PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GLADAG
n. Tawang Alun No. 217

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor 812 1443/429.112.14/ VI 12021

Kami yang bertanda tangan c:libawahini Dokter PUSKESMAS GLADAG, keeamatan ROGOJAMPI
Kabupaten Banyuwangi, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama MOHAMAD HARIS NASUTION

Tempat, Tgl Lahir BANYUWANGI, 18 Maret 1984
Warga Negara Indonesia
Agama Islam
Pekerjaan PERAWAT
Alamat DUSUN KRAJAN
RTIRW 214
DesaIKel GUMIRlli
Keeamatan SINGOJURUH
Keperluan STRONLINE
Data Pemeriksaan
Respiratory Rate : 20/minute Suhu 36.5°C
Heart Rate 80bpm MataKaIKi Baik
Tinggi Badan 169 em Telinga Ka/Ki Baik
BeratBadan 65 kg Test Buta Warna Normal
Sistole 120mmHg Keterangan Lain
Diastole 80mmHg

Setelah kami lakukan pemeriksaan dengan seksama, yang bersangkutan pada saat ini kami nyatakan : Sehat
Demikian agar yang berkepentingan maklum