PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK

(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini;

Nama : Ny. J

Umur/Jenis Kelamin : 30th/Perempuan

Alamat : Lampung Timur

Kartu Indentitas : KTP

Menyatakan sesungguhnya telah memberikan

PERSETUJUAN

Untuk dilakukan Pemeriksaan Gangguan Disabilitas Mental

Terhadap diri saya sendiri/Anak/Isteri/Suami/Ayah/Ibu saya dengan

Nama : An. T

Umur/Jenis Keamin : 3th/Perempuan

Tempat/Tanggal Lahir : Lampung Timur, 12 September 2018

Alamat : Lampung Timur

Di Puskesmas Peniangan, pada tanggal 25 September 2021, Pasien tersebut akan

mendapatkan pemeriksaan dan intervensi atas Gangguan Disabilitas Mental, Adapun
kegiatan yang dilakukan meliputi;

1. Asesmen ( wawancara terhadap orang tua pasien dan observasi).

2. Pemeriksaan rekam medis dan Riwayat perjalanan kasus.
3. Intervensi

Keuntungan dari pemeriksaan Gangguan Disabilitas Mental tersebut orangtua akan

dibantu mengatasi keluhan yang dimiliki. Adapun resiko yang mungkin dialami adalah
pasien merasa tidak nyaman.

Demi kelancaran pemeriksaan tersebut, maka hal-hal yang perlu diperhatikan adalah:

1. Jika selama proses berjalan terdapat permasalahan maka hal tersebut akan
diselesaikan oleh kedua belah pihak.
2. Seluruh data yang diperoleh, termasuk identitas pribadi pasien, akan dirahasiakan.
3. Petugas Kesehatan melakukan interaksi seperti
a. Sentuh, salam dan sapa, menyapa dengan saling menyentuhkan tangan, senyum
menunjukan sinyal kehangatan.
b. Berbicara dengan menjaga kedua mata.
 c. Ekspresi wajah, Gerakan bibir Ketika berbicara dan Bahasa tubuh yang
digunakan harus jelas dan menaja tutur kata serta prilaku agar selalu ramah.

Demikian surat persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa adanya paksaan

Bandar Lampung, 25 September 2020

Bidan Yang membuat pernyataan

Tanda Tangan Tanda Tangan

Nama Lengkap Nama Lengkap

Saksi Dari Puskesmas Peniangan

Nama Lengkap