2.

Melakukan kegiatan penolakan kehendak nikah atau rujuk

Instrumen bukti fisik berupa

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN BENGKULU SELATAN
KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN PASAR MANNA
Alamat : Jl. Pangeran Duayu Kelurahan Pasar Bawah Kecamatan Pasar Manna

PENOLAKAN KEHENDAK NIKAH RUJUK

KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN PASAR MANNA
KABUPATEN BENGKULU SELATAN

Nomor : B. /Kua.07.01.09/PW.01/ /2022

Lampran :
Perihal : Pembertahuan kekurangan syarat/
Penolakan perkawinan atau rujuk*)

Kepada Yth,
Nama Calon pengantin/Wali

Dengan hormat, setelah dilakukan pemeriksaan terhadap persyaratan pendaftaran perkawinan

yang diatur dalam peraturan perundang-undangan bahwa permohonan pendaftaran perkawinan atau
rujuk saudara dengan saudari diberitahukan sebagai berikut :
 Pernikahan dapat dilaksanakan dengan melengkapi persyaratan ……………………
 Tidak dapat dilaksanakan (ditolak) karena tidak melengkapi persyaratan berupa Dispensasi
dari Pengadilan Agama.
Demikian agar menjadi maklum.

Penghulu

WAHIDIN, S. Pd. I
NIP.197210081998031001