Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

Rumah Sakit Umum Mitra Medika

“Melayani Dengan Senyum”
RSU. MITRA MEDIKA
Jalan Sisingamangaraja No. 11 Medan – Kelurahan Harjosari I
Kecamatan Medan Amplas. Telp. (061) 7879080
E-mail : info@mitramedika-amplas.co.id - Website : www.mitramedika-amplas.co.id

SURVEILANS INFEKSI DAERAH OPERASI ( IDO)

I. IDENTITAS PASIEN

Nama Tanggal Masuk RS

Tgl Lahir Tanggal Keluar/ Meninggal

No. Rekam Medis,
Diagnosa
Kamar

II. BUNDLE INFEKSI DAERAH OPERASI

Ceklist bundle IDO Keterangan Nama & Ttd. Perawat
Pencukuran
Mandi chlorhexidine
Antibiotic Jenis Antibiotik : Dosis:
profilaksis
Suhu tubuh
Kadar gula darah

III. TINDAKAN OPERASI

a. Tanggal Operasi
b. ASA Score
c. Lama Operasi IV. KRITERIA IDO ( INFEKSI
d. Jenis Operasi DAERAH OPERASI )
RAWAT INAP
e. Tindakan Operasi
1. Perawatan luka rawat inap Tanggal :
Kondisi luka Tidak Ya Kriteria
Keluarnya Jika Ya, jenis eksudat : Bloody Serosanguineous Serous Purulen
cairan dari Jumlah eksudat : Moist Sedikit Sedang Banyak
insisi
superfisial
Luka terbuka
Panjang dan
P: L:
lebar luka
Bengkak lokal
Kemerahan
Panas
Nyeri
Dokter
menyatakan
infeksi

2. Perawatan luka rawat inap Tanggal :

Kondisi luka Tidak Ya Kriteria
Keluarnya Jika Ya, jenis eksudat : Bloody Serosanguineous Serous Purulen
cairan dari Jumlah eksudat : Moist Sedikit Sedang Banyak
insisi
superfisial
 Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
Rumah Sakit Umum Mitra Medika
Luka terbuka
Panjang dan
P: L:
lebar luka
Bengkak lokal
Kemerahan
Panas
Nyeri
Dokter
menyatakan
infeksi

3. Perawatan luka rawat inap Tanggal :

Kondisi luka Tidak Ya Kriteria
Keluarnya Jika Ya, jenis eksudat : Bloody Serosanguineous Serous Purulen
cairan dari Jumlah eksudat : Moist Sedikit Sedang Banyak
insisi
superfisial
Luka terbuka
Panjang dan
P: L:
lebar luka
Bengkak lokal
Kemerahan
Panas
Nyeri
Dokter
menyatakan
infeksi

4. Perawatan luka rawat inap Tanggal :

Kondisi luka Tidak Ya Kriteria
Keluarnya Jika Ya, jenis eksudat : Bloody Serosanguineous Serous Purulen
cairan dari Jumlah eksudat : Moist Sedikit Sedang Banyak
insisi
superfisial
Luka terbuka
Panjang dan
P: L:
lebar luka
Bengkak lokal
Kemerahan
Panas
Nyeri
Dokter
menyatakan
infeksi

5. Perawatan luka rawat inap Tanggal :

Kondisi luka Tidak Ya Kriteria
Keluarnya Jika Ya, jenis eksudat : Bloody Serosanguineous Serous Purulen
cairan dari Jumlah eksudat : Moist Sedikit Sedang Banyak
insisi
superfisial
Luka terbuka
Panjang dan
P: L:
lebar luka
Bengkak lokal
Kemerahan
Panas
 Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
Rumah Sakit Umum Mitra Medika
Nyeri
Dokter
menyatakan
infeksi