LAPORAN KASUS

Letak Sungsang dan CPD

Pembimbing :
dr. Herizal Razali, Sp.OG

Disusun Oleh:
Putri Intan Sari
102119001

KEPANITERAAN KLINIS ILMU KEDOKTERAN

OBSTETRICS DAN GINEKOLOGI

RSUD DR RM DJOELHAM BINJAI

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS BATAM

TAHUN 2021

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kami ucapkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena berkat rahmat
dan karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan kasus degan judul “Letak
Sungsang dan CPD”.
 Penulisan refarat ini adalah salah satu syarat untuk menyelesaikan Kepaniteraan
Klinik Senior Program Pendidikan Profesi Dokter di Departemen Ilmu Obstetri dan
Ginekologi, Fakultas Kedokteran Universitas Batam.

Pada kesempatan ini, penulis mengucapkan terima kasih kepada pembimbing, yakni
dr. Herizal Razali, Sp. OG yang telah meluangkan waktu dan memberikan banyak masukan
dalam penyusunan laporan kasus ini tepat pada waktunya.

Penulis menyadari bahwa penulisan laporan kasus ini masih jauh dalam kata
sempurna. Oleh karena itu penulis mengharapkan kritik dan saran dari pembaca sebagai
koreksi dalam penulisan laporan kasus selanjutnya semoga refarat ini bermanfaat. Akhir kata,
penulis mengucapkan terima kasih.

Binjai, Januari 2021

Penulis
3
 4

BAB I

PENDAHULUAN

Persalinan adalah proses membuka dan menipisnya serviks, dan

janin turun ke dalam jalan lahir. Kelahiran adalah proses dimana janin dan
ketuban di dorong keluar melalui jalan lahir (Saifuddin,2008).
Presentasi bokong merupakan keadaan dimana janin terletak
memanjang dengan kepala di fundus uteri dan bokong di bawah kavum
uteri (Prawirohardjo, 2010). Klasifikasi presentasi bokong yaitu: letak
bokong dengan kedua tungkai terangkat ke atas, letak sungsang
sempurna, di mana letak kaki ada di samping bokong, letak sungsang
tidak sempurna yaitu letak sungsang di mana selain bokong bagian
yang terendah juga kaki atau lutut (Purwaningsih, 2010).
Kematian perinatal langsung yang disebabkan karena persalinan
presentasi bokong sebesar 4-5 kali dibanding presentasi kepala. Sebab
kematian perinatal pada persalinan presentasi bokong yang terpenting
adalah
prematuritasdanpenangananpersalinanyangkurangsempurna,denganaki
bat hipoksia atau perdarahan di dalam tengkorak. Trauma lahir pada
presentasi bokong banyak dihubungkan dengan usaha untuk
mempercepat persalinan dengan tindakan-tindakan untuk mengatasi
macetnya persalinan (Manuaba, 2010).
Kehamilan dengan presentasi bokong merupakan kehamilan
yang memiliki risiko. Hal ini dikaitkan dengan abnormalitas janin dan
ibu. Pada tahun 2011 ditemukan 67 kasus letak sungsang di RSUD
Sukoharjo. Banyak
faktoryangdapatmenyebabkankelainanletakpresentasibokong,diantaran
ya
paritasibudanbentukpanggulibu.Angkakejadianpresentasibokongjikadi
hubungkan dengan paritas ibu maka kejadian terbanyak adalah pada
ibu dengan multigravida dibanding pada primigravida, sedangkan jika
 5

dihubungkan dengan panggul ibu maka angka kejadian presentasi

bokong terbanyak adalah pada panggul sempit, dikarenakan fiksasi
kepala janin yang tidak baik pada Pintu Atas Panggul (Syaifuddin,
2010).
Disproporsi kepala panggul jarang terjadi, kira – kira 1 dari 250
kehamilan, jika seseorang telah didiagnosa mengalami disproporsi kepala
panggul tidak berarti akan mengalami masalah pada persalinan
selanjutnya. Berdasarkan penelitian dari American Journal Public Health,
lebih dari 60% wanita yang didiagnosa dengan disproporsi kepala panggul
pada riwayat kehamilan sebelumnya dapat melahirkan pervaginam
kehamilan selanjutnya. Dari beberapa studi kasus melaporkan, 65 – 75%
keberhasilan persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea dengan
diagnosa disproporsi kepala panggul sebelumnya. Pintu bawah panggul
dari seorang wanita sering bertambah fleksibel dari setiap kelahiran dan
terjadi perubahan posisi dari pelvis selama persalinan yang memudahkan
bayi untuk lahir.
 6

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi Persalinan
Persalinan adalah proses membuka dan menipisnya serviks, dan janin
turun ke dalam jalan lahir. Kelahiran adalah proses dimana janin dan ketuban
di dorong keluar melalui jalan lahir (Saifuddin,2008).
Persalinan dibagi menjadi 2, yaitu persalinan fisiologi dan persalinan
patologi.
 Persalinan Fisiologis
Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran
janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu),
lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung
dalam 18 jam tanpa komplikasi baik pada ibu maupun padajanin.
Persalinan dibagi menjadi 4 yaitu :
1) Kala I dimulai dari saat persalinan mulai sampai pembukaan
lengkap(10cm).
2) Kala II dimulai dari pembukaan lengkap (10 cm) sampai
bayi lahir.
3) Kala III dimulai segera setelah bayi lahir sampai
lahirnyaplasenta.
4) Kala IV dimulai dari lahirnya plasenta sampai 2 jam pertama
post partum.
 Persalinan Patologis
Persalinan patologisdisebut juga dengan dystocia berasal dari
bahasa Yunani.Dys atau dus artinya jelek atau buruk, tocos artinya
 7

persalinan. Persalinan patologis adalah persalinan yang membawa

satu akibat buruk bagi ibu dan anak. (Departemen of Gynekologi).

B. Definisi Letak Sungsang

Persalinan sungsang dengan presentasi bokong adalah dimana letak
bayi sesuai dengan sumbu badan ibu, kepala berada pada fundus uteri
sedangkan bokong merupakan bagian terbawah atau di daerah pintu atas
panggul atau simfisis. (Sarwono, 2006; h. 520)
Persalinan sungsang dengan presentasi bokong adalah jika letak bayi
memanjang dengan bokong sebagai bagian yang terendah. (Sulaiman dkk,
2005; h. 132)
Persalinan sungsang dengan presentasi bokong adalah jika letak bayi
membujur dengan kepala janin di fundus uteri. (Manuaba, 2001; h.237)
Persalinan sungsang dengan presentasi bokong adalah dimana letak
janin memanjang dengan kelainan dalam polaritas. Panggul janin merupakan
kutub bawah, penunjuknya adalah sacrum. (Harry & William, 2010; h.195)
Persalinan sungsang dengan presentasi bokong adalah posisi dimana
bayi di dalam rahim berada dengan kepala di atas sehingga pada saat persalinan
normal, pantat atau kaki si bayi yang akan keluar terlebih dahulu dibandingkan
dengan kepala pada posisi normal. (Sujiyatini dkk, 2011; h.119).
Dari beberapa definisi persalinan sungsang dengan presentasi bokong
menurut beberapa sumber di atas, dapat disimpukan bahwa persalinan
sungsang adalah persalinan dengan letak atau posisi bayi tidak normal yaitu
bokong berada di bagian bawah atau di daerah pintu atas panggul sedangkan
kepala berada pada fundusuteri.

C. KlasifikasiLetakSungsang
Menurut Sulaiman, Djamhoer, dan Firman (2005; h. 132) klasifikasi
letak sungsang dibagi menjadi :
 8

1. Presentasi bokong murni: presentasi bokong murni, dalam bahasa

inggris “Frank breech", yaitu letak sungsang dimana kedua kaki
terangkat ke atas sehingga ujung kaki setinggi bahu atau kepala

janin.

Gambar : 2.1 Frank breech

2. Presentasi bokong kakisempurna: Presentasi bokong kaki

sempurna (complete breech), yaitu letak sungsang dimana kedua
kaki dan tangan menyilang sempurna dan di samping bokong dapat
diraba kedua kaki.

Gambar : 2.2 Complete breech

 9

3. Presentasi bokong kaki tidak sempurna (incomplete breech),yaitu

letak sungsang dimana hanya satu kaki di samping bokong,
sedangkan kaki yang lain terangkat ke atas (Kasdu,2005).

Gambar 2.3 : Incomplete breech

D. Etiologi
Menurut Myles(2009) penyebab dari letak sungsang sering kali tidak
ada penyebab yang bisa diidentifikasikan, tetapi berbagai kondisi berikut ini
mendorong terjadinya presentasi bokong diantaranya :
a. Persalinan prematur. Presentasi bokong relatif sering terjadi
sebelum usia gestasi 34 minggu sehinggga presentasi bokong lebih
sering terjadi pada persalinan prematur.
b. Tungkai ekstensi. Versi sefalik spontan dapat terhambat jika
tungkai janin mengalami ekstensi dan membelit panggul.
c. Kehamilan kembar. Kehamilan kembar membatasi ruang yang
tersedia untuk perputaran janin, yang dapat menyebabkan salah
satu janin atau lebih memiliki presentasi bokong.
d. Poli hidroamnion. Distensi rongga uterus oleh cairan amnion yang
berlebihan dapat meyebabkan presentasi bokong.
e. Hidrosefalus. Peningkatan ukuran kepala janin lebih cenderung
terakomodasi didalam fundus.
f. Abnormalitas uterus. Distorsi ronggauterus oleh septum atau
 10

jaringan fibroid dapat menyebabkan presentasi bokong.

g. Plasentaprevia. Plasenta yang menutupi jalan lahir dapat
mengurangi luas ruangan dalam rahim.
h. Panggul sempit. Sempitnya ruang panggul mendorong janin
mengubah posisinya menjadi sungsang (Sarwono, 2007).
i. Multiparitas. Pernah melahirkan anak sebelumnya sehingga rahim
elastis dan membuat janin berpeluang untuk berputar (Sarwono,
2007).
j. Bobot janin relatif rendah. Hal ini mengakibatkan janin bebas
bergerak (Sujiyatini dkk,2011).
k. Rahim yang sangat elastis. Hal ini biasanya terjadi karena ibu telah
melahirkan beberapa anak sebelumnya, sehingga rahim sangat
elastis dan membuat janin berpeluang besar untuk berputar hingga
minggu ke-37 dan seterusnya (Sujiyatini dkk, 2011).

E. Patofisiologi
Menurut Sarwono (2007) letak janin dalam uterus bergantung pada
proses adaptasi janin terhadap ruangan di dalam uterus. Pada kehamilan sampai
kurang lebih 32 minggu, jumlah air ketuban relatif lebih banyak, sehingga
memungkinkan janin bergerak dengan leluasa. Dengan demikian janin dapat
menempatkan diri dalam presentasi kepala, letak sungsang atau letak lintang.
Pada kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah air
ketuban relatif berkurang. Karena bokong dengan kedua tungkai yang terlipat
lebih besar dari pada kepala, maka bokong dipaksa untuk menempati ruang
yang lebih luas di fundus uteri, sedangkan kepala berada dalam ruangan yang
lebih kecil di segmen bawah uterus.

F. Penegakkan Diagnosis
 Pemeriksaan palpasi Leopold:
Leopold I : untuk mengetahui bagian yang berada pada bagian atas
fundus. Pada presentasi bokong akan teraba kepala
 11

janin yang keras, bulat.

Leopold II : untuk mengetahui letak janin pada bagian kanan atau
kiri fundus. Bagian kanan dan kiri teraba punggung
dan bagian-bagian kecil janin.
Leopold III : untuk mengetahui bagian bawah janin. Pada presentasi
bokong akan teraba bokong, agak bulat, tidak
melenting.
Leopold IV : setelah terjadi engagement, menunjukkan posisi bokong
yang mapan di bawah simfisis. (Cunningham, 2006)

 Pemeriksaan auskultasi
Pada pemeriksaan ini punktum maksimum/letak DJJ biasanya
terdengar paling keras pada daerah sedikit di atas umbilikus, sedangkan
bila telah terjadi engagement kepala janin, suara jantung terdengar
paling keras di bawah umbilikus.

 Pemeriksaan USG
Untuk memastikan perkiraan klinis presentasi bokong dan bila
mungkin untuk mengidentifikasi adanya anomali janin.

 Pemeriksaan dalam
Pada presentasi bokong murni, teraba sacrum, anus, kedua
tuberositas iskiadika, dan setelah terjadi penurunan lebih lanjut,
genitalia eksterna dapat dikenali (Cunningham, 2006). Perlu
diperhatikan perbedaan dengan presentasi muka. Cara membedakannya
dengan melakukan pemeriksaan dalam dan hasilnya sebagai berikut :
a) Apabila menemukan lubang kecil tanpa tulang tidak ada
hisapan, terdapat mekonium, kesimpulannya adalah anus.
b) Apabila menemukan lubang, menghisap, lidah prosesus
zigomatikus, maka kesimpulan tersebut adalah mulut.
c) Apabila menemukan tumit, sudut 90° dengan jari-jari rata,
 12

maka kesimpulan hal tersebut adalah kaki.

d) Apabila menemukan jari-jari panjang tidak rata dan tidak
terdapat sudut maka disimpulkan hal tersebut adalah tangan.
e) Apabila teraba patella dan poplitea maka kesimpulannya adalah
lutut. (Sumarah, Yani dan Nining, 2009).

G. Pemeriksaan Penunjang
 Pemeriksaan USG : Pemeriksaan ini dapat dilakukan untuk memastikan
perkiraan klinis presentasi bokong dan bila mungkin untuk
mengidentifikasi adanya anomali janin (Cunningham, 2006).
 Pemeriksaan sinar X : Pemeriksaan ini dilakukan untuk menegakkan
diagnosis maupun memperkirakan ukuran dan konfigurasi panggul ibu
(Oxorn, 2010)

H. Penatalaksaan
Penatalaksanaan untuk kehamilan letak sungsang antara lain:

 Knee chest Menurut Mufdillah(2009)

(a) Langkah-langkah kneechest

(1) Ibu dengan posisi menungging (seperti sujud) dimana lutut

dan dada menempel pada lantai, lutut sejajar dengan dada.

(2) Lakukan 3-4x/hari selama 10-15menit.

(3) Lakukan pada saat sebelum tidur, sebelum mandi, selain itu
telah melakukan knee chest secara tidak langsung pada
waktu melaksanakan sholat.

(b) Syarat-syarat kneechest

(1) Pada kehamilan 7-7,5 bulan masih dapatdicoba.

(2) Melakukan posisi knee chest 3-4x/hari selama 10-15 menit.

(3) Latihan ini hanya efektif jika usia kehamilan maksimal 35-
 13

36 minggu.

(4) Situasi yang masih longgar diharapkan dapat memberikan

peluang kepala dapat turun menuju pintu ataspanggul.

(5) Dasar pertimbangan kepala lebih erat dari pada bokong

sehingga dengan hukum alam mengarah ke pintu atas
panggul.

 Versi luar menurut sarwono(2010)

Karena kita tahu bahwa prognosa bagi anak tidak begitu baik,
maka usahakan merubah letak janin dengan versi luar. Tujuannya
adalah untuk merubah letak menjadi letak kepala. Hal ini dilakukan
pada primi dengan kehamilan 34 minggu multi 36 minggu, dan
tidak ada panggul sempit, gemelli, atau plansenta previa.

(a) Syarat versi luar antaralain:

(1) Pembukaan kurang dari 5cm

(2) Ketuban masihada

(3) Bokong belum turun atau masuk PAP

(b) Teknik pelaksanaan versi luar:

(1) Lebih dahulu bokong lepaskan PAP dan ibu berada dalam
posisitrandelenburg.

(2) Tangan kiri diletakkan pada kepala dan tangan kanan

diletakkan pada bokong.

(3) Putar kearah muka atau perut janin.

(4) Lalu tukar tangan tangan kiri diletakkan dibokong dan

tangan kanan dikepala.
I. Komplikasi

 Komplikasi pada ibu

 14

(a) Perdarahan

(b) Robekan jalan lahir

(c) Infeksi

 Komplikasi pada bayi. Trias Komplikasi asfiksia, trauma peralinan,

infeksi. Asfiksia Bayi dapat disebabkan oleh:

(a) Kemacetan persalinan kepala, aspirasi air ketuban /lender

(b) Perdarahan atau edema jaringanotak

(c) Kerusakan medullaoblongata

(d) Kerusakan persendian tulangleher

(e) Kematian bayi karena asfiksiaberat

 Trauma persalinan

(a) Dislokasi fraktur persendian, tulang ekstermitas

(b) Kerusakan alat vital : limpa, hati, paru-paru atau jantung

(c) Dislokasi fraktur persendian tulang leher, fraktur tulang dasar

kepala, fraktur tulang kepala, kerusakan pada mata, hidung atau
telinga, kerusakan pada jaringan otak(Sarwono,2010).

 Infeksi dapat terjadi karena:

(a) Persalinan berlangsung lama

(b) Ketuban pecah pada pembukaan kecil

(c) Manipulasi dengan pemeriksaan dalam (Manuaba,2010).

J. Prognosis
Prognosis pada ibu robekan perineum lebih besar, jika ketuban pecah
dini (KPD) dapat terjadi partus lama dan infeksi. Sedangkan pronosis janin
tidak terlalu baik karena adanya gangguan peredaran darah plasenta setelah
 15

bokong dan perut lahir karena tali pusat terjepit.

Pertolongan persalinan dilakukan dirumah sakit atau fasilitas kesehatan
yang dapat melakukan operasi, bila memungkinkan lakukan versi luar, bila
tidak berhasil lakukan persalinan sungsang pervaginam atau sc
(Sarwono,2010).

K. Persalinan Letak Sungsang

Jenis persalinan pada presentasi sungsang ada 2, yaitu pervaginam
dan Sectio Caesarea. Zatuchni dan Andros telah membuat suatu indeks
prognosis untuk menilai lebih tepat apakah persalinan sungsang dapat
dilahirkan per vaginam atau per abdominal.

Arti nilai:

<3 : Persalinan perabdominal

Gambar 2.4:indeks prognosis menurut Zatuchini dan Andros

Arti nilai:
<3 : Persalinan per abdominal
4 : Evaluasi kembali, khususnya badan janin, bila nilai tetap, dapat
dilahirkan pervaginam.
>5 : Dilahirkanpervaginam
 16

Pertolongan persalinan letak sungsang memerlukan perhatian

karena dapat menimbulkan komplikasi kesakitan, cacat permanen sampai
dengan kematian bayi. Menghadapi kehamilan letak sungsang dapat
diambil tindakan melalui versi luar ketika hamil. Persalinan diselesaikan
dengan pertolongan pervaginam dengan pertolongan fisiologis secara
brach, ekstraksi parsial (secara klasik, Mueller, loevset), persalinan kepala
(secara mauriceau veit smellie, menggunakan forcep ekstraksi). Ekstraksi
bokong totalis (ekstraksi bokong, ekstraksi kaki) atau pertolongan
persalinan dengan sectio caesaria (Manuaba, 2010).
a.Pervaginam

Persalinan letak sungsang dengan pervaginam mempunyai syarat

yang harus dipenuhi yaitu pembukaan benar-benar lengkap, kulit
ketuban sudah pecah, his adekuat dan tafsiran berat badan janin < 3600
gram. Terdapat situasi-situasi tertentu yang membuat persalinan
pervaginam tidak dapat dihindarkan yaitu ibu memilih persalinan
pervaginam, direncanakan bedah sesar tetapi terjadi proses persalinan
yang sedemikian cepat, persalinan terjadi di fasilitas yang tidak
memungkinkan dilakukan bedah sesar, presentasi bokong yang tidak
terdiagnosis hingga kala II dan kelahiran janin kedua pada kehamilan
kembar. Persalinan pervaginam tidak dilakukan apabila didapatkan
kontra indikasi persalinan pervaginam bagi ibu dan janin, presentasi
kaki, hiperekstensi kepala janin dan berat bayi >3600 gram, tidak
adanya informed consent, dan tidak adanya petugas yang
berpengalaman dalam melakukan pertolongan persalinan
(Wiknjosastro, 2007).
Berdasarkan tenaga yang dipakai dalam melahirkan janin
pervaginam, persalinan pervaginam dibagi menjadi 3 yaitu:

1) Persalinan spontan (spontaneousbreech)

Yaitu janin dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu
sendiri (cara bracht). Pada persalinan spontan bracht ada 3 tahapan
 17

yaitu tahapan pertama yaitu fase lambat, fase cepat, dan fase lambat.

Berikut ini prosedur melahirkan secara bracht :

Ibu dalam posisi litotomi, sedang penolong berdiri di depan vulva,
dilahirkan dengan kekuatan ibusendiri. Setelah anak lahir, perawatan
dan pertolongan selanjutnya dilakukan seperti pada persalinan
spontan pervaginam pada presentasi belakang kepala.

Gambar 2.5:Pegangan panggul anak pada persalinan spontan Bracht.

Gambar 2.6Pegangan bokong anak pada persalinan spontan Bracht.

2) Partial Extraction/ ManualAid

Janin dilahirkan sebagian dengan tenaga dan kekuatan ibudan
sebagian lagi dengan tenaga penolong.
 18

a) Mueller
(1) Badan janin dipegang secara femuro-pelvis dan sambil
dilakukan traksi curam ke bawah sejauh mungkin sampai
bahu depan di bawah simfisis dan lengan depan dilahirkan
dengan mengait lengan dibawahnya.
 19

Gambar 2.7: Pegangan “Femuro Pelvic” pada pertolongan persalinan sungsang

pervaginam.

(2) Setelah bahu dan lengan depan lahir, maka badan janin yang
masih dipegang secara femuro-pelvis ditarik ke atas sampai bahu
belakang lahir (Wiknjosastro,2007).

Gambar 2.8:(kiri) Melahirkan bahu depan dengan ekstraksi pada bokong dan bila
perlu dibantu dengan telunjuk jari tangan kanan untuk mengeluarkan lengan depan.

Gambar 2.9:(kanan) Melahirkan lengan belakang (inset : mengait lengan atas

dengan telunjuk jari tangan kiri penolong.

b) Klasik
(1) Kedua kaki janin dipegang dengan tangan kanan penolong pada
pergelangan kakinya dan dielevasi ke atas sejauh mungkin sehingga
perut janin mendekati perutibu.
 20

Gambar 2.10:Melahirkan lengan belakang pada tehnik melahirkan bahu

cara klasik.

(2) Bersamaan dengan itu tangan kiri penolong dimasukkan ke dalam

jalan lahir dengan jari telunjuk menelusuri bahu janin sampai pada
fossa cubiti kemudian lengan bawah dilahirkan dengan gerakan
seolah-olah lengan bawah mengusap muka janin

Gambar 2.11Melahirkan lengan depan padatehnik melahirkan bahu

caraklasik.

(3) Untuk melahirkan lengan depan, pegangan pada pergelangan kaki janin
diganti dengan tangan kanan penolong dan ditarik curam ke bawah
sehingga punggung janin mendekati punggung ibu. Dengan cara yang
sama lengan dapat dilahirkan (Wiknjosastro,2007).
 21

c) Lovset
(1) Badan janin dipegang secara femuro-pelvis dan sambil dilakukan traksi
curam ke bawah badan janin diputar setengah lingkaran, sehingga
bahu belakang menjadi bahu depan.

Gambar 2.12:Tubuh janin dipegang dengan pegangan femuropelvik.

(2) Sambil melakukan traksi, badan janin diputar kembali ke arah yang
berlawanan setengah lingkaran demikian seterusnya bolak-balik
sehingga bahu belakang tampak di bawah simfisis dan lengan
dapatdilahirkan.

Gambar 2.13:Sambil dilakukan traksi curam bawah, tubuh janin diputar 1800
kearah yang berlawanan sehingga bahu depan menjadi bahu depan dibawah
arcus pubis dan dapat dilahirkan.

Gambar 2.14:Tubuh janin diputar kembali 1800 kearah yang berlawanan

 22

sehingga bahu belakang kembali menjadi bahu depan dibawah arcus pubis dan
dapat dilahirkan.

d) Mauriceau

Gambar 2.15:Cara persalinan sungsang dengan teknik mauriceau.

(1) Tangan penolong yang sesuai dengan muka janin dimasukkan ke

dalam jalanlahir.
(2) Jari tengah dimasukkan ke dalam mulut dan jari telunjuk serta jari
ke empat mencengkeram fossa canina sedangkan jari yang lain
mencengkeramleher.

Gambar 2.16:Jari tengah masuk ke dalam mulut bayi, jari telunjuk dan jari
manis berada di fossa canina.
 23

(3) Badan anak diletakkan di atas lengan bawah penolong seolah-olah

janin menunggang kuda. Jari telunjuk dan jari ke tiga penolong
mencengkeram leher janin dari arah punggung.
(4) Kedua tangan penolong menarik kepala janin curam ke bawah
sambil seorang asisten melakukan fundalpressure.
(5) Saat suboksiput tampak di bawah simfisis, kepala janin dielevasi ke
atas dengan suboksiput sebagai hipomoklion sehingga berturut-turut
lahir dagu, mulut, hidung, mata, dahi, ubun-ubun besar dan akhirnya
seluruh kepala (Wiknjosastro,2007).

3) Full Extraction
Yaitu janin dilahirkan seluruhnya dengan memakai tenaga
penolong. Ekstraksi sungsang dilakukan jika ada indikasi dan memenuhi
syarat untuk mengakhiri persalinan serta tidak ada kontra indikasi.
Indikasi ekstraksi sungsang yaitu gawat janin, tali pusat menumbung,
persalinanmacet.

a) Cara ekstraksi bokong

(1) Lakukan periksa dalam vagina untuk memastikan titik penunjuk
(ossacrum).
(2) Jari telunjuk tangan operator yang berhadapan dengan os sacrum
dikaitkan pada lipat paha depan janin. Kemudian dilakukan
ekstraksi curam kebawah.
(3) Bila trokanter depan sudah berada di bawah simfisis, jari telunjuk
tangan operator yang lain dipasang pada lipat paha belakang untuk
membantu traksi sehingga bokong berada di luar vulva.
 24

Gambar 2.17:Kaitkan pada lipat paha depan untuk melahirkan trochanter depan.

(4) Arah ekstraksi berubah ke atas untuk mengeluarkan trokanter

belakang.
(5) Ekstraksi kemudian mengikuti putaran paksi dalam.
(6) Bila pusat sudah berada di luar vulva,dikendorkan.
(7) Ekstraksi diteruskan dengan cara menempatkan kedua tangan pada
bokong janin dengan kedua ibu jari berada di atas sacrum dan jari-
jari kedua tangan berada di atas lipat paha janin.

Gambar 2.18:Untuk memperkuat traksi bokong, dilakukan traksi dengan

menggunakan kedua tangan seperti terlihat pada gambar.
 25

(8) Ekstraksi dilakukan dengan punggung janin di depan, kemudian

mengikuti putaran paksi dalam bahu, salah satu bahu akan kedepan.

Gambar 2.19:Traksi dengan kedua jari untuk melahirkan bokong.

(9))Setelah ujung tulang belikat terlihat dilakukan periksa dalam vagina

untuk menentukan letak lengan janin,apakah tetap berada di depan
dada, menjungkit atau di belakang tengkuk. Pada ekstraksi bokong sampai
tulang belikat sering diperlukan bantuan dorongan kristeller.

b) Cara ekstraksi kaki:

(1) Bila kaki masih terdapat di dalam vagina, tangan operator yang
berada pada posisi yang sama dengan os sacrum dimasukkan dalam
vagina untuk menelusuri bokong, paha sampai lutut guna
mengadakan abduksi paha janin sehingga kaki janin keluar. Selama
melakukan tindakan ini, fundus uteri ditahan oleh tangan operator
yang lain.
 26

Gambar 2.20: Tangan dalam mencari kaki dengan menulusuri bokong

sampai fosa poplitea.

Gambar 2.21:Bantuan tangan luar dibagian fundus uteri dalam usaha mencari
kaki janin.

Gambar 2.22:c, d , eRangkaian langkah mencari dan menurunkan kaki pada

persalinan sungsang (maneuver Pinard).
(2) Bila satu atau dua kaki sudah berada di luar vulva, maka dipegang
dengan dua tangan operator pada betisdengankedua ibu jari berada
punggung betis. Lakukan traksi ke bawah. Setelah lutut dan
sebagian paha keluar, pegangan dialihkan pada paha dengan kedua
ibu jari pada punggung paha.
 27

(3) Dilakukan traksi ke bawah lagi (operator jongkok) dengan tujuan

menyesuaikan arah traksi dengan sumbu panggul ibu.
(4) Kedua tangan penolong memegang betis anak dengan meletakkan
kedua ibu jari dibelakang betis sejajar dengan sumbu panjangnya
dan jari-jari lain didepan tulang kering. Dengan pegangan ini
dilakukan traksi curam bawah pada kaki sampai pangkal paha lahir
(5) Pegangan kini dipindahkan keatas setinggi mungkin dengan kedua
ibujari dibelakang paha pada sejajar sumbu panjangnya dan jari lain
didepan paha.

Dengan pegangan ini pangkal paha ditarik curam bawah sampai

trochanter depan lahir (Gambar 2.23).

(6) Kemudian dilakukan traksi curam atas pada pangkal paha untuk
melahirkan trochanter belakang sehingga akhirnya seluruh bokong
lahir (Gambar2.24).

(7) Setelah bokong lahir, dilakukan pegangan femuropelvik dan

dilakukan traksi curam dan selanjutnya untuk menyelesaikan
persalinan bahu dan lengan serta kepala seperti yang sudah
dijelaskan.
 28

Gambar 2.25:Terlihat bagaimana cara melakukan pegangan pada

pergelangan kaki anak. Sebaiknya digunakan kain setengah basah untuk
mengatasi licinnya tubuh anak. Traksi curam bawah untuk melahirkan lengan
sampai skapula depan terlihat.

Gambar 2.26:Pegangan selanjutnya adalah dengan memegang bokong dan

panggul janin (jangan diatas panggul anak). Jangan lakukan gerakan rotasi
sebelum skapula terlihat.

Gambar 2.27:Skapula sudah terlihat, rotasi tubuh sudah boleh dikerjakan.

 29

Gambar 2.28:Dilakukan traksi curam atas untuk melahirkan bahu belakang yang
diikuti dengan gerakan untuk membebaskan lengan belakang lebih lanjut.

Gambar 2.29:Persalinan bahu depan melalui traksi curam bahwa setelah

bahu belakang dilahirkan. Lengan depan dilahirkan dengan cara yang sama
dengan melahirkan lengan belakang.

b. Per abdominal (sectio caesaria)

1) Pengertian
Sectio Caesaria didefinisikan sebagai lahirnya janin melalui insisi di
dinding abdomen (Laparotomi) dan dinding uterus (Histerektomi). Definisi
ini tidak mencakup pengeluaran janin dari rongga abdomen pada kasus
rupture uteri atau pada kasus kehamilan abdomen (Cuningham, 2005).

2) Jenis Sectio Caesaria

(a) Sectio Caesaria transperitonealis profunda
Pembedahan ini paling banyak dilakukan ialah sectio caesaria
transperitonealis profunda dengan insisi di segmen bawah uterus.
 30

Keunggulan :
(1) Perdarahan luka insisi tidak seberapa banyak.
(2) Bahaya peritonitis tidakbesar.
(3) Parut pada uterus umumnya kuat, sehingga bahaya rupture uteri di
kemudian hari tidak besar karena dalam masa nifas segmen
bawah uterus tidak seberapa banyak mengalami kontraksi seperti
korpus uteri, sehingga luka dapat sembuh lebih sempurna.

(b) Sectio Caesaria klasik / Sectio Caesaria korporal

Pada sectio caesaria klasik insisi dibuat pada korpus uteri.
Pembedahan ini yang agak lebih mudah dilakukan, hanya
diselenggarakan apabila ada halangan untuk melakukan seksio sesarea
transperitonealis profunda (misal melekat- eratnya uterus pada dinding
perut karena sectio caesaria yang sudah- sudah; insisi di segmen bawah
uterus mengandung bahaya perdarahan banyak berhubung dengan
letaknya plasenta pada plasenta previa).

(c) Sectio Caesaria ekstra peritoneal

Pembedahan ini dilakukan untuk mengurangi bahaya infeksi
puerperal, akan tetapi dengan kemajuan pengobatan terhadap infeksi,
pembedahan ini sekarang tidak banyak lagi dilakukan. Pembedahan
tersebut sulit dalam tekniknya dan sering kali terjadinya robekan
peritoneum tidak dapat dihindarkan (Wiknjosastro, 2007).

3) Indikasi sectio caesaria

(a)Pada kehamilan segmen bawah darurat
(1) Pre eklamsi berat
(2) IUGR berat
(3) Hemoragi yang berhubungan dengan plasenta ketika janin masih hidup

(b) Pada persalinan segmen bawah darurat

(1) Tidak ada kemajuan dalam persalinan
 31

(2) Induksi persalinan gagal

(3) Terdapat ketidaksesuaian jaringan parut yang tampak jelas selama
percobaan persalinan setelah sectio caesaria sebelumnya.
(4) Terjadi prolaps tali pusat (Medforth, Janet,2011).

(c)Indikasi sectio caesaria terencana /elektif

(1) Plasenta previa
(2) Letak transversal atau malpresentasi.
(3) Kehamilan kembar jika kembar pertama berada pada presentasi
bokong.
(4) Presentasi bokong tunggal jika versi sefalik eksterna tidak efektif
atau dikontraindikasikan
(5) HIV dan hepatitisC.
(6) Herpes genital terdapat selama trimester ketiga kehamilan.
(7) Permintaan maternal, misalnya jika sebelumnya menyebabkan
trauma fisik atau psikologis (Medforth, Janet, 2011).

4) Teknik Sectio Caesaria

a) Insisi Abdomen
(1) Insisi Vertikal
Insisi vertikal garis tengah infra umbilicus adalah insisi yang
paling cepat dibuat. Insisi ini harus cukup panjang agar janin
dapat lahir tanpa kesulitan. Oleh karenanya, panjang harus sesuai
dengan taksiran ukuran janin.

(2) Insisi Transversal/Lintang

Dengan insisi pannenstiel modifikasi, kulit dan jaringan
subkutan di sayat dengan menggunakan insisi transversal rendah
sedikit melengkung. Insisi dibuat setinggi garis rambut pubis dan
diperluas sedikit melebihi batas lateral otot rektus.
 32

b) Insisi Uterus
(1) Insisi Klasik
Insisi klasik yaitu insisi vertikal ke dalam korpus uterus di
atas segmen bawah uterus dan mencapai fundus uterus, sudah
jarang digunakan saat ini (Cunningham, 2005).

5) Komplikasi Sectio Caesaria

a) Infeksi Puerperal
Komplikasi ini bisa bersifat ringan, seperti kenaikan suhu selama
beberapa hari dalam masa nifas, atau bersifat berat seperti peritonitis,
sepsis, dan sebagainya.

b) Perdarahan
Perdarahan banyak bisa timbul pada waktu pembedahan jika
cabang-cabang arteria uterine ikut terbuka, atau karena atonia uteri.

c) Komplikasi-komplikasi
Komplikasi lain seperti luka kandung kencing, emboli paru- paru,
dan sebagainya.

d) Suatu komplikasi baru

Yaitu kurang kuatnya parut pada dinding uterus, sehingga pada
kehamilan berikutnya bisa terjadi rupture uteri. Kemungkinan peristiwa
ini lebih banyak ditemukan sesudah sectio caesaria klasik
(Winkjosastro, 2007).
 33

A. CPD (
A. DEFINISI
Disproporsi kepala panggul merupakan suatu keadaan dimana kepala
atau tubuh bayi tidak pas melewati pelvis ibunya. Disproporsi kepala
panggul merupakan ketidakssesuaian antara kapasitas panggul dengan
ukuran – ukuran kepala janin.

B. ANATOMI
Persalinan normal berlangsung karena adanya kerjasama ketiga faktor
penting berikut:
1. Power, yaitu kualitas dan frekuensi dari kontraksi rahim dan
kekuatan mengejan ibu.
2. Passage, yaitu bentuk dan ukuran dari tulang dan jaringan
lunak dari panggul ibu.
3. Passanger, yaitu ukuran janin.

Menurut American College Of Obstetrician and Gynecologist – ACOG

(1995) menyederhanakan abnormalitas penyebab distosia sebagai berikut:

 Abnormalitas kekuatan ibu (power, misalnya kontraksi uterus dan

kekuatan meneran ibu).
 Abnormalitas janin (passseger, misalnya sikap janin, ukuran janin, dan
abnormalitas janin).
 Abnormalitas jalan lahir/panggul (passage, misalnya abnormalitas tulang
panggul, abnormalitas jaringan lunak (tumor, septum vagina).

Passage terbagi atas tulang – tulang panggul dengan sendi – sendinya

dan bagian lunak terdiri atas otot – otot, jaringan, dan ligamen – ligamen.
Tulang panggul, terdiri atas : Os. Coxae (Os. Illium, Os. Ischium, Os. Pubis),
Os. Sacrum = Promontorium, Os. Coccygeus. Ukuran – ukuran panggul,
terbagi atas:
 34

Ruang tengah panggul :

 Bidang terluas ukurannya 13 X 12,5 cm.

 Bidang tersempit ukurannya 11,5 X 11 cm.
 Jarak spina ischiadika 11 cm.

Ruang bawah panggul (Outlet) :

 Ukuran anterior – posterior 10 – 11 cm.
 Ukuran melintang 10,5 cm.
 Arkus pubis membentuk sudut 90° lebih, pada laki – laki
kurang dari 80°.

Dalam obstetric dikenal 4 jenis panggul (pembagian Caldwell dan

Moloy, 1933) yang mempunyai ciri – ciri pintu atas panggul sebagai
berikut :

 Ginekoid; panggul
 panggul paling untuk wanita, bentuk pintu atas panggul hampir
bulat. Panjang diameter anteri-posterior kira – kira sama dengan
diameter transversa. Jenis ini ditemukan pada 45% wanita.
 Android, bentuk pintu atas panggul hampir segitiga. Umumnya
pria yang mempunyai jenis ini, panjang diameter antero-
posterior hampir sama dengan diameter transversa, akan tetapi
yang terakhir ini jauh lebih mendekati sakrum. Bagian
belakangnya pendek dan gepeng, sedangkan bagian depannya
menyempit ke muka. Jenis ini ditemukan pada 15% wanita.
 Antropoid, bentuk pinti atas panggul agak lonjong, seperti telur.
Panjang antero – posterior lebih besar daripada diameter
transversa. Jenis ini ditemukan pada 35% wanita.
 Platipelloid, sebenarnya ini jenis ginekoid yang menyempit pada
arah muka belakang. Ukuran melintang lebih besar daripada
ukuran muka belakang. Jenis ini ditemukan pada 5% wanita.
 35

Klasifikasi panggul menurut Deventer, yaitu :

 Too large (besar)

 Too small (kecil)
 Too flat (picak)

Klasifikasi yang banyak dipakai adalah menurut Caldwel dan Moloy

(1933), mereka membagi pelvis menurut bentuk arsitekturnya menjadi:

 False (anterior)
 Hind (posterior)
 Bentuk kombinasi, yaitu ginekoid – anthropoid, andro –
platipeloid, dan lain – lain.
 36

C. KLASIFIKASI
Disproporsi kepala panggul ada dua macam, yaitu :
 Diproporsi absolut, terjadi bila tidak terdapat kemungkinan untuk
persalinan pervaginam. Pada keadaan ini, panggul ibu memang
sempit atau kepala bayi besar. Penyebab terjadinya disproporsi
absolut diantaranya bayi lebih besar dari 5 kg, hidrosefalus, kelainan
kongenital, kerusakan panggul karena trauma, kesempitan panggul
akibat osteomalacia dari usia muda.
 Diproporsi relatif, merupakan keadaan dimana ukuran bayi mungkin
besar tapi jika kepala dapat flexi dengan baik dan kontraksi uterus
baik sehingga persalinan pervaginam dapat terjadi walaupun
membutuhkan waktu yang lama. Keadaan ini disebabkan oleh
kelainan presentasi atau posisi dari kepala bayi, namun ukuran –
ukuran panggul maupun kepala bayi dalam batas normal.

D. ETIOLOGI
Disproporsi kepala panggul dapat disebabkan oleh beberapa hal, yaitu
sebagai berikut:
 Kenaikan berat badan janin
 Bayi yang sangat besar karena faktor keturunan dengan BB
kira – kira 5 – 10 Kg.
 Bayi postmature, ketika kehamilan sudah berjalan 42 minggu.
 Bayi yang ibunya mempunyai riwayat penyakit DM, sehingga
memilki kecenderungan ukuran bayi besar.
 Bayi yang ibunya memiliki beberapa anak, cenderung tumbuh
lebih besar dan lebih berat.
 Posisi janin
 Posisi Occipito – posterior. Pada posisi ini janin menghadap
pada perut ibunya, membelakangi punggung ibunya.
 Presentasi muka
 Presentasi dahi
 37

Presentasi adalah bagian terendah janin yang terdapat dalam panggul

dan segmen bawah rahim dan hal ini diketahui dengan pemeriksaan dalam.
Lebih dari 95%

janin berada dalam posisi kepala, sedangkan presentasi yang lain dikatakan
sebagai malpresentasi. Sekitar 3% janin berada dalam presentasi bokong,
presentasi muka 1 diantara 500 persalinan, sedangkan presentasi dahi 1
diantara 1500 persalinan.

Pada persalinan normal, kepala janin pada saat melewati jalan lahir
dalam keadaan fleksi. Dalam keadaan tertentu hal tersebut tidak terjadi,
sehingga kepala dalam keadaan defleksi. Bergantung pada derajat
defleksinya, maka dapat terjadi presentasi puncak kepala. Presentasi puncak
kepala disebut juga sinsiput, terjadi bila derajat defleksinya ringan, sehingga
ubun – ubun besar merupakan bagian terendah.

 Kelainan bentuk panggul

 Panggul yang kecil
 Bentuk panggul yang tidak normal disebabkan oleh penyakit
Rachitis, Osteomalasia, TBC tulang, Poliomyelitis masa kecil
yang mempengaruhi bentuk panggul.
 Bentuk panggul yang tidak normal karena pernah kecelakaan.
 Tumor tulang.
 Kelainan kongenital seperti : Just minor pelvis, Simple flat
pelvis, Male type pelvis, Funnel pelvis (outlet sempit),
Panggul asimilasi.
 Kelainan tulang belakang seperti:Lordosis, Skoliosis, Kiposis,
Spondilolistesis.
 Kelainan traktus genital
 Tumor yang menghalangi saluran yang dilalui bayi sewaktu
proses kelahiran.
 Kekakuan leher rahim akibat cacat bawaan.
 38

 Leher rahim yang yang terluka karena sebelumnya pernah

mengalami operasi.
 Septum vagina cacat sejak lahir.

E. DIAGNOSA
Kita selalu memikirkan kemungkinan panggul sempit, bila ada
primigravida pada akhir kehamilan, anak belum masuk pintu atas panggul
dan ada kesalahan letak janin. Jika ibu memilki tinggi badan kurang dari 140
cm, curigai adanya disproporsi kepala pinggul.
Bukti klinis dari disproporsi yang sesungguhnya adalah tumpang tindih
dari bagian terendah janin yang progresif (molding) tanpa disertai turunnya
bagian terendah tersebut. Bila keadaan ini terjadi, persalinan pervaginam
merupakan hal yang sangat berbahaya dan tidak mungkin dilakukan.
Setelah kepala memasuki atas panggul, distosia biasanya muncul akibat
kombinasi antara kontraksi uterus yang tidak adekuat dengan usaha meneran
ibu yang tidak efektif yang tidak disertai dengan malpresentasi janin dan
berbagai derajat asistensi jaringan lunak daerah panggul.
Untuk menjelaskan hubungan besarnya ukuran kepala janin dengan
panggul ibu, beberapa hal harus didapatkan :
 Uterus harus berkontraksi secara efisien
 Kepala bayi harus tumpang tindih secara efektif (molding)
 Kepala janin harus bergerak dengan tepat dalam panggul,
masuknya kepala dalam posisi melintang yangpaling sering
terjadi
 Diameter panggul harus maksimal
 Serviks harus memberikan kemudahan bagi jalan lahir,
pendataran pada akhir kehamilan merupakan persyaratan yang
esensial bagi keberhasilan persalinan

Sangat sulit untuk melakukan pemeriksaan panggul rutin untuk

memastikan diagnosis. Bila keadaan tumpang tindih tulang kepala
(molding) yang ekstensif terjadi, sangat sulit untuk menentukan apakah
 39

bagian kepala telah turun. Pada keadaan ini, penentuan station secara akurat
sangatlah sulit bila hanya melakukan palpasi pada bagian terendah.

Sangatlah tepat untuk melakukan pemeriksaan Leopold

perabdominal yang diikuti dengan manuver Muller – Hillis melalui
pemeriksaan dalam. Manuver Muller – Hillis

merupakan pemeriksaan yang sederhana untuk menentukan turunnya

bagian kepala janin dengan tekanan pada fundus atau suprapubis, juga untuk
mengetahui fleksi dan rotasi dari bagian terendah janin. Bila kontraksi dan
tekanan pada abdomen menyebabkan semakin turunnya bagian terendah,
dapat dikatakan bahwa ruangan tambahan yang cukup pada panggul untuk
dapat dilalui janin. Namun bila tekanan pada fundus atau suprapubis tidak
menyebabkan turunnya bagian terendah janin atau rotasi dapat dikatakan
bahwa terdapat disproporsi.

Diagnosis disproporsi kepala panggul dapat dilakukan dengan

beberapa cara:

 Pemeriksaan fisik
 Pemeriksaan perabdominal dengan manuver Osborn
Pasien diletakkan pada posisi terlentang dengan tungkai
sedikit flexi. Kepala janin dipegang dengan tangan kiri
pemeriksa. Dua jari tangan kanan diletakkan di atas simfisis,
dimana permukaan jari berada pada permukaan anterior dari
simfisis untuk menentukan derajat tumpang tindih ketika kepala
janin ditekan ke bawah dan ke belakang. Hasilnya adalah :
a) Bila kepala dapat ditekan ke dalam panggul tanpa
tumpang tindih dari tulang parietal berarti tidak terdapat
disproporsi.
b) Kepala dapat ditekan sedikit, tapi terdapat sedikit
tumpang tindih dari tulang parietal (sekitar 0,5 cm)
berarti terdapat disproporsi sedang.
 40

c) Kepala tidak dapat dimasukkan ke dalam panggul dan

tulang parietal menggantung di atas simfisis dengan
dibatasi jari berarti terjadi disproporsi berat.
 Pemeriksaan perabdomino – vaginal dengan manuver Muller –
Munro Kerr
Pemeriksaan ini lebih baik dalam menentukkan kapasitas
panggul daripada pemeriksaan abdominal. Muller mengenalkan
metode ini dengan menempatkan jari tangan pada spina
ischiadica untuk menentukkan turunnya kepala, sedangkan
Munro – Kerr menambahkan penempatan ibu jari di atas
simfisis untuk menentukan adanya tumpang tindih dari tulang
kepala. Pasien diletakkan pada posisi litotomi dan dilakukan
pemeriksaan dalam. Dua jari tangan kanan dimasukkan ke
dalam vagina dengan ujung jari diletakkan setingkat dengan
spina ischiadica, dan ibu jari diletakkan pada simfisis pubis.
Kepala janin dipegang oleh tangan kiri dan didorong ke bawah
ke dalam rongga panggul. Hasilnya adalah :
a) Bila kepala dapat ditekan ke dalam setingkat spina
ischiadica dan tidak terdapat tumpang tindih dari
tulang parietal di atas simfisis, berarti tidak
terdapat disproporsi.
b) Kepala dapat ditekan sedikit, tetapi tidak sampai
pada tingkat spina ischiadica dan terdapat sedikit
tumpang tindih dari tulang parietal berarti terdapat
disproporsi sedang.
c) Kepala tidak dapat dimasukkan ke dalam panggul
dan tulang parietal menggantung di atas simfisis
dengan dibatasi ibu jari berarti terjadi disproporsi
berat.

Keterbatasan pemeriksaan pelvimetri klinis ini adalah bahwa metode

ini hanya dapat digunakan untuk menilai ada atau tidaknya disproporsi dari
pintu atas panggul, namun tidak dapat menilai kesempitan pada bidang
 41

tengah atau pintu bawah panggul. Alasan lainnya adalah bahwa kepala janin
dapat digunakan sebagai pelvimeter pada kesempitan bidang anteroposterior
pintu atas panggul.

Keadaan panggul memegang peranan penting dalam

mengakomodasi janin untuk keberhasilan persalinan, kesempitan panggul
terjadi bila diameter antara posterior maupun diameter transversa pintu atas
panggul kurang dari ukuran normal, kesempitan pada pintu atas panggul
secara klinis didapatkan diameter antero posterior <10 cm atau jika diameter
tranversa < 12 cm. Diameter antero posterior ini nantinya akan dilalui oleh
diameter biparietal kepala janin. Diameter biparietal kepala janin
mempunyai ukuran 9,5 – 10 cm sehingga jika diameter conjugata posterior
< 10 cm maka dapat dipastikan akan menimbulkan kesulitan pada saat
persalinan. Berkaitan dengan hubungan antara diameter antero posterior dan
ukuran biparietal janin.

Kesempitan pintu atas panggul dibagi atas:

 Panggul sempit relatif; jika konjugata vera antara 8,5 -10 cm.
 Panggul sempit absolut; jika konjugata vera </= 8,5 cm.

Pemeriksaan panggul, terdiri dari:

 Pemeriksaan panggul luar

 Pemeriksaan panggul dalam (VT), yang dievaluasi antara
lain promontorium, linea inominata, spina ischiadica,
dinding samping, kurvatura sacrum, ujung sacrum, dan
arkus pubis.

Pada pemeriksaan ini dicoba memperkirakan ukuran :

 Konjugata diagonalis dan konjugata vera.

 Distansia spinarum (diameter bispinosum).
 Diameter antero – posterior pintu bawah panggul
 42

Pemeriksaan besarnya janin

Pemeriksaan ini dilakukan sesaat sebelum partus atau waktu

partus. Kalau bentuk normal dan letak anak memanjang, yang
menentukan imbang feto – pelvik adalah kepala maka disebut
imbang sefalo – pelvik. Besarnya kepala rata – rata tergantung dari
besarnya (berat) janin. Oleh karena itu sebagian ukuran kepala
digunakan Berat Badan janin.

Ada beberapa perkiraan berat janin :

 Umur kehamilan dan taksiran persalinan (rumus Naegle).

 Berat badan ditaksir melalui palpasi kepala pada abdomen
(EBW). Sudah tentu untuk mendapat kecakapan ini
diperlukan latihan dan pengalaman yang agak lama. Suatu
penaksiran dianggap baik jika kesalahannya tidak
melebihi 10%.
 Perhitungan menurut Poulsson – Langstadt. Uterus
dianggap sebagai suatu benda yang terdiri dari bahan
homogen berbentuk elips jika letak janin memanjang.
Volume tergantung dari diameter elips jika letak janin
memanjang. Volume tergantung dari diameter transversa
dan diameter longitudinal dari uterus, yang diukur
menggunakan jangka Baudeloque. Kemudian secara
empirik dibuat suatu grafik yang menggambarkan
hubungan antara BB dan jumlah kedua diameter itu.
 Rumus Johnson – Toshack, berdasarkan atas ukuran Mac
Donald, yaitu jarak antara simfisis pubis dan batas antara
fundus uteri melalui konveksitas abdomen :
 43

BBJ = (MD – 12) X 155 gram

Keterangan :
 BBJ : Berat Badan Janin dalam gram
 MD : Ukuran Mac Donald dalam cm
 Kepala belum H III : (MD – 13).
 Kepala di H III : (MD – 12).
 Kepala lewat H III : (MD – 11).
 Bila ketuban sudah pecah ditambah10%.

Daya akomodasi

Merupakan volume dari bayi yang terbesar yang masih dapat

dilahirkan secara spontan dan normal melalui panggul yang
dinyatak dalam gram BB. Suatu kapasitas dengan kapasitas 100%
harus dapat melahirkan bayi dengan beratnya 4000 gram. Daya
akomodasi turun seimbang dengan kapasitasnya.

Faktor koreksi untuk jenis pelvis android dan platipeloid ialah :

10%

DAP (inlet) = CV X CT X 100% X 4000 gram

120

DAP (midpelvis) = AP X DI X 100% X 4000gram

115

Keterangan :

 DT : Diameter transversa

 AP : Diameter Anteroposterior

 DI:Diameterinterspinarum
 44

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Radiologic pelvimetry
 Pemeriksaan radiologi merupakan pemeriksaan penunjang
pada beberapa keadaan dilakukan dengan sinar X untuk
mengetahui hubungan antara pintu atas panggul dengan besar
kepala janin. Kelemahan dari metode ini adalah tidak dapat
mendeteksi adanya gangguan penurunan kepala bayi yang
disebabkan oleh jaringan lunak panggul.
 Untuk pelvimetri dibuat 2 buah foto :
a) Pintu atas panggul, ibu dalam posisi setengah duduk
(THOMS), sehingga tabung Rontgen tegak lurus di
atas pintu atas panggul.
b) Foto lateral, ibu dalam posisi berdiri, tabung rontgen
diarahkan horisontal pada trochanter major dari
samping.

Dari keduanya dapat dilihat :

o Diameter transversa
o Distansia interspinarum
o Jenis pelvis
o Konjugata diagonalis – konjugata vera
o Dalamnya pelvis
o Diameter AP pintu bawah
o Diameter sagitalis posterior (CALDWELL)
o Bentuk sacrum, spina ischiadika
 Ukuran pelvis
 Diameter pelvis dihitung dengan cara:
a) THOMS, sentimeter – grid atau
b) Matematika, menurut prinsip segitiga siku – siku :

Rumus : X : b = c : a

o X : yang harus dihitung

 45

o a : jarak tabung film dapat dipasang tetap,

misalnya 100 cm
o b : jarak objek – film harus diukur pada setiap
percobaan
o c : diukur pada gambar rontgen
 Luas bidang panggul
 Untuk menentukan luasnya suatu bidang panggul
dipergunakan index MENGERT, yaitu diameter AP dikalikan
diameter transversa.
 Luas bidang panggul wanita Indonesia (standart) :
a) Pintu atas panggul : 10 X 12 = 120 cm2
b) Pintu tengah : 10 X 11,5 = 115 cm2
 Untuk tiap – tiap panggul yang dibuat pelvimetri, diukur luas
bidang menurut index MENGERT kemudian dibandingkan
dengan luas standart tadi.
 Kapasitas panggul
Perbandingan antara luas bidang yang didapat itu dengan luas
standart dalam persen dinamakan kapasitas daripada bidang.
Contoh :
Keterangan :
 Conjugata vera : 10 cm
 Diameter transversa : 11 cm
 Distansia interspinarum 9 cm
 Diameter AP 12 cm
a) Luas = CV X DT = 10 cm X 11 cm = 110
cm2
b) Kapasitas = 120 cm2 = 92%
Pintu tengah :
c) Luas = D.I X D.AP = 9 cm X 12 cm = 108
cm2
d) Kapasitas = 108/115 = 94%
 46

Sebagai kapasitas dari pelvis seluruhnya diambil kapasitas terkecil, dari

contoh di atas adalah 92%.

Pemeriksaan dengan computer tomografi scan, mempunyai prinsip yang

sama dengan pemeriksaan sinar X biasa namun dosis radiasi yang diterima
ibu dan bayi lebih rendah.

Pemeriksaan dengan magnetic resonance imaging, hampir sama dengan

menggunakan CT – scan.

Pemeriksaan umum kadang sudah membuat kita berpikir ke arah

kemungkinan panggul sempit. Seperti adanya tuberculosis pada kolumna
vertebra atau pada panggul, luksasio koksa kongenitalis dan poliomyelitis,
kifosis, ankilosis pada artikulasio coxae di sebelah kanan atau kiri yang kita
temukan pada anamnesa. 1

G. PENATALAKSANAAN
Pada panggul sempit relatif dapat diketahui adanya disproporsi kepala
panggul sebelum mulainya proses persalinan dengan dilakukan test of labor
atau trial of labor. Test of labor dilakukan pada kala II dimana sudah terjadi
pembukaan lengkap dan ketuban pecah disertai kontraksi uterus yang baik
kemudian dilakukan pimpinan persalinan selama 1 jam dan dievaluasi
apakah janin dapat lahir pervaginam pada saat itu. Jika bayi tidak dapat lahir
pervaginam diputuskan untuk dilakukan section sesarea. Sedangkan trial of
labor dilakukan pada saat pembukaan belum lengkap atau 2 jam sebelum
kala II. Jika kepala tidak turun dengan baik, tindakan yang benar adalah
melakukan sectio sesarea. Pada panggul sempit absolut dilakuan tindakan
sectio sesarea.
Dahulu ada 2 tindakan yang dapat dilakukan, yaitu dengan menggunakan
axis – traction forceps untuk membawa kepala janin yang ukuran besarnya
belum melewati pintu atas panggul ke dalam rongga panggul dan terus
keluar. Tindakan ini sangat berbahaya bagi ibu dan janin, kini diganti dengan
sectio sesarea yang jauh lebih aman. Induksi partus prematurus umumya
juga tidak dilakukan lagi. Keberatan tindakan ini adalah kesulitan untuk
menetapkan apakah janin walaupun belum cukup bulan, sudah cukup tua,
 47

dan besar untuk hidup dengan selamat diluar tubuh ibu. Atau apakah kepala
janin dapat aman melewati kesempitan pada panggul bersangkutan.
Belakangan ini ada 2 cara yang , merupakan tindakan yang utama untuk
menangani persalinan pada CPD, yaitu dengan Seksio sesarea dan partus
percobaan. Disamping itu kadang – kadang ada indikasi untuk melakukan
simfisiotomi dan kraniotomi. Namun simfisiotomi jarang sekali dilakukan di
Indonesia, sedangkan kraniotomi hanya dikerjakan pada janin yang mati.
 Sectio sesarea
Sectio sesarea dapat dilakukan secara elektif atau primer, yakni
sebelum persalinan mulai atau pada awal persalianan dan secara
sekunder yaitu sesudah persalinan berlangsung selama beberapa
waktu.
Sectio sesarea elektif direncanakan lebih dahulu dan dilakukan
pada kehamilan cukup bulan karena kesempitan panggul yang cukup
berat, atau karena terdapat CPD yang nyata. Selain itu sectio sesarea
dilakukan pada kesempitan ringan apabila ada faktor – faktor lain
yang merupakan komplikasi, seperti primigravida tua,kelainan letak
janin yang tidak dapat diperbaiki, kehamilan pada wanita yang
mengalami massa infertilitas yang lama, penyakit jantung dan lain –
lain.
Sectio sesarea sekunder dilakukan karena persalinan percobaan
dianggap gagal, atau karena timbul indikasi untuk menyelesaikan
persalinan selekas mungkin, sedang syarat – syarat untuk persalinan
pervaginam tidak atau belum dipenuhi.
 Persalinan percobaan
Persalinan percobaan merupakan suatu penilaian, untuk
memperoleh bukti tentang ada atau tidaknya disproporsi sefalo –
pelvik. Menurut pendapat lama, persalinan percobaan merupakan
suatu keadaan pada primi dengan panggul sempit sedang, anak hidup,
hiss baik, pembukaan lengkap, ketuban sudah pecah, dan dalam 2
jam kepala tidak turun.
 48

Syarat persalinan percobaan :

 Hiss normal dan adekuat
 Serviks lunak
 Anak dalam letak kepala dan hidup
Setelah pada panggul sempit berdasarkan pada pemeriksaan yang
teliti pada hamil tua diadakan penilaian tentang bentuk serta ukuran –
ukuran panggul dalam semua bidang dan hubungan antara kepala
janin dan panggul, dan setelah dicapai kesimpulan bahwa ada harapan
persalinan dapat berlangsung pervaginam dengan selamat, dapat
diambil keputusan untuk menyelenggarakan persalinan percobaan
Batasan dari partus percobaan adalah percobaan persalinan
pervaginam pada panggul sempit relatif dengan janin presentasi
belakang kepala pada kehamilan cukup bulan atau perkiraan berat
badan janin > 2500 gram.
Dengan demikian persalinan ini merupakan suatu test terhadap
kekuatan hiss dan daya akomodasi, termasuk moulage kepala janin;
kedua faktor ini tidak dapat diketahui sebelum persalinan berlangsung
selama beberapa waktu.
Pemilihan kasus – kasus untuk persalinan percobaan harus
dilakukan dengan cermat. Tadi sudah dibahas indikasi – indikasi
untuk dilakukan sectio sesarea elektif, jadi keadaan ini merupakan
kontra indikasi dilakukan persalinan percobaan. Selain itu beberapa
hal perlu mendapat perhatian. Janin harus berada dalam presentasi
kepala dan tuanya kehamilan tidak lebih dari 42 minggu. Alasan bagi
ketentuan yang terakhir ini adalah kepala janin bertambah besar serta
lebih sukar mengadakan moulage, dan berhubung dengan
kemungkinan adanya disfungsi plasenta janin mungkin kurang mampu
mengatasi kesukaran yang dapat timbul pada persalinan percobaan.
Perlu disadari bahwa kesempitan panggul dalam satu bidang, seperti
panggul picak, lebih menguntungkan daripada kesempitan dalam
beberapa bidang.
Hal – hal yang perlu diperhatikan pada persalinan percobaan, yaitu:
 49

a) Perlu diadakan pengawasan seksama terhadap keadaan

ibu dan janin.
Pada persalinan agak lama, perlu dijaga adanya
bahaya dehidrasi dan asidosis pada ibu, dan perlu istirahat
yang cukup serta tidak terlalu banyak tenderita.
Hendaknya pasien diberikan infus intravena oleh karena
kemungkinan persalinan harus diakhiri dengan sectio
sesarea. Keadaan denyut jantung janin harus diawasi
terus.
b) Kualitas dan turunnya kepala janin dalamrongga panggul
harus terus diawasi.
Perlu disadari bahwa kesempitan panggul tidak
jarang mengakibatkan kelainan hiss dan gangguan
pembukaan serviks. Hiss yang kuat, kemajuan dalam
turunnya kepala dalam rongga panggul dan kemajuan
dalam mendatar serta membukanya serviks merupakan hal
– hal yang menguntungkan. Kemajuan turunya kepaldapat
ditentukan pemeriksaan luar dan pemeriksaan dalam.
Pemeriksaan rontgenologik memberi gambaran
yang jelas mengenai hal ini dan tingkat moulage kepala
janin. Akan tetapi karena bahayanya pemeriksaan ini,
sebaiknya diilakukan jika benar – benar perlu.
Pemeriksaan dalam perlu untuk menilai turunnya
kepala, untuk mengetahui keadaan serviks, untuk
mengetahui apakah ketuban sudah pecah dan untuk
mengetahui ada tidaknya prolapsfunikuli atau prolaps
lengan. Karena bahaya infeksi pada pemeriksaan dalam
dan denga demikian memperbesar resiko sectio sesarea
apabila tindakan ini perlu dilakukan, maka pemeriksaan
ini dabatasi danhanya dilakukan bila memberikan bahan –
bahan penting untuk menilai keadaan.
 50

c) Sebelum ketuban pecah, kepala janin pada umumnya

tidak dapat masuk ke dalam rongga panggul dengan
sempurna. Namun pada CPD, ketuban sering pecah pada
permulaan. Pemecahan ketuban secara aktif hanya dapat
dilakukan apabila hiss berjalan secara teratur dan sudah
ada pembukaan serviks untuk separohnya atau lebih.
Tujuan tindakan ini untuk mendapatkan kepastian apakah
hanya hiss yang teratur mungkin bertambah kuat, terjadi
penurunan kepala yang berarti atau tidak. Setelah ketuban
pecah perlu ditentukan ada atau tidaknya prolapsus
funikuli.
d) Menentukan berapa lama partus percobaan boleh
berlangsung. Bila hiss cukup sempurna maka sebagai
indikator berhasil atau tidaknya partus percobaan yaitu
sabagai berikut:
 Bagaimana kemajuan pembukaan serviks? Adakah
gangguan pembukaan: misalnya pemanjangan fase
laten, pemanjangan fase aktif, sekunder arrest.
 Bagaimana kemajuan penurunan bagian terendah
janin (belakang kepala)?
 Adakah tanda – tanda klinis dari pihak anak
maupun ibu yang menunjukkan adanya bahaya
bagi anak maupun ibu (gawat janin, rupture uteri
yang membakat dan lain – lain)?
Apabila ada salah satu gangguan diatas, maka
menandakan adanya persalinan pervaginam tidak mungkin
dan harus diselesaikan dengan seksio sesarea. Sebaliknya
bila kemajuan pembukaan serta penurunan kepala berjalan
lancar, maka persalinan pervaginam bisa dilaksanakan
sesuai persyaratan yang ada.
Partus percobaan dikatakan berhasil apabila bayi lahir
pervaginam dengan keadaan ibu dan bayi baik. Partus
percobaan dikatakan tidak lengkap apabila persalinan
 51

harus diakhiri dengan sectio sesarea atas indikasi ibu atau

anak. Dikatakan partus percobaan gagal apabila anak lahir
mati, pada kala II kepala tidak engaged setelah dipimpin
meneran 1 jam, atau partus buatan pervaginam gagal.
 Simfisiotomi
Merupakan tindakan untuk memisahkan tulang panggul kiri dari
tulang pangul kanan pada simfisis supaya dengan demikian rongga
panggul menjadi lebih luas. Tindakan ini tidak banyak lagi dilakukan
karena terdesak oleh seksio sesarea. Satu – satunya indikasi apabila
pada panggul sempit dengan janin masih hidup terdapat infeksi
intrapartum berat, sehingga seksio sesarea dianggap terlalu berbahaya
 Kraniotomi
Pada persalinan yang dibiarkan berlarut – larut dan dengan janin
sudah meninggal, sebaiknya persalinan diselesaikan dengan
kraniotomi dan kranioklasi. Hanya jika panggul demikian sempitnya
sehingga janin tidak dapat dilahirkan dengan kraniotomi, terpaksa
dilakukan sectio sesarea. 1
 52

H. KOMPLIKASI DAN PROGNOSIS

Apabila persalinan dengan CPD dibiarkan berlangsung sendiri tanpa
pengambilan tindakan yang tepat, akan menimbulakan bahaya bagi ibu dan
janin.
Bahaya pada ibu, terdiri dari:
 Persalianan akan berlangsung lama, sering dijumpai ketuban pecah
dini pada pembukaan kecil dapat menimbulkan dehidrasi serta
asidosis dan asidosis intrapartum.
 Dengan his yang kuat, sedangkan kemajuan janin dalam janin
tertahan, dapat timbul segmen bawah uterus dan pembentukkan
lingkaran retraksi patologik (Bandl). Keadaan ini terkenal dengan
nama rupture uteri mengancam, apalagi jika tidak segera dilakukan
tindakan akan terjadi rupture uteri.
 Dengan persalinan tidak maju karena CPD, jalan lahir mengalami
tekanan yang lama anatara kepala janin dan tulang panggul. Hal ini
menimbulkan gangguan sirkulasi dengan akibat terjadinya iskemia
dan kemudian nekrosis pada tempat tersebut. Beberapa hari post
partum akan terjadi fistula vesikoservikalis, atau fistula
vesikovaginalis, atau fistula rektovaginalis.
 Karena kepala tidak mau turun dan ketuban sudah pecah sering tali
pusat menumbung.
 Moulage kepala berlangsung lama.
 Sering terjadi inersia uteri sekunder.
 Dapat terjadi simfisiolisis, infeksi intrapartal.

Pada janin, dapat menyebabkan :

 Infeksi intrapartal
 Kematian janin intrapartal
 Prolaps funikuli, apabila terjadi mengandung bahaya yang sangat
besar bagi janin dan memerlukan kelahirannya dengan segera
apabila ia masih hidup.
 Perdarahan intrakranial
 53

 Kaput suksadenium dan sefalo hematoma yang besar.

 Robekan pada tentorium serebri dan otak karena moulage yang
heat dan lama.
 Fraktur pada tulang kepala oleh tekanan yang hebat dari hiss dan
oleh karena alat – alat yang dipakai.
 BAB III

PENUTUP

A. Kesimpulan
Persalinan adalah proses membuka dan menipisnya serviks, dan janin
turun ke dalam jalan lahir. Kelahiran adalah proses dimana janin dan ketuban
di dorong keluar melalui jalan lahir (Saifuddin,2008).Persalinan dibagi
menjadi 2, yaitu persalinan fisiologi dan persalinan patologi.
Persalinanfisiologisadalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada
kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan presentasi
belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam tanpa komplikasi baik pada
ibu maupun padajanin.
Persalinanpatologisdisebut juga dengan dystocia berasal dari bahasa
Yunani.Dys atau dus artinya jelek atau buruk, tocos artinya persalinan.
Persalinan patologis adalah persalinan yang membawa satu akibat buruk bagi
ibu dan anak. (Departemen ofGynekologi).
Persalinan sungsang adalah persalinan dengan letak atau posisi bayi
tidak normal yaitu bokong berada di bagian bawah atau di daerah pintu atas
panggul sedangkan kepala berada pada fundusuteri.Menurut Myles(2009)
penyebab dari letak sungsang sering kali tidak ada penyebab yang bisa
diidentifikasikan,tetapi berbagai kondisi berikut ini mendorong terjadinya
presentasi bokong diantaranya :Persalinan prematur, tungkai ekstensi,
Kehamilan kembar, polihidroamnion, hidrosefalus, abnormalitas uterus,
plasentaprevia, panggul sempit, multiparitas, bobot janin relatif rendah, rahim
yang sangat elastis. (Sujiyatini dkk, 2011).
Keadaan panggul merupakan faktor penting dalam kelangsungan
persalinan, tetapi yang tidak kalah penting ialah hubungan antara kepala janin
dengan panggul ibu. Besarnya kepala janin dalam perbandingan dengan
luasnya panggul ibu menentukan apakah ada disproporsi kepala panggul atau
tidak. Masih ada faktor – faktor lain yang ikut menentukan apakah persalinan
pervaginam akan berlangsung dengan baik atau tidak, akan tetapi factor –
factor ini baru dapat diketahui pada waktu persalinan, seperti kekuatan hiss
dan terjadinya moulage kepala janin.
Istilah disproporsi kepala panggul sering digunakan untuk menjelaskan
persalinan yang tidak efektif sehingga perlu dilakukan section sesarea. Istilah
disproportion kepala panggul digunakan untuk menjelaskan obstruksi
persalinan akibat ketidaksesuiaikan antara ukuran kepala janin dan panggul
ibu sehingga janin tidak dapat keluar melalui vagina. Saat ini sebagian
disproportion disebabkan oleh malposisi kepala janin – ansiklitismus atau
memanjangnya diameter – diameter tulang kepala janin, akibat kontraksi
uterus yang tidak efektif.
 DAFTAR PUSTAKA

Amru S. In: Rustam Mochtar Sinopsis Obstetri (3rd ed). Jakarta: ECG,
2011;p.243-50.

Bagian Obstetri dan Ginekologi FK Universitas Padjadjaran Bandung. 1984

Obstetri Patologi . Bandung : Elstar Offset

 Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap III LC, Hauth JC,
Wenstrom KD.In: Obstetri Williams (21st ed). Jakarta: ECG, 2004;
p. 559-81.

LevenoKJ,CunninghamFG,GantNF,AlexanderJM,BloomSL,CaseyBM,
et al. Pelahiran Bokong. In: William Obstetri Panduan Ringkas
(21st ed). Jakarta: ECG, 2009; p. 229-48.

Manuaba Ida BG. In: Operasi Kebidanan Kandungan dan

KeluargaBerencanaUntukDokterUmum.Jakarta:ECG,1995;p.174-
201.

ObstetriWilliams:Panduanringkas/KennethJ.Leveno[etal.];alih bahasa,
Brahm U.Pendit; editor bahasa Indonesia, Egi Komara
Yudha,NikeBudhiSubekti– Edisi21–J akarta:EGC,2009.

Prawirohardjo S.In:IlmuKebidanan.Jakarta:YayasanBinaPustakaSarwon
o Prawirohardjo, 2008; p.609-11.

Rayburn, William F, dkk . 1996 . Obstetri dan Ginekologi . Jakarta : Widya

Medika

Rifayandi S. Kelahiran Sungsang, dalam Pedoman Diagnosis dan

Terapi Obstetri dan Ginekologi, Rumah Sakit Dr. Hasan Sadikin,
Bandung 2005.

Saifuddin, Abdul Bari, dkk. 2002. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan
Maternal dan Neonatal . Jakarta : Tri Dasa Printer
O’Grady JP, Petrie RH, Gimovsky ML, Knee DG. Normal and abnormal Labor.
In: O’Grady JP’ gomovsky ML eds. Opertive Obstetrics. 1 st ed.
Baltimore : Williams and Wilkins, 1995: ppl153-76.

American pregnancy Association. Cephalopelvic Didsproportion.

www.american
pregnancy.org/labornbirth/cephalopelvicdisproportion.html

Nathan L, DeCherney AH. Current Obstetric & Gynecologic diagnosis &

treatment. 9th ed. London:Mc Graw Hill, 2003:pp519.

Cuningham FG, Gant N.F, Leveno KJ, Gilstrap LC, Hauth JC Wenstrom KD.
William Obstetrics. 21st ed. London:McGraw-Hill,2001:pp430-40,757-
60.

Wijayanegara, H, Suardi, A, Wirakusumah, F. Pedoman Diagnosis dan Terapi

Obstetri & Ginekologi RSUP. Dr. Hasan Sadikin. Bandung.
2005:pp39,140.

Winkjosatro, Ilmu Kebidanan, Ed2, Yayasan Bina Pustaka Sarwono

Prawiroharjo, Jakarta, 2006:pp640-47.

Mochtar rustam, Sinopsis Obstetri, Jilid 1 ed2, EGC, Jakarta:2002,pp318-29.