Tata Naskah Revisi II EDIT

1
Lampiran I : Peraturan Direktur Rumah

Nomor :
Tanggal :
Tentang : Tata Naskah Dinas Rumah Sakit
BAB I
PENDAHULUAN
I LATAR BELAKANG
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit Ibu dan Anak
Kartini diperlukan dalam mendukung tugas pokok dan fungsi Rumah Sakit Ibu
dan Anak Kartini. Salah satu komponen penting dalam ketatalaksanaan
Rumah Sakit Ibu dan Anak adalah administrasi umum. Ruang lingkup
administrasi umum meliputi tata naskah penamaan lembaga, singkatan dan
akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit Ibu dan Anak Kartini sebagai salah
satu unsur administrasi umum mencakup pengaturan tentang jenis,
penyusunan, penggunaan lambang rumah sakit, logo, stempel, penggunaan
bahasa Indonesia yang baik dan benar dalam naskah.
Keterpaduan tata naskah di lingkungan Rumah Sakit Ibu dan Anak Kartini
sangat diperlukan untuk menunjang kelancaran komunikasi tulis dalam
penyelenggaraan tugas Rumah Sakit Ibu dan Anak Kartini secara berdaya
gunadan berhasil guna. Untuk itu diperlukan Pedoman Umum Tata Naskah di
lingkungan Rumah Sakit Ibu dan Anak Kartini sebagai acuan dalam
melaksanakan tata naskah di lingkungan Rumah Sakit Ibu dan Anak Kartini.
II RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit
Ibu dan Anak Kartini meliputi pengaturan tentang jenis, bentuk, dan
penyusunan naskah, serta kelengkapan naskah termasuk penggunaan logo,
stempel dan amplop serta kewenangan penandatanganan naskah.
2
BAB II
TATA NASKAH
I PENOMORAN NASKAH
A. NOMOR URUT SURAT
Terdiri atas 3 (tiga) karakter / digit (001, dst). Tahun takwim dimulai tanggal
1 Januari s.d 31 Desember setiap tahun dimulai dengan menggunakan
nomor urut 001 dan seterusnya.
B. NOMOR KODE KLARIFIKASI

Disusun sesuai dengan pengelompokkan Jenis Surat dan Jenis Jabatan /
Bagian / Instalasi / Ruang / Unit /. Kode klarifikasi berdasarkan Jenis Surat
terdiri atas dua (xx) sampai lima (xxxxx) digit sebagai berikut :
No Jenis Surat Kode

1 Surat Keputusan SK
2 Surat Keterangan SKet
3 Surat Penugasan SPn
4 Surat Peringatan SP
5 Surat Keterangan Dokter SKD
6 Perjanjian Kerjasama PKS
7 Surat Perintah Perjalanan Dinas SPPD
8 Nota Dinas Dinas
9 Prosedur Tetap SPO
Invoice/ Tagihan Inv
Penawaran Kerjasama SPen
Surat Permohonan Payroll Spay
Rekomendasi Rek
C. KODE LOKASI
Kode lokasi menunjukkan Bagian / Instalasi / Unit / Ruang pembuat surat
yang ditulis dipojok kiri bawah paling akhir (setelah tanda tangan, catatan
atau tembusan)
D. NOMOR KODE BULAN DAN TAHUN

Kode Bulan dan Tahun sesuai dengan waktu pembuatan surat :
3
- Kode Bulan dan atau Nama Bulan ditulis dengan menggunakan huruf
Romawi, misalnya : bulan Januari ditulis I, Februari ditulis II, dan
seterusnya.
- Kode Tahun ditulis 4 digit, misalnya : 2010
E. RINCIAN KODE BAGIAN, SUB BAGIAN, INSTALASI, UNIT & RUANG
JABATAN/BAGIAN/INSTALASI/
Kode
UNIT/RUANG
 Rumah Sakit Ibu Anak Kartini  RSIAK
 Direktur  01
- Sekretaris Direktur - Sekrt-01
- Team Akreditasi - 01 A
- Komite Medis - 01 B
- Komite Keperawatan - 01 C
- Komite K3RS - 01 D
- Komite KPRS - 01 E
- Komite Mutu - 01 F
- Komite PKRS - 01 G
- Komite PPI - 01 H
- Komite Farmasiterapi - 01 I
- Panitia Rekam Medis - 01 J
- Komite Etik Rumah Sakit - 01 K
- Komite Kredensial - 01 L
 Wakil Direktur  02
- Wadir Medis dan Keperawatan - 02 A
- Wadir Keuangan, Akuntansi dan - 02 B
Umum
 Bagian Sekretariat  Sekrt
 Bagian SDM  03
- Unit PPSDM dan Lat Bang - 03 A
- Unit Penggajian - 03 B
 Bagian Pelayanan Medis  04
- Instalasi Gawat Darurat - 04 A
- OK - 04 B
- VK - 04 C
4
Kode
UNIT/RUANG
- ICU - 04 D
- Rekam Medik - 04 E
- MCU - 04 F
- Tim Ponek - 04 G
- Tim Dots - 04 H
- Tim Code Blue/RRT/ERT - 04 I
 Bagian Penunjang Medis  05

- Instalasi Farmasi - 05 A
- Unit Fisioterapy - 05 B
- Unit Gizi - 05 C
- Unit Laboratorium - 05 D
- Unit Radiologi - 05 E
 Bagian Keperawatan  06
- Sub Bag Lat Bang & Mutu - 06 A
- Sub Bag Askep & Rawat Inap - 06 B
- Keperawatan Lantai I - 06 C
- Keperawatan Lantai II - 06 D
- Keperawatan Lantai III - 06 E
- Rawat Jalan - 06 F
- Ruang Kebidanan - 06 G
- Ruang Perinatologi - 06 H
 Bagian Keuangan  07
- Unit Keuangan - 07 A
- Unit Billing - 07 B
- Unit Kasir - 07 C
- Unit Penagihan - 07 D
 Bagian Pemasaran dan Humas  08
- Administrasi - 08 A
- Unit Pemasaran Perusahaan & - 08 B
Asuransi
- Unit Pemasaran Non - 08 C
Perusahaan
- Unit Humas - 08 D
- Unit Pendaftaran - 08 E
5
Kode
UNIT/RUANG
 Bagian Umum  09
- Unit Kesling - 09 A
- Unit IPSRS - 09 B
- Unit Rumah Tangga - 09 C
- Unit Satpam - 09 D
- Unit Logistik - 09 E
- Unit Driver - 09 F
- Unit Laundry - 09 G
 Unit IT  10
 Bagian Akuntansi  11
F. CONTOH FORMAT PENULISAN NOMOR SURAT SECARA LENGKAP

1. Format penulisan nomor surat berdasarkan jenis surat, sebagai
berikut :
a. Surat Keterangan yang dikeluarkan Rumah Sakit dan
ditandatangani oleh Direktur :
Nomor : 001/SKet-01/RSPA/XI/2010 ; Penjelasan :
001 : Nomor urut surat
SKet : Kode Jenis Surat (Surat Keterangan)
01 : Kode Direktur
RSPA : Kode Perusahaan
XI : Bulan Penerbitan
2010 : Tahun Penerbitan
b. Surat Penugasan yang dikeluarkan Rumah Sakit dan ditanda

tangani oleh Direktur :
Nomor : 001/SPn-01/RSPA/XI/2010 ; Penjelasan :
SPn : Kode Jenis Surat (Surat Penugasan)
01 : Kode Direktur
c. Surat Peringatan yang dikeluarkan Rumah Sakit dan ditanda

6
Nomor : 001/SP1-01/RSPA/XI/2010 ; Penjelasan :

SP1 : Kode Jenis Surat (Surat Peringatan Kesatu)
01 : Kode Direktur
d. Surat Keterangan Dokter yang dikeluarkan oleh Poliklinik atau

ruang rawat inap, contoh format sebagai berikut :
 Nomor : 001/SKD/P-THT/RSPA/XI/2010 ; Penjelasan :
SKD : Kode Jenis Surat
(Surat Keterangan Dokter)
P-THT : Kode Poli THT

 Nomor : 001/SKD-06E/RSPA/XI/2010 ; Penjelasan :

SKD : Kode Jenis Surat
(Surat Keterangan Dokter)
06E : Kode Keperawatan Lantai III
e. Perjanjian Kerjasama yang dikeluarkan Rumah Sakit dan

ditanda tangani oleh Direktur :
Nomor : 001/PKS/01/RSPA/XI/2010 ; Penjelasan :
PKS : Kode Jenis Surat (Surat Perjanjian Kerjasama)
01 : Kode Direktur
7
f. Nota Dinas yang dikeluarkan Rumah Sakit dan ditanda tangani

oleh Direktur :
Nomor : 001/Dinas/06/RSPA/XI/2010 ; Penjelasan :
Dinas : Kode Nota Dinas
06 : Kode Bagian Keperawatan
g. Prosedur Tetap yang dikeluarkan Rumah Sakit dan ditanda
Nomor : 001/SPO.01a.01b/06/RSPA/XI/2010 ; Penjelasan :
SPO : Kode Prosedur Tetap
01a : Kode Standar
01b : Kode Parameter
06 : Kode Bagian Keperawatan
2. Penulisan Kode Lokasi Pembuat Surat

a. Kode lokasi pembuat surat ditulis miring dengan ukuran huruf lebih
kecil dari ukuran huruf surat dan di tempatkan pada kaki surat di
bagian kiri bawah kertas surat. Setelah kode lokasi tidak boleh ada
tambahan bagian surat lagi. Bila ada yang hendak ditambahkan,
misalnya N.B., tambahan itu harus ditempatkan sebelum kode
lokasi.
b. Kode lokasi pembuat surat hanya dipergunakan pada surat yang
dibuat oleh sekretaris atas perintah Direksi Rumah Sakit
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
………………………
…………………….
Dr. ……………………
Direktur
01/Sekrt
8
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
………………………
…………………….
Dr. ……………………
Direktur
02A/Sekrt
Keterangan :
01 dan 02A : Pemberi perintah membuat surat ( Direktur dan Wakil
Direktur Medis & Keperawatan )
Sekrt : Pembuat surat
II BENTUK
1. Naskah dinas yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk
hukum berupa regulasi
a. Peraturan Direktur
Bentuk dan susunan naskah peraturan direktur adalah sebagai
berikut :
A. Kepala Peraturan Direktur
1. Tulisan “Peraturan Direktur Rumah Sakit Puri Asih”
2. Nomor dan Tahun
3. Nama Peraturan yang ditulis “TENTANG.......”
B. Pembukaan Peraturan Direktur
1. Tulisan “Direktur Rumah Sakit Puri Asih”;
2. Konsideran Menimbang dan Mengingat :
9
(Menimbang, memuat alasan-alasan pertimbangan-

pertimbangan pembuatan Peraturan dan konstatering fakta-
fakta secara singkat, sedangkan mengingat, memuat dasar
hukum untuk penetapan Peraturan dimulai dari Undang-
Undang, peraturan pemerintah dan lain-lain peraturan
perundang-undangan yang menjadi dasar hukum pembuatan
Peraturan tersebut).
3. Menetapkan judul, terdiri dari :

a. Tulisan “Memutuskan”;
b. Tulisan “Menetapkan”;
c. Tulisan “Direktur Rumah Sakit Puri Asih tentang....”.
C. Isi Peraturan Direktur
1. Dirumuskan dalam bentuk pasal-pasal dan ayat-ayat;
2. Apabila materinya luas dibagi dalam bab-bab, bagian-bagian
dan paragraf.
D. Bagian Akhir Peraturan Direktur
1. Nama dan ditetapkan
2. Tanggal, Bulan dan Tahun;
3. Nama Pejabat;
4. Stempel Jabatan
10
Format Naskah Peraturan Direktur
KOP NASKAH DINAS
PERATURAN DIREKTUR......................
NOMOR ................TAHUN...................
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
DIREKTUR ......................................................
Menimbang : a. bahwa..............................................................................
...........................................;
b. bahwa.............................................................................
.............................................
Mengingat : 1. Undang-Undang .............................................................

....................................;
2. Peraturan Pemerintah ....................................................
......................................
3. dan seterusnya;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
M
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
11
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
m
(1) Mmmmmmmmmmmmmmmm
(2) Mmmmmmmmmmmmmmmm
(3) Dst.
Pasal
(1) Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
a. Mmmmmmmmmmmmmmm
b. Mmmmmmmmmmmmmmm
BAB II
m
Bagian Pertama
m
Paragraf
m
Pasal
m
m
12
BAB
m
Pasal
m
Ditetapkan di.................
pada tanggal ...............
DIREKTUR .............................
NAMA JELAS
b. Keputusan Direktur
Bentuk dan susunan naskah keputusan direktur adalah sebagai
berikut :
Keputusan Direktur Rumah Sakit Puri Asih terdiri dari :
1. Kepala Keputusan Direktur Rumah Sakit Puri Asih, terdiri dari:

a. Tulisan “Direktur Rumah Sakit Puri Asih”;
b. Nomor dan Tahun;
c. Nama Keputusan yang ditulis “TENTANG.........”
2. Pembukaan Keputusan Direktur Rumah Sakit Puri Asih, terdiri
dari :
a. Tulisan “Direktur Rumah Sakit Puri Asih”;
b. Konsideran Menimbang dan Mengingat :
1) Konsideran Menimbang, memuat uraian singkat tentang
pokok-pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan
alasan pembuatan keputusan. Huruf awal kata menimbang
ditulis dengan huruf kapital dengan tanda baca titik dua;
2) Konsideran Mengingat, yang memuat dasar kewenangan
dan peraturan perundang-undangan yang memerintahkan
pembuatan keputusan tersebut. Peraturan perundang-
undangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan
13
yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi. Konsideran

Mengingat ditetakkan tegak lurus dengan kata menimbang.
c. Memutuskan :
Diktum Memutuskan ditulis simetris di tengah, seluruhnya
dengan huruf kapital, serta diletakkan di tengah margin.
d. Menetapkan Judul :
1) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata
Memutuskan disejajarkan ke bawah dengan kata
menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan
ditulis dengan hutuf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca
titik dua;
2) Nama Keputusan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya
ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca
titik.
3. Isi (batang tubuh) Keputusan Rumah Sakit Puri Asih, terdiri atas :
a. Isi (Batang Tubuh) memuat semua substansi keputusan yang
dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya :
KESATU :
KEDUA :
dst
b. Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya;
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran keputusan dan
pada halaman terakhir ditandatangan oleh pejabat yang
menetapkan keputusan.
4. Bagian Akhir Keputusan Direktur Rumah Sakit Puri Asih terdiri
dari :
a. Nama tempat ditetapkan;
b. Tanggal, Bulan dan tahun;
c. Tanda tangan pejabat;
d. Nama Pejabat;
e. Stempel Jabatan.
f. Lampiran Keputusan :
1) Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomor
keputusan;
2) Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Direktur Rumah
Sakit Puri Asih.
14
Format Naskah Keputusan Direktur
KOP NASKAH DINAS
KEPUTUSAN DIREKTUR ...........................
NOMOR.............. TAHUN .......
TENTANG
DIREKTUR ................................,
Menimbang : a. bahwa.........................................................................
...................................................................................;
b. bahwa.........................................................................
...................................................................................;
c. dan seterusnya;
Mengingat : 1. Undang-Undang.........................................................
...................................................................................;
15
2. Peraturan Pemerintah................................................
...................................................................................;
3. dan seterusnya;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
KESATU : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
KEDUA : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
KETIGA : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
1. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
2. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
KEEMPAT : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Ditetapkan di ................................
pada tanggal ................................
DIREKTUR ...................................,
NAMA JELAS
16
c. Instruksi Direktur
Bentuk dan susunan naskah instruksi direktur adalah sebagai
berikut :
1) Kepala
a. Kop naskah instruksi terdiri atas gambar logo RSU Puri Asih.
b. Kata instruksi dan nama jabatan pejabat yang
menetapkanditulis dengan huruf kapital.
c. Nomor instruksi ditulis dengan huruf kapital.
d. Kata tentang ditulis dengan huruf kapital.
e. Judul (kepala) instruksi ditulis dengan huruf kapital.
f. Nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi ditulis
dengan huruf kapital.
2) Pembukaan
Nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi ditulis simetris
ditengah dengan huruf kapital, diakhiri dengan tanda baca koma.
a) Konsiderans
1. Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang
menjadi latar belakang dan alasan pembuatan peraturan.
2. Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundang-
undangan yang memerintahkan pembuatan peraturan
tersebut.
b) Diktum
1. Kata Menginstruksikan diakhiri dengan tanda baca titik dua.
2. Kata Kepada ditulis dengan huruf awal kapital dan
3. diletakan sesudah kata Menginstruksikan dan diakhiri dengan
tanda baca titik dua.
4. Kata Kepada diisi dengan menyebutkan kepada siapa
instruksi ditujukan
17
5. Kata Untuk ditulis dengan huruf awal kapital, dan diletakkan

pada bagian pinggir tegak lurus dengan kata Kepada.
6. Kata Untuk ditulis diisi dengan menyebutkan instruksi apa
yang harus dilaksanakan.
3) Batang Tubuh
Batang Tubuh tidak dirumuskan dalam bentuk pasal-pasal, tetapi
dirumuskan dalam bentuk PERTAMA, KEDUA, dan
seterusnya.Kata PERTAMA, KEDUA, KETIGA, dan seterusnya
ditulis dengan huruf kapital dan diletakkan pada bagian pinggir
tegak lurus dengan letak kata Untuk.
4) Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama
jabatan, tanda tangan,cap jabatan, dan nama lengkap pemberi
instruksi.
18
Format Naskah Instruksi
KOP NASKAH DINAS
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
INSTRUKSI DIREKTUR RUMAH SAKIT PURI ASIH
NOMOR…………………
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
DIREKTUR ....................
Dalam rangka ....................................................................................................
............................................................................................................................
.......
Dengan ini menginstruksikan :
Kepada : 1. ......................................
2. .....................................
3. dst.
Untuk :
PERTAMA : ........................................................
KEDUA : .......................................................
KETIGA : ......................................................
Instruksi ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
19
Ditetapkan di…………...
pada tanggal ……………
NAMA JABATAN
NAMA JELAS
d. Surat Edaran Direktur

Bentuk dan susunan naskah instruksi adalah sebagai berikut :
a. Kepala Surat Edaran
1. Nama tempat ditetapkan;
3. Pejabat/Alamat yang dituju;
4. Kata “Surat Edaran” ditempatkan ditengah lembar isi naskah
dinas.
5. Nomor Surat Edaran
6. Tentang
b. Isi Surat Edaran dituangkan/dirumuskan dalam bentuk uraian.
c. Bagian Akhir Surat Edaran
1. Nama Pejabat;
2. Tanda tangan Pejabat;
3. Nama Jabatan;
4. Stempel jabatan/Instansi;
20
Format Naskah Surat Edaran
KOP NASKAH DINAS
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
Tempat,Tanggal,Bulan dan Tahun
Kepada
Yth. Mmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmm
di
MMMMM
SURAT EDARAN
NOMOR................
TENTANG
............................................
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
21
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
NAMA JABATAN
NAMA JELAS
e. Pedoman
Bentuk dan susunan naskah pedoman adalah sebagai berikut :
Ada beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen
pedoman, yaitu :
a. Setiap pedoman harus dilengkapi dengan peraturan/keputusan
Direktur untuk diberlakukan pedoman tersebut.
b. Setiap pedoman sebaiknya dilakukan evaluasi minimal 2-3 tahun
sekali.
c. Format baku sistematika pedoman, sebagai berikut :
1) Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja :
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum RS
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan RS
BAB IV Struktur Organisasi RS
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
2) Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja :
BAB I PENDAHULUAN
22
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Pengaturan Jaga
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
f. Standar Operasional Prosedur (SPO)

Bentuk dan susunan naskah standar operasional prosedur adalah
sebagai berikut :
Penulisan SPO yang harus tetap di dalam tabel/kotak adalah : nama
RS/Klinik dan logo, judul SPO, SPO, no dukumen, no revisi, tanggal
terbit dan tanda tangan Direktur RS/Manager Klinik, sedangkan
untuk pengertian, tujuan, kebijakan, prosedur dan unit terkait boleh
tidak diberi kotak/tabel.
1. Kotak Heading : masing-masing kotak (Rumah Sakit/Klinik,
Judul SPO, No dokumen, No. Revisi, Halaman, Prosedur Tetap,
Tanggal Terbit, ditetapkan Direktur RS/Manager Klinik) diisi
sebagai berikut :
a. Heading dan kotaknya dicetak pada setiap halaman. Pada
halaman pertama kotak heading harus lengkap, untuk
halaman-halaman berikutnya kotak heading dapat hanya
memuat : Kotak nama RS/Klinik, Judul SPO, Nomor
Dokumen, Nomor Revisi dan Halaman.
b. Kotak RS/Klinik diberi nama RS/Klinik dan logo RS/Klinik;
c. Judul SPO : diberi judul/nama SPO sesuai proses kerjanya;
23
d. No. Dokumen : diisi sesuai dengan ketentuan penomoran

yang berlaku di RS Puri Asih/Klinik, yang dibuat sistematis
agar ada keseragaman.
e. No. Revisi : diisi dengan status revisi.
f. Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga
total halaman untuk SPO tersebut. Misalnya : halaman
pertama : 1/5, halaman kedua 2/5, halaman terakhir : 5/5.
g. Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau
tanggal diberlakukannya SPO tersebut.
h. Ditetapkan Direktur RS/Manager Klinik : diberi tanda tangan
Direktur RS/Manager Klinik dan Nama Jelasnya
2. Isi SPO :
a. Pengertian : berisi penjelasan dan/atau definisi tentang istilah
yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah
pengertian.
b. Tujuan : berisi pelaksanaan SPO secara spesifik. Kata kunci :
“Sebagai acuan penerapan langkah-langkah
untuk ..............................”
c. Kebijakan : berisi kebijakan Direktur yang menjadi dasar
dibuatnya SPO tersebut. Dicantumkan kebijakan yang
mendasari SPO tersebut, kemudian diikuti dengan Keputusan
dari kebijakan terkait.
d. Prosedur : bagian ini merupakan bagian utama yang
menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan
proses kerja tertentu.
e. Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan/atau prosedur
terkait dalam proses kerja tersebut.
Format Naskah Standar Operasional Prosedur
NAMA JUDUL SPO

RS/KLINIK No. Dokumen No. Revisi Halaman
DAN
LOGO
PROSEDUR Tanggal Terbit Ditetapkan :
TETAP Direktur RS/Manager Klinik
PENGERTIAN
TUJUAN
24
KEBIJAKAN
PROSEDUR
UNIT TERKAIT
g. Perjanjian
Bentuk dan susunan naskah perjanjian adalah sebagai berikut :
A. Kepala Surat Perjanjian terdiri atas :
1. Tulisan “Surat Perjanjian” yang ditempatkan di tengah lembar
naskah dinas;
2. Nomor dan Tahun;
3. Tulisan “Tentang”;
4. Judul Surat Perjanjian.
B. Isi Surat Perjanjian terdiri atas :
1. Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun serta tempat pembuatan;
2. Nama, pekerjaan dan alamat pihak-pihak yang terlibat dalam
perjanjian;
3. Permasalahan-permasalahan yang diperjanjikan, dirumuskan
dalam bentuk uraian atau dibagi dalam pasal-pasal dan
dikemukakan yang menyangkut hak dan kewajiban dari
masing-masing pihak serta tidak bertentangan dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku;
4. Sanksi Hukum;
5. Penyelesaian-penyelesaian.
C. Bagian Akhir Surat Perjanjian terdiri atas :
1. Tulisan “Pihak ke....”
2. Nama jabatan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
3. Materai;
4. Nama jelas pihak-pihak penandatanganan;
5. Tempel jabatan/instansi;
6. Saksi-saksi (nama jelas dan tandatangan).
25
Format Naskah Perjanjian
KOP NASKAH DINAS
_________________________________________________________________
SURAT PERJANJIAN
NOMOR......................../.................../.................
TENTANG
Pada hari mmmmmmmmm, tanggal mmmmmm, Bulan mmmmmmmm Dan

Tahun MMMMM, bertempat di Mmmmmmmm, kami yang bertandatangan di bawah
ini :
1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm PIHAK KE I
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm PIHAK KE II
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Pasal....
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm (isi perjanjian)
Pasal.....
26
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Penutup
Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan
tanggal tersebut diatas.
PIHAK KE II PIHAK KE I
(Nama Jabatan yang melakukan Perjanjian) Direktur ........
Materai
NAMA JELAS NAMA JELAS
2. Naskah dinas yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk

hukum berupa surat
a. Surat Biasa
Bentuk dan susunan surat biasa adalah sebagai berikut :
A. Kepala Surat Biasa
1. Nama tempat ditetapkan;
3. Pejabat/alamat yang dituju;
4. Nomor Surat;
5. Lampiran Surat;
6. Hal Surat;
B. Isi Surat Biasa dirumuskan dalam bentuk uraian.
C. Bagian Akhir Surat Biasa
1. Nama Jabatan;
2. Tanda tangan pejabat;
3. Nama pejabat, Jabatan;
4. Stempel jabatan/instansi;
5. Tembusan.
27
Format Naskah Surat Biasa
KOP NASKAH DINAS
----------------------------------------------------------------------------------------------------
Mmmmmm.
Kepada
Nomor : Yth. Mmmmmmmmmmmm
Sifat : mmmmmmmmmmmmmm
Lampiran : Mmmmmmm
Mmmmmmm di
MMMM
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
28
mmmmmmmmmmmmmmmmm
NAMA JABATAN
NAMA JELAS
Tembusan :
1.Mmmmmmmmmm
2.Mmmmmmmmmm
b. Surat Keterangan
Bentuk dan susunan surat keterangan adalah sebagai berikut :
A. Kepala Surat Keterangan
1. Kata “Surat Keterangan” ditempatkan dibagian tengah lembar
naskah;
2. Nomor dan Tahun atau dapat menggunakan nomor panjang
menurut kebutuhan.
B. Isi Surat Keterangan
1. Nama;
2. Jabatan;
3. Maksud Keterangan.
C. Bagian Akhir Surat Keterangan
1. Nama Tempat;
4. Nama Jabatan;
5. Nama Jelas Pejabat;
6. Stempel Jabatan/Instansi.
29
Format Naskah Surat Keterangan
KOP NASKAH DINAS

----------------------------------------------------------------------------------------------------
SURAT KETERANGAN
NOMOR ............................
Yang bertandatangan di bawah ini :
a. Nama :
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
b. Jabatan :
Dengan ini menerangkan bahwa :
a. Nama :
b. Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmm
30
Maksud :
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
NAMA JABATAN
NAMA JELAS
c. Surat Perintah
Bentuk dan susunan surat perintah adalah sebagai berikut :
A. Kepala Surat Perintah
1. Tulisan “Surat Perintah”;
2. Nomor, Tanggal dan Tahun.
B. Isi Surat Perintah
1. Nama Pejabat dan Jabatan yang memberikan perintah;
2. Nama Pejabat yang diberi perintah, jenis perintah khusus
yang harus dilaksanakan dan waktu pelaksanaan.
C. Bagian Akhir Surat Perintah
1. Nama Tempat;
3. Nama Jabatan;
5. Stempel Jabatan/Instansi;
31
Format Naskah Surat Perintah
KOP NASKAH DINAS
----------------------------------------------------------------------------------------------------
SURAT PERINTAH
NOMOR .................................
Nama (yang memberikan perintah) :

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Jabatan :
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
a. Nama :
32
b. Jabatan :
Untuk :
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Ditetapkan di ..............
pada tanggal ..............
NAMA JABATAN,
NAMA JELAS
d. Surat Perintah Tugas

Bentuk dan susunan surat perintah tugas adalah sebagai berikut :
A. Kepala Surat Perintah Tugas
1. Tulisan “Surat Perintah Tugas”;
2. Nomor.
B. Isi Surat Perintah Tugas memuat dasar dan pertimbangan
penugasan, nama, jabatan yang diberi tugas dan jenis tugas
yang harus dilaksanakan dan waktu pelaksanaan tugas.
C. Bagian Akhir Surat Perintah Tugas
1. Nama tempat;
3. Nama Jabatan;
4. Tanda tangan pejabat yang memberi tugas;
33
Format Naskah Surat Perintah Tugas
KOP NASKAH DINAS
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR..............
Dasar :
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmm.
MEMERINTAHKAN :
34
Kepada : 1. Nama :
Jabatan :
2.Nama :
Jabatan :
Untuk : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
2.Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
3.Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Ditetapkan di...................
pada tanggal ....................
NAMA JABATAN
NAMA JELAS
e. Surat Perintah Perjalanan Dinas

Bentuk dan susunan surat perintah perjalanan dinas adalah sebagai
berikut :
A. Kepala Surat Perintah Perjalanan Dinas
1. Tulisan “Nomor” disebelah kanan atas;
2. Tulisan “Lembaran ke......” diketik di bawah kata “Nomor”;
3. Tulisan “Surat Perintah Perjanalanan Dinas” ditempatkan di
tengah lembar isi naskah;
4. Tulisan “(SPPD)” diketik secara simetris di bawah kata “Surat
Perintah Perjalanan Dinas”.
B. Isi Surat Perintah Perjalanan Dinas
1. Nama jabatan yang memberikan perintah;
2. Nama Pejabat/Pegawai yang diberi perintah;
3. Jabatan Pegawai yang diberi perintah;
4. Nama tempat dari dan kemana perjalanan dinas dilakukan;
5. Lama Perjalanan Dinas;
6. Maksud Perjalanan Dinas;
35
7. Perhitungan biaya Perjalanan Dinas;

8. Keterangan mengetahui kedatangan dan kepergian yang
diberi perintah perjalanan dinas dari pejabat yang didatangi.
C. Bagian Akhir Surat Perintah Perjalanan Dinas
1. Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
2. Nama Jabatan pemberi perintah;
3. Tanda tangan pejabat serta nama jelas Pejabat pemberi
perintah;
4. Stempel Jabatan/Stempel Instansi.
Format Naskah Surat Perintah Perjalanan Dinas
KOP NASKAH DINAS
Nomor :
Lembar ke :
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
(S P P D)
==============================================================
1. Pejabat yang memberi perintah :
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
2. Nama Pegawai yang diberi perintah

36
Mengadakan perjalanan dinas :
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
3. Jabatan dari
Pegawai yang diperintahkan :
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
4. Perjalanan Dinas yang diperintahkan : dari :

ke :
Transportasi menggunakan :
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
5. Perjalanan Dinas direncanakan : A. Selama : ( ) hari

Hari / tanggal :
Pukul :
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
6. Maksud mengadakan perjalanan :
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
7. Perhitungan Biaya Perjalanan : Hotel :

Akomodasi (uang saku :
Makan dan transport)
Tol :
Parking Fee :
Total :
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
8. Keterangan :lihat sebelah
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Mmmmmm, ....................... 20.....

NAMA JABATAN
NAMA JELAS
KETERANGAN :
DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN :

37
Tempat Kedudukan Berangkat Kembali

Pegawai yang
diberi
Perintah Tanggal Tandatangan Tanggal Tandatangan
DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI :
Nama Kantor Yang Datang Kembali

Dikunjungi
Tanggal Tandatangan Tanggal Tandatangan
Mmmmmm, ....................... 20.....

NAMA JABATAN
NAMA JELAS
f. Surat Izin
Bentuk dan susunan surat izin adalah sebagai berikut :
A. Kepala Surat Izin
1. Tulisan “Surat Izin” yang ditempatkan ditengah lembar atas
naskah dinas;
2. Nomor;
3. Tulisan “Tentang”.
B. Isi Surat Izin
1. Dasar;
2. Nama;
3. Jabatan;
4. Alamat;
5. Keperluan izin.
C. Bagian Akhir Surat Izin
1. Nama tempat dikeluarkan;
38
3. Nama Jabatan;
4. Tandatangan;
5. Nama Pejabat ;
Format Naskah Surat Izin
KOP NASKAH DINAS
SURAT IZIN
NOMOR ...........................
TENTANG
MMMMMMMMMMMMM
MMMMMMMMMMMMM
Dasar :a. ………………………………………………………………….

b.………………………………………………………………….
MEMBERI IZIN :
39
Kepada :
Nama : .........................................................................................
Alamat : .........................................................................................
Untuk : .........................................................................................
Ditetapkan di...............................
pada tanggal ..............................
Jabatan
NAMA JELAS
g. Surat Permohonan Cuti

Bentuk dan susunan surat permohonan cuti adalah sebagai berikut:
A. Kepala Surat Permohonan Cuti
1. Tulisan “Surat Permohonan Cuti” yang ditempatkan ditengah
lembar atas naskah dinas;
B. Isi Surat Izin
a) Identitas yang memohon cuti, meliputi :
1. Nama;
2. NIK;
3. Jabatan;
4. Dept/Bid/Unit
b) Pokok-pokok yang memuat materi dan alasan
dikeluarkannya surat permohonan cuti ditulis dalam bentuk
uraian
c) Identitas yang diberikan tugas dan tanggung jawab
sementara :
40
1. Nama;
2. NIK;
3. Jabatan;
4. Dept/Bid/Unit
d) Alamat dan nomor telepon yang dapat dihubungi pada saat
cuti.
C. Bagian Akhir Surat Permohonan Cuti
a) Sebelah kiri bawah berisi :
1. Tempat dan tanggal surat;
2. Tanda tangan pemohon;
b) Tengah bawah berisi :
1. Tanda tangan yang menerima tugas;
2. Tanda tangan atasan langsung;
c) Sebelah kanan bawah berisi :
1. Tanda tangan Direktur;
d) Kolom yang berisi keterangan tentang jumlah cuti dan sisa
cuti yang masih ada.
Format Naskah Surat Permohonan Cuti
KOP NASKAH DINAS
SURAT PERMOHONAN CUTI
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : mmmmmmmmmmmm
NIK : mmmmmmmmmmmm
Jabatan : mmmmmmmmmmmm
Dept/Bid/Unit : mmmmmmmmmmmm
Dengan ini mengajukan permohonan :
1. Cuti Tahunan 2. Cuti Hamil
3. Cuti Besar 5. Dll………….
Selama ………… hari, terhitung sejak tanggal ………………… sampai dengan
tanggal ……………………
41
Sehubungan dengan melaksanakan cuti, maka tugas-tugas dan tanggung jawab

sementara saya serahkan kepada :
Nama : mmmmmmmmmmmm
NIK : mmmmmmmmmmmm
Jabatan : mmmmmmmmmmmm
Dept/Bid/Unit : mmmmmmmmmmmm
Alamat yang dapat dihubungi selama melaksanakan cuti :
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
No. Telp./Handphone : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Demikian Surat Permohonan Cuti ini diajukan, atas perkenankannya saya ucapkan
terima kasih.
Jatisari, …………….
Pemohon Yang Menerima Tugas Mengetahui Menyetujui
NAMA JELAS NAMA JELAS NAMA JELAS NAMA JELAS

JABATAN JABATAN
Catatan Bidang SDM Paraf

Cuti yg Sudah
: Hari
diambil
Cuti yg diambil : Hari
Sisa Cuti : Hari

42
h. Surat Kuasa
Bentuk dan susunan surat kuasa adalah sebagai berikut:
A. Kepala Surat Kuasa
1. Tulisan “Surat Kuasa” ditempatkan di tengah lembar naskah
dinas;
2. Tulisan “Nomor” Surat Kuasa ditempatkan dibawah tulisan
“Surat Kuasa”.
B. Isi Surat Kuasa
1. Nama Pejabat dan Jabatan yang memberi kuasa;
2. Nama Jabatan yang memberi kuasa;
3. Tulisan “Memberi Kuasa”
4. Tulisan “Kepada”
5. Nama Pejabat yang diberi kuasa;
6. Nama Jabatan yang diberi kuasa;
7. Tulisan “Untuk”;
8. Hal-hal yang menyangkut jenis tugas dan tindakan yang
dikuasakan.
43
C. Bagian Akhir Surat Kuasa

1. Nama tempat dikeluarkan;
2. Tanggal, Bulan dan Tahun pembuatan;
3. Nama Jabatan pemberi kuasa;
4. Tanda tangan Pejabat pemberi kuasa;
5. Nama jelas pemberi kuasa;
7. Tulisan “yang memberi kuasa”
8. Nama Jabatan yang diberi kuasa;
9. Tanda tangan pejabat yang diberi kuasa;
10. Nama jelas yang diberi kuasa.
Format Naskah Surat Kuasa
KOP NASKAH DINAS
SURAT KUASA
NOMOR : ....................
Yang bertandatangan di bawah ini :

a. Nama :
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
b. Jabatan :
MEMBERI KUASA
Kepada :
44
a. Nama :
b. Jabatan :
Untuk :
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Mmmmmm,......................20....
Yang diberi Kuasa Yang Memberi Kuasa
NAMA JABATAN NAMA JABATAN
Nama Jelas Nama Jelas
i. Surat Undangan
Bentuk dan susunan surat undangan adalah sebagai berikut:
A. Kepala Surat Undangan :
1. Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun ditempatkan dikanan
atas;
2. Alamat undangan yang ditujukan ditempatkan dibawah nama,
tempat, tanggal, bulan dan tahun;
3. Nomor, Sifat, Lampiran dan Hal diketik secara vertikal,
ditempatkan disebelah kiri atas.
B. Isi Surat Undangan
1. Maksud dan tujuan;
2. Hari penyelenggaraan;
3. Tanggal, waktu dan tempat penyelenggaraan;
4. Acara yang akan diselenggarakan;
5. Tulisan Penutup.
45
C. Bagian Akhir Surat Undangan

1. Nama Jabatan pengundang;
2. Tanda tangan Pejabat pengundang;
3. Nama Jelas Pejabat pengundang;
Format Naskah Surat Undangan
KOP NASKAH DINAS
Mmmmmmm, ............. 20.......

Kepada
Nomor : mmmmmmmmm Yth.Mmmmmmmmmmmmmmmm
Sifat : mmmmmmmmm
Lampiran : mmmmmmmmm
Hal :UNDANGAN di –
MMMMMMM
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
46
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmm
Hari : Mmmmmmmmmmmmmmmmmm
Tanggal : Mmmmmmmmmmmmmmmmmm
Waktu : Mmmmmmmmmmmmmmmmmm
Tempat : Mmmmmmmmmmmmmmmmmm
Acara : Mmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Jabatan...................
NAMA JELAS
j. Surat Panggilan
Bentuk dan susunan surat panggilan adalah sebagai berikut :
A. Kepala Surat Panggilan
2. Nama perorangan yang dipanggil;
3. Nomor, Sifat, Lampiran dan Hal.
B. Isi Surat Panggilan
1. Hari, Tanggal, Waktu, Tempat, Menghadap kepada, Alamat
pemanggil;
2. Maksud Surat Panggilan tersebut.
C. Bagian Akhir Panggilan
1. Nama Jabatan;
3. Nama Pejabat;
4. Stempel jabatan/intansi;
47
5. Tembusan apabila diperlukan.
Format Naskah Surat Panggilan
KOP NASKAH DINAS

______________________________________________________________
Mmmmmmm, ................20.......
Kepada
Nomor : mmmmmmmm Yth.Mmmmmmmmmmmmmmmm
Sifat : mmmmmmmm
Lampiran : mmmmmmmm
Hal : Panggilan Di
MMMMMMMM
48
Dengan ini diminta kedatangan Saudari di

Kantor............................................................................................., pada :
Hari : Mmmmmmmmmmmmmmmmm
Tanggal : Mmmmmmmmmmmmmmmmm
Waktu : Mmmmmmmmmmmmmmmmm
Tempat : Mmmmmmmmmmmmmmmmm
Menghadap
kepada : Mmmmmmmmmmmmmmmmm
Alamat : Mmmmmmmmmmmmmmmmm
Untuk :
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya.
Jabatan.........................
NAMA JELAS
k. Surat Pengantar
Bentuk dan susunan surat pengantar adalah sebagai berikut :
A. Kepala Surat Pengantar
1. Nomor;
2. Pejabat/alamat yang dikirim;
3. Tulisan “Surat Pengantar” ditempatkan ditengah lembar isi
naskah.
B. Isi Surat Pengantar
1. Kolom nomor urut;
2. Kolom jenis yang dikirim;
3. Kolom banyaknya naskah/barang dan sebagaimana;
4. Kolom keterangan.
C. Bagian Akhir Surat Pengantar
1. Nama Tempat;
49

3. Nama Jabatan pembuat Surat Pengantar;
4. Tanda tangan;
5. Nama;
7. Penerimaan.
Format Naskah Surat Pengantar
KOP NASKAH DINAS

----------------------------------------------------------------------------------------------------
Kepada,
Yth. Mmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmm
di -
MMMMMMM
SURAT PENGANTAR
50
NOMOR........................
NO Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan
Diterima tanggal Mmmmmmm, mmmmmmm 20.....

Yang Menerima NAMA JABATAN
l. Memorandum
Bentuk dan susunan memorandum adalah sebagai berikut :
A. Kepala
1. Kop memorandum terdiri atas logo Rumah Sakit Royal
Progress;
2. Kata memorandum ditulis di tengah dengan huruf kapital;
3. Tempat dan tanggal ditulis disebelah kanan;
4. Kata kepada ditulis di sebelah kiri;
B. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan
penutup.
C. Kaki
Bagian kaki terdiri atas
1. Nama jabatan,
51
2. Tanda tangan pejabat,

3. Nama lengkap,
4. Tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima.
Format Naskah Memorandum
KOP NASKAH DINAS

----------------------------------------------------------------------------------------------------
MEMORANDUM
Mmmmmm,……………
Kepada Yth.
Mmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
52
NAMA JABATAN
NAMA JELAS
Tembusan
m. Nota Dinas
Bentuk dan susunan nota dinas adalah sebagai berikut :
A. Kepala Nota Dinas
1. Tulisan “Nota Dinas”, ditempatkan ditengah-tengah isi
naskah;
3. Pejabat yang mengirim;
4. Tanggal, bulan dan tahun
5. Nomor, dapat ditambahkan kode sesuai dengan kebutuhan;
6. Sifat, Lampiran dan Hal.
B. Isi Nota Dinas dirumuskan dalam bentuk uraian.
C. Bagian Akhir Nota Dinas
1. Nama Jabatan;
53
3. Nama;
4. Tembusan apabila diperlukan.
Format Naskah Nota Dinas
KOP NASKAH DINAS

----------------------------------------------------------------------------------------------------
NOTA DINAS
Kepada : Mmmmmmmmmmmmmmmmm
Hari : Mmmmmmmmmmmmmmmmm
Tanggal : MMMMMMMMMMMM
Nomor : MMMMMMMMMMMM
Sifat : Mmmmmmmmmmmm
Lampiran : Mmmmmmmmmmmm
54
Hal : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
___________________________________________________________
mmmmmmmmm.
mmmmmmmmm.
mmmmmmmmm.
Jabatan............................
NAMA JELAS
n. Pengumuman
Bentuk dan susunan pengunguman adalah sebagai berikut :
A. Kepala Pengumuman
1. Tulisan “Pengumuman” diletakkan di tengah lembar naskah;
2. Nomor ditempatkan dibawah tulisan Pengumuman;
3. Tulisan “Tentang”.
4. Nama judul Pengumuman.
B. Isi Pengumuman dirumuskan dalam bentuk uraian.
C. Bagian Akhir Pengumuman
1. Nama Tempat Pengumuman dikeluarkan;
3. Nama Jabatan yang mengeluarkan;
55

Format Naskah Pengunguman
KOP NASKAH DINAS
PENGUMUMAN
NOMOR :.............
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMM
MMMMMMMMMMMMMMMMMM
56
mmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmm
Ditetapkandi........................
pada tanggal........................
Jabatan
NAMA JELAS
o. Laporan
Bentuk dan susunan laporan adalah sebagai berikut :
A. Kepala Laporan
Kepala Laporan terdiri atas Nama/Judul Laporan.
B. Isi Laporan dirumuskan dalam bentuk uraian.
C. Sistematika Laporan terdiri atas :
1. Pendahuluan : memuat penjelasan umum, Landasan Hukum,
maksud dan tujuan;
57
2. Materi Laporan : memuat tentang kegiatan yang dilaporkan,

hasil pelaksanaan kegiatan, hambatan-hambatan yang
dihadapi dan lain-lain.
3. Kesimpulan dan saran : memuat rangkaian pelaksanaan
tugas dan saran-saran sebagai bahan pertimbangan.
4. Penutup
D. Bagian Akhir Laporan.
1. Nama Tempat;
3. Nama Jabatan pembuat laporan;
5. Nama;
E. Lampiran jika dianggap perlu
Format Naskah Laporan
KOP NASKAH DINAS

-----------------------------------------------------------------------------------------------
LAPORAN
TENTANG
58
MMMMMMMMMMMMMMMMM
MMMMMMMMMMMMMMMMM
I. Pendahuluan
A. Umum/latar belakang
B. Landasan Hukum
C. Maksud dan Tujuan
II. Kegiatan yang dilaksanakan
III. Hasil yang dicapai
IV. Kesimpulan dan Saran
V. Penutup
Mmmmmm,mmmmm 20...
Jabatan
NAMA JELAS
p. Lembar Disposisi
Bentuk dan susunan lembar disposisi adalah sebagai berikut :
A. Kepala Lembar Disposisi
1. Tulisan “Lembar Disposisi”;
2. Index :
3. Jenis Surat “Biasa”, “Penting”, “Rahasia”;
4. Tanggal Surat;
5. Tanggal penyelesaian;
59
6. Nomor Surat;
7. Asal;
8. Perihal;
B. Isi Lembar Disposisi
1. Instruksi/Informasi;
2. Diteruskan Kepada;
Format Naskah Lembar Disposisi
KOP NASKAH DINAS

--------------------------------------------------------------------------------------------------------
LEMBAR DISPOSISI
Index :
60
Biasa Penting Rahasia
Tanggal Surat : Tanggal Penyelesaian :
Nomor Surat :
Asal :
Perihal :
Instruksi / Informasi : Diteruskan Kepada :
q. Berita Acara
Bentuk dan susunan berita acara adalah sebagai berikut:
A. Kepala Berita Acara
1. Tulisan “Berita Acara” ditempatkan ditengah lembar naskah;
2. Nomor Berita Acara;
3. Nama Berita Acara.
61
B. Isi Berita Acara dirumuskan dalam bentuk uraian yang

didalamnya dicantumkan :
1. Tempat, Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun;
2. Nama, Jabatan dan alamat;
3. Permasalahan pokoknya.
C. Bagian Akhir Berita Acara
2. Tulisan “Pihak” yang terlibat dalam Berita Acara;
3. Tanda tangan pihak yang terlibat dalam Berita Acara;
4. Nama jelas pihak Pejabat yang terlibat dalam Berita Acara;
5. Stempel jabatan/instansi;
6. Tulisan “dilakukan dihadapan ............. (siapa yang
menyaksikan Berita Acara tersebut);
7. Nama Jelas;
8. Tanda tangan yang menyaksikan;
9. Tulisan “Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap....”
Format Naskah Berita Acara
KOP NASKAH DINAS
BERITA ACARA
62
NOMOR ..................
TENTANG
Pada hari ini tanggal mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm kami masing-masing :
1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm yang selanjutnya disebut Pihak I
(memuat Nama, Jabatan dan alamat)
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm yang selanjutnya disebut Pihak II
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap...... untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Mmmmmm, mmmmmmmmm 20mmm
Pihak ke II Pihak ke I
Jabatan,
r. Telaah Staf
Bentuk dan susunan telaah staf adalah sebagai berikut:
A. Kepala Telaahan Staf
1. Tulisan “Telaahan Staf” diletakkan di tengah lembar naskah;
3. Pejabat yang mengirim;
63
4. Tanggal, Nomor, Sifat, lampiran dan Hal.

B. Isi Telaahan Staf
1. Pokok persoalan;
2. Pra Anggapan;
3. Fakta dan data yang berpengaruh terhadap persoalan (bila
ada);
4. Pembahasan/Analisis;
5. Kesimpulan;
6. Saran Tindak.
C. Bagian Akhir Telaahan Staf
1. Nama jabatan;
3. Nama jelas pejabat;
4. Tembusan.
Format Naskah Telaah Staf

KOP NASKAH DINAS
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
TELAAHAN STAF
Kepada : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
64
Dari : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Tanggal : MMMMMMMMMMMMMM
Nomor : MMMMMMMMMMMMMM
Sifat : Mmmmmmmmmmmmmm
Lampiran : Mmmmmmmmmmmmmm
Hal : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
______________________________________________________________
Pokok Persoalan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Pra Anggapan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
1. Fakta dan data yang berpengaruh terhadap persoalan :
2. Pembahasan/Analisis : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
3. Kesimpulan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
4. Saran tindak : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmm, mmmmmm 20...
NAMA JABATAN
NAMA JELAS
Tembusan :
1. Mmmmmmmmmmmm
2. Mmmmmmmmmmmm
s. Rekomendasi
Bentuk dan susunan rekomendasi adalah sebagai berikut:
A. Kepala Rekomendasi
1. Tulisan “Rekomendasi” ditempatkan ditengah-tengah isi
naskah;
65
2. Nomor dan tahun ditempatkan dibawah tulisan

“Rekomendasi”;
3. Tulisan “Tentang”;
4. Nama/Judul Rekomendasi.
B. Isi Rekomendasi dirumuskan dalam bentuk uraian.
C. Bagian Akhir Rekomendasi
1. Nama Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
2. Nama Jabatan pembuat Rekomendasi;
4. Nama Jelas;
Format Naskah Rekomendasi
KOP NASKAH DINAS

----------------------------------------------------------------------------------------------------
66
REKOMENDASI
NOMOR......................
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMM
MMMMMMMMMMMMMMMMMM
mmmmmmmmmmmmmmmmmm
a. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmm
b. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmm, mmmmm 20....

NAMA JABATAN
NAMA JELAS
t. Daftar Hadir
Bentuk dan susunan daftar hadir adalah sebagai berikut:
Daftar hadir dirumuskan dalam dua bentuk :
1) Daftar hadir untuk keperluan sidang;
67
2) Daftar hadir untuk masuk dan keperluan kerja.
A. Kepala Daftar Hadir

1. Tulisan “Daftar Hadir” ditempatkan ditengah-tengah lembar
naskah;
2. Perihal, Tanggal, Waktu , Tempat dan Tulisan “Dipimpin
Oleh” ditulis di bawah tulisan Daftar Hadir.
B. Isi Daftar Hadir
1. Kolom nomor urut;
2. Kolom nama;
3. Kolom jabatan/instansi;
4. Kolom tandatangan/paraf;
5. Kolom keterangan;
6. Untuk Daftar Hadir masuk Kantor (Kerja) dilengkapi dengan
kolom tanggal dalam satu bulan yang terbagi atas kolom
paraf masuk pagi dan siang.
C. Bagian Akhir Daftar Hadir
1. Nama tempat;
3. Nama jabatan penanggung jawab (pejabat yang
bertanggungjawab atas kegiatan);
4. Tandatangan Pejabat penanggungjawab;
5. Nama Pejabat penanggungjawab.
Format Naskah Daftar Hadir
KOP NASKAH DINAS

68
---------------------------------------------------------------------------------------------------
DAFTAR HADIR
Perihal : Tanggal : Tempat :
Waktu : Dipimpin :
NO NAMA JABATAN PARAF KETERANGAN

Tempat, tanggal, Bulan, Tahun

Jabatan
NAMA JELAS
u. Notulen
Bentuk dan susunan notulen adalah sebagai berikut:
A. Kepala Notulen
Kepala Notulen terdiri atas tulisan “Notulen”.
69
Keterangan tentang Notulen Sidang/Rapat terdiri atas :

1. Nama Sidang/Rapat;
2. Hari, Tanggal;
3. Waktu Sidang/Rapat;
4. Tempat;
5. Acara;
6. Pimpinan sidang;
7. Ketua/Wakil Ketua;
8. Sekretaris;
9. Pencatat;
10. Peserta Sidang/Rapat.
B. Isi Notulen
1. Kata Pembukaan;
2. Pembahasan;
3. Pembicaraan Peraturan;
4. Waktu Penutupan.
C. Bagian Akhir Notulen
1. Nama jabatan;
2. Tanda tangan;
3. Nama Pejabat.
Format Naskah Notulen
KOP NASKAH DINAS

70
___________________________________________________________
NOTULEN
Sidang/Rapat : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Hari/Tanggal : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Waktu Panggilan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Waktu Sidang/Rapat : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Acara : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm
2.Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
3.Penutup
Pimpinan Sidang/Rapat : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Ketua : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Sekretaris : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Pencatat : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Peserta Sidang/Rapat : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Kegiatan Sidang/Rapat : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm
2.Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm
1. Kata Pembukaan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
2. Pembahasan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
3. Peraturan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmm
PIMPINAN SIDANG/RAPAT
NAMA JABATAN
NAMA JELAS
v. Sertifikat Pelatihan
Bentuk dan susunan sertifikat pelatihan adalah sebagai berikut:
A. Kepala yaitu tulisan “ Sertifikat Pelatihan”
71
B. Isi Sertifikat Pelatihan berisi uraian kegiatan yang telah diikuti,

nama
C. Peserta pelatihan, termasuk waktu kegiatan dan tempat.
D. Bagian Akhir Sertifikat pelatihan terdiri atas :
1. Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
2. Nama jabatan dan instansi;
3. Tanda tangan;
4. Nama jelas.
BAB III
PENUTUP
Pedoman Tata Naskah Dinas Rumah Sakit Puri Asih ini merupakan acuan bagi
Rumah Sakit Puri Asih dalam menyusun Petunjuk Pelaksanaan Tata Naskah Dinas
sesuai dengan keperluan.

Tata Naskah Revisi II EDIT

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tata Naskah Revisi II EDIT

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

1

Lampiran I : Peraturan Direktur Rumah

B. NOMOR KODE KLARIFIKASI

No Jenis Surat Kode

D. NOMOR KODE BULAN DAN TAHUN

E. RINCIAN KODE BAGIAN, SUB BAGIAN, INSTALASI, UNIT & RUANG

 Bagian Penunjang Medis  05

F. CONTOH FORMAT PENULISAN NOMOR SURAT SECARA LENGKAP

b. Surat Penugasan yang dikeluarkan Rumah Sakit dan ditanda

c. Surat Peringatan yang dikeluarkan Rumah Sakit dan ditanda

Nomor : 001/SP1-01/RSPA/XI/2010 ; Penjelasan :

d. Surat Keterangan Dokter yang dikeluarkan oleh Poliklinik atau

P-THT : Kode Poli THT

 Nomor : 001/SKD-06E/RSPA/XI/2010 ; Penjelasan :

e. Perjanjian Kerjasama yang dikeluarkan Rumah Sakit dan

f. Nota Dinas yang dikeluarkan Rumah Sakit dan ditanda tangani

2. Penulisan Kode Lokasi Pembuat Surat

(Menimbang, memuat alasan-alasan pertimbangan-

3. Menetapkan judul, terdiri dari :

Format Naskah Peraturan Direktur

KOP NASKAH DINAS

Mengingat : 1. Undang-Undang .............................................................

1. Kepala Keputusan Direktur Rumah Sakit Puri Asih, terdiri dari:

yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi. Konsideran

Format Naskah Keputusan Direktur

KOP NASKAH DINAS

KEPUTUSAN DIREKTUR ...........................

NOMOR.............. TAHUN .......

5. Kata Untuk ditulis dengan huruf awal kapital, dan diletakkan

Format Naskah Instruksi

KOP NASKAH DINAS

INSTRUKSI DIREKTUR RUMAH SAKIT PURI ASIH

Dalam rangka ....................................................................................................

Dengan ini menginstruksikan :

d. Surat Edaran Direktur

Format Naskah Surat Edaran

KOP NASKAH DINAS

f. Standar Operasional Prosedur (SPO)

d. No. Dokumen : diisi sesuai dengan ketentuan penomoran

Format Naskah Standar Operasional Prosedur

NAMA JUDUL SPO

Format Naskah Perjanjian

KOP NASKAH DINAS

Pada hari mmmmmmmmm, tanggal mmmmmm, Bulan mmmmmmmm Dan

NAMA JELAS NAMA JELAS

2. Naskah dinas yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk

Format Naskah Surat Biasa

KOP NASKAH DINAS

Format Naskah Surat Keterangan

KOP NASKAH DINAS

Yang bertandatangan di bawah ini :

Dengan ini menerangkan bahwa :

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Format Naskah Surat Perintah

KOP NASKAH DINAS

Nama (yang memberikan perintah) :

d. Surat Perintah Tugas

Format Naskah Surat Perintah Tugas

KOP NASKAH DINAS

SURAT PERINTAH TUGAS

e. Surat Perintah Perjalanan Dinas

7. Perhitungan biaya Perjalanan Dinas;

Format Naskah Surat Perintah Perjalanan Dinas