Kedeputian Wilayah REGIONAL V - BANDUNG

Kantor Cabang TASIKMALAYA

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 102413011222P001086

*102413011222P001086*
FKTP : MALANGBONG DTP(10241301)

Kabupaten / Kota :
KAB. GARUT(0121)

Kepada Yth. TS Dokter : PARU

Di : RS TNI GUNTUR

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : DADANG HERMAWAN Umur : 61 Tahun : 29-Oct-1961

No. Kartu BPJS : 0000069015396 Utama/Tanggunan

Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Other chronic obstructive pulmonary
disease (J44), Asthma (J45)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

31 December 2022
Tgl. Rencana Berkunjung : 02-Jan-2023

Jadwal Praktek : Senin : 14:30 - 15:30

GUSTI AKBAR BUDIMAN
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 30-Mar-2023

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : DADANG HERMAWAN

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)