Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KOTA MAKASSAR

PUSKESMAS TODDOPULI
JL. TODDOPULI RAYA NO. 96
MAKASSAR

KETERANGAN SAKIT
NO: /PKM-TDPL/ /201

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa:

Nama : …………………………………
Umur / Kelamin..........................................................................................tahun / L / P
Alamat : …………………………………
Pekerjaan : …………………………………

Perlu beristirahat karena sakit selama…........................................................................terhitung sejak

Tanggal…………….. s/d ……………………

Makassar, 201

Dokter yang memeriksa

PEMERINTAH KOTA MAKASSAR


PUSKESMAS TODDOPULI
JL. TODDOPULI RAYA NO. 96
MAKASSAR

KETERANGAN SAKIT
NO: /PKM-TDPL/ /201

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa:

Nama : …………………………………
Umur / Kelamin..........................................................................................tahun / L / P
Alamat : …………………………………
Pekerjaan : …………………………………

Perlu beristirahat karena sakit selama…........................................................................terhitung sejak

Tanggal…………….. s/d ……………………

Makassar, 201

Dokter yang memeriksa


PAPAN NAMA : LATAR KUNIG
1 . Muh. Aflah Syafiq Athallah ( Anak, Ukuran Sedang )
2 . (Logo Bakti Husada or Pemkot) Syadriana Djafar ( 19810721 200903 2 008 )
3 . (Logo Bakti Husada or Pemkot) ARIATI ADAMA ( 19780111 200604 2 008 )
4 . (Logo Bakti Husada or Pemkot) drg. Nurwahidah Rauf ( 19711007 200604 2 016 )
5 . (Logo Bakti Husada or Pemkot) Juli Puspasari ( 19840722 200604 2 007
) 6 . (Logo Bakti Husada or Pemkot)

Anda mungkin juga menyukai