INSTRUMEN VERIFIKASI, MONITORING DAN EVALUASI DAN PENDAMPINGAN PROGRAM PSMK TAHUN 2022

TEMPORARY RENUMBERING ARE

IDPertanyaan
Nama Kabupaten : Diisi oleh petugas
S
Nama Sekolah : Diisi nama sekolah yang dipantau J
a
e
Tgl/bln/thn. Berdiri : Diisi dengan tanggal /bulan/tahun berdirinya sekolah Lt
n
ue
No Ijin Operasional : Diisi dengan No ijin operasional sekolah iP
am
se
nb
w
Pedoman Umum : a
aS
1. Responden adalah Kepala Sekolah gP
a
w
aA
2. Untuk pertanyaan dengan pilihan berganda berikan tanda silang (X) pada jawaban yang sesuai. atU
3. Untuk alternatif jawaban dengan pertanyaan "Lainnya" isikan informasinya nuD
P
4. Jika jawaban membutuhkan penjelasan mohon di uraikan dalam kolom keterangan ca
e
an
n
r
PILIHAN y
NO. PERTANYAAN PILIHAN PEDOMAN PENGISIAN KETERANGAN aP
JAWABAN IDPertanyaan e
A
l
A KELEMBAGAAN LAYANAN U
e
D
a. Ya Visi yang dipunyai oleh sekolah yang dipantau nA.1
1 Apakah sekolah memiliki Visi ? g
b. Tidak gA.2
a
a. Ya Misi yang dipunyai oleh Lembaga yang dipantau A.3.a
r
2 Apakah sekolah memiliki Misi ? a
b. Tidak A.3.b
3 Apakah sekolah memiliki struktur pengelola, Struktur yang lengkap, minimal ada Kepala Sekolah,
sebagai berikut ? Tenaga Pendidik dan Kependidikan
A.4
a. Kepala Sekolah a. Ada A.6
b. Tidak
b. Tenaga Administrasi (Bendahara & Sekretaris) a. Ada
b. Tidak
a. Ada
c. Petugas Kebersihan/Tukang Kebun
b. Tidak
4 Apakah sekolah saudara memiliki ijin operasional a. Ya ijin operasional yang diterbikan oleh dinas instansi
b. Tidak terkait

5 Jika memiliki Ijin, dinas mana yang mengeluarkan a.

Dinas Dinas yang memberikan ijin
(pilih salah satu) : Pendidikan
b. Dinas Sosial
Kantor
c.
Kecamatan
Kantor
d.
Kelurahan
e. Lainnya
6 Apakah sekolah memiliki Rencana Kerja a. Ya
Operasional ? b. Tidak
7 Apakah sekolah saudara telah memiliki NPWP a. Ya
Nomor Pokok wajib Pajak yang dikeluarkan oleh dinas
perpajakan untuk lembaga/instansi peyelenggara
(bukan perorangan)
b. Tidak

B SARANA DAN PRASARANA

a. Hak Milik Status kepemilikan tempat/tanah yang digunakan
b. Hibah
1 Status tempat/tanah ? c. Sewa
d. Pinjam
2 Apakah status tempat/tanah dilengkapi dengan a. Ya Cukup Jelas
B.8
sertifikat/surat perjanjian bermaterai ?
b. Tidak B.9
3 Apakah kebutuhan ruang siswa telah sesuai a. Ya
dengan rasio kebutuhan siswa? b. Tidak
4 Apakah masyarakat cukup mudah menjangkau
lokasi sekolahan? a. Ya
B.13

b. Tidak
B.14
5 Berdasarkan observasi, apakah secara umum
lokasi sudah AMAN? a. Ya

b. Tidak

6 Berdasarkan observasi, apakah secara umum

a. Ya
lokasi dan ruangan pelayanan sudah SEHAT?

b. Tidak

C PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

1 Berapa jumlah tenaga pendidik dan tenaga Jumlah Pendidik/Tenaga Kependidikan yang terlibat
kependidikan yang terlibat dalam Pembelajaran dalam proses pembelajaran, termasuk tenaga C.15.b
......... orang kependidikan jika ikut dalam membantu pendidik

C.16.a
Pendidik adalah tenaga profesional yang bertugas
merencanakan, melaksanakan proses pembelajaran
dan menilai hasil pembelajaran serta melakukan
a. Pendidik ......... orang pembimbingan, pengasuhan dan perlindungan
terhadap siswa
C.16.b
Tenaga Kependidikan adalah orang yang bertugas
melaksanakan administrasi, pengelolaan,
Tenaga Kependidikan (yang termasuk di dalam pengembangan, pengawasan dan pelayanan teknis
b. ......... orang untuk menunjang proses pendidikan
struktur kepengurusan lembaga)

Halaman 1 dari 6
 PILIHAN
NO. PERTANYAAN PILIHAN PEDOMAN PENGISIAN KETERANGAN
JAWABAN IDPertanyaan
2 Apakah sekolah telah mencukupi dengan jumlah
a. Ya
tenaga kependidikan yang sudah ada

b. Tidak

Jumlah Pendidik yang sudah PNS dan yang masih

Jumlah seluruh Pendidik yang sudah PNS dan yang Honorer
3 ......... orang
masih Honorer

a. Jumlah Pendidik yang sudah PNS ......... orang

b. Jumlah Pendidik yang masih Honorer ......... orang

Jumlah Pendidik/Tenaga Kependidikan yang pernah

Jumlah Pendidik dan Tenaga Kependidikan yang mengikuti pelatihan atau Ortek
4 ......... orang
sudah mengikuti pelatihan/Ortek

Jumlah Pendidik yang sudah mengikuti

a. ......... orang
pelatihan/Ortek
Jumlah Tenaga Kependidikan yang sudah
b. ......... orang
mengikuti pelatihan/Ortek
D ADMINISTRASI LAYANAN
a. Ada
1 Apakah ada papan nama sekolah ?
b. Tidak
a. Ada D.19
2 Apakah ada Buku tamu? Buku yang diisi oleh setiap tamu yang berkunjung
b. Tidak D.20
a. Ada Buku yang mencatat semua identitas siswa yang D.22
3 Apakah ada Buku Induk? terlayani dengan pembelajaran di layanan
b. Tidak D.23
a. Ada
4 Apakah ada Buku Inventaris Barang?
b. Tidak
a. Ada Buku yang mencatat kehadiran siswa setiap hari D.23.b
5 Apakah ada Buku Daftar Hadir siswa?
b. Tidak

Apakah ada Buku daftar hadir pendidik dan tenaga a. Ada Buku yang mencatat kehadiran Pendidik dan tenaga
6
kependidikan? b. Tidak kependidikan setiap hari

Pendidik adalah tenaga profesional yang bertugas

a. Ada
merencanakan, melaksanakan proses pembelajaran D.24
a. Pendidik dan menilai hasil pembelajaran serta melakukan
pembimbingan, pengasuhan dan perlindungan
b. Tidak
terhadap anak didik D.25

a. Ada Tenaga Kependidikan adalah orang yang bertugas

melaksanakan administrasi, pengelolaan,
b. Tenaga Kependidikan Pengembangan, pengawasan dan pelayanan teknis
b. Tidak untuk menunjang proses pendidikan pada sekolah

Buku kas keuangan adalah buku yang di dalamnya

a. Ada
berisikan pencatatan dari semua jenis pemasukan dan
7 Apakah ada Buku kas keuangan ? pengeluaran sekolahan
b. Tidak

8 Apakah ada dokumentasi bukti-bukti transaksi a. Ada Penyimpanan semua bukti fisik transaksi
keuangan? (nota,kuitansi,bon, dll)
b. Tidak
E PROSES PEMBELAJARAN
1 Kurikulum yang digunakan?
E.26.b
E.26.c
2 Apakah dalam mengembangkan kurikulum a. Ada
memperhatikan kebutuhan peserta didik
b. Tidak
3 Apakah Pendidik mengembangkan rencana
pembelajaran sebagai berikut ?
Rencana Pembelajaran Tahunan adalah rencana
a. Ya
a. tahunan pembelajaran yang disusun untuk mengatur kegiatan
b. Tidak pembelajaran dalam setahun
E.29.a
a. Ya Rencana Pembelajaran Semester adalah rencana E.29.b
b. semester pembelajaran untuk mengatur kegiatan pembelajaran
b. Tidak satu semester.
E.29.c
Rencana Pembelajaran Mingguan adalah rencana
a. Ya
pembelajaran yang disusun untuk mengatur kegiatan E.29.d
c. mingguan
pembelajaran mingguan.
b. Tidak E.30
Rencana Pembelajaran Harian adalah rencana
a. Ya
pembelajaran yang diperlukan untuk mengatur
d. harian
kegiatan pembelajaran harian.
b. Tidak
4 Apakah Rencana Pembelajaran disusun dengan a. Ya
melibatkan pendidik dan tenaga kependidikan ? b. Tidak
5 Apakah pendidik di sekolah melaksanakan proses Untuk menjawab pertanyaan ini sebaiknya pemantau
a. Sudah
pembelajaran sesuai dengan rencana yang telah hadir pada saat kegiatan berlangsung, melihat E.31
disusun? dokumen rencana pembelajaran harian sekaligus
b. Belum mengobservasi kegiatan yang di laksanakan pada saat
itu. E.31.a
Jika "Belum", apa alasannya :
a. Ya Frekuensi jam pembelajaran yang dirasakan kurang E.31.c
a. Waktu terbatas
b. Tidak E.31.d
b. Keterbatasan jumlah Pendidik a. Ya
b. Tidak E.32.a

Halaman 2 dari 6
 PILIHAN
NO. PERTANYAAN PILIHAN PEDOMAN PENGISIAN KETERANGAN
JAWABAN IDPertanyaan
a. Ya E.32.b
c. Keterbatasan sarana prasarana
b. Tidak E.33
a. Ya
d. Lainnya, Sebutkan........
b. Tidak
6 Frekuensi pembelajaran dalam seminggu

a. Berapa hari dalam seminggu ….. hari/minggu

b. Berapa jam dalam sehari (tiap pertemuan)
….. Jam /pertemuan

7 Apakah Pendidik mengkomunikasikan a. Ya

PERKEMBANGAN ANAK pada orang tua ? Cukup Jelas
b. Tidak
Bila "Ya", sarana atau metode komunikasi yang E.34.a
8 digunakan ? E.34.c
a. Ya E.34.d
a. Buku Penghubung
b. Tidak E.34.e.1
b. Buku Raport/Laporan Perkembangan siswa a. Ya E.34.e.2
b. Tidak
a. Ya
c. Pertemuan Mingguan/Bulanan
b. Tidak
d. Diskusi - Setelah pembelajaran selesai pada a. Ya
hari itu. b. Tidak
e. Lainnya, sebutkan a. Ya
b. Tidak
F MODEL PEMBELAJARAN YANG DIGUNAKAN
1 Bagaimanakah model pembelajaran F.35.a
a. Ya F.35.b
a. Klasikal (sistem kelas)
b. Tidak F.35.c

a. Ya
F.35.d
b. Praktek
b. Tidak

G PENILAIAN PEMBELAJARAN
1 Apakah pendidik melakukan penilaian terhadap a. Ya G.37.a
Cukup Jelas
perkembangan siswa? b. Tidak G.37.b

Pengamatan terhadap perkembangan anak selama

proses pembelajaran berlangsung.Pedoman
Jika "Ya", penilaian perkembangan anak dilakukan
pencatatan observasi harus bersifat obyektif, apa yang
melalui : dicatat harus berupa fakta yang ada, tanpa melakukan
pernilaian, asumsi, atau kesimpulan.
G.37.d
a. Ya Pengamatan terhadap 5 aspek perkembangan siswa G.37.e
a. Observasi / pengamatan selama proses pembelajaran
b. Tidak
a. Ya Siswa dapat melakukan tugas yang diberikan secara
b. Penugasan kelompok maupun individu
b. Tidak
a. Ya Siswa mampu memperlihatkan hasil kreasinya pada
c. Unjuk Kerja saat proses pembelajaran
b. Tidak G.38
Catatat anekdot adalah catatan kejadian khusus yang
a. Ya
merupakan uraian tertulis mengenai perilakuyang G.39
d. Pencatatan/anekdot ditampilkan oleh siswa dalam situasi khusus.
b. Tidak

a. Ya Portofolio adalah dokumentasi hasil kerja siswa yang G.39

e. Portofolio dilakukan oleh pendidik. G.40
b. Tidak
2 Apakah Pendidik dan Tenaga Kependidikan a. Ya
Hasil penilaian digunakan oleh Pendidik dan Tenaga
menggunakan hasil penilaian untuk perbaikan Kependidikan sebagai alat bantu dalam penyusunan
rencana pembelajaran
program pembelajaran.? b. Tidak

3 Apakah pendidik mengkomunikasikan PROGRAM a. Ya G.42.c.2

PEMBELAJARAN kepada orang tua?
Bila "Ya", sarana atau metode komunikasi yang b. Tidak G.43
4 digunakan
a. Pertemuan pendidik dan orang tua pada awal a. Ya
tahun ajaran b. Tidak
b. Pertemuan Mingguan/Bulanan a. Ya
b. Tidak
c. Lainnya, Sebutkan a. Ya
b. Tidak
5 Apakah sekolah saudara memberikan layanan bagi a. Ya
Anak Berkebutuhan Khusus (ABK)
b. Tidak

6 Apakah pendidik telah mendapat pelatihan untuk a. Ya

ABK ? b. Tidak
H KESEHATAN DAN GIZI
1 Apakah dilakukan pemberian vitamin/ suplemen ? a. Ya Pemberian vitamin/ suplemen oleh sekolah dan/atau H.45
oleh instansi lain
b. Tidak H.46
2 Apakah dilakukan penyuluhan a. Ya H.48
kesehatan/kebersihan?
b. Tidak H.49
3 Berapakah frekuensi Pemberian Makanan siswa?

4 Berapa jumlah siswa seluruhnya ……... Siswa

Halaman 3 dari 6
 PILIHAN
NO. PERTANYAAN PILIHAN PEDOMAN PENGISIAN KETERANGAN
JAWABAN IDPertanyaan
a. Ya Air mengalir yang digunakan bisa menggunakan air
Apakah dilakukan pembiasaan mencuci tangan ledeng/perpipaan atau tempat air (ember, guci)
5
dengan air mengalir menggunakan sabun b. Tidak berkeran.
Apakah dilakukan pembiasaan buang sampah pada a. Ya
6
tempatnya b. Tidak
I PERAN SERTA ORANG TUA DAN MASYARAKAT
1 Apakah orang tua dilibatkan dalam "penyusunan" a. Ya Sekolah melibatkan orang tua dalam penyusunan
J.55
program ? program/rencana kerja
b. Tidak J.56
2 Apakah orang tua dilibatkan dalam "pelaksanaan" a. Ya Lembaga melibatkan orang tua dalam pelaksanaan
program sekolah program/rencana kerja
b. Tidak
3 Apakah sekolah bekerja sama dengan masyarakat Adanya kerjasama sekolah dengan masyarakat dalam
a. Ya mendukung layanan (misal : pendampingan/
dalam mendukung layanan
pengasuhan bersama, sosialisasi, perbaikan sarana,
dll)
b. Tidak

J KEMITRAAN
1 Apakah sekaloah telah bekerja sama dengan a. Ya Upaya lembaga menjalin kerjasama dengan
lembaga/instansi lainya untuk meningkatkan kualitas K.59.a
Sektor lain dalam upaya meningkatkan layanan?
b. Tidak layanan
K.59.b
K.59.d
2 Bila "Ya", sektor yang terlibat adalah : K.59.e
a. Ya Jelas, tulis bentuk kerjasamanya dalam kolom K.59.f
a. Dinas Kesehatan keterangan
b. Tidak K.59.g
a. Ya Jelas, tulis bentuk kerjasamanya dalam kolom K.59.h
b. Puskesmas/Puskesmas pembantu keterangan
b. Tidak
a. Ya Jelas, tulis bentuk kerjasamanya dalam kolom
c. Dinas Pertanian keterangan
b. Tidak
a. Ya Jelas, tulis bentuk kerjasamanya dalam kolom
d. Dinas Sosial keterangan
b. Tidak
a. Ya Sebutkan dengan siapa dan bentuk kerjasamanya
e. Lainnya dalam kolom keterangan
b. Tidak

Bandar Lampung, Oktober 2022

Kepala Sekolah, Petugas Monitoring,

(..................... ..... .......) (............... .................)

Halaman 4 dari 6
 Nilai
Pertanyaan Pilihan Nilai Dijawab (G) Nilai OBS (I) Level
MAX (F)

KELEMBAGAAN LAYANAN #REF! #REF! 14 1

SARANA DAN PRASARANA #REF! #REF! 8 1
PENDIDIK DAN TENAGA
0 0 6 1
KEPENDIDIKAN
ADMINISTRASI LAYANAN #REF! #REF! 14 1
PROSES PEMBELAJARAN #REF! #REF! 32 1
PENILAIAN PEMBELAJARAN #REF! #REF! 28 1
KESEHATAN DAN GIZI #REF! #REF! 10 1
PERAN SERTA ORANG TUA
#REF! #REF! 8 1
DAN MASYARAKAT
DUKUNGAN
#REF! #REF! 17 1
KEBERLANJUTAN
 DPCache_Data.Kuisioner
QJnsSPAUD QModelPAUD
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

Page 6