FUNDAMENTAL

BASKETBALL ACADEMY
EMAIL : fundamentalbasketballacademy@gmail.com

FORMULIR
FUNDAMENTAL BASKETBALL ACADEMY
NOMOR URUT : ……………

NAMA LENGKAP : ……………………………………………………………………………………………

TEMPAT, TANGGAL LAHIR : ……………………………………………………………………………………………

JENIS KELAMIN : ……………………………………………………………………………………………

TINGGI BADAN : …………… BERAT BADAN : …………..

ALAMAT : ……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

NO TELP : ……………………………………………………………………………………………

ASAL SEKOLAH : ..................................................................................................................................

EMAIL : ……………………………………………………………………………………………

RIWAYAT PENYAKIT : ……………………………………………………………………………………………

NAMA ORANG TUA : ……………………………………………………………………………………………

NO TELP ORANG TUA : ……………………………………………………………………………………………

Dengan ini saya menyatakan untuk masuk dan terdaftar di Fundamental Basketball Academy dan siap
mengikuti program serta aturan yang berlaku di Fundamental Basketball Academy.

PERSYARATAN :

 Melampirkan photocopy akte Kelahiran 1 lembar

 Melampirkan photocopy ijazah terakhir 1 lembar
 Pas photo terakhir 3x4 2 buah

Cianjur, …………………… 20 ….
Menyetujui,
Orang Tua Atlet Atlet,

---------------------------- ----------------------------

Contact Person (WA) : - 0877 2120 3044 (Coach Yevvi)

- 0822 6200 1722 (Coach Sandy)