PENGKAJIAN KEPERAWATAN

A. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

KELUHAN UTAMA
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
B. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
1. Pernah dirawat tidak ya, ………………
2. Riwayat penyakit kronis tidak ya, ………………
3. Riwayat alergi obat, …………………………………………………
makanan, ………………………………………….

C. PEMERIKSAAN FISIK
Tanda vital
Tekanan Darah : mmHg
Nadi : x/menit
o
Suhu : C
RR : x/menit
Spo2 : %
Berat badan : Kg
Kesadaran : composmentis / apatis / somnolen / stupor / koma

D. SISTEM TUBUH
1. Pernafasan (B1)
a. Usaha nafas : spontan nasal kanul masker kanul
b. Irama : regular irreguler
c. Tipe nafas : dada perut
d. Suara nafas : vesikuler ronchi wheezing stridor
e. Batuk : ya (berdahak/tidak) tidak
Masalah Kep : tidak ada masalah pola nafas tidak efektif
Bersihan jalan nafas tidak efektif lain-lain ………………………
2. Kardio vaskuler (B2)
a. Irama jantung : regular irregular
b. Suara jantung : normal (S1/S2 tunggal) mur-mur
gallop lain-lain …………………………

c. CRT : < 2 detik > 2 detik

d. Akral : hangat dingin merah pucat basah
e. Nadi : keras lemah cepat lambat

Masalah Kep : tidak ada masalah perfusi jaringan

Penurunan cardiac output hypotermi
Hypertermi lain lain …………………..
3. Persyarafan (B3)
a. GCS : Eye…… Verbal….. motorik…..
b. Kejang : ya : ………. menit tidak
c. Pupil : isokor anisokor
d. Respon pergerakan kaki D / S : ada tidak
tangan D / S : ada tidak
Masalah Kep : tidak ada masalah gangguan perfusi jaringan serebral
Resiko injury kerusakan mobilitas fisik
Lain-lain ………………………..
4. Perkemihan (B4)
a. Kemampuan BAK : spontan retensi inkontinensia
Dower kateter, jumlah…………cc
b. Warna : jernih keruh merah
c. Intake cairan : cukup kurang
 Masalah Kep : Retensi urin cairan kurang dari kebutuhan
Lain-lain ………………………..
5. Pencernaan (B5)
a. Mukosa : lembab kering stomatitis
b. Reflek telan : nomal nyeri kesulitan
c. Nafsu makan : baik menurun mual/muntah
d. Abdomen : normal tegang kembung
e. Nyeri tekan : ya tidak
f. Peristaltic : nomal (5-12x/mnt) tidak (……… x/mnt)
g. Frekwensi BAB : ………. sehari
h. Konsistensi : cair lunak keras berlendir
i. Warna ; kuning hitam merah
j. Pembesaran hepar : ya tidak
Masalah Kep : nutrisi kurang dari kebutuhan diare
Obstipasi lain-lain ……………..
6. Muskulkoskeletal, integument (B6)
a. Pergerakan sendi (ROM) : bebas terbatas
b. Kekuatan otot : hemiparase (lemah) Hemiplegi (lumpuh)

c. Dislokasi/fraktur : tidak ya, lokasi……………..

d. Oedem : tidak ya, lokasi …………….
e. Kulit : ikterik sianosis pucat
Kemerahan hyperpigmentasi Lain-lain………..
f. Turgor : baik cukup jelek
g. Luka/lesi : tidak ada, lokasi
Masalah kep : tidak ada masalah kerusakan jaringan
Nyeri akut kerusakan mobilisasi fisik
Resiko infeksi lain-lain ………………………..

7. Endokrin
a. Pembesaran thyroid : ada tidak
b. Hypoglikemi : ya, nilai GDA……… tidak
c. Hyperglikemi : ya. nilai GDA……... tidak
Masalah Kep : tidak ada masalah Hypoglikemi
Hyperglikemi Lain-lain………………………..
8. Psikososial
a. Status anak : diharapkan tidak diharapkan
b. Respon orang tua : baik gelisah cemas
c. Hub anak dan ortu : baik cukup kurang
Masalah Kep : tidak ada masalah koping keluarga tidak efektif
Cemas lain-lain……………………