lampiran i);
2. Dokumen Pakta Integritas dan PLN Ber Intregritas yang sudah ditandatangani (contoh
terlampir lampiran ii);
3. Struktur Organisasi Perusahaan, seperti pada contoh terlampir (contoh terlampir
lampiran iii);
4. Apabila penyedia barang/ jasa membentuk konsorsium harus melampirkan Surat
Pernyataan Konsorsium (contoh terlampir lampiran iv) dan Surat Perjanjian Konsorsium
yang ditandatangani oleh Leader dan peserta konsorsium serta disahkan oleh notaris yang
mengatur:
a. Hak, tanggung jawab dan kewajiban dari masing – masing peserta Konsorsium;
b. Keikutsertaan modal setiap perusahaan dalam Konsorsium;
c. Perusahaan yang ditunjuk sebagai leader wajib mempunyai :
1. SBU dan IUJPTL sesuai yang dipersyaratkan;
2. Akte Perusahaan;
3. Memiliki presentase kemitraan paling besar;
4. SPT Pajak minimal 3 (tiga) bulan terakhir;
5. Membuat surat pernyataan tidak pailit dan tidak dalam pengawasan
Pengadilan;
d. Akte konsorsium dalam bahasa Indonesia.
5. Surat Pernyataan yang menyatakan tunduk pada Perdir 0022.P/DIR/2020 (contoh
terlampir lampiran v);
6. Surat Pernyataan Kesanggupan memenuhi volume kebutuhan pengadaan material sesuai
kontrak (contoh terlampir lampiran vi);
7. Surat Pernyataan tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut, tidak dalam daftar
hitam (blacklist), kegiatan usahanya tidak sedang di hentikan dan/ atau direksi yang
bertindak untuk dan atas nama perusahaan tidak sedang dalam menjalani pidana; (contoh
terlampir lampiran vii);
8. Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen yang ditandatangani. (contoh terlampir lampiran
viii);
9. Surat Pernyataan Sanggup Melaksanakan Pekerjaan sesuai Kaidah K2, K3 dan
Lingkungan (contoh terlampir lampiran ix);
10. Surat Pernyataan tidak akan menuntut ganti rugi jika tender batal (contoh terlampir
lampiran x);
11. Surat Pernyataan bahwa tidak pernah mendapatkan surat peringatan lebih dari 1 (satu)
kali yang ditandatangani. (contoh terlampir lampiran xi);
12. Formulir Kuesioner Integrity Due Diligence (IDD) dan evidence dokumen IDD (contoh
terlampir lampiran xii);
13. Surat Pernyataan bersedia melakukan Self Assesment dan klarifikasi data atas besaran
nilai TKDN berdasarkan data yang dimiliki dan dapat dipertanggungjawabkan (contoh
terlampir lampiran xiii);
14. Isian Data Formulir Penilaian Kualifikasi (LAMPIRAN FORMULIR PENILAIAN
KUALIFIKASI) (Jika membentuk Konsorsium, masing-masing anggota tetap
melampirkan);
15. Akta Pendirian Perusahaan beserta pengesahan direksi dari Kementerian Hukum dan
HAM serta perubahannnya;
16. Fotocopy Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP), Surat Ijin Tempat Usaha (SITU) dan
Tanda Daftar Perusahaan (TDP) atau Nomor Induk Berusaha (NIB);
17. Susunan Pemilik Saham, Pengurus Perusahaan, Komisaris Perusahaan;
18. Fotokopi bukti Penyampaian Surat Pajak Tahunan (SPT) Pajak Penghasilan (PPh) tahun
2020 dan fotokopi Surat Setoran Pajak (SSP) PPh Pasal 29 (jika ada) atau Bukti Laporan
Pajak Pertambahan Nilai (PPN) Masa Bulanan minimal 3 (tiga) bulan terakhir sejak
diterbitkannya dokumen ini;
19. Penetapan Pengusaha Kena Pajak (PKP);
20. Fotokopi NPWP (Nomor Pokok Wajib Pajak) Perusahaan dan Pengurus;
21. Surat Pernyataan memiliki kapasitas menandatangani kontrak;
B. Persyaratan Keuangan
Data Keuangan yang harus disampaikan oleh Penyedia Barang/ Jasa yang mendaftar DPT adalah
sebagai berikut:
1. Referensi Bank;
2. Laporan Keuangan Perusahaan per 31 Desember 2020 yang telah diaudit oleh Akuntan
Publik;
3. Neraca Perusahaan yang ditandatangani dan dicap perusahaan;
4. Copy Sertifikat D&B atau perusahaan/ lembaga pemeringkat lainnya yang memiliki
kompetensi dan reputasi setara.
C. Persyaratan Teknis
Data Teknis yang harus disampaikan oleh Penyedia Barang/jasa adalah sebagai berikut :
1. Surat Keterangan Dukungan dari Pabrikan untuk Material Sistem Proteksi Gardu Induk;
2. Copy Surat Tanda Pendaftaran (STP) untuk agen resmi atau distributor resmi untuk produk
buatan luar negeri yang dikeluarkan Departemen Perindustrian atau Departemen
Perdagangan yang masih berlaku;
3. Copy Sertifikat Badan Usaha Jasa Penunjang Tenaga Listrik (SBUJPTL) yang dikeluarkan
oleh Ditjen Ketenagalistrikan atau Lembaga Sertifikasi Badan Usaha (LSBU) yang telah
terakreditasi oleh Ditjen Ketenagalistrikan yang masih berlaku dengan jenis usaha
Pemeliharaan Instalasi Tenaga Listrik bidang Transmisi Tenaga Listrik pada subbidang
Gardu Induk;
4. Pelaksana pekerjaan memiliki Surat Ijin Usaha Jasa Penunjang Tenaga Listrik (IUJPTL)
yang dikeluarkan oleh Badan yang berwenang dari Pemerintah yang masih berlaku
dengan jenis usaha Pemeliharaan Instalasi Tenaga Listrik bidang Transmisi Tenaga Listrik
pada subbidang Gardu Induk;
5. Copy laporan pengujian jenis (type Test) dari LMK/ PLN Puslitbang atau dari Lembaga
kareditasi International/ Sertifikasi International Independen dalam kurun waktu 10
(Sepuluh) tahun terakhir;
6. Copy Surat Penetapan Penanggung Jawab Teknik (SPPJT) Golongan D yang memiliki
sertifikasi keahliad atau Ahli Utama yang masih berlaku;
7. Data Pengalaman Pekerjaan penyediaan dan pemasangan untuk material Sistem Proteksi
Gardu Induk dengan melampirkan :
a. Copy Perjanjian/ Kontrak/PO atau dokumen lain yang dapat menyatakan
kesepakatan transaksi, dan
b. Berita Acara Serah Terima Pekerjaan dan Surat Kepuasan Pelanggan dari unit
tempat melaksanakan pekerjaan
8. Copy sertifikat Tenaga Ahli K3 Umum atau Ahli K3 Listrik dari Kementerian
Ketenagakerjaan RI yang masih berlaku dan Nama Perusahaan yang tercantum sama
dengan Nama Perusahaan yang bersangkutan;
9. Copy sertifikat SMK3/ OHSAS/ ISO 18001 yang masih berlaku;
10. Formulir Contractor Safety Management System (CSMS) dan evidence dokumen terkait
isi CSMS (contoh lampiran xiv).
11. Copy sertifikat ISO 9001:2015 atau ISO 9001:2018 (sistem Manajemen Mutu) yang masih
berlaku;
12. Surat Pernyataan dari Penyedia Barang/ Jasa tentang kesanggupan menyediakan material
yang diminta oleh PT PLN (Persero) Unit Induk Pembangkitan dan Penyaluran Kalimantan;

13. Surat Pernyataan Penyedia Barang/ Jasa tentang kesanggupan mengadakan barang
dalam kondisi 100% (serratus persen) baru dan asli dari pabrikan;
14. Surat Pernyataan Garansi Material (contoh terlampir lampiran xv).
Semua data Persyaratan tersebut di atas apabila harus ditandatangani maka wajib ditandatangani
oleh pemimpin perusahaan (atau yang berhak) bertanggal, dan dicap bermaterai.
Bagi Penyedia Barang/ Jasa yang lolos evaluasi maka Dokumen Asli dari susunan dokumen
tersebut di atas harus ditunjukan pada saat penyampaian Pembuktian Kualifikasi. Semua Surat
Permohonan (asli), Surat Pernyataan (Asli), Pakta Integritas (Asli), dan Formulir Isian (Asli)
dituangkan dalam format kertas A4 dan dijilid menjadi satu kesatuan dan Fotokopi dokumen
lainnya sesuai dengan urutan dalam Persyaratan dan harus diserahkan pada saat Pembuktian
sesuai dokumen milik PLN.
D. Kualifikasi Bidang – Sub Bidang

Penyedia Barang/ Jasa yang mendapat Pengumuman DPT ini di dalam portal e-procurement,
memiliki Kualifikasi Bidang Sub Bidang Mekanikal dan Elektrikal.
Pasal 7. Penyiapan Dokumen Kualifikasi
1. Dokumen Isian Kualifikasi dan kelengkapannya yang sudah dipindai (di-scan) dan di-unggah ke
aplikasi e-proc sesuai dengan dokumen yang dipersyaratkan dan tidak melewati batas waktu yang
telah ditentukan di dalam e-proc.
2. Jika dibutuhkan klarifikasi dari Pejabat Perencana Pengadaan, maka semua dokumen hardcopy
yang telah dipindai dan di-unggah dimasukkan ke dalam satu sampul. Sampul tersebut diberi label
"DOKUMEN KUALIFIKASI" dan bertuliskan :
DOKUMEN KUALIFIKASI :
Pekerjaan : (………………………………… JUDUL DPT ….………………………………)

Kepada : Yth. Pejabat Perencana Pengadaan
Alamat : PT PLN (PERSERO) UNIT INDUK PEMBANGKITAN DAN PENYALURAN
KALIMANTAN
Jl. Panglima Batur Barat No.1, Banjarbaru
3. Peserta dapat menyampaikan Dokumen Kualifikasi melalui pos/ jasa pengiriman dengan
ketentuan sudah diterima Pejabat Perencana Pengadaan sebelum batas akhir pemasukan
Dokumen Kualifikasi serta segala risiko keterlambatan dan kerusakan dokumen menjadi risiko
peserta.
4. Peserta dapat menarik, mengganti, mengubah atau menambah Dokumen Kualifikasi sebelum
batas akhir waktu pemasukan Dokumen Kualifikasi.
5. Apabila berdasarkan hasil evaluasi kualifikasi, Pejabat Perencana Pengadaan menganggap ada
kekurangan data kualifikasi maka Pejabat Perencana Pengadaan meminta kepada peserta untuk
melengkapi kekurangan data tersebut dan peserta memenuhi permintaan tersebut paling lambat
sebelum batas akhir pemasukan data kualifikasi.
Pasal 8. Penyampaian Dokumen Kualifikasi
1. Dokumen Kualifikasi yang di-unggah ke eproc sesuai dengan batas waktu yang telah ditentukan.
Sedangkan dokumen hardcopy yang dikirimkan kepada Pejabat Perencana Pengadaan sebagai
bukti klarifikasi setelah dinyatakan sebagai pemenang.
2. Pejabat Perencana Pengadaan menolak Setiap Dokumen Kualifikasi yang disampaikan secara
langsung setelah batas akhir pemasukan Dokumen Kualifikasi.
3. Terhadap Dokumen Kualifikasi terlambat yang disampaikan melalui pos/jasa pengiriman, Pejabat
Perencana Pengadaan memberitahukan kepada peserta yang bersangkutan untuk mengambil
kembali Dokumen Kualifikasi tersebut disertai dengan bukti pengembalian.

4. Dalam hal Dokumen Kualifikasi disampaikan melalui pos/ jasa pengiriman maka segala risiko
keterlambatan dan kerusakan dokumen menjadi risiko peserta.
Pasal 9. Pembukaan, Evaluasi, dan Pembuktian Dokumen
1. Persyaratan Dokumen dilakukan oleh Perencana Pengadaan setelah semua Dokumen Aplikasi
Kualifikasi baik dokumen Administrasi dan Keuangan maupun dokumen Teknis yang
disampaikan Oleh Penyedia dapat diambil/ diunduh/ download di dalam sistem aplikasi e-
procerement Pejabat Perencana Pengadaan.
2. Pada tahap Pembukaan Dokumen, Pejabat Perencana Pengadaan mengambil/ mengunduh/
download file Dokumen Aplikasi Kualifikasi yang diambil dari aplikasi e-procurement terkait paket
pekerjaan yang di DPT.
3. Terhadap file dokumen yang tidak dapat di-download atau dibuka (didepkripsi), maka Pejabat
Perencana Pengadaan dapat menetapkan bahwa file tersebut tidak memenuhi syarat sebagai
dokumen Aplikasi Kualifikasi dan Penyedia Barang/ Jasa yang mengirim Dokumen Aplikasi
Kualifikasi tersebut dianggap tidak memasukan dokumen.
4. Apabila file dokumen kualifikasi tersebut dapat dibuka maka Pejabat Perencana Pengadaan akan
melanjutkan proses evaluasi atas dokuman yang bersangkutan. File yang dianggap sebagai
Dokumen Aplikasi Kualifikasi adalah dokumen yang berhasil dibuka dapat dievaluasi baik
Dokumen Administrasi, Keuangan, maupun Teknis.
5. Dokumen Kualifikasi yang memenuhi syarat adalah dokumen yang sesuai dengan ketentuan dan
syarat-syarat yang ditetapkan dalam Dokumen Kualifikasi, tanpa ada penyimpangan yang
bersifat penting/ pokok.
6. Perencana Pengadaan membuka file pada syarat Administrasi dan Keuangan terlebih dahulu,
sedangkan file Persyaratan Teknis akan dibuka setelah Evaluasi Dokumen Aplikasi Kualifikasi
Administrasi dan Keuangan selesai dilaksanakan dan dinyatakan kualifikasi memenuhi syarat.
7. Dalam hal Dokumen Aplikasi Administrasi dan Keuangan tidak lulus evaluasi maka Dokumen
Kualifikasi pada file Teknis tidak akan dievaluasi dan Penyedia Barang/ Jasa dinyatakan gugur
atau belum bisa lulus kualifikasi sampai penyedia melakukan penyampaian ulang kelengkapan
Dokumen Aplikasi Kualifikasinya dan setelah dievaluasi ulang memenuhi syarat.
8. Setelah Persyaratan Administrasi dan Keuangan dianggap memenuhi syarat, dilanjutkan proses
evaluasi Persyaratan Teknis.
9. Dokumen Persyaratan Teknis yang “data tidak tersedia” akibat Penyedia belum atau kurang
dalam meng-upload/ mengunggah dokumen pendukung Persyaratan Teknis, maka evaluasi tidak
dapat dilanjutkan dan dianggap gugur.
10. Apabila semua Persyaratan terpenuhi dan dianggap lulus proses evaluasi dokumen serta dibuat
Berita Acara kemudian diunggah dalam portal e-procurement, maka Pejabat Perencana
Pengadaan akan melakukan proses pembuktian dokumen.
11. Penyedia Barang/ Jasa yang tidak lulus penilaian pada setiap tahap di nyatakan gugur, namun
tetap diberi kesempatan untuk melengkapi dokumen yang kurang. Apabila dokumen yang kurang
tidak dapat dipenuhi maka Penyedia Barang/ Jasa dinyatakan gugur total sehingga tidak dapat
diterima untuk masuk ke dalam DPT Kelompok Penyedia dan Pemasangan Sistem Proteksi
Gardu Induk di lingkungan PT PLN (Persero) Pembangkitan dan Penyaluran Kalimantan
12. Apabila semua Persyaratan terpenuhi maka Pejabat Perencana Pengadaan akan melakukan
pembuktian Kualifikasi dokumen dengan cara membandingkan dokumen hasil unduh (download)
dari web portal e-procurement dengan dokumen Aplikasi Kualifikasi yang asli milik Penyedia
Barang/ Jasa.
13. Pembuktian Kualifikasi dilakukan terhadap Penyedia Barang/ Jasa yang lolos evaluasi
administrasi dan teknis.
14. Apabila dirasa perlu dalam rangka pembuktian dokumen, Pejabat Perencana Pengadaan dapat
melakukan uji due diligence (uji tuntas) dengan cara sebagai berikut:
a. Wawancara dengan pihak Manajemen Penyedia, pihak yang ditunjuk Manajemen
Penyedia, serta pihak terkait lainnya sehubungan dengan kualifikasi yang hendak diteliti.
b. Kunjungan ke lokasi (site visit) proyek terkait atau lokasi Penyedia.

c. Melakukan klarifikasi dan/ atau verifikasi kepada penerbit dokumen (ijin sertifikat dan
sebagainya) atau konfirmasi sidang dengan perusahaan dan/ atau lembaga dan/ atau
organisasi profesi dan/ atau organisasi lainnya yang mengetahui kualifikasi dan dokumen
yang hendak diteliti.
15. Hal – hal yang dapat mempengaruhi hasil Penilaian Evaluasi maupun Pembuktian Kualifikasi
diantaranya adalah sebagai berikut:
a. Kelengkapan Dokumen;
b. Masa Berlaku Dokumen;
c. Keabsahan Dokumen;
d. Kesesuaian Bidang Pekerjaan;
e. Pengalaman Kerja;
f. Track record.
16. Hasil evaluasi dan pembuktian dokumen di upload/ unggah kedalam Portal aplikasi e-
procurement.
17. Bagi Penyedia Barang/Jasa yang lolos Pembuktian dokumen dan uji due diligence akan
diusulkan untuk ditetapkan sebagai DPT Kelompok Penyedia dan Pemasangan Sistem Proteksi
Gardu Induk di lingkungan PT PLN (Persero) Pembangkitan dan Penyaluran Kalimantan.
18. Apabila hasil pembuktian kualifikasi ditemukan pemalsuan data, peserta digugurkan, badan
usaha dan/atau pengurusnya atau peserta perorangan dapat diusulkan untuk dimasukan dalam
Daftar Hitam (blacklist).
Pasal 10. Usulan Penetapan DPT
1. Pejabat Perencana Pengadaan menyusun dan melaporkan hasil Evaluasi dan Pembuktian
Dokumen Aplikasi Kualifikasi untuk disampaikan kepada Value for Money Committee.
2. Berdasarkan rekomendasi dari Value for Money Committee maka Pejabat Perencana Pengadaan
melaporkan Hasil Evaluasi dan Pembuktian Dokumen Aplikasi Kualifikasi kepada Pengguna
Barang/ Jasa (General Manager) untuk mendapatkan Penetapan Penyedia Barang/ Jasa masuk
dalam DPT.
3. Setelah ditetapkan, Pengguna Barang/ Jasa mengesahkan bahwa Penyedia Barang/ Jasa
tersebut masuk ke dalam DPT Kelompok Penyedia dan Pemasangan Sistem Proteksi Gardu
Induk di lingkungan PT PLN (Persero) Pembangkitan dan Penyaluran Kalimantan.
4. Sebagai bukti bahwa Penyedia Barang/ Jasa tersebut lulus sebagai DPT maka diterbitkan
Dokumen Tanda DPT yang disahkan oleh Pengguna Barang/ Jasa.
5. Hasil Pengesahan DPT di-upload/ diunggah ke dalam portal e-procurement.
Pasal 11. Pengumuman Hasil Kualifikasi
Hasil Kualifikasi setelah ditetapkan oleh Pengguna Barang/ Jasa diberitahukan kepada semua peserta
kualifikasi dan diumumkan melalui portal e-procurement dan Papan Pengumuman PLN.
Pasal 12. Hak Pengguna Menerima/ Menolak Penetapan DPT
Pengguna Barang/Jasa mempunyai hak untuk menerima atau menolak Dokumen Aplikasi Kualifikasi
yang disampaikan Penyedia, menerima atau menolak hasil evaluasi dan pembuktian dokumen, serta
membatalkan proses Penggadaan DPT setiap saat sebelum Penetapan Penyedia Barang/Jasa yang
bersangkutan dan tanpa kewajiban memberikan alasan kepada Penyedia Barang/Jasa.
Pasal 13. Sanggahan
1. Peserta yang memasukan Dokumen Kualifikasi dapat menyampaikan sanggahan secara tertulis
atas penetapan hasil kualifikasi kepada Pejabat Perencana Pengadaan dalam waktu 3 (tiga) hari
kerja setelah pengumuman hasil kualifikasi, disertai bukti terjadinya penyimpangan dengan
tembusan kepada Pengguna Barang/ Jasa.

2. Sanggahan diajukan oleh peserta baik secara individu maupun Bersama dengan peserta lain
apabila terjadi penyimpangan prosedur meliputi:
a. Penyimpangan terhadap ketentuan dan prosedur yang telah ditetapkan dalam Dokumen
Kualifikasi;
b. Rekayasa tertentu sehingga menghalangi terjadinya persaingan usaha yang sehat dan/
atau;
c. Penyalahgunaan wewenang oleh Pejabat Perencana Pengadaan dan/ atau pejabat yang
berwenang lainnya.
3. Pejabat Perencana Pengadaan wajib memberikan jawaban tertulis atas semua sanggahan paling
lambat 3 (tiga) hari kerja setelah menerima surat sanggahan.
4. Apabila sanggahan dinyatakan benar maka Pejabat Perencana Pengadaan mengusulkan
prakualifikasi gagal.
5. Sanggahan yang disampaikan bukan kepada Pejabat Perencana Pengadaan atau disampaikan
diluar masa sanggah, dianggap sebagai pengaduan dan tetap harus ditindaklanjuti.
6. Tidak ada sanggahan banding dalam proses prakualifikasi ini.

LAMPIRAN
Catatan :
Format surat pernyataan ini boleh berbeda namun substansi pernyataan tetap harus sesuai dengan
format.
Lampiran - i : Format Surat Pernyataan Minat
KOP PERUSAHAAN
SURAT PERNYATAAN MINAT
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………
Jabatan : ………………. (Pemimpin / Direktur Utama Perusahaan atau penerima kuasa dari
Direktur Utama yang nama kuasanya tercantum dalam akta pendirian atau
perubahannya, atau kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat yang
dibuktikan dengan dokumen otentik, atau pejabat yang menurut perjanjian kerjasama
adalah yang berhak mewakili perusahaan yang bekerjasama)
Bertindak untuk dan atas nama PT ………………….. sesuai akta pendirian perusahaan, Akta Notaris
………………….. di ………………….. No. ………………….. tanggal ………………….. beserta
perubahannya ………………….. (bila ada), atau surat kuasa dari ………………….. pejabat yang
berwenang sesuai akta pendirian perusahaan/perubahannya yang berkedudukan di …………………..
(alamat perusahaan).
No. Telepon/Fax : ……………………………………………………….
Email : ……………………………………………………….
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengelompokan Daftar Peneydia
Terseleksi (DPT) yang akan dilaksanakan oleh PT PLN (Persero) Unit Induk Pembangkitan dan
Penyaluran Kalimantan, maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti seluruh proses
pengadaan ………………….. sampai dengan selesai.
Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaraan dan rasa tanggung jawab.
…. (tempat), …. (tanggal & bulan) 2021

PT .... (nama perusahaan)
Meterai
Rp. 10.000
CAP/STEMPEL
Ttd, cap perusahaan
PERUSAHAAN
(nama jelas)
(jabatan)
Catatan :
format.
Lampiran - ii : Format Pakta Integritas
KOP PERUSAHAAN
PAKTA INTEGRITAS
Yang bertanda tangan dibawah ini, dalam rangka pekerjaan .................... di PT PLN (Persero) Unit Induk
Pembangkitan dan Penyaluran Kalimantan dengan ini menyatakan bahwa saya :
1. Akan mentaati peraturan tentang Pedoman Pengadaan Barang/ Jasa di Lingkungan PT PLN
(Persero) dan peraturan perundang-undangan yang terkait dengan pengadaan.
2. Tidak akan melakukan persengkongkolan/ pengaturan/ kerjasama diantara para Calon Penyedia
Barang/ Jasa Barang/ Jasa lain dan/ atau Pengguna Barang/ Jasa dan/ atau Bidang Perencana/
Pengguna Pengadaan yang dapat mengakibatkan terjadinya persaingan usaha tidak sehat.
3. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya
bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Meterai
Rp. 10.000
CAP/STEMPEL
Ttd, cap perusahaan
PERUSAHAAN
(nama jelas)
(jabatan)
Catatan :
format.
Lampiran - iii : Format Struktur Organisasi Perusahaan
KOP PERUSAHAAN
STRUKTUR ORGANISASI PERUSAHAAN

Nama : ………………………………………………………
Melampirkan struktur organisasi perusahaan atas nama PT ………………………….. dengan susunan
sebagai berikut
Direktur / tris
Staff Staff

Meterai
Rp. 10.000 CAP/STEMPEL
Ttd, cap perusahaan PERUSAHAAN
(nama jelas)
(jabatan)
Catatan :
format.
Lampiran - vi : Format Surat Pernyataan Persekutuan Usaha (Partnership)
KOP PERUSAHAAN
SURAT PERNYATAAN PERSEKUTUAN USAHA (PARTNERSHIP)

Nama : ………………………………………………………
No. Telepon/Fax : ……………………………………………………….
Email : ……………………………………………………….
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa CV/ PT …………………………………. merupakan Leader
persekutuan usaha (Partnership) dalam penawaran pekerjaan.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani oleh Leader Persekutuan Usaha
(Partnership) dan Rekanan Pendukung dengan rasa penuh tanggung jawab
…. (tempat), …. (tanggal & bulan) 2021 …. (tempat), …. (tanggal & bulan) 2021
PT .... (nama perusahaan) PT .... (nama perusahaan)
Meterai Meterai
Rp. 10.000 Rp. 10.000
Ttd, cap perusahaan CAP/STEMPEL Ttd, cap perusahaan CAP/STEMPEL
PERUSAHAAN PERUSAHAAN
(nama jelas) (nama jelas)

(jabatan) (jabatan)

Meterai
Rp. 10.000
Ttd, cap perusahaan CAP/STEMPEL
PERUSAHAAN
(nama jelas)
(jabatan)
Catatan :
format.
Lampiran - v : Format Surat Pernyataan Tunduk Pada Peraturan
KOP PERUSAHAAN
SURAT PERNYATAAN TUNDUK KEPADA PERATURAN PENGADAAN

PT PLN (PERSERO)
Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ………………………………………………………
No. Telepon/Fax : ……………………………………………………….
Email : ……………………………………………………….
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa perusahaan saya akan tunduk kepada peraturan pengadaan
PT PLN (Persero) No 0022.P/DIR/2020 tentang Pedoman Pengadaan Barang/ Jasa.
Meterai
Rp. 10.000 CAP/STEMPEL
Ttd, cap perusahaan PERUSAHAAN
(nama jelas)
(jabatan)
Catatan :
format.
Lampiran - vi : Format Surat Pernyataan Kesanggupan Memenuhi Volume Pengadaan
KOP PERUSAHAAN
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

Nama : ………………………………………………………
No. Telepon/Fax : ……………………………………………………….
Email : ……………………………………………………….
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa perusahaan saya bersedia/sanggup untuk memenuhi volume
kebutuhan pengadaan material dan menyelesaikan pekerjaan dengan persyaratan/spesifikasi dan
harga sesuai dengan surat penawaran nantinya.
Demikianlah pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila
dikemudian hari, ditemukan bahwa pernyataan yang kami sampaikan tidak benar atau ada pemalsuan,
maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan dalam daftar hitam perusahaan
dalam jangka waktu 2 (dua) tahun dan sanksi pidana dan perdata sesuai dengan ketentuan perundang-
undangan yang berlaku.
Meterai
Rp. 10.000
CAP/STEMPEL
Ttd, cap perusahaan
PERUSAHAAN
(nama jelas)
(jabatan)
Catatan :
format.
Lampiran - vII : Format Surat Pernyataan Tidak Dalam Pengawasan Pengadilan, Tidak Bangkrut,
Kegiatan Usahanya Tidak Dihentikan dan Tidak Masuk Daftar Hitam
KOP PERUSAHAAN
SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG DALAM PENGAWASAN PENGADILAN DAN

SANKSI PIDANA, TIDAK BANGKRUT, KEGIATAN USAHANYA TIDAK SEDANG
DIHENTIKAN DAN TIDAK MASUK DAFTAR HITAM (BLACKLIST)
Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ………………………………………………………
No. Telepon/Fax : ……………………………………………………….
Email : ……………………………………………………….
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa perusahaan saya
1. Tidak sedang dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut/pailit, kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan dan/ atau direksi yang bertindak untuk dan atas nama perusahaan tidak sedang dalam
menjalani sanksi pidana
2. Secara hokum mempunyai kapasitas dalam menandatangani kontrak
3. Tidak masuk atau terkena daftar hitam (blacklist) PT PLN (Persero) dan/atau instansi
pemerintah/BUMN.
Meterai
Rp. 10.000
PERUSAHAAN
(nama jelas)
(jabatan)
Catatan :
format.
Lampiran - viii : Format Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen
KOP PERUSAHAAN
SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN

Nama : ………………………………………………………
No. Telepon/Fax : ……………………………………………………….
Email : ……………………………………………………….
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Segala dokumen/data yang kami sampaikan adalah benar.
2. Apabila dikemudian hari, ditemukan bahwa dokumen-dokumen yang telah kami sampaikan tidak
benar atau ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan
dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu 2 (dua) tahun dan sanksi pidana dan perdata
sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Meterai
Rp. 10.000
PERUSAHAAN
(nama jelas)
(jabatan)
Catatan :
format.
Lampiran - ix : Format Surat Pernyataan Kesanggupan Mengikuti Kaidah K2, K3 dan
Lingkungan
KOP PERUSAHAAN
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENGIKUTI KAIDAH K2, K3 DAN

LINGKUNGAN

Nama : ………………………………………………………
No. Telepon/Fax : ……………………………………………………….
Email : ……………………………………………………….
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa perusahaan saya sanggup untuk menjalankan kaidah K2, K3,
dan lingkungan dalam melaksanakan pekerjaan.

Meterai
Rp. 10.000
PERUSAHAAN
(nama jelas)
(jabatan)
Catatan :
format.
Lampiran - v : Format Surat Pernyataan Tidak Akan Menuntut Ganti Rugi
KOP PERUSAHAAN
SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENUNTUT GANTI RUGI

Nama : ………………………………………………………
No. Telepon/Fax : ……………………………………………………….
Email : ……………………………………………………….
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak akan menuntut dalam bentuk apapun termasuk ganti
rugi dan tidak keberatan apabila tender dibatalkan dan/atau dianggap gagal karena anggaran tidak
tersedia dan/atau sebab lainnya sesuai ketentuan Pengadaan Barang/Jasa PT PLN (Persero).

Meterai
Rp. 10.000
PERUSAHAAN
(nama jelas)
(jabatan)
Catatan :
format.
Lampiran - xi : Format Surat Pernyataan Tidak Pernah Mendapatkan Surat Peringatan Tertulis
KOP PERUSAHAAN
SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH MENDAPATKAN SURAT PERINGATAN

TERTULIS

Nama : ………………………………………………………
No. Telepon/Fax : ……………………………………………………….
Email : ……………………………………………………….
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa perusahaan saya tidak pernah mendapatkan surat peringatan
tertulis pertama dan/atau peringatan tertulis kedua dari pengguna barang/jasa untuk pekerjaan sejenis
lebih dari 1 (satu) kali.

Meterai
Rp. 10.000
Ttd, cap perusahaan
CAP/STEMPEL
PERUSAHAAN
(nama jelas)
(jabatan)
Catatan :
format.
Lampiran 2
Edaran Direksi PT PLN (Persero)
Nomor : 0013.E/DIR/2020
Tanggal : 03 Juli 2020
KUESIONER INTEGRITY DUE DILIGENCE
MITRA BERBENTUK BADAN USAHA
Instruksi Pengisian Kuesioner Integrity Due Diligence
1. Isi jawaban pada Kuesioner ini dengan memberi tanda centang (√)
2. Apabila pada tabel jawaban yang disediakan tidak mencukupi, mohon berikan jawaban Anda di lampiran terpisah dalam format tabel yang telah disediakan sesuai dengan pertanyaan dan diberikan referensi sesuai
nomor pertanyaan
Dengan bertanda tangan dibawah ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya telah melakukan prosedur dan menjawab pertanyaan-pertanyaan pada kuesioner ini dengan sebenar-benarnya sesuai dengan
pengetahuan saya dan penuh rasa tanggung jawab. Serta apabila sewaktu-waktu dibutuhkan informasi lebih lanjut terkait hal-hal pada kuesioner ini, saya bersedia untuk memberikan penjelasan dan/atau dokumen yang
diperlukan.
Diisi oleh :
(Nama jelas) (Jabatan/posisi)
(Tanda tangan) (Tempat Tanggal - dd/mm/yy)
Nomor ext: Nomor HP :
E-mail:
A. Informasi Perusahaan
Pengertian Subkontraktor terdapat di Lampiran A kuesioner ini.

1) Nama lengkap :
2) Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) :
3) Alamat Kantor Pusat (Terdaftar) :
4) Alamat kantor cabang :
5) Nomor telepon kantor : Nomor Telepon (Fax):
6) Website (apabila ada) :
7) Bentuk Perusahaan : □ Perusahaan Dalam Negeri □ Perusahaan Luar Negeri
8) Tipe Perusahaan : □ BUMN □ Joint Venture □ Konsorsium □ UMKM □ Koperasi □ Agen Tunggal/ Agen Distributor
□ Lembaga Ilmiah/ Pendidikan/ Penelitian Negeri/ Swasta Nirlaba/ Non Profit □ Lembaga/ Badan Pemerintah □ Lainnya
Jelaskan apabila Lainnya :
9) Di Negara Perusahaan Anda didirikan dan beroperasi? :
10) Bila Perusahaan Anda didirikan di Indonesia, mohon lengkapi data - data landasan hukum berikut :
Nomor Akta Pendirian :
Tanggal Akta Pendirian :
Nama dan Alamat Notaris :
Tanggal Akta Perubahan Terakhir :
Nama dan Wilayah Kerja Notaris :
11) Apakah Perusahaan Anda pernah berganti nama dalam sepuluh tahun terakhir?
□ Ya □ Tidak
Bila ya, sebutkan nama terdahulu :
12) Apa bidang dan sub-bidang usaha Perusahaan Anda? :

<mengacu ke kategorisasi bidang dan sub-bidang berdasarkan ketentuan PLN>
13) Apa Klasifikasi Perusahaan Anda yang sesuai dengan penggolongan Penyedia Barang/ Jasa di PLN*?
*Referensi penggolongan Penyedia Barang/ Jasa di PLN*

Kekayaan bersih
Pilihan Kualifikasi
(Rp)
□ Kecil s/d 1 Miliar

□ Menengah > 1 s/d 10 Miliar
□ Besar > 10 Miliar
14) Mohon tuliskan daftar 10 (sepuluh) pengalaman kerja terbesar Perusahaan Anda dalam 3 tahun terakhir
Pemberi Pekerjaan Periode Pekerjaan

Judul Pekerjaan Lokasi
Nama Instansi Alamat No. Telepon Mulai Selesai
15) Apakah Perusahaan Anda terdaftar pada bursa saham?
□ Ya □ Tidak
Bila ya, sebutkan nama bursa saham dimana Perusahaan Anda terdaftar :
16) Tuliskan struktur kepemilikan Perusahaan Anda (individu dan perusahaan)
Negara Didirikan/ Presentase

Nama Individu atau Perusahaan Kewarganegaraan* No. ID (KTP/Paspor)*
Terdaftar/Beroperasi** Kepemilikan (%)
Total kepemilikan
*Isi apabila pemilik adalah individu dan mohon lampirkan salinan KTP/Paspor
**Isi apabila pemilik adalah perusahaan/badan
17) Apabila suatu badan atau perusahaan memiliki 50% atau lebih saham di Perusahaan Anda, tuliskan struktur kepemilikan dari perusahaan tersebut.
Nama perusahaan yang Presentase Presentase Kepemilikan

Nama pemilik saham
memiliki saham Perusahaan Kepemilikan dari pemilik saham
18) Tuliskan daftar semua Direktur dan Komisaris di Perusahaan Anda.
Nama No. ID (KTP/Paspor)* Posisi Periode Menjabat Kewarganegaraan
*Mohon lampirkan salinan KTP/Paspor

19) Apakah Perusahaan Anda memiliki Pemilik Manfaat (Beneficial Owner) selain yang disebutkan pada no. 16, no. 17, dan no. 18?
□ Ya □ Tidak
Bila ya, tuliskan identitas tersebut:
Nama No. ID (KTP/Paspor)* Posisi Periode Menjabat Kewarganegaraan
*Mohon lampirkan salinan KTP/Paspor
20) Apakah Perusahaan Anda mendapat rekomendasi dari pihak lain untuk menjadi Penyedia Barang/ Jasa di PLN?
□ Ya □ Tidak
Bila ya, tuliskan nama pihak tersebut:
Nama Nama Perusahaan
21) Apakah anda pernah/sedang/berencana menggunakan sub-kontraktor dalam melaksanakan pekerjaan untuk PLN?
□ Ya □ Tidak
Bila ya, tuliskan nama sub-kontraktor (individu dan/atau perusahaan)

Hubungan Perusahaan
Perusahaan - Perusahaan -
Nama Individu - No. ID (KTP/Paspor) Anda dengan sub -
Landasan Hukum Personel kunci
kontraktor
*Apabila perusahaan Indonesia, mohon isi Landasan Hukum dengan format: Nomor Akta/Tanggal Akta/Notaris.
Apabila perusahaan Luar Negeri, mohon isi dengan negara operasi perusahaan
22) Apakah Perusahaan Anda menggunakan pihak ketiga/ agen untuk mengurus perijinan/ bisnis untuk kepentingan Perusahaan Anda?
□ Ya □ Tidak
Bila ya, mohon tuliskan secara rinci:
Lingkup Pekerjaan/ Keperluan Penggunaan

Nama Pihak Ketiga Bidang Pekerjaan
Pihak Ketiga
B. Informasi Afiliasi
Pengertian Personel kunci di terdapat di Lampiran B kuesioner ini.
Pengertian hubungan afiliasi terdapat di Lampiran B kuesioner ini.
Lingkup dan pengertian afiliasi perusahaan terdapat di Lampiran A dan B kuesioner ini.
Daftar perusahaan afiliasi PLN terdapat di Lampiran C kuesioner ini.
Pengertian Insan PLN terdapat di Lampiran A kuesioner ini.
Pengertian Pemilik Manfaat (Beneficial Owner) terdapat di Lampiran A kuesioner ini.
1) Apakah ada Personel kunci di Perusahaan Anda dan/ atau relasi Perusahaan Anda yang memiliki hubungan kekeluargaan dengan Insan PLN?
□ Ya □ Tidak
Nama Pegawai No. ID (KTP/Paspor) Posisi* Nama Insan Grup PLN Posisi** Nama Perusahaan Grup PLN Keterangan Hubungan
*Posisi di perusahaan
**Posisi di Grup PLN
2) Apakah ada Personel kunci di Perusahaan Anda dan/atau relasi Perusahaan Anda yang pernah bekerja di Grup PLN?
□ Ya □ Tidak
Nama Perusahaan dimana Periode Bekerja

Nama Pegawai No. ID (KTP/Paspor) Nama Perusahaan* Lokasi Posisi
Pegawai Pernah Bekerja** Mulai Selesai
*Mohon tulis nama perusahaan, dan tipe afiliasi perusahaan dengan Perusahaan Anda
** Mohon tulis nama perusahaan, dan tulis tipe afiliasi perusahaan dengan PLN
3) Apakah ada Personel kunci di Perusahaan Anda dan/ atau relasi Perusahaan Anda yang memiliki hubungan bisnis dengan Insan PLN?
□ Ya □ Tidak
Keterangan Hubungan
Nama Pegawai No. ID (KTP/Paspor) Posisi Nama Perusahaan* Nama Insan Grup PLN Posisi Nama Perusahaan**
Bisnis
4) Apakah Perusahaan Anda atau relasi Perusahaan Anda pernah memiliki pengalaman bekerja di Grup PLN?
□ Ya □ Tidak
Nomor/Tanggal Tanggal Pekerjaan

Judul Pekerjaaan Sesuai Kontrak Bidang/Sub Bidang Usaha Lokasi Nama Perusahaaan*
Kontrak Mulai Selesai
*Mohon tulis nama perusahaan, dan tulis tipe afiliasi perusahaan dengan PLN
5) Apakah ada Pemilik Manfaat (Beneficial Owner) di Perusahaan Anda dan/atau relasi Perusahaan Anda yang memiliki hubungan kekeluargaan dengan Insan PLN?
□ Ya □ Tidak
Nama Pegawai No. ID (KTP/Paspor) Posisi* Nama Insan Grup PLN Posisi** Nama Perusahaan Grup PLN Keterangan Hubungan
**Posisi di Grup PLN
6) Apakah ada Pemilik Manfaat (Beneficial Owner) di Perusahaan Anda dan/atau relasi Perusahaan Anda yang pernah bekerja di Grup PLN?
□ Ya □ Tidak
Nama Perusahaan dimana Periode Bekerja

Nama Pegawai No. ID (KTP/Paspor) Nama Perusahaan* Lokasi Posisi
Pegawai Pernah Bekerja** Mulai Selesai
7) Apakah ada Pemilik Manfaat (Beneficial Owner) di Perusahaan Anda dan/ atau relasi Perusahaan Anda yang memiliki hubungan bisnis dengan Insan PLN?
□ Ya □ Tidak
Keterangan Hubungan
Nama Pegawai No. ID (KTP/Paspor) Posisi Nama Insan Grup PLN Posisi Nama Perusahaan**
Bisnis
8) Apakah Perusahaan Anda memiliki hubungan afiliasi dengan mitra lain yang sudah terdaftar di PLN (hubungan istimewa) dan sub bidang usaha yang sejenis?
□ Ya □ Tidak
Nama Perusahaaan Bidang/Sub Bidang Usaha Lokasi Hubungan Afiliasi
C. Hubungan dengan Pemerintah

Pengertian pejabat publik terdapat di Lampiran B kuesioner ini.
Pengertian Personel kunci terdapat di Lampiran B kuesioner ini.
Pengertian lembaga pemerintah terdapat di Lampiran B kuesioner ini.
Pengertian hubungan afiliasi terdapat di Lampiran B kuesioner ini.
Lingkup dan pengertian perusahaan afiliasi terdapat di Lampiran A dan B kuesioner ini.
Daftar perusahaan afiliasi PLN terdapat di Lampiran C kuesioner ini.
1) Apakah ada personel kunci di Perusahaan Anda dan/atau relasi Perusahaan Anda yang merupakan pejabat publik/mantan pejabat publik (level eselon 2 ke atas)?
□ Ya □ Tidak
Nama Departemen Ditunjuk/ Periode Menjabat

Nama Pegawai No. ID (KTP/Paspor) Posisi* Nama Perusahaan** Posisi***
Pemerintah Dipilih Mulai Selesai
**Mohon tulis nama perusahaan afiliasi, dan tipe afiliasi perusahaan dengan Anda
***Posisi di Departemen Pemerintah
2) Apakah ada personel kunci di Perusahaan Anda dan/ atau relasi Perusahaan Anda yang memiliki hubungan kekeluargaan dengan pejabat publik (level eselon 2 ke atas)?
□ Ya □ Tidak

Nama Periode Menjabat
Hubungan dengan Nama Pejabat
Nama Pegawai No. ID (KTP/Paspor) Posisi* Nama Perusahaan** Posisi*** Instansi
Pejabat Publik Publik
Publik Mulai Selesai
** Mohon tulis nama perusahaan dan tipe afiliasi dengan perusahaan Anda
3) Apakah ada Pemilik Manfaat (Beneficial Owner) di Perusahaan Anda yang merupakan pejabat publik/mantan pejabat publik (level eselon 2 ke atas)?
□ Ya □ Tidak

Pemerintah Dipilih
Mulai Selesai
4) Apakah ada Subkontraktor/ Personel Kunci Subkontraktor Perusahaan Anda yang merupakan pejabat publik/ mantan pejabat publik (level eselon 2 ke atas)?
□ Ya □ Tidak

Pemerintah Dipilih
Mulai Selesai
5) Apakah ada perusahaan milik pemerintah pusat/daerah yang memiliki saham di perusahaan Anda?
□ Ya □ Tidak
Bila ya, tuliskan secara rinci:
Nama Perusahaan Milik Pemerintah Pusat/ Persentase

Daerah Kepemilikan (%)
6) Apakah Perusahaan Anda/Afiliasi Anda memiliki kerja sama dengan perusahaan yang dimiliki oleh pemerintah pusat/daerah?
□ Ya □ Tidak
Nama Perusahaan Bentuk Kerjasama
7) Apakah terdapat pejabat publik atau afiliasinya yang memiliki saham secara signifikan pada Perusahaan Anda/ relasi Perusahaan Anda?
□ Ya □ Tidak
Bila ya, tuliskan nama-nama dan secara rinci:
Nama Institusi Afiliasi Presentase

Nama Pejabat Publik Posisi Nama Perusahaan**
Pejabat Publik* Kepemilikan (%)
*Hanya isi apabila individu yang memiliki kepemilikan adalah afiliasi pejabat publik
**Mohon tulis nama perusahaan, dan tipe afiliasi perusahaan dengan Perusahaan Anda
8) Apakah terdapat perusahaan (yang secara signifikan dimiliki oleh pejabat publik atau afiliasinya) yang memiliki saham secara signifikan di Perusahaan Anda dan/atau relasi Perusahaan Anda?
□ Ya □ Tidak
Bila ya, tuliskan nama-nama dan secara rinci:
Nama Afiliasi Pejabat Nama Institusi Afiliasi Presentase

Nama Pejabat Publik Posisi Nama Perusahaan Pemilik Nama Perusahaan**
Publik* Pejabat Publik Kepemilikan (%)
*Hanya isi apabila individu yang memiliki kepemilikan adalah afiliasi pejabat publik
9) Apakah terdapat personel kunci di Perusahaan Anda dan/atau relasi Perusahaan Anda yang memiliki hubungan bisnis dengan pejabat publik?
□ Ya □ Tidak
Bila ya, tuliskan nama-nama dan secara rinci :
Nama Periode Menjabat

Keterangan Nama Pejabat
Nama Pegawai No. ID (KTP/Paspor) Posisi* Nama Perusahaan** Posisi*** Instansi
Hubungan Bisnis Publik
Publik Mulai Selesai
10) Apakah Perusahaan Anda dan/atau relasi Perusahaan Anda pernah memiliki pengalaman bekerja di instansi pemerintah (pusat atau daerah)?
□ Ya □ Tidak
Periode Terlibat
Nama Perusahaan* Nama Badan Pemerintah Keterangan Pekerjaan
Mulai Selesai
**Apabila proses masih berjalan, isi dengan "-"
11) Pada saat pelaksanaan pekerjaan, apakah Perusahaan Anda akan berhubungan dengan instansi pemerintah (pusat atau daerah)? (Contoh: pengurusan perijinan)
□ Ya □ Tidak
Bila ya, mohon tuliskan dengan secara rinci:
Nama Badan Pemerintahan Keterangan Hubungan

12) Pada saat pelaksanaan pekerjaan, apakah Perusahaan Anda akan menggunakan pihak ketiga/ agen untuk berhubungan dengan instansi pemerintah?
□ Ya □ Tidak
Bila ya, mohon tuliskan nama-nama dan secara rinci:
Nama Pihak ketiga Nama Pegawai Pemerintah Posisi Nama Badan Pemerintah Keterangan/Tujuan Hubungan
13) Apakah perusahaan anda/personel kunci di perusahaan Anda memberikan bantuan keuangan, kesehatan, pendidikan, dan/atau fasilitas lainnya kepada pejabat publik (eselon 2 ke atas) atau afiliasinya?
□ Ya □ Tidak
Bila ya, tuliskan nama-nama dan detail:
Nama Perusahaan/ Pihak Hubungan Kekeluargaan dengan Bentuk Bantuan atau

Nama Personel Kunci Posisi Nama Pejabat Publik Nilai
Berelasi Pejabat Publik (jika ada) Fasilitas
D. Informasi Litigasi
Pengertian personel kunci di terdapat di Lampiran B kuesioner ini.
Lingkup dan pengertian perusahaan afiliasi terdapat di Lampiran A dan B kuesioner ini.
1) Apakah Perusahaan Anda dan/atau relasi Perusahaan Anda pernah terlibat kasus hukum pidana (termasuk tindak pidana Penggelapan, Penipuan, Korupsi dan Pencucian Uang) dalam 10 tahun terakhir?
□ Ya □ Tidak
Periode Terlibat Keterangan mengenai keterlibatan dalam kasus

Nama Perusahaan* Negara***
hukum pidana
Mulai Selesai**
**Apabila kasus atau proses pengadilan masih berjalan, isi dengan "-"
***Negara dimana perusahaan terlibat kasus
2) Apakah Perusahaan Anda dan/ atau relasi Perusahaan Anda pernah terlibat (contoh : sebagai saksi atau sebagai tersangka namun tidak terbukti bersalah) dalam investigasi/ penyelidikan/ penyidikan/ penuntutan
(contoh: oleh KPK, Kepolisian, Kejaksaan, BPK, BPKP, atau regulator lainnya) dalam 10 tahun terakhir?
□ Ya □ Tidak
Periode Terlibat Keterangan Kasus Investigasi/ Penyelidikan/

Nama Perusahaan* Negara***
Penyedikan/ Penuntutan
Mulai Selesai**
**Apabila proses investigasi masih berjalan, isi dengan "-"
***Negara dimana perusahaan terlibat investigasi
3) Apakah Perusahaan Anda dan/atau relasi Perusahaan Anda pernah atau sedang terlibat sengketa dengan PLN dan/atau afiliasi PLN?
□ Ya □ Tidak
Periode Terlibat
Nama Perusahaan* Negara Perusahaan*** Keterangan Sengketa
Mulai Selesai**
**Apabila proses sengketa masih berjalan, isi dengan "-"
*** Mohon tulis nama perusahaan, dan tulis tipe afiliasi perusahaan dengan PLN
4) Apakah Perusahaan Anda dan/ atau relasi Perusahaan Anda pernah terlibat dalam kasus perselisihan usaha dan/atau hubungan industrial usaha dengan pihak ketiga dalam 10 tahun terakhir?
□ Ya □ Tidak
Periode Terlibat
Nama Perusahaan* Negara Perusahaan*** Keterangan Perselisihan Usaha
Mulai Selesai**
**Apabila perselisihan masih berjalan, isi dengan "-"
***Negara dimana perusahaan terlibat perselisihan
5) Apakah personel kunci di Perusahaan Anda dan/atau relasi Perusahaan Anda pernah terlibat kasus hukum pidana (termasuk tindak pidana Penggelapan, Penipuan, Korupsi dan Pencucian Uang) dalam 10 tahun terakhir?
□ Ya □ Tidak
Periode Terlibat
Nama Pegawai No. ID (KTP/ Paspor) Posisi Nama Perusahaan* Negara*** Hukum Pidana
Mulai Selesai**
***Negara dimana pegawai perusahaan terlibat kasus
6) Apakah personel kunci di Perusahaan Anda dan/atau relasi Perusahaan Anda pernah terlibat investigasi/ penyelidikan/ penyidikan/ penuntutan (contoh: oleh KPK, Kepolisian, Kejaksaan, Auditor Independen, BPK
BPKP, atau regulator lainnya) dalam 10 tahun terakhir?
□ Ya □ Tidak
Periode Terlibat
Keterangan Kasus Investigasi/
Nama Pegawai No. ID (KTP/ Paspor) Posisi Nama Perusahaan* Negara***
Penyelidikan/ Penyidikan/ Penuntutan
Mulai Selesai**
**Apabila proses investigasi masih berjalan, isi dengan "-"
***Negara dimana pegawai perusahaan terlibat investigasi
7) Apakah Pemilik Manfaat (Beneficial Owner) selain Personel Kunci di Perusahaan Anda pernah terlibat kasus hukum pidana (termasuk tindak pidana Penggelapan, Penipuan, Korupsi dan Pencucian Uang) dalam 10 tahun
terakhir?
□ Ya □ Tidak
Periode Terlibat
Nama Pegawai No. ID (KTP/ Paspor) Posisi Nama Perusahaan* Negara*** Hukum Pidana
Mulai Selesai**
***Negara dimana pegawai perusahaan terlibat kasus
8) Apakah Subkontraktor di Perusahaan Anda pernah terlibat kasus hukum pidana (termasuk tindak pidana Penggelapan, Penipuan, Korupsi dan Pencucian Uang) dalam 10 tahun terakhir?
□ Ya □ Tidak
Periode Terlibat
Nama Perusahaan/ Keterangan mengenai keterlibatan dalam kasus
Negara
Perorangan hukum pidana
Mulai Selesai**
*Mohon tulis nama perusahaan/ nama personel kunci perusahaan beserta nama perusahaan/ subkontraktor perorangan
9) Apakah Pihak Ketiga/Agen di Perusahaan Anda pernah terlibat kasus hukum pidana (termasuk tindak pidana Penggelapan, Penipuan, Korupsi dan Pencucian Uang) dalam 10 tahun terakhir?
□ Ya □ Tidak
Periode Terlibat
Nama Perusahaan/ Keterangan mengenai keterlibatan dalam kasus
Negara
Perorangan hukum pidana
Mulai Selesai**
*Mohon tulis nama perusahaan/nama personel kunci perusahaan beserta nama perusahaan/agen perorangan
10) Apakah personel kunci di Perusahaan Anda dan/ atau relasi Perusahaan Anda pernah terlibat perselisihan usaha dalam 10 tahun terakhir?
□ Ya □ Tidak
Periode Terlibat
Nama Pegawai No. ID (KTP/ Paspor) Posisi Nama Perusahaan* Negara*** Keterangan Perselisihan Usaha
Mulai Selesai**
**Apabila perselisihan usaha masih berjalan, isi dengan "-"
***Negara dimana pegawai perusahaan terlibat perselisihan usaha
11) Apakah Perusahaan Anda dan/atau relasi Perusahaan Anda teridentifikasi masuk dalam kategori Blacklist pada suatu asosiasi, lembaga atau perusahaan?
□ Ya □ Tidak
Tahun Identifikasi
Nama Perusahaan* Keterangan terkait Blacklist**
Mulai Selesai***
**Mohon tulis keterangan: pihak yang mengeluarkan Blacklist, kegiatan yang di blacklist, dan alasannya
***Apabila perusahaan masih masuk dalam kategori Blacklist, isi dengan "-"
12) Apakah personel kunci di Perusahaan Anda dan/ atau relasi Perusahaan Anda teridentifikasi masuk dalam kategori Blacklist pada suatu asosiasi, lembaga atau perusahaan?
□ Ya □ Tidak
Periode Menjabat Tahun Identifikasi

Nama Pegawai Anda No. ID (KTP/ Paspor) Nama Perusahaan* Keterangan terkait Blacklist**
Mulai Selesai Mulai Selesai***
**Mohon tulis keterangan: pihak yang mengeluarkan Blacklist, kegiatan yang di blacklist, dan alasannya
***Apabila perusahaan masih masuk dalam kategori Blacklist, isi dengan "-"
E. Keterlibatan dengan Sanctioned Country

Referensi daftar negara yang terkena sanksi ekonomi/perdagangan dapat dilihat di:
https://www.treasury.gov/resource-center/sanctions/Programs/Pages/Programs.aspx
https://www.sanctionsmap.eu/#/main
1) Apakah perusahaan Anda dan/atau relasi perusahaan Anda didirikan, terdaftar, dan/ atau beroperasi di negara - negara yang tercatat sebagai negara yang terkena sanksi ekonomi/ perdagangan?
□ Ya □ Tidak
Bila ya, tuliskan detail:
Nama Perusahaan* Didirikan/ Terdaftar/ Beroperasi Negara
*Mohon tulis nama perusahaan, dan tipe afiliasi perusahaan dengan perusahaan Anda
2) Dalam struktur kepemilikan perusahaan Anda dan relasi perusahaan Anda, adakah perusahaan atau individu yang memiliki saham majoritas, dimana perusahaan atau individu tersebut didirikan, terdaftar, beroperasi,
atau memiliki kewarganegaraan di negara-negara yang tercatat sebagai negara yang terkena sanksi ekonomi/ perdagangan?
□ Ya □ Tidak
Didirikan/
Nama Individu atau Presentase Kepemilikan
No. ID (Paspor)* Terdaftar/Beroperasi/ Negara
Perusahaan (%)
Kewarganegaraan
*Isi apabila pemilik adalah individu
3) Apakah terdapat personel kunci selain pemegang saham di perusahaan Anda yang berkewarganegaraan di negara - negara yang tercatat sebagai negara yang terkena sanksi ekonomi/ perdagangan?
□ Ya □ Tidak
Nama Pegawai Kewarganegaraan No. ID (Paspor) Posisi Nama Perusahaan*
*Mohon tulis nama perusahaan, dan tipe afiliasi perusahaan dengan perusahaan Anda
4) Apakah perusahaan Anda berencana menggunakan sub-kontraktor (individu/perusahaan) yang didirikan, terdaftar, beroperasi, atau berkewarganegaraan di negara-negara yang tercatat sebagai negara yang terkena
sanksi ekonomi/ perdagangan?
□ Ya □ Tidak
Didirikan/ Hubungan perusahaan

Nama Individu atau
No. ID (Paspor)* Terdaftar/Beroperasi/ Negara Anda dengan sub -
Perusahaan
Kewarganegaraan kontraktor
*Isi apabila pemilik adalah individu
F. Informasi Keuangan dan Pembayaran

1) Mohon lengkapi rincian dibawah ini:
Dari Laporan Laba Rugi Komprehensif dalam jutaan IDR:
20X1 20X2 20X3

Pendapatan/ Penjualan Bersih
Revenue
Pendapatan Kotor/Laba Bruto
Gross Profit
Laba Sebelum Pajak Penghasilan
Operating Income
Pendapatan Lain-lain
Non-operating Income
Biaya Lain-lain
Non-operating Expenses
Laba Bersih Setelah Pajak
Net Income after Taxes
Dari Laporan Posisi Keuangan dalam jutaan IDR:
20X1 20X2 20X3

Total Aset Lancar
Total Current Assets
Piutang Bersih
Net Receivables
Persediaan
Inventories
Total Aset
Total Assets
Total Liabilitas Lancar
Total Current Liabilities
Total Liabilitas
Total Liabilities
Total Ekuitas Pemegang Saham
Total Shareholder's Equity
Dari Laporan Arus Kas dalam jutaan IDR:
20X1 20X2 20X3

Arus Kas Operasional
Net Operating Cash Flow
*Mohon lampirkan salinan dari tiga tahun terakhir laporan keuangan yang diaudit.
2) Mohon tuliskan informasi mengenai Akuntan Publik (AP) dan Kantor Akuntan Publik (KAP) yang mengaudit laporan keuangan Perusahaan Anda :
Tahun
Nama dan No Registrasi AP Nama dan No Ijin KAP Alamat dan No Kontak Laporan Opini Audit
Keuangan
3) Apakah pembayaran ditujukan ke rekening bank atas nama Perusahaan Anda?
□ Ya □ Tidak
Jika jawaban Anda "Ya", sebutkan Bank dan nomor rekening :

Jika jawaban Anda "Tidak" sebutkan :
Rekening atas nama :
Hubungan pemilik rekening dengan Perusahaan Anda: :
4) Apakah pembayaran ditujukan ke rekening bank dalam yurisdiksi yang sama dengan tempat Perusahaan Anda terdaftar atau beroperasi, atau tempat pekerjaan dilaksanakan?
□ Ya □ Tidak
Bila tidak, mohon tuliskan alasan :
5) Apakah Perusahaan Anda pernah mengalami kepailitan dalam 10 tahun terakhir?
□ Ya □ Tidak
Bila ya, mohon tuliskan secara rinci :

(termasuk tahun kejadian, alasan pailit,dan tindak lanjutnya)
6) Apakah Perusahaan Anda memiliki daftar/akun pemberian hadiah, jamuan, sponsorship , donasi dan biaya keagenan?
□ Ya □ Tidak
Bila ya, mohon isi informasi berikut ini:
No. Akun Deskripsi Akun
*Mohon lampirkan daftar/akun tersebut (informasi rahasia seperti jumlah dan nama dapat diburamkan)
G. Etika Bisnis
1) Apakah Perusahaan Anda diwajibkan untuk mematuhi United Kingdom Bribery Act (UK BA) dan/ atau United States Foreign Corrupt Practice Act (US FCPA)?
□ Ya □ Tidak
2) Apakah Perusahaan Anda mengetahui keberadaan dan bersedia mematuhi peraturan terkait Anti-Korupsi termasuk tetapi tidak terbatas pada:
a) Undang Undang Republik Indonesia No 31 Tahun 1999 jo. Undang Undang No 20 Tahun 2001 tentang Tindak Pidana Korupsi
b) Undang Undang Republik Indonesia No 8 Tahun 2010 tentang Pencegahan dan Pemberantasan Tindak Pidana Pencucian Uang
□ Ya □ Tidak
3) Apakah Perusahaan Anda memahami dan bersedia mematuhi peraturan yang dimiliki dan berlaku
di PLN termasuk tetapi tidak terbatas pada:
a) Pedoman Perilaku (Code of Conduct)
b) Pedoman Gratifikasi, Penolakan, Penerimaan, Pemberian Hadiah/ Cinderamata dan Hiburan (Entertainment)
c) Pedoman Konflik Kepentingan (Conflict of Interest )
d) Pedoman anti penyuapan
e) Pedoman anti kecurangan
□ Ya □ Tidak
4) Apakah Perusahaan Anda bersedia mengomunikasikan dan mendokumentasikan hasil komunikasi kepada
sub-kontraktor Perusahaan Anda yang digunakan dalam pekerjaan dengan PLN terkait peraturan yang berlaku di
PLN termasuk tetapi tidak terbatas pada:
a) Pedoman Perilaku (Code of Conduct)
b) Pedoman Gratifikasi, Penolakan, Penerimaan, Pemberian Hadiah/ Cinderamata dan Hiburan (Entertainment)
c) Pedoman Konflik Kepentingan (Conflict of Interest )
d) Pedoman anti penyuapan
e) Pedoman anti kecurangan
□ Ya □ Tidak
5) Apakah Perusahaan Anda memiliki unit yang menjalankan Fungsi Kepatuhan? (Bila ya, mohon lampirkan struktur organisasi Fungsi Kepatuhan dan Uraian Jabatan)
□ Ya □ Tidak
Bila ya, mohon lampirkan struktur organisasi Fungsi Kepatuhan dan Uraian Jabatan
6) Apakah Perusahaan Anda memiliki Kebijakan/ Ketentuan/ Pedoman mengenai Anti Penyuapan? (Bila ya, mohon lampirkan)
□ Ya □ Tidak
7) Apakah Perusahaan Anda memiliki Kebijakan/ Ketentuan/ Pedoman perilaku dan atau etika bisnis? (Bila ya, mohon melampirkan)
□ Ya □ Tidak
Lampiran - xiii : Format Surat Pernyataan Kesanggupan Melaksanakan Self Assesment TKDN
KOP PERUSAHAAN
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MELAKSANAKAN SELF ASSESMENT TKDN

Nama : ………………………………………………………
No. Telepon/Fax : ……………………………………………………….
Email : ……………………………………………………….
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa kami bersedia untuk melakukan Self Assesment dan klarifikasi
atas besaran nilai TKDN untuk proses Pengadaan Barang/ Jasa terkait pekerjaan DPT ini demi
mendukung Produk Dalam Negeri berdasarkan Peraturan Menteri Perindustrian Republik Indonesia
Nomor: 54/M-IND/PER/3/2012 tentang Pedoman Penggunaan Produk Dalam Negeri Untuk
Pembangunan Infrastruktur Ketenagalistrikan.

Meterai
Rp. 10.000
PERUSAHAAN
(nama jelas)
(jabatan)
Catatan :
format.
PRAKUALIFIKASI
UMUM
CSMS
(Contractor Safety
Management System)
Lampiran 2
PRAKUALIFIKASI
3.1. PROFIL KONTRAKTOR
1. Nama Perusahaan : …………………………………………………………
Alamat Pos : …………………………………………………………
Nomor Telephone/Fax : ………………………………………………………...
Email : …………………………………………………………
2. Anggota Direksi
NO JABATAN NAMA PENDIDIKAN MASA

TERAKHIR KERJA
1. Direktur Utama ……………. ………………. ………….
2. Direktur …………… ……………. ………………. ………….
3. Direktur .………….. ……………. ………………. ………….
4. Direktur .………….. ……………. ………………. ………….
5. Bendahara …………. ……………. ………………. ………….
6. ………………………. ……………. ………………. ………….
7. ………………………. ……………. ………………. ………….

3. Riwayat Perusahaan
a. Berdiri Tahun : …………………………………………...
b. Dibawah Manajemen Sekarang : Sejak Tahun .…………………………...
c. Bentuk Usaha : Firma/CV/PT/ …………………………...
…………………………………………….
d. Nama Perusahaan Induk : ………………………………………….…
…………………………………………….
Alamat Pos : ..……...…....………………………………
Kota ………………………………………
Negara …………………………………..
E-mail / Telephone : ………………….….……………………..
…………………………………………….
e. Nama Anak Perusahaan : …………………………………………….
…………………………………………….
Alamat : …………...…..……………………..…….
Kota……………………………………….
Negara .………………………………….
E-mail / Telephone : ………………………………………..…..
…………………………………………….
f. Nama Perusahaan Prinsipal : …………………………………………….
…………………………………………….
Alamat : …………..…………..……………………
Kota ………………………………………
Negara …………………………………..
E-mail / Telephone : ……………….…………………………….
…………………………………………….
4. Asuransi
Penanggung : PT …………………………………………
……………………………………………...
Alamat Pos : ……………………………………………..
………………………………………………
………………………………………………
Telephone/e-mail : …………..………..………………………..
……………………………………………..
Jenis Jaminan : ……………………………………………..
5. Apakah semua karyawan diasuransikan ? ya / tidak.

Jika tidak, jelaskan alasannya.
6. Riwayat Pekerjaan
NAMA PENILAIAN / ALA TELP/

PERUSAHAAN JENIS
NO EVALUASI MAT FAX
PEMBERI PEKERJAAN
HASIL KERJA POS
PEKERJAAN E-MAIL
1. ……………………. ……………. ………………. ……. ……….
2. ……….…………… ……………. ………………. ……. ……….
3. ……………………. ……………. ………………. ……. ……….
4. ……….…………… ……………. ………………. ……. ……….
5. ……………………. ……………. ………………. ……. ……….
6. ……….…………… ……………. ………………. ……. ……….
7. Apakah perusahaan saudara sedang berurusan dengan pengadilan, klaim atau

tuntutan pihak lain ? Jika ya jelaskan.
Lampiran 3
DAFTAR PERIKSA
PRAKUALIFIKASI
NO ITEM YA TDK KETERANGAN
1. KOMITMEN MANAJEMEN
a Apakah perusahaan saudara Jika ya, lampirkan
mempunyai kebijakan K3LL?
b Apakah kebijakan K3LL tsb sudah Jika ya, lampirkan
disosialisasikan & dipahami oleh program
seluruh pekerja ? sosialisasi
c Apakah kebijakan K3LL tsb ditanda ---
tangani pimpinan tertinggi ?
d Apakah kebijakan K3LL tersebut Jika ya, lampirkan
secara berkala di buktinya
review/dimutakhirkan sesuai kondisi
internal & eksternal perusahaan?
e Apakah Perusahaan Saudara Jika ya, lampirkan
mempunyai organisasi K3LL ?. lengkap dgn
uraian kerja
(Job Description)
f Apakah perusahaan saudara Jika ya, lampirkan
memiliki program Inspeksi program tersebut
Manajemen K3LL ?
g Apakah hasil temuan Inspeksi Jika ya, lampirkan
Manajemen K3LL selalu ditindak buktinya
lanjuti?
h Apakah dalam setiap rapat Jika ya, lampirkan
manajemen aspek HSE selalu buktinya
dibahas ?
i Apakah perusahaan saudara Jika ya, lampirkan
menyelenggarakan rapat–rapat rutin buktinya
tentang K3LL ?.
j Apakah perusahaan saudara Jika ya, lampirkan
memiliki program kampanye K3LL ?. program tsb
k Apakah perusahaan saudara Jika ya, lampirkan
melaksanakan audit K3LL pada buktinya
setiap pekerjaan ?
2 PEMBINAAN
mempunyai program pembelajaran/ program tsb
pelatihan (teori & praktek) K3LL ?
b Apakah perusahaan saudara Jika ya, lampirkan
memiliki program pelatihan program tersebut.
Pertolongan Pertama Pada
Kecelakaan (P3K) ?.
Lampiran 4
DAFTAR PERIKSA
PRAKUALIFIKASI
2 PEMBINAAN
c Apakah perusahaan saudara Jika ya, lampirkan
mempunyai program orientasi K3LL program tersebut.
bagi karyawan baru?.
d Apakah Perusahaan Saudara Jika ya, lampirkan
melakukan pemeriksaan kesehatan buktinya
terhadap calon pekerja?
e Apakah perusahaan Saudara Jika ya, lampirkan
melakukan pemeriksaan kesehatan buktinya
pekerja secara berkala ?
memberikan kesempatan kepada buktinya
para pekerja untuk mengikuti
seminar atau semacamnya yang
berkaitan dengan aspek K3LL ?
3 PROSEDUR
mempunyai prosedur keadaan prosedur tsb
darurat?.
b Apakah prosedur keadaan darurat ---
sudah dipahami oleh semua
pekerja?.
c Apakah perusahaan saudara Jika ya lampirkan
mempunyai program pelatihan untuk program tersebut.
menghadapi dan mengatasi
keadaan darurat ?.
d Apakah perusahaan saudara Jika ya lampirkan
memiliki prosedur pelatihan prosedur dan
Pertolongan Pertama Pada program tersebut.
Kecelakaan (P3K) ?.
e Apakah perusahaan saudara Jika ya lampirkan
mempunyai prosedur pelaporan prosedur
insiden K3LL ? tersebut.
f Apakah perusahaan saudara Jika ya lampirkan
mempunyai prosedur investigasi prosedur
kecelakaan K3LL ? tersebut.
g Apakah perusahaan saudara Jika ya, lampirkan
mempunyai Standard Operating SOP tersebut.
Prosedur (SOP) semua peralatan ?.
Lampiran 5
DAFTAR PERIKSA
PRAKUALIFIKASI
3 PROSEDUR
h Apakah perusahaan saudara Jika ya lampirkan
mempunyai prosedur pembelian, prosedur tersebut
penyimpanan, pengangkutan dan
pembongkaran berbagai material
kebutuhan operasi yang
memperhatikan aspek K3LL?.
i Apakah perusahaan saudara Jika ya lampirkan
memiliki prosedur penanganan, prosedur
pengangkutan dan penyimpanan tersebut.
limbah bahan berbahaya dan
beracun?.
j Apakah perusahaan saudara Jika ya lampirkan
memiliki prosedur penanganan prosedur
limbah padat, limbah cair, emisi?. tersebut.
k Apakah prosedur keadaan darurat
sudah dipahami oleh semua pekerja
?.
l Apakah perusahaan saudara Jika ya lampirkan
mempunyai program pelatihan untuk program tersebut.
menghadapi dan mengatasi
keadaan darurat ?.
m Apakah perusahaan saudara Jika ya lampirkan
mempunyai program gerakan hidup program tersebut.
sehat ?.
n Apakah perusahaan saudara Jika ya, lampirkan
memiliki prosedur/ peraturan prosedur tsb
pencegahan kecelakaan lalulintas ?
o Apakah perusahaan saudara Jika ya, lampirkan
memiliki prosedur/peraturan prosedur tsb
larangan pemakaian obat-obat
terlarang & minuman keras ?
p Apakah perusahaan saudara Jika ya, lampirkan
memiliki buku/referensi (standard, daftar buku
kumpulan peraturan perundangan) standard tersebut
tentang K3LL
Lampiran 6
DAFTAR PERIKSA
PRAKUALIFIKASI
4. PERALATAN
a Apakah perusahaan saudara selalu Jika ya, lampirkan
memeriksa dan mensertifikasi sertifikat atau
secara rutin semua peralatan hasil pemeriksaan
operasi ?. tsb
b Apakah perusahaan saudara Jika ya, lampirkan
memiliki alat pelindung diri (APD) ? daftar APD
c Apakah perusahaan saudara selalu Jika ya, lampirkan
memberikan alat pelindung diri pada buktinya
setiap karyawan yang akan
melaksanakan pekerjaan?.
d Apakah perusahaan saudara Jika ya, lampirkan
memberikan sanksi bagi karyawan buktinya
yang tidak menggunakan alat
pelindung diri?.
e Apakah perusahaan saudara Jika ya, lampirkan
memiliki peralatan pencegahan & daftar peralatan
penanggulangan pencemaran di tsb
darat ?.
penanggulangan pencemaran di tsb
perairan ?.
g Apakah perusahaan saudara Jika ya, lampirkan
penanggulangan kebakaran/ tsb
kecelakaan kerja ?
Lampiran - xv : Format Surat Pernyataan Garansi/ Masa Pemeliharaan
KOP PERUSAHAAN
SURAT PERNYATAAN GARANSI/ MASA PEMELIHARAAN

Nama : ………………………………………………………
No. Telepon/Fax : ……………………………………………………….
Email : ……………………………………………………….
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa perusahaan saya akan memberikan masa garansi/ masa
pemeliharaan untuk pekerjaan DPT selama waktu yang ditetapkan dan jika terjadi kerusakan akibat
pekerjaan ini, selama masa garansi/ masa pemeliharaan, maka akan diganti dengan material 100% baru
dan asli berikut biaya pengiriman serta dipasang sampai kembali beroperasi.

Meterai
Rp. 10.000
Ttd, cap perusahaan
CAP/STEMPEL
PERUSAHAAN
(nama jelas)
(jabatan)
Catatan :
format.
LAMPIRAN FORMULIR PENILAIAN KUALIFIKASI
SURAT PERNYATAAN ISIAN PENGISIAN FORMULIR PENILAIAN KUALIFIKASI
[JUDUL DPT]
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ...........................................................................
Jabatan : ...........................................................................
Bertindak untuk : PT / CV / Firma / Koperasi ................................
dan atas nama
Alamat : ……………………………………….....................
No. Telepon/Fax : ……………………………………….....................
Email : ……………………………………….....................
Menyatakan dengan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat

...................... (sesuai Akta Pendirian / perubahannya kuasa, disebutkan secara jelas Nomor
Akta Pendirian / perubahannya kuasa dan tanggalnya).
2. Saya / Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang
diberhentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan
Pengadilan;
3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan
dengan kondite profesional saya;
4. Data – data saya / perusahaan saya adalah terlampir ;
Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila
dikemudian hari data / dokumen yang disampaiakn tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya
bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan dalam Daftar Hitam (black list) PLN dan
tidak diperkenankan ikut serta dalam Pengadaan Barang/Jasa di PLN dalam jangka waktu 2 (dua)
tahun serta sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundang – undangan yang
berlaku.
….…………….. , ….. …………… 2021

PT / CV……………………………
Materai
CAP/STEMPEL
Rp. 10.000,- PERUSAHAAN
( ……………[Nama Terang]……………….. )
Catatan :
format.
A. Data Administrasi Umum
1 Nama (PT/CV/Firma/ :
Koperasi/Perorangan)
2 Status (PT/CV/Firma/ :
Pusat Cabang
3 Alamat (PT/CV/Firma/ :
No. Telepon :
No.Fax :
E-Mail :
4 Alamat Kantor Pusat : (diisi, dalam hal yang menawar cabang
No. Telepon : perusahaan/kantor perwakilan, bukan
kantor pusatnya)
No.Fax :
E-Mail :
B. Surat Ijin Usaha
No. SIUP/IUJK/SIUI * : ......................... Tanggal ..............

Masa berlaku ijin usaha :
Instansi pemberi ijin usaha :
* Pilih yang sesuai
C. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan
1. Akta Pendirian PT CV/ Firma/ Koperasi

a. Nomor Akta :
b. Tanggal :
c. Nama Notaris :
2. Akta Perubahan Terakhir
a. Nomor Akta :
b. Tanggal :
c. Nama Notaris :
3. Tanda Daftar Perusahaan :
CAP/STEMPEL
PERUSAHAAN
Catatan :
format.
D. Pengurus
1. Komisaris (untuk PT)
No Nama No. KTP Jabatan dalam perusahaan
2. Direksi/ Penanggung Jawab/ Pengurus Perusahaan/ Penerima Kuasa
No. Nama No. KTP Jabatan dalam perusahaan
E. Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/ Susunan Sekutu (untuk CV/Firma)
No. Nama No. KTP Alamat Persentasi
2. Pajak
1. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) :
2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun terakhir :

Nomor / Tanggal
3. Laporan Bulanan PPh/PPN tiga bulan :

terakhir Nomor / Tanggal
3. Rekening Perusahaan
1. Nama Bank :
2. Nomor Rekening :
CAP/STEMPEL
3. Nama Rekening : PERUSAHAAN
Catatan :
format.
F. Data Personalia
1. Tenaga Ahli/ Teknis
Tgl/bln/ Jabatan Sertifikat/

Pengalaman Profesi /
No Nama Pendidikan dalam
thn lahir Kerja (tahun) keahlian Ijazah
“Proyek”
1 2 3 4 5 6 7 8
CAP/STEMPEL
PERUSAHAAN
Catatan :
format.
G. Data Peralatan/ Perlengkapan
Jenis Kapasitas
Kondisi
Peralatan/ atau Merk & Tahun Lokasi Bukti
No Jumlah Baik
Perlengkapa output Tipe Pembuatan Sekarang Kepemilikan
/rusak
n pada saat
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Catatan : bila diperlukan dapat di buat rincian tersendiri untuk setiap jenis dan bukti-bukti surat pemilikan harus
dapat ditunjukan pada waktu diperlukan.
CAP/STEMPEL
PERUSAHAAN
Catatan :
format.
H. Data Pengalaman Perusahaan Sesuai dengan Bidang/ Sub Bidangnya
Pemberi Tugas
Tanggal Selesai
Pengguna Kontrak
Nama Bidang/Sub Lokasi Menurut
Barang/Jasa
No Paket Bidang
Pekerjaan Pekerjaan Alamat/ No./ BA.Serah
Nama Nilai Kontrak
No.Telepon Tanggal Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
CAP/STEMPEL
PERUSAHAAN
Catatan :
format.
I. Data Pekerjaan Yang sedang Dilaksanakan
Pemberi Tugas
/Pengguna Barang / Kontrak Progres Terakhir
Bidang Sub Bidang Lokasi Jasa
No
Pekerjaan Pekerjaan
Alamat/ No./ Nilai Prestasi
Nama Tanggal
No.Telepon Tanggal (Rp) Kerja (%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
CAP/STEMPEL
PERUSAHAAN
Catatan :
format.

17051132-Dokumen DPT Kelompok Penyedia Dan Pemasangan Sistem Proteksi Gardu Induk

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

17051132-Dokumen DPT Kelompok Penyedia Dan Pemasangan Sistem Proteksi Gardu Induk

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DOKUMEN KUALIFIKASI

DAFTAR PENYEDIA TERSELEKSI (DPT)

PENDAFTARAN MENJADI DAFTAR PENYEDIA TERSELEKSI (DPT) LOKAL

KELOMPOK PENYEDIA DAN PEMASANGAN SISTEM PROTEKSI GARDU INDUK

PT PLN (PERSERO) UNIT INDUK PEMBANGKITAN DAN PENYALURAN KALIMANTAN

BAB I PENDAHULUAN ........................................................................................................................ 2

Pasal 1 Latar Belakang ................................................................................................................... 2

BAB II KETENTUAN KUALIFIKASI .................................................................................................... 6

Pasal 1 Peserta Kualifikasi ............................................................................................................... 6

BAB III PENUTUP ................................................................................................................................ 13

Biro Perencana Pengadaan Barang Dan Jasa 1

Pasal 1. Latar Belakang

Biro Perencana Pengadaan Barang Dan Jasa 2

Pasal 3. Definisi/ Istilah

1.1. Daftar Hitam (Blacklist)

Biro Perencana Pengadaan Barang Dan Jasa 3

Pasal 4. Nama DPT

Pasal 5. Ruang Lingkup

Pasal 6. Jadwal Pelaksanaan

No. Uraian Kegiatan Tanggal

Pasal 7. Metode Pengadaan DPT

Biro Perencana Pengadaan Barang Dan Jasa 5

Pasal 1. Peserta Kualifikasi

Pasal 2. Larangan Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN) serta Penipuan

Pasal 3. Masa Berlaku

Pasal 4. Biaya Kualifikasi

1. Peserta sepenuhnya menanggung biaya untuk mengikuti kualifikasi ini.

Pasal 5. Dokumen Kualifikasi

1. Bahasa Dokumen Kualifikasi

Pasal 6. Persyaratan Administrasi, Teknis dan Keuangan

Biro Perencana Pengadaan Barang Dan Jasa 8

D. Kualifikasi Bidang – Sub Bidang

Pasal 7. Penyiapan Dokumen Kualifikasi

Pekerjaan : (………………………………… JUDUL DPT ….………………………………)

Pasal 8. Penyampaian Dokumen Kualifikasi

Biro Perencana Pengadaan Barang Dan Jasa 9

Pasal 9. Pembukaan, Evaluasi, dan Pembuktian Dokumen

Biro Perencana Pengadaan Barang Dan Jasa 10

Pasal 10. Usulan Penetapan DPT

Pasal 11. Pengumuman Hasil Kualifikasi

Pasal 12. Hak Pengguna Menerima/ Menolak Penetapan DPT

Pasal 13. Sanggahan

Biro Perencana Pengadaan Barang Dan Jasa 11

Biro Perencana Pengadaan Barang Dan Jasa 12

SURAT PERNYATAAN MINAT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

…. (tempat), …. (tanggal & bulan) 2021

…. (tempat), …. (tanggal & bulan) 2021

STRUKTUR ORGANISASI PERUSAHAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

…. (tempat), …. (tanggal & bulan) 2021

SURAT PERNYATAAN PERSEKUTUAN USAHA (PARTNERSHIP)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

(nama jelas) (nama jelas)

…. (tempat), …. (tanggal & bulan) 2021

SURAT PERNYATAAN TUNDUK KEPADA PERATURAN PENGADAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

…. (tempat), …. (tanggal & bulan) 2021

PT .... (nama perusahaan)

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

…. (tempat), …. (tanggal & bulan) 2021

PT .... (nama perusahaan)

Referensi penggolongan Penyedia Barang/ Jasa di PLN