BAGIAN ILMU ANESTESI

JOURNAL READING
FAKULTAS KEDOKTERAN
NOVEMBER 2020
UNIVERSITAS HASANUDDIN

“Ulasan Ilmiah: Fisiologi Asam-Basa menggunakan Model Stewart”

(E Wrenn Wooten. Science review: Quantitative acid-base physiology using the Stewart
Model. Critical Care 2004, 8:448-452)

Oleh:
Chairunissa Isfadina
C014182212

Konsulen Pembimbing:
Dr. dr. Syamsul Hilal Salam, Sp.An, KIC

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

DEPARTEMEN ILMU ANESTESI, PERAWATAN INTENSIF, DAN MANAJEMEN
NYERI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2020
 LEMBAR PENGESAHAN

Yang bertandatangan dibawah ini, menerangkan bahwa Journal Reading dengan judul
“Ulasan Ilmiah: Fisiologi Asam-Basa menggunakan Model Stewart” yang disusun oleh:

Nama : Chairunissa Isfadina

NIM : C014182212

Telah diperiksa dan dikoreksi, untuk selanjutnya dibawakan sebagai tugas pada Departemen
Ilmu Anestesi, Perawatan Intensif, dan Manajemen Nyeri Fakultas Kedokteran Universitas
Hasanuddin pada waktu yang telah ditentukan.

Makassar, November 2020

Konsulen Pembimbing

Dr. dr. Syamsul Hilal Salam, Sp.An, KIC

Mengetahui,

Koordinator Pendidikan Mahasiswa

Departemen Ilmu Anestesi, Perawatan Intensif, dan Manajemen Nyeri
Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin

dr. Haizah Nurdin, Sp.An-KIC

 Ulasan Ilmiah : Fisiologi Asam-Basa Menggunakan Model Stewart
E Wrenn Wooten

Abstrak
Terdapat minat baru dalam mengukur gangguan asam basa di unit perawatan intensif. Salah
satu metode yang semakin sering digunakan untuk menghitung keseimbangan asam-basa
adalah model Stewart. Model ini dibahas secara singkat mengenai asalnya, hubungannya
dengan metode lain seperti pendekatan kelebihan basa, dan informasi yang diberikan untuk
penilaian dan pengobatan gangguan asam basa pada pasien yang sakit kritis.
Kata kunci asam basa, kelebihan basa, model Stewart

Pendahuluan
Gangguan asam-basa umumnya ditemukan di unit perawatan kritis, dan terdapat
minat baru dalam gambaran gangguan ini pada pasien sakit kritis. Minat baru ini telah
menyebabkan perubahan penilaian kuantitatif dari keseimbangan asam-basa fisiologis,
dengan semakin meningkatnya penggunaan model Stewart (teori perbedaan ion kuat [SID])
untuk menghitung keseimbangan asam-basa pada orang yang sakit kritis. Metode ini
didiskusikan, terutama terkait komponen metabolik gangguan asam-basa, sebagai salah satu
dari beberapa pendekatan yang dapat digunakan di unit perawatan intensif untuk evaluasi
kuantitatif. Seperti model matematika lainnya, pemahaman dasar prinsip-prinsip metode ini
berguna dalam aplikasi dan interpretasi yang tepat.

Model Stewart
Semua model equilibrium keseimbangan asam-basa menggunakan konsep dasar yang
sama. Dengan asumsi keadaan dalam equilibrium atau mendekati equilibrium, beberapa
karakteristik sistem (misalnya bilangan proton, lokasi pengikatan proton, atau muatan, di
antara karakteristik lainnya yang memungkinkan) dihitung dari distribusi karakteristik
tersebut pada berbagai spesies yang membentuk sistem, berdasarkan energetika sistem yang
dimanifestasikan melalui konstanta equilibrium relevan dari berbagai spesies dalam suatu
kumpulan kondisi tertentu. Fungsi ini dihitung pada nilai normal dan nilai abnormal; dari
sini, diperoleh derajat perubahan yang memberikan informasi mengenai status klinis asam
basa pasien. Semua metode yang tampaknya 'berbeda' untuk menilai keseimbangan asam-
basa berasal dari kerangka umum ini.
Dalam metode Stewart, muatan juga diperhitungkan. Dengan menggunakan karakteristik ini,
status asam-basa dapat diekspresikan untuk satu kompartemen fisiologis, seperti plasma yang
terpisah, sebagai berikut:

SID=– C1 Z 1 – C 2 Z 2 – C n Z n

Ion kuat adalah ion yang tidak ikut dalam reaksi transfer proton, dan SID
didefinisikan sebagai perbedaan jumlah konsentrasi muatan positif dan jumlah konsentrasi
muatan negatif dari ion yang tidak masuk dalam reaksi transfer proton. Cn adalah konsentrasi
analitik berbagai spesies buffer di dalam kompartemen (misalnya dari gugus buffer asam
amino pada albumin), dan Zn adalah muatan rata-rata dari berbagai spesies buffer tersebut. Z n
dapat dinyatakan sebagai fungsi dari pH dan konstanta equilibrium, dan oleh karena itu,
perhitungan SID lebih mudah dilakukan menggunakan Persamaan 1 dari pH dan konsentrasi
spesies buffer yang relatif sedikit, dan berkebalikan dari perhitungan langsung yang
menggunakan pengukuran dari semua spesies ion kuat. Dalam berbagai penerapan metode
Stewart, peran dari equilibrium air dan spesies karbonat selain bikarbonat akan diabaikan,
karena ukurannya yang kecil dalam keadaan fisiologis. Suku pertama dalam Persamaan 1
kemudian dapat dipersamakan dengan konsentrasi bikarbonat, dengan suku yang tersisa
mengacu pada jenis buffer lainnya. pH fisiologis plasma kemudian ditentukan berdasarkan
hasil simultan dari Persamaan 1 dan Persamaan Henderson-Hasselbalch:

pH = pK ' + log ¿ ¿

Dimana plasma manusia pK' = 6.103 dan S = 0,0306 adalah konstanta equilibrium antara
fase cair dan gas dari CO2. [HCO3–] adalah konsentrasi plasma bikarbonat dalam mmol/l, dan
PCO2 adalah tekanan CO2 parsial di Torr.

Teknik standar penilaian asam-basa adalah bagian dari model Stewart, di mana rangkaian
Persamaan 1 dipotong pada suku pertama untuk menghasilkan persamaan berikut:

SID=¿

Dalam pendekatan ini, komponen gangguan metabolik asam basa dihitung sebagai perubahan
konsentrasi plasma bikarbonat (∆[HCO3–]), yang menurut Persamaan 3 juga sama dengan
∆SID. Metode ini seringkali cukup dan telah berhasil digunakan mendiagnosis dan merawat
pasien yang tak terhitung jumlahnya, tetapi juga telah dikritik karena tidak sepenuhnya
kuantitatif. [HCO3–] bergantung pada PCO2 dan tidak memberikan penghitungan lengkap
untuk semua spesies, karena albumin dan fosfat juga berperan dalam reaksi asam-basa
plasma.

Perhitungan yang lebih lengkap dapat dilakukan untuk membuat perkiraan yang lebih baik
dengan memasukkan lebih banyak suku dalam deret Persamaan 1. Selain itu, meskipun Zn
termasuk fungsi nonlinier dari pH, namun dapat diambil dari rentang fisiologis dengan
bentuk linier yang mudah secara komputasi, sehingga diperoleh ekspresi berikut untuk
plasma:

SID=¿

Dengan CAlb adalah konsentrasi albumin plasma dan CPhos adalah fosfat. Semua
konsentrasi dalam mmol/l. Albumin dalam g/dl dapat dikalikan dengan 0,15 untuk
mendapatkan albumin dalam mmol/l, dan fosfat dalam mg/dl dengan 0,322 untuk
mendapatkan fosfat dalam mmol/l. Faktor 8,0 dan 0,30 adalah nilai buffer molar albumin dan
fosfat. Nilai buffer adalah perubahan Zn dari spesies untuk satu unit perubahan pH [5,11,17].
Perhatikan bahwa kemampuan sistem dalam melawan perubahan pH juga meningkatkan CAlb
dan CPhos.

Persamaan 4 diperoleh melalui penjumlahan semua kelompok buffer di albumin dan

asam fosfat, seperti yang dilakukan oleh Figge et al. Dasar teoritis untuk validitas pendekatan
ini telah dikonfirmasi, dan Persamaan 4 telah terbukti memproduksi ulang data eksperimen
dengan baik. Beberapa penulis berpendapat bahwa efek plasma globulin juga harus
dipertimbangkan untuk perkiraan yang lebih baik, meskipun perhitungan lain menunjukkan
bahwa pertimbangan globulin hanya menjadi signifikansi klinis kecil pada manusia.

Pertimbangan perubahan SID menggunakan Persamaan 4 di antara keadaan normal

dan abnormal pada konsentrasi albumin dan fosfat konstan memberikan persamaan berikut:

∆ SID=∆ ¿

Yang dikenal memiliki bentuk serupa dan secara numerik setara dengan persamaan
Van Slyke untuk plasma, dan menghasilkan basa plasma berlebih (BE). Lebih lanjut,
Persamaan 4 memiliki bentuk yang sama dengan kurva ekuilibrasi CO2 dari teori BE yang
dipresentasikan oleh Siggaard-Andersen. Pendekatan BE dan metode Stewart adalah
pendekatan yang setara.

Strong Ion Gap

Konsep yang banyak digunakan dari pendekatan Stewart adalah strong ion gap (SIG),
yang dipopulerkan oleh Kellum dan Constable. Konsep ini bergantung pada hitungan
langsung dari SID, misalnya sebagai berikut:

SID m=¿

Dimana SIDm adalah SID yang terukur. Pengukuran langsung ini kemudian dibandingkan
dengan hasil dari Persamaan 4:

SIG=SIDm −SID

Persamaan ini adalah versi tingkat yang lebih tinggi dari gap anion plasma yang sudah
dikenali. Beberapa publikasi menggunakan notasi SIDa (untuk SID) untuk merujuk ke
variabel SIDm yang dihitung menggunakan Persamaan 6, dan SIDe (SID efektif) untuk
merujuk pada variabel yang dihitung menggunakan Persamaan 4. SIG telah terbukti dapat
memprediksi lebih baik keberadaan ion yang tidak terukur daripada menggunakan anion gap
konvensional, seperti yang diharapkan, mengingat lebih banyaknya variabel yang
diperhitungkan. Beberapa ion tak terukur yang diharapkan memiliki peran pada SIG adalah
β-hidroksibutirat, asetoasetat, sulfat, dan anion yang terkait dengan uremia.

Perubahan Konsentrasi Buffer Non-karbonat

 ∆SID diekspresikan melalui hubungan Persamaan 5 yang mengukur komponen non-
respiratorik dari gangguan asam-basa dalam plasma terpisah, dengan konsentrasi total yang
konstan dari spesies amfoter, seperti albumin dan fosfat. Zat amfoter adalah zat yang dapat
bersifat asam maupun basa. Stewart dan peneliti lainnya, telah menekankan peran yang
dimainkan oleh perubahan konsentrasi buffer nonkarbonat pada gangguan asam-basa. Ketika
konsentrasi buffer nonkarbonat berubah, keadaannya menjadi lebih kompleks, dan secara
umum parameter tunggal seperti ∆SID tidak lagi perlu mengukur komponen metabolik dari
gangguan asam-basa, dan beberapa variabel harus diperiksa untuk melihat gangguan tersebut
secara jelas. Contoh di bawah ini menunjukkan penjelasan di atas, dimana konsentrasi buffer
nonkarbonat berubah melalui proses patologis atau melalui resusitasi.

Tabel 1 memberikan beberapa contoh plasma manusia yang terpisah, termasuk nilai
normal dari kasus 1. Kasus 2 menunjukkan asidosis metabolik dengan konsentrasi buffer
nonkarbonat yang konstan, di mana ∆SID dari -10mmol/l mengukur komponen metabolik
dari gangguan asam-basa, yang digambarkan sebagai asidosis ion kuat. Kasus 3 menunjukkan
nilai dari kejadian hipoproteinemia yang cukup umum. Kasus ini juga memberikan ∆SID -10
mmol/l, meskipun konsentrasi total dari asam lemah maupun basa lemah menurun.
Interpretasi fisiologis dari kondisi ini dalam patologi asam-basa masih menjadi bahan
perdebatan. Dengan mempertimbangkan keadaan ini sebagai gangguan asam-basa, beberapa
penulis mengklasifikasikan kasus ini sebagai alkalosis hipoproteinemik dengan asidosis SID
terkompensasi. Lebih umum, keadaan ini disebut pula sebagai alkalosis ion buffer dengan
kompensasi asidosis ion kuat. Jika mekanisme hipoalbuminemia adalah hilangnya muatan
albumin dan counterion secara en bloc, misalnya pada sindrom nefrotik, maka meragukan
untuk menggambarkan proses ini sebagai kompensasi dalam situasi fisiologis yang biasa.
Juga, perhatikan bahwa kedua kasus 2 dan 3 memiliki penurunan SID yang sama, tetapi
individu dalam kasus 2 diperkirakan cukup sakit dengan asidemia, sedangkan pasien dalam
kasus 3 tidak sakit berat, walaupun terdapat efek tekanan onkotik yang rendah.

Meskipun telah diusulkan bahwa alkalosis dapat terjadi akibat hipoproteinemia,

dimana pasien tanpa kompensasi yang adekuat menjadi alkalemik, namun ide perubahan
konsentrasi protein sebagai gangguan asam-basa masih dipertanyakan. Konsep perubahan
SID normal sebagai fungsi konsentrasi protein juga dipertimbangkan. Dalam contoh kasus
seperti itu, ∆SID akan mengukur komponen metabolik dari gangguan asam-basa dan
menormalkan kembali konsentrasi buffer nonkarbonat. Ini adalah dasar anjuran di masa lalu
untuk BE, di mana Persamaan 5 menggunakan protein abnormal dan konsentrasi fosfat untuk
CAlb dan CPhos. Oleh karena itu, SID 29 mmol/l dalam kasus 3 dikatakan normal dengan
penurunan konsentrasi albumin, dan memberikan nilai ∆SID 0 mmol/l. Individu ini akan
menjadi lebih rentan terhadap asidemia atau alkalemia akibat gangguan tertentu, seperti yang
ditunjukkan melalui nilai buffer molar dan konsentrasi buffer nonkarbonat. Apabila SID tidak
kembali normal seperti dijelaskan di atas, maka BE dan ∆SID berbeda dengan konstanta yang
ditambahkan.

Masalah menarik lainnya, diangkat dari pengobatan pasien menggunakan albumin

intravena atau spesies amfoter lainnya. Kellum sebelumnya menunjukkan bahwa,
berdasarkan SID, seseorang dapat berpikir bahwa larutan albumin dengan SID 40-50 mmol/l
akan menjadi basa pada darah, meskipun pH mendekati 6,0. Paradoks ini dipecahkan dengan
menyadari bahwa zat amfoter tidak hanya mengubah SID, tetapi juga meningkatkan
konsentrasi total dari asam lemah dan basa lemah dengan meningkatkan konsentrasi protein
total. Hal ini menyoroti poin yang dibuat oleh Stewart mengenai perlunya
mempertimbangkan semua variabel dalam menilai keseimbangan asam-basa. Perhitungan
lengkap menghasilkan prediksi intuitif - bahwa larutan tersebut sebenarnya mengasamkan
darah (data tidak dipublikasikan). Seseorang juga dapat berspekulasi lebih lanjut bahwa
pemberian albumin 'tanpa buffer' kepada pasien adalah alasan mengapa pengobatan ini tidak
lebih berhasil pada pasien yang sakit kritis. Diskusi kuantitatif ekstensif mengenai
keseimbangan asam-basa cairan yang diberikan biasanya tidak disertakan dalam publikasi
tentang resusitasi menggunakan koloid amfoter, meskipun ini sebenarnya adalah masalah
yang harus diperiksakan. Constablembaru-baru ini memberikan diskusi kuantitatif singkat
mengenai efek asam-basa dari pemberian berbagai kristaloid.

Model untuk Whole Blood

Beberapa poin muncul dalam perbandingan SID dengan BE, seperti yang telah
dilakukan di sejumlah penelitian. Dalam beberapa hal, ini adalah perbandingan yang salah
tempat, karena BE merepresentasikan perbedaan sedangkan SID tidak. Variabel yang sesuai
dengan SID dalam formalisme BE adalah sebagai konsentrasi total lokasi pengikatan proton,
sedangkan BE mewakili perubahan kuantitas ini dari nilai normal, dan sesuai dengan ∆SID.
Lebih signifikan, penelitian klinis yang menggunakan teori Stewart lebih menghitung SID
plasma terpisah sambil membuat perbandingan BE terhadap whole blood atau standar basa
berlebih (SBE), dibandingkan BE plasma yang sesuai. Selanjutnya, dengan pertimbangan
bahwa hanya kompartemen plasma yang dapat menciptakan sumber potensi kesalahan,
karena versi plasma terpisah dari metode Stewart hanya mengukur sebagian gangguan asam-
basa. Persamaan untuk SID whole blood baru-baru ini telah dibuat, yang dilakukan untuk
mengatasi masalah ini.

Di mana φ(E) adalah hematokrit, CHgb (B) adalah konsentrasi hemoglobin whole
blood, dan CDPG(E) adalah konsentrasi 2,3-difosfogliserat dalam eritrosit. Sekali lagi,
konsentrasi dalam mmol/l dan hemoglobin dalam g/dl dapat dikalikan dengan 0,155 untuk
mendapatkan hemoglobin dalam mmol / l. Konsentrasi 2,3-difosfogliserat normal dalam
eritrosit adalah 6,0 mmol/l. Sebutan 'P', 'B', dan 'E' masing-masing mewakili plasma, whole
blood, dan cairan eritrosit. Bentuk Van Slyke yang sesuai juga telah diperoleh, yang secara
numerik identik dengan BE untuk whole blood.

SBE, seperti yang disebutkan di atas, juga banyak digunakan. Parameter ini
mencerminkan status asam-basa ekstraseluler dan mendekati BE in vivo untuk organisme.
Persamaan Van Slyke untuk SBE mendekati situasi ini melalui pengenceran whole blood 2:1
di dalam plasma. Harus diingat, Persamaan 4 terbukti lebih sesuai dengan data klinis daripada
Persamaan 8, sebab ekspresi plasma dapat menghasilkan nilai yang mendekati kondisi in vivo
karena fungsi distribusi berbagai spesies di seluruh organisme.

Teori dan Mekanisme Stewart

Terakhir, model Stewart dianggap sebagai deskripsi mekanistik kimia asam basa, di
mana perubahan hanya terjadi dengan mengubah PCO2, SID, atau konsentrasi buffer
nonkarbonat yang merupakan variabel independen murni; perubahan tidak pernah terjadi
dengan penambahan atau pembuangan H+ ke dalam sistem atau dengan perubahan [HCO 3-]
karena termasuk variabel dependen. Dikarenakan teori Stewart memberikan informasi
mekanistik, maka model ini lebih unggul dari pendekatan BE. Dukungan sudut pandang ini
ditawarkan dalam bentuk argumen filosofis mengenai sifat kemerdekaan, serta penelitian
yang menunjukkan bahwa model Stewart secara akurat dapat memprediksi pengamatan
eksperimental, Akan tetapi, seperti pendekatan BE dan metode lain yang diturunkan dari
pertimbangan yang melibatkan perhitungan perubahan interval melalui penilaian keadaan
equilibrium awal dan akhir, metode Stewart sebenarnya tidak menghasilkan informasi
mekanistik. Metode ini pada dasarnya adalah metode pembukuan. Jika mempercayai hal
sebaliknya, maka akan berisiko mengalami kekeliruan computo, ergo est (saya
menghitungnya, maka itulah). Yang dibutuhkan untuk pemahaman mekanistik adalah
pengumpulan data mekanistik aktual, yang tampaknya dapat diperoleh melalui pelabelan
isotop dan percobaan kinetik.

Kesimpulan
Baik data eksperimental maupun teoritis telah menunjukkan bahwa metode Stewart
akurat untuk menggambarkan status asam-basa fisiologis, dan penggunaan SIG berpotensi
menawarkan perbaikan anion gap konvensional. Namun, karena metode Stewart berasal dari
kerangka umum yang sama dengan pendekatan BE, maka secara teoritis tidak terdapat
keuntungan kuantitatif BE. Dengan demikian, masih harus dilihat apakah renovasi penilaian
asam-basa yang diberikan oleh pendekatan Stewart merupakan desain baru yang radikal
untuk memahami fisiologi asam-basa ataupun hanya merupakan persepsi baru.