LAPORAN PENDAHULUAN

KETOASIDOSIS DIABETIKUM (KAD)

DI RUANG GICU A RSUP DR HASAN SADIKIN

Disusun oleh:

Melania Nurul M

4006220043

Preceptor Akademik Preceptor Klinik

( ) ( )

PROGRAM PROFESI NERS

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN DAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN DHARMA HUSADA

2022
A. PENGERTIAN KETOASIDOSIS DIABETIKUM (KAD)
Ketoasidosis diabetik (KAD) adalah keadaan dekompensasi metabolik yang ditandai
oleh hiperglikemia, asidosis dan ketosis, terutama disebabkan oleh defisiensi insulin absolut
atau relatif. KAD dan hipoglikemia merupakan komplikasi akut diabetes melitus yang
serius dan membutuhkan pengelolaan gawat darurat. Akibat diuresis osmotik, KAD
biasanya mengalami dehidrasi berat dan bahkan dapat sampai menyebabkan syok.
Ketoasidosis diabetik (KAD) merupakan komplikasi akut diabetes melitus yang ditandai
dengan dehidrasi, kehilangan elektrolit dan asidosis. Ketoasidosis diabetik merupakan
akibat dari defisiensi berat insulin dan disertai gangguan metabolisme protein, karbohidrat
dan lemak. Keadaan ini merupakan gangguan metabolisme yang paling serius pada
diabetes ketergantungan insulin. (Dewata, 2020)

B. ETIOLOGI KETOASIDOSIS DIABETIKUM (KAD)

Ada sekitar 20% pasien KAD yang baru diketahui menderita DM untuk pertama kali.
Pada pasien yang sudah diketahui DM sebelumnya, 80% dapat dikenali adanya faktor
pencetus. Mengatasi faktor pencetus ini penting dalam pengobatan dan pencegahan
ketoasidosis berulang. Tidak adanya insulin atau tidak cukupnya jumlah insulin yang nyata,
yang dapat disebabkan oleh:
1. Insulin tidak diberikan atau diberikan dengan dosis yang dikurangi
2. Keadaan sakit atau infeksi
3. Manifestasi pertama pada penyakit diabetes yang tidak terdiagnosis dan tidak
diobati Beberapa penyebab terjadinya KAD adalah:
- Infeksi : pneumonia, infeksi traktus urinarius, dan sepsis. diketahui bahwa
jumlah sel darah putih mungkin meningkat tanpa indikasi yang mendasari
infeksi.
- Ketidakpatuhan: karena ketidakpatuhan dalam dosis
- Pengobatan: onset baru diabetes atau dosis insulin tidak adekuat
- Kardiovaskuler : infark miokardium
- Penyebab lain : hipertiroidisme, pankreatitis, kehamilan,
pengobatan kortikosteroid and adrenergik. (Faisal,2020)
C. KLASIFIKASI
Berdasarkan tingkat derajat asidosis, KAD dibagi menjadi:
1. KAD ringan pH <7,3HCO3- < 15 mEq/L)
2. KAD sedangpH <7,2HCO3- < 10 mEq/L)
3. KAD beratpH <7,1HCO3- < 5 mEq/L) (Febrianto, D., & Hindariati, E. 2021)
D. TANDA DAN GEJALA KETOASIDOSIS DIABETIKUM (KAD)
Gejala klinis biasanya berlangsung cepat dalam waktu kurang dari 24 jam. Poliuri,
polidipsi dan penurunan berat badan yang nyata biasanya terjadi beberapa hari menjelang
KAD, dan sering disertai mual-muntah dan nyeri perut. Nyeri perut sering disalah-artikan
sebagai 'akut abdomen'. Asidosis metabolik diduga menjadi penyebab utama gejala nyeri
abdomen, gejala ini akan menghilang dengan sendirinya setelah asidosisnya teratasi.
Sering dijumpai penurunan kesadaran, bahkan koma (10% kasus), dehidrasi dan syok
hipovolemia (kulit/mukosa kering dan penurunan turgor, hipotensi dan takikardi). Tanda
lain adalah napas cepat dan dalam (Kussmaul) yang merupakan kompensasi hiperventilasi
akibatasidosis metabolik, disertai bau aseton pada napasnya.
1. Sekitar 80% pasien DM ( komplikasi akut )
2. Pernafasan cepat dan dalam ( Kussmaul )
3. Dehidrasi ( tekanan turgor kulit menurun, lidah dan bibir kering )
4. Kadang-kadang hipovolemi dan syok
5. Bau aseton dan hawa napas tidak terlalu tercium
6. Didahului oleh poliuria, polidipsi.
7. Riwayat berhenti menyuntik insulin
8. Demam, infeksi, muntah, dan nyeri perut. (Walid, 2019)

E. PATOFISIOLOGI KETOASIDOSIS DIABETIKUM (KAD)

Ketoasidois terjadi bila tubuh sangat kekurangan insulin. Karena dipakainya jaringan
lemak untuk memenuhi kebutuhan energi, maka akan terbentuk keton. Bila hal ini
dibiarkan terakumulasi, darah akan menjadi asam sehingga jaringan tubuh akan rusak dan
bisa menderita koma. Hal ini biasanya terjadi karena tidak mematuhi perencanaan makan,
menghentikan sendiri suntikan insulin, tidak tahu bahwa dirinya sakit diabetes mellitus,
mendapat infeksi atau penyakit berat lainnya seperti kematian otot jantung, stroke, dan
sebagainya.
Faktor faktor pemicu yang paling umum dalam perkembangan ketoasidosis diabetik
(KAD) adalah infeksi, infark miokardial, trauma, ataupun kehilangan insulin. Semua
gangguan gangguan metabolik yang ditemukan pada ketoasidosis diabetik (KAD) adalah
tergolong konsekuensi langsung atau tidak langsung dari kekurangan insulin.
Menurunnya transport glukosa kedalam jaringan jaringan tubuh akan menimbulkan
hiperglikemia yang meningkatkan glukosuria. Meningkatnya lipolisis akan menyebabkan
kelebihan produksi asam asam lemak, yang sebagian diantaranya akan dikonversi (diubah)
menjadi keton, menimbulkan ketonaemia, asidosis metabolik dan ketonuria. Glikosuria
akan menyebabkan diuresis osmotik, yang menimbulkan kehilangan air dan elektrolit
seperti sodium, potassium, kalsium, magnesium, fosfat dan klorida. Dehidrsi terjadi bila
terjadi secara hebat, akan menimbulkan uremia pra renal dan dapat menimbulkan syok
hipovolemik. Asidodis metabolik yang hebat sebagian akan dikompensasi oleh peningkatan
derajad ventilasi(peranfasan Kussmaul).
Muntah-muntah juga biasanya sering terjadi dan akan mempercepat kehilangan air dan
elektrolit. Sehingga, perkembangan KAD adalah merupakan rangkaian dari siklus
interlocking vicious yang seluruhnya harus diputuskan untuk membantu pemulihan
metabolisme karbohidrat dan lipid normal.
Apabila jumlah insulin berkurang, jumlah glukosa yang memasuki sel akan berkurang
juga . Disamping itu produksi glukosa oleh hati menjadi tidak terkendali. Kedua faktor ini
akan menimbulkan hiperglikemi. Dalam upaya untuk menghilangkan glukosa yang
berlebihan dari dalam tubuh, ginjal akan mengekskresikan glukosa bersama-sama air dan
elektrolit (seperti natrium dan kalium). Diuresis osmotik yang ditandai oleh urinasi yang
berlebihan (poliuri) akan menyebabkan dehidrasi dan kehilangna elektrolit. Penderita
ketoasidosis diabetik yang berat dapat kehilangan kira-kira 6,5 L air dan sampai 400
hingga 500 mEq natrium, kalium serta klorida selama periode waktu 24 jam.Akibat
defisiensi insulin yang lain adlah pemecahan lemak (lipolisis) menjadi asam-asam lemak
bebas dan gliserol. Asam lemak bebas akan diubah menjadi badan keton oleh hati. Pada
ketoasidosis diabetik terjadi produksi badan keton yang berlebihan sebagai akibat dari
kekurangan insulin yang secara normal akan mencegah timbulnya keadaan tersebut. Badan
keton bersifat asam, dan bila bertumpuk dalam sirkulasi darah, badan keton akan
menimbulkan asidosis metabolic.
 KETOASIDOSIS DIABETIKUM (KAD)

Pathophysiology of DKA adapted from Urden: Thelan’s Critical Care Nursing: Diagnosis and
Management. 5th ed.Cited in Nursing Consult.
 Pada keadaan normal kurang lebih 50 % glukosa yang dimakan mengalami
metabolisme sempurna menjadi CO2 dan air, 10 % menjadi glikogen dan 20 % sampai 40
% diubah menjadi lemak. Pada Diabetes Mellitus semua proses tersebut terganggu karena
terdapat defisiensi insulin. Penyerapan glukosa kedalam sel macet dan metabolismenya
terganggu. Keadaan ini menyebabkan sebagian besar glukosa tetap berada dalam sirkulasi
darah sehingga terjadi hiperglikemia.
Penyakit Diabetes Mellitus disebabkan oleh karena gagalnya hormon insulin. Akibat
kekurangan insulin maka glukosa tidak dapat diubah menjadi glikogen sehingga kadar gula
darah meningkat dan terjadi hiperglikemi. Ginjal tidak dapat menahan hiperglikemi ini,
karena ambang batas untuk gula darah adalah 180 mg% sehingga apabila terjadi
hiperglikemi maka ginjal tidak bisa menyaring dan mengabsorbsi sejumlah glukosa dalam
darah. Sehubungan dengan sifat gula yang menyerap air maka semua kelebihan dikeluarkan
bersama urine yang disebut glukosuria. Bersamaan keadaan glukosuria maka sejumlah air
hilang dalam urine yang disebut poliuria. Poliuria mengakibatkan dehidrasi intraselluler, hal
ini akan merangsang pusat haus sehingga pasien akan merasakan haus terus menerus
sehingga pasien akan minum terus yang disebut polidipsi.
Produksi insulin yang kurang akan menyebabkan menurunnya transport glukosa ke sel-
sel sehingga sel-sel kekurangan makanan dan simpanan karbohidrat, lemak dan protein
menjadi menipis. Karena digunakan untuk melakukan pembakaran dalam tubuh, maka klien
akan merasa lapar sehingga menyebabkan banyak makan yang disebut poliphagia. Terlalu
banyak lemak yang dibakar maka akan terjadi penumpukan asetat dalam darah yang
menyebabkan keasaman darah meningkat atau asidosis. Zat ini akan meracuni tubuh bila
terlalu banyak hingga tubuh berusaha mengeluarkan melalui urine dan pernapasan,
akibatnya bau urine dan napas penderita berbau aseton atau bau buah-buahan. Keadaan
asidosis ini apabila tidak segera diobati akan terjadi koma yang disebut koma diabetik
F. Pathway KETOASIDOSIS DIABETIKUM (KAD)
G. PEMERIKSAAN PENUNJANG KETOASIDOSIS DIABETIKUM (KAD)
1. Analisa Darah (Walid, 2019)
a. Kadar glukosa darah bervariasi tiap individu
b. PH RENDAH (6,8 – 7,3)
c. PCO2 turun ( 10 – 30 mmHg)
d. HCO3 turun (<15mEg/L)
e. Keton serum positif, BUN naik
f. Kreatinin naik
g. Ht dan Hb naik
h. Leukositosis
i. Osmolaritas serum meningkat tetapi biasanya kurang dari 300 mOsm/l
2. Elektrolit
a. Kalium dan natrium dapat rendah atau tinggi sesuai jumlah cairan yang hilang
(dehidrasi)
b. Fosfot lebih sering menurun
3. Urinalisa
a. Leukosit dalam urin
b. Glukosa dalam urin
4. EKG gelombang T naik
5. CT – Scan
6. Foto toraks

H. KOMPLIKASI
1. ARDS ( Adult respiratori distres syndrome) Patogenesisi terjadinya hal ini belum
jelas, kemungkinan akibat rehidrasi yang berlebihan, gagal jantung kiri atau
perubahan permeabilitas kapiler paru.
2. DIC ( Disseminatd intravascular coagulation)
3. Edema otak Adanya kesadaran menurun disertai dengan kejang yang terjadi terus
menerus akan beresiko terjadinya edema otak.
4. Gagal ginjal akut Dehidrasi berat dengan syok dapat mengakibatkan gagal ginjal
akut
5. Hipoglikemia dan hiperglikemia Terjadi akibat pemberian insulin dan cairan yang
berlebihan dan tanpa pengontrolan (Rinawati, P., & Chanif, C. 2020)

I. DIAGNOSIS KETOASIDOSIS DIABETIKUM (KAD)

Didasarkan atas adanya "trias biokimia" yakni : hiperglikemia, ketonemia, dan asidosis.
Kriteria diagnosisnya adalah sebagai berikut :
- Hiperglikemia, bila kadar glukosa darah > 11 mmol/L (> 200 mg/dL).
- Asidosis, bila pH darah < 7,3.
- kadar bikarbonat < 15 mmol/L).
Derajat berat-ringannya asidosis diklasifikasikan sebagai berikut :
- Ringan: bila pH darah 7,25-7,3, bikarbonat 10-15 mmol/L.
- Sedang: bila pH darah 7,1-7,24, bikarbonat 5-10 mmol/L.
- Berat: bila pH darah < 7,1, bikarbonat < 5 mmol/L.
J. PENATALAKSANAAN MEDIS KETOASIDOSIS DIABETIKUM (KAD)
Tujuan penatalaksanaan :
- Memperbaiki sirkulasi dan perfusi jaringan (resusitasi dan rehidrasi),
- Menghentikan ketogenesis (insulin),
- Koreksi gangguan elektrolit,
- Mencegah komplikasi,
- Mengenali dan menghilangkan faktor pencetus.

1. Penatalaksanaa KAD
a. Pertahankan jalan nafas
b. Pada syok berat berikatan oksigen 100% dengan masker
c. Jika syok berikan larutan isotonik (normal saline 0,9%) 20cc/kgBB d. Bila
terdapat penurunan kesadaran perlu pemasangan naso gastrik tube untuk
menghindari aspirasi lambung.
2. Penatalaksanaa Keperawatan
a. Penilaian awal : pemeriksaan fisik (BB, TD, tanda sidosis GCS,derajat dehidrasi),
dan konfimasi biokimia (analisa gas darah dan urinalisa ) , (Dunger DB, 2004)
b. Pemantauan status volume cairan : pemeriksaan TTV (termasuk memantau
perubahan ortostatik pada tekanan darah dan frekuensi jantung), pengkajian paru,
dan pemantauan asupan serta haluan cairan.
c. Pemantauan kalium

• Airway dan Breathing

Oksigenasi / ventilasi
Jalan napas dan pernapasan tetap prioritas utama. Jika pasien dengan kesadaran /
koma (GCS<8) mempertimbangkan intubasi dan ventilasi. Pada pasien tsb sementara
saluran napas dapatdipertahankan oleh penyisipan Guedel's saluran napas. Pasang oksigen
melalui masker Hudsonatau non-rebreather masker jika ditunjukkan. Masukkan tabung
nasogastrik dan biarkan drainase jika pasien muntah atau jika pasien telah muntah
berulang. Airway, pernafasan dan tingkat kesadaran harus dimonitor di semua treatment
DKA.
• Circulation
Penggantian cairan
Sirkulasi adalah prioritas kedua. DKA pada pasien yang menderita dehidrasi berat
bisa berlanjut pada shock hipovolemik. Oleh sebab itu, cairan pengganti harus
dimulai segera. Cairan resusitasi bertujuan untuk mengurangi hiperglikemia,
hyperosmolality, dan counterregulatory hormon, terutama dalam beberapa jam
pertama, sehingga mengurangi resistensi terhadap insulin. Terapi Insulin paling
efektif jika didahului dengan cairan awal dan penggantian elektrolit. Defisit cairan
tubuh 10% dari berat badan total maka lebih dari 6 liter cairan mungkin harus diganti.
Resusitasi cairan segera bertujuan untuk mengembalikan volume intravaskular dan
memperbaiki perfusi ginjal dengan solusi kristaloid, koloid dan bisa
 digunakan jika pasien dalam syok hipovolemik. Normal saline (NaCl 0,9%) yang paling
sesuai. Idealnya 50% dari total defisit air tubuh harus diganti dalam 8 jam pertama dan
50% lain dalam 24 jam berikutnya. Hati-hati pemantauan status hemodinamik secara teliti
(pada pasien yang tidak stabil setiap 15 menit), fungsi ginjal, status mental dan
keseimbangan cairan diperlukan untukmenghindari overload cairan.

K. ASUHAN KEPERAWATAN
A. PENGKAJIAN
1. Anamnesis :
a. Riwayat DM
b. Poliuria, Polidipsi
c. Berhenti menyuntik insulin
d. Demam dan infeksi
e. Nyeri perut, mual, mutah
f. Penglihatan kabur
g. Lemah dan sakit kepala
2. Pemeriksan Fisik :
a. Ortostatik hipotensi (sistole turun 20 mmHg atau lebih saat berdiri)
b. Hipotensi, Syok
c. Nafas bau aseton (bau manis seperti buah)
d. Hiperventilasi : Kusmual (RR cepat, dalam)
e. Kesadaran bisa CM, letargi atau koma
f. Dehidrasi
3. Pengkajian gawat darurat :
a. Airways : kaji kepatenan jalan nafas pasien, ada tidaknya sputum atau benda asing
yang menghalangi jalan nafas
b. Breathing : kaji frekuensi nafas, bunyi nafas, ada tidaknya penggunaan otot bantu
pernafasan
c. Circulation : kaji nadi, capillary refill
4. Pengkajian head to toe
a. Data subyektif :
1) Riwayat penyakit dahulu
2) Riwayat penyakit sekarang
3) Status metabolic
Intake makanan yang melebihi kebutuhan kalori, infeksi atau penyakit-penyakit akut
lain, stress yang berhubungan dengan faktor-faktor psikologis dan social, obat-obatan
atau terapi lain yang mempengaruhi glukosa darah, penghentian insulin atau obat anti
hiperglikemik oral.
b. Data Obyektif :
1) Aktivitas / Istirahat Gejala : Lemah, letih, sulit bergerak/berjalan, kram otot,
tonus otot menurun, gangguan istrahat/tidur
2) Tanda : Takikardia dan takipnea pada keadaan istrahat atau aktifitas, letargi
/disorientasi, koma
3) Sirkulasi Gejala : Adanya riwayat hipertensi, IM akut, klaudikasi, kebas dan
kesemutan pada ekstremitas, ulkus pada kaki, penyembuhan yang lama,
takikardia. Tanda : Perubahan tekanan darah postural, hipertensi, nadi yang
menurun/tidak ada, disritmia, krekels, distensi vena jugularis, kulit panas,
kering, dan kemerahan, bola mata cekung.
4) Integritas/ Ego Gejala : Stress, tergantung pada orang lain, masalah finansial
yang berhubungan dengan kondisi Tanda : Ansietas, peka rangsang
5) Eliminasi Gejala : Perubahan pola berkemih (poliuria), nokturia, rasa
nyeri/terbakar, kesulitan berkemih (infeksi), ISK baru/berulang, nyeri tekan
abdomen, diare. Tanda : Urine encer, pucat, kuning, poliuri ( dapat
berkembang menjadi oliguria/anuria, jika terjadi hipovolemia berat), urin
berkabut, bau busuk (infeksi), abdomen keras, adanya asites, bising usus
lemah dan menurun, hiperaktif (diare)
6) Nutrisi/Cairan Gejala : Hilang nafsu makan, mual/muntah, tidak mematuhi
diet, peningkatan masukan glukosa/karbohidrat, penurunan berat badan lebih
dari beberapa hari/minggu, haus, penggunaan diuretik (Thiazid) Tanda : Kulit
kering/bersisik, turgor jelek, kekakuan/distensi abdomen, muntah,
pembesaran tiroid (peningkatan kebutuhan metabolik dengan peningkatan
gula darah), bau halisitosis/manis, bau buah (napas aseton)
7) Neurosensori Gejala : Pusing/pening, sakit kepala, kesemutan, kebas,
kelemahan pada otot, parestesi, gangguan penglihatan Tanda : Disorientasi,
mengantuk, alergi, stupor/koma (tahap lanjut), gangguan memori (baru, masa
lalu), kacau mental, refleks tendon dalam menurun (koma), aktifitas kejang
(tahap lanjut dari DKA).
8) Nyeri/kenyamanan Gejala : Abdomen yang tegang/nyeri (sedang/berat)
Tanda : Wajah meringis dengan palpitasi, tampak sangat berhati-hati
9) Pernapasan Gejala : Merasa kekurangan oksigen, batuk dengan/tanpa sputum
purulen (tergantung adanya infeksi/tidak) Tanda : Lapar udara, batuk
dengan/tanpa sputum purulen, frekuensi pernapasan meningkat
10) Keamanan Gejala : Kulit kering, gatal, ulkus kulit Tanda : Demam,
diaphoresis, kulit rusak, lesi/ulserasi, menurunnya kekuatan umum/rentang
gerak, parestesia/paralisis otot termasuk otot-otot pernapasan (jika kadar
kalium menurun dengan cukup tajam).
11) Seksualitas Gejala : Rabas vagina (cenderung infeksi) Masalah impoten pada
pria, kesulitan orgasme pada wanita
12) Penyuluhan/pembelajaran Gejala : Faktor resiko keluarga DM, jantung,
stroke, hipertensi. Penyembuhan yang lambat, penggunaan obat sepertii
steroid, diuretik (thiazid), dilantin dan fenobarbital (dapat meningkatkan
kadar glukosa darah). Mungkin atau tidak memerlukan obat diabetik sesuai
pesanan. Rencana pemulangan : Mungkin memerlukan bantuan dalam
pengaturan diet, pengobatan, perawatan diri, pemantauan terhadap glukosa
darah.
 B. ANALISA DATA
NO Data Etiologi Masalah
1. Ds : Pola Nafas
1. Pasien mengeluh sesak nafas Tidak
Do : Efektif
1. Nafas terlihat dalam dan
lambat
2. terlihat pernafasan cuping
hidung
3. RR : 40x/menit

2. Ds: Defisit
1. Paien mengatakan haus trus Volume
menerus Cairan
2. Paisen mengeluh sakit kepala
dan mengalami mual muntah
Do:
1. Turgor kulit lambat
2. Kulit kering
3. Bola mata cekung
4. Kelemahan fisik

Defisit Volume Cairan

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN KETOASIDOSIS DIABETIKUM (KAD)

1. Defisit volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotik akibat hiperglikema, pengeluaran
cairan berlebihan: diare, muntah, pembatasan intake akibat mual, kacau mental
2. Ketidakefektifan pola nafas b.d penurunan kemampuan bernapas
3. Resiko tinggi terhadap infeksi (sepsis) berhubungan dengan peningkatan kadar glukosa
 4. Ketidakseimbangan nutrisi:kurang dari kebutuhan berhubungan dengan ketidak cukupan
insulin, penurunan masukan oral, status hipermetabolisme.
5. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang terpajan informasi

D. RENCANA KEPERAWATAN KETOASIDOSIS DIABETIKUM (KAD)

N DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI
O KEPERAWA KRITERIA HASIL
TAN
1 Defisit Volume Kriteria Hasil : 1. Observasi pemasukan dan
Cairan Setelah dilakukan tindakan pengeluaran cairan setiap jam
Definisi : keperawatan selama 3x4 jam 2. Observasi kepatenan atau
Penurunan cairan volume cairan teratasi kelancaran infus
intravaskuler, dengan Kriteria Hasil : 3. Monitor TTV dan tingkat
interstisial, • TTV dalam batas normal kesadaran tiap 15 menit, bila
dan/atau • Pulse perifer dapat teraba stabil lanjutkan untuk setiap
intrasellular. Ini • Turgor kulit dan jam
mengarah ke capillary refill baik 4. Observasi turgor kulit, selaput
dehidrasi, • Keseimbangan urin mukosa, akral, pengisian
kehilangan cairan output kapiler
Dengan • Kadar elektrolit normal 5. Monitor hasil pemeriksaan
Pengeluaran • GDS normal laboratorium :
Sodium • Hematokrit
• BUN/Kreatinin
Batasan • Osmolaritas darah
Karakteristik : • Natrium
Kelemahan • Kalium
Haus 6. Monitor pemeriksaan EKG
Penurunan 7. Monitor CVP (bila digunakan)
turgor kulit/lidah 8. Kolaborasi dengan tim
Membran kesehatan lain dalam :
mukosa/kulit • Pemberian cairan parenteral
Kering • Pemberian therapi insulin
Peningkatan • Pemasangan kateter urine
denyut nadi, •Pemasangan CVP jika
Penurunan memungkink
tekanan darah,
Penurunan
volume/tekanan
Nadi
Pengisian vena
Menurun
 Perubahan
status mental
Konsentrasi
urine meningkat
Temperatur
tubuh meningkat
Hematokrit
meninggi
Kehilangan
berat badan
seketika (kecuali
pada third
spacing)
Faktor-faktor
yang
berhubungan:
Kehilangan
volume cairan
secara aktif
Kegagalan
mekanisme
pengaturan
2 Pola Nafas tidak Respiratory status : Airway Management
efektif Ventilation Buka jalan nafas, guanakan
Respiratory status : Airway teknik chin lift atau jaw thrust bila
Definisi : patency perlu
Pertukaran udara Vital sign Status Posisikan pasien untuk
inspirasi dan/atau Kriteria Hasil : memaksimalkan ventilasi
ekspirasi tidak Mendemonstrasikan batuk Identifikasi pasien perlunya
adekuat efektif dan suara nafas yang pemasangan alat jalan nafas
bersih, tidak ada sianosis buatan
Batasan dan dyspneu (mampu Pasang mayo bila perlu
karakteristik : mengeluarkan sputum, Lakukan fisioterapi dada jika
Penurunan mampu bernafas dengan perlu
tekanan mudah, tidak ada pursed Keluarkan sekret dengan batuk
inspirasi/ekspiras lips) atau suction
i Menunjukkan jalan nafas Auskultasi suara nafas, catat
Penurunan yang paten (klien tidak adanya suara tambahan
pertukaran udara merasa tercekik, irama Lakukan suction pada mayo
per menit nafas, frekuensi pernafasan Berikan bronkodilator bila
Menggunakan dalam rentang normal, tidak perlu
otot pernafasan ada suara nafas abnormal) Berikan pelembab udara Kassa
tambahan basah NaCl Lembab
 Nasal flaring Tanda Tanda vital dalam Atur intake untuk cairan
Dyspnea rentang normal (tekanan mengoptimalkan keseimbangan.
Orthopnea darah, nadi, pernafasan) Monitor respirasi dan status O2
Perubahan
penyimpangan Terapi oksigen
dada Bersihkan mulut, hidung dan secret
Nafas pendek trakea
Assumption of Pertahankan jalan nafas yang paten
3-point position Atur peralatan oksigenasi
Pernafasan Monitor aliran oksigen
pursed-lip Pertahankan posisi pasien
Tahap ekspirasi Onservasi adanya tanda tanda
berlangsung hipoventilasi
sangat lama Monitor adanya kecemasan pasien
Peningkatan terhadap oksigenasi
diameter
anterior-posterior Vital sign Monitoring
Pernafasan rata- ▪ Monitor TD, nadi, suhu,
rata/minimal dan RR
Bayi : < 25 atau > ▪ Catat adanya fluktuasi
60 tekanan darah
Usia 1-4 : < 20 ▪ Monitor VS saat pasien
atau > 30 berbaring, duduk, atau
Usia 5-14 : < 14 berdiri
atau > 25 ▪ Auskultasi TD pada kedua
Usia > 14 : < 11 lengan dan bandingkan
atau > 24 ▪ Monitor TD, nadi, RR,
Kedalaman sebelum, selama, dan
pernafasan setelah aktivitas
Dewasa volume ▪ Monitor kualitas dari nadi
tidalnya 500 ml ▪ Monitor frekuensi dan
saat istirahat irama pernapasan
Bayi volume ▪ Monitor suara paru
tidalnya 6-8 ▪ Monitor pola pernapasan
ml/Kg abnormal
Timing rasio ▪ Monitor suhu, warna, dan
Penurunan kelembaban kulit
kapasitas vital ▪ Monitor sianosis perifer
▪ Monitor adanya cushing
Faktor yang triad (tekanan nadi yang
berhubungan : melebar, bradikardi,
Hiperventilasi peningkatan sistolik)
 Deformitas ▪ Identifikasi penyebab dari
tulang perubahan vital sign
Kelainan
bentuk dinding
dada
Penurunan
energi/kelelahan
Perusakan/pel
emahan
muskulo-skeletal
Obesitas
Posisi tubuh
Kelelahan
otot pernafasan
Hipoventilasi
sindrom
Nyeri
Kecemasan
Disfungsi
Neuromuskuler
Kerusakan
persepsi/kognitif
Perlukaan
pada jaringan
syaraf tulang
belakang
Imaturitas
Neurologis
3 Resiko Infeksi Immune Status Infection Control (Kontrol
Definisi : Knowledge : Infection control infeksi)
Peningkatan Risk control Bersihkan lingkungan setelah
resiko masuknya Kriteria Hasil : dipakai pasien lain
organisme Klien bebas dari tanda dan Pertahankan teknik isolasi
patogen gejala infeksi Batasi pengunjung bila perlu
Menunjukkan kemampuan Instruksikan pada pengunjung
Faktor-faktor untuk mencegah timbulnya untuk mencuci tangan saat
resiko : infeksi berkunjung dan setelah
Prosedur Jumlah leukosit dalam batas berkunjung meninggalkan pasien
Infasif normal Gunakan sabun antimikrobia
Ketidakcukup Menunjukkan perilaku hidup untuk cuci tangan
an pengetahuan sehat Cuci tangan setiap sebelum dan
untuk sesudah tindakan kperawtan
menghindari Gunakan baju, sarung tangan
paparan patogen sebagai alat pelindung
Trauma Pertahankan lingkungan aseptik
Kerusakan selama pemasangan alat
jaringan dan Ganti letak IV perifer dan line
peningkatan central dan dressing sesuai dengan
paparan petunjuk umum
lingkungan Gunakan kateter intermiten
Ruptur untuk menurunkan infeksi
membran amnion kandung kencing
Agen farmasi Tingktkan intake nutrisi
(imunosupresan) Berikan terapi antibiotik bila
Malnutrisi perlu
Peningkatan
paparan Infection Protection (proteksi
lingkungan terhadap infeksi)
patogen Monitor tanda dan gejala
Imonusupresi infeksi sistemik dan lokal
Ketidakadeku Monitor hitung granulosit,
atan imum WBC
buatan Monitor kerentanan terhadap
Tidak adekuat infeksi
pertahanan Batasi pengunjung
sekunder Saring pengunjung terhadap
(penurunan Hb, penyakit menular
Leukopenia, Partahankan teknik aspesis
penekanan pada pasien yang beresiko
respon inflamasi) Pertahankan teknik isolasi k/p
Tidak adekuat Berikan perawatan kuliat pada
pertahanan tubuh area epidema
primer (kulit Inspeksi kulit dan membran
tidak utuh, mukosa terhadap kemerahan,
trauma jaringan, panas, drainase
penurunan kerja Ispeksi kondisi luka / insisi
silia, cairan bedah
tubuh statis, Dorong masukkan nutrisi yang
perubahan cukup
sekresi pH, Dorong masukan cairan
perubahan Dorong istirahat
peristaltik) Instruksikan pasien untuk
Penyakit minum antibiotik sesuai resep
kronik
Ajarkan pasien dan keluarga
tanda dan gejala infeksi
 Ajarkan cara menghindari
infeksi
Laporkan kecurigaan infeksi
Laporkan kultur positif

4 Ketidakseimbang Nutritional Status : food and Nutrition Management

an nutrisi kurang Fluid Intake Kaji adanya alergi makanan
dari kebutuhan Nutritional Status : nutrient Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
tubuh Intake menentukan jumlah kalori dan
nutrisi yang dibutuhkan pasien.
Definisi : Intake Kriteria Hasil : Anjurkan pasien untuk
nutrisi tidak Adanya peningkatan berat meningkatkan intake Fe
cukup untuk badan sesuai dengan tujuan Anjurkan pasien untuk
keperluan Berat badan ideal sesuai meningkatkan protein dan vitamin
metabolisme dengan tinggi badan C
tubuh. Mampumengidentifikasi Berikan substansi gula
kebutuhan nutrisi Yakinkan diet yang dimakan
Batasan Tidk ada tanda tanda mengandung tinggi serat untuk
karakteristik malnutrisi mencegah konstipasi
- Berat badan Menunjukkan peningkatan Berikan makanan yang terpilih (
20 fungsi pengecapan dari sudah dikonsultasikan dengan ahli
% atau lebih di menelan gizi)
bawah ideal Tidak terjadi penurunan berat Ajarkan pasien bagaimana
-Dilaporkan badan yang berarti membuat catatan makanan harian.
adanya intake Monitor jumlah nutrisi dan
makanan yang kandungan kalori
kurang dari Berikan informasi tentang
RDA kebutuhan nutrisi
(Recomended Kaji kemampuan pasien untuk
Daily mendapatkan nutrisi yang
Allowance) dibutuhkan
-Membran Nutrition Monitoring
mukosa dan BB pasien dalam batas normal
konjungtiva Monitor adanya penurunan berat
pucat badan
-Kelemahan Monitor tipe dan jumlah aktivitas
otot yang yang biasa dilakukan
digunakan Monitor interaksi anak atau
untuk orangtua selama makan
menelan/meng Monitor lingkungan selama makan
unyah Jadwalkan pengobatan dan
-Luka, tindakan tidak selama jam makan
inflamasi pada
rongga mulut
- Mudah merasa
kenyang, sesaat
setelah Monitor kulit kering dan perubahan
mengunyah pigmentasi
makanan Monitor turgor kulit
-Dilaporkan atau Monitor kekeringan, rambut kusam,
fakta adanya dan mudah patah
kekurangan Monitor mual dan muntah
makanan Monitor kadar albumin, total
-Dilaporkan protein, Hb, dan kadar Ht
adanya Monitor makanan kesukaan
perubahan Monitor pertumbuhan dan
sensasi rasa perkembangan
-Perasaan Monitor pucat, kemerahan, dan
ketidakmampuan kekeringan jaringan konjungtiva
untuk Monitor kalori dan intake nuntrisi
mengunyah Catat adanya edema, hiperemik,
makanan hipertonik papila lidah dan cavitas
-Miskonsepsi oral.
Kehilangan BB Catat jika lidah berwarna magenta,
dengan makanan scarlet
cukup
-Keengganan
untuk makan
-Kram pada
abdomen
-Tonus otot jelek
Nyeri
abdominal
dengan atau
tanpa patologi
-Kurang
berminat
terhadap
makanan
-Pembuluh
darah kapiler
mulai rapuh
-Diare dan atau
steatorrhea
-Kehilangan
rambut yang
cukup banyak
(rontok)
 -Suara usus
hiperaktif
-Kurangnya
informasi,
misinformasi

Faktor-faktor
yang
berhubungan :
Ketidakmampua
n pemasukan
atau mencerna
makanan atau
mengabsorpsi
zat-zat gizi
berhubungan
dengan faktor
biologis,
psikologis atau
ekonomi.
5. Kurang Kowlwdge : disease process Teaching : disease Process
pengetahuan Kowledge : health Behavior Berikan penilaian tentang tingkat
Kriteria Hasil : pengetahuan pasien tentang proses
Definisi : Pasien dan keluarga penyakit yang spesifik
Tidak adanya menyatakan pemahaman Jelaskan patofisiologi dari
atau kurangnya tentang penyakit, kondisi, penyakit dan bagaimana hal ini
informasi prognosis dan program berhubungan dengan anatomi dan
kognitif pengobatan fisiologi, dengan cara yang tepat.
sehubungan Pasien dan keluarga mampu Gambarkan tanda dan gejala yang
dengan topic melaksanakan prosedur biasa muncul pada penyakit,
spesifik. yang dijelaskan secara benar dengan cara yang tepat
Pasien dan keluarga mampu Gambarkan proses penyakit,
Batasan menjelaskan kembali apa dengan cara yang tepat
karakteristik : yang dijelaskan perawat/tim Identifikasi kemungkinan
memverbalisasik kesehatan lainnya. penyebab, dengna cara yang tepat
an adanya Sediakan informasi pada pasien
masalah, tentang kondisi, dengan cara yang
ketidakakuratan tepat
mengikuti Hindari jaminan yang kosong
instruksi, Sediakan bagi keluarga atau SO
perilaku tidak informasi tentang kemajuan pasien
sesuai. dengan cara yang tepat
Faktor yang Diskusikan perubahan gaya hidup
berhubungan : yang mungkin diperlukan untuk
keterbatasan mencegah komplikasi di masa
kognitif, yang akan datang dan atau proses
interpretasi pengontrolan penyakit
terhadap . Diskusikan pilihan terapi atau
informasi yang penanganan
salah, kurangnya . Dukung pasien untuk
keinginan untuk mengeksplorasi atau mendapatkan
mencari second opinion dengan cara yang
informasi, tidak tepat atau diindikasikan
mengetahui . Eksplorasi kemungkinan sumber
sumber-sumber atau dukungan, dengan cara yang
informasi. tepat
. Rujuk pasien pada grup atau
agensi di komunitas lokal, dengan
cara yang tepat
. Instruksikan pasien mengenai
tanda dan gejala untuk
melaporkan pada pemberi
perawatan kesehatan, dengan cara
yang tepat
 DAFTAR PUSTAKA

Dewata, D. G. U. B., Novida, H. and Aryati, A. (2020) ‘Profile of Diabetic Ketoacidosis

Patients At Regional Public Hospital Dr. Soetomo in 2017’, Jurnal Berkala
Epidemiologi, 8(3), p. 301. doi: 10.20473/jbe.v8i32020.301-309.
Faisal Faisal, Aliva Tamara Adelaine, Titing NurhayatI.2020. Hubungan Derajat Ketoasidosis
Diabetik dengan Kadar Kalium pada Pasien Anak di Rumah Sakit Dr. Hasan Sadikin
Periode Tahun 2014-2019. Vol 22, No 2 (2020) . p-ISSN 0854-7823e-ISSN 2338-5030
Febrianto, D., & Hindariati, E. (2021). Tata Laksana Ketoasidosis Diabetik pada Penderita
Gagal Jantung. Jurnal Penyakit Dalam Indonesia, 8(1), 46-53.
Rinawati, P., & Chanif, C. (2020). Peningkatan Efektifitas Pola Napas Pada Pasien
Ketoasidosis Diabetik. Ners Muda, 1(1), 50-58.
Tim Pokja SDKI DPP PPNI.2016. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia Definisi Dan
Indikator Dianostik. Jakarta Selatan : Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat
Nasional Indonesia (DPP PPNI)
Tim Pokja SIKI DPP PPNI.2016. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia Definisi Dan
Tim Pokja SLKI DPP PPNI.2016.Standar Luaran Keperawatan Indonesia Definisi Dan Kriteria
Hasil Keperawatan. Jakarta Selatan : Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat
Nasional Indonesia (DPP PPNI)
Walid, Siful dan Nikmatur Rohmah.2019. Proses Keperawatan: Teori dan Aplikasi.
Yogyakarta: Ar-Ruzz Media.