LAPORAN PENDAHULUAN

KEPERAWATAN KRITIS SNT DENGAN

POST OP TIROIDECTOMI

OLEH:

NI MADE GIRI ASTINI,S.Kep.

C2220118

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

BINA USADA BALI

 LAPORAN PENDAHULUAN

SNT

A. Konsep Teoritis SNT

1. Definisi SNT
Struma disebut juga goiter adalah suatu pembengkakan pada leher
oleh karena pembesaran kelenjar tiroid akibat kelainan glandula tiroid
dapat berupa gangguan fungsi atau perubahan susunan kelenjar dan
morfologinya (syaugi m.assegaf dkk,2015). Dampak struma terhadap
tubuh terletak pada pembesaran kelenjar tiroid yang dapat mempengaruhi
kedudukan organ-organ di sekitarnya. Di bagian posterior medial kelenjar
tiroid terdapat trakea dan esophagus. Struma dapat mengarah ke dalam
sehingga mendorong trakea, esophagus dan pita suara sehingga terjadi
kesulitan bernapas dan disfagia. Hal tersebut akan berdampak terhadap
gangguan pemenuhan oksigen, nutrisi serta cairan dan elektrolit. Bila
pembesaran keluar maka akan memberi bentuk leher yang besar dapat
asimetris atau tidak, jarang disertai kesulitan bernapas dan disfagia
(syaugi m.assegaf dkk,2015).
2. Anatomi Fisiologi
Kelenjar tiroid/gondok terletak di bagian bawah leher, kelenjar ini
memiliki dua bagian lobus yang dihubungkan oleh ismus yang masing-
masing berbetuk lonjong berukuran panjang 2,5-5 cm, lebar 1,5 cm, tebal
1-1,5 cm dan berkisar 10-20 gram. Kelenjar tiroid sangat penting untuk
mengatur metabolisme dan bertanggung jawab atas normalnya kerja
setiap sel tubuh. Kelenjar ini memproduksi hormon tiroksin (T4) dan
triiodotironin (T3) dan menyalurkan hormon tersebut ke dalam aliran
darah. Terdapat 4 atom yodium di setiap molekul T4 dan 3 atom yodium
pada setiap molekul T3. Hormon tersebut dikendalikan oleh kadar
hormon perangsang tiroid TSH (thyroid stimulating hormone) yang
 dihasilkan oleh lobus anterior kelenjar hipofisis. Yodium adalah bahan
dasar pembentukan hormon T3 dan T4 yang diperoleh dari makanan dan
minuman yang mengandung yodium.4 Gambar anatomi tiroid dapat
dilihat di bawah ini.

Hormon tiroid memiliki efek pada pertumbuhan sel, perkembangan

dan metabolisme energi. Selain itu hormon tiroid mempengaruhi
pertumbuhan pematangan jaringan tubuh dan energi, mengatur kecepatan
metabolisme tubuh dan reaksi metabolik, menambah sintesis asam
ribonukleat (RNA), menambah produksi panas, absorpsi intestinal
terhadap glukosa,merangsang pertumbuhan somatis dan berperan dalam
perkembangan normal sistem saraf pusat. Tidak adanya hormon-hormon
ini, membuat retardasi mental dan kematangan neurologik timbul pada
saat lahir dan bayi.

3. Etiologi
Penyebab utama struma nodosa ialah karena kekurangan yodium (Black
and Hawks, 2009). Defisiensi yodium dapat menghambat pembentukan
hormon tiroid oleh kelenjar. Hal tersebut memungkinkan hipofisis
mensekresikan TSH dalam jumlah yang berlebihan. TSH kemudian
menyebabkan sel-sel tiroid mensekresikan tiroglobulin dalam jumlah
yang besar ke dalam folikel, dan kelenjar menjadi bertambah besar.
Penyebab lainnya karena adanya cacat genetik yang merusak metabolisme
yodium, konsumsi goitrogen yang tinggi (yang terdapat pada obat, agen
 lingkungan, makanan, sayuran), kerusakan hormon kelenjar tiroid,
gangguan hormonal dan riwayat radiasi pada kepala dan leher (Rehman
dkk, 2006). Hal yang mendasari pertumbuhan nodul pada struma nodosa
non toxic adalah respon dari sel-sel folikular tiroid yang heterogen dalam
satu kelenjar tiroid pada tiap individu. Dalam satu kelenjar tiroid yang
normal, sensitivitas sel-sel dalam folikel yang sama terhadap stimulus
TSH dan faktor perumbuhan lain (IGF dan EGF) sangat bervariasi.
Terdapat sel-sel autonom yang dapat bereplikasi tanpa stimulasi TSH dan
sel-sel sangat sensitif TSH yang lebih cepat bereplikasi. Selsel akan
bereplikasi menghasilkan sel dengan sifat yang sama. Sel-sel folikel
dengan daya replikasi yang tinggi ini tidak tersebar merata dalam satu
kelenjar tiroid sehingga akan tumbuh nodul-nodul (syaugi m.assegaf
dkk,2015)

4. Manifestasi Klinis SNT

Beberapa penderita struma nodosa non toxic tidak memiliki gejala sama
sekali. Jika struma cukup besar, akan menekan area trakea yang dapat
mengakibatkan gangguan pada respirasi dan juga esofhagus tertekan
sehingga terjadi gangguan menelan. Peningkatan seperti ini jantung 10
menjadi berdebar-debar, gelisah, berkeringat, tidak tahan cuaca dingin,
dan kelelahan. Beberapa diantaranya mengeluh adanya gangguan
menelan, gangguan pernapasan, rasa tidak nyaman di area leher, dan suara
yang serak. Pemeriksaan fisik struma nodosa non toxic berfokus pada
inspeksi dan palpasi leher untuk menentukan ukuran dan bentuk nodular.
Inspeksi dilakukan oleh pemeriksa yang berada di depan penderita yang
berada pada posisi duduk dengan kepala sedikit fleksi atau leher sedikit
terbuka. Jika terdapat pembengkakan atau nodul, perlu diperhatikan
beberapa komponen yaitu lokasi, ukuran, jumlah nodul, bentuk (diffus
atau noduler kecil), gerakan pada saat pasien diminta untuk menelan dan
pulpasi pada permukaan pembengkakan. Pemeriksaan dengan metode
palpasi dimana pasien diminta untuk duduk, leher dalam posisi fleksi.
 Pemeriksa berdiri di belakang pasien dan meraba tiroid dengan
menggunakan ibu jari kedua tangan pada tengkuk penderita. Struma
nodosa tidak termasuk kanker tiroid, tapi tujuan utama dari evaluasi klinis
adalah untuk meminimalkan risiko terhadap kanker tiroid
(wiseman,2011). Gejala secara umum yaitu kelelahan dan kelesuan,
sering mengantuk, jadi pelupa kesulitan belajar, kulit kering dan gatal,
rambut dan kuku yang rapuh, wajah bengkak, konstipasi, nyeri otot,
penambahan berat badan, peningkatan sensitifitas terhadap banyak
pengobatan, menstruasi yang banyak, peningkatan frekuensi keguguran
pada wanita hamil (wiseman,2011).
5. Patofisiologi
Yodium merupakan bahan utama yang dibutuhkan tubuh untuk
pembentukan hormon tiroid. Bahan yang mengandung yodium diserap
usus, masuk kedalam sirkulasi darah dan ditangkap paling banyak oleh
kelenjar tiroid. Dalam kelenjar, yodium dioksida menjadi bentuk yang
aktif yang distimulasikan oleh Tiroid Stimulating Hormon (TSH)
kemudian disatukan menjadi molekul tiroksin yang terjadi pada fase sel
koloid. Senyawa yang terbentuk dalam molekul diyodotironin membentuk
tiroksin (T4) dan molekul triiodotironin (T3). Tiroksin (T4) menunjukan
pengaturan umpan balik negatif dari seksesi TSH dan bekerja langsung
pada tirotropihypofisis, sedangkan T3 merupakan hormon metabolik yang
tidak aktif. Akibat kekurangan yodium maka tidak terjadi peningkatan
pembentukan T4 dan T3, ukuran folikel menjadi lebih besar dan kelenjar
tiroid dapat bertambah berat sekitar 300-500 gram. Beberapa obat dan
keadaan dapat mempengaruhi sintesis, pelepasan dan metabolisme tiroid
sekaligus menghambat sintesis tiroksin (T4) dan melalui rangsangan
umpan balik negatif meningkatkan pelepasan TSH oleh kelenjar hipofisis.
Keadaan ini menyebabkan pembesaran kelenjar tiroid. Biasanya tiroid 8
mulai membesar pada usia muda dan berkembang menjadi multinodular
pada saat dewasa. Karena pertumbuhannya berangsurangsur, struma dapat
menjadi besar tanpa gejala kecuali benjolan di leher. Sebagian besar
 penderita dengan struma nodosa dapat hidup dengan strumanya tanpa
keluhan. Walaupun sebagian struma nodosa tidak mengganggu
pernafasan karena menonjol kebagian depan, sebagian lain dapat
menyebabkan penyempitan trakea bila pembesarannya bilateral (syaugi
m.assegaf dkk,2015).
6. WOC/Pathway
7. Komplikasi

a. Gangguan menelan atau bernafas

 b. Gangguan jantung baik berupa gangguan irama hingga pnyakit
jantung kongestif (jantung tidak mampu memompa darah keseluruh
tubuh)
c. Osteoporosis, terjadi peningkatan proses penyerapan tulang
sehingga tulang menjadi rapuh, keropos dan mudah patah.

8. Pemeriksaan Penunjang
a. Inspeksi Inspeksi dilakukan oleh pemeriksa yang berada di depan
penderita yang berada pada posisi duduk dengan kepala sedikit fleksi
atau leher sedikit terbuka. Jika terdapat pembengkakan atau nodul,
perlu diperhatikan beberapa komponen yaitu lokasi, ukuran, jumlah
nodul, bentuk (diffus atau noduler kecil), gerakanpada saat pasien
diminta untuk menelan dan pulpasi pada permukaan pembengkakan.
b. Palpasi Pemeriksaan dengan metode palpasi dimana pasien diminta
untuk duduk, leher dalam posisi fleksi. Pemeriksa berdiri di belakang
pasien dan meraba tiroid dengan menggunakan ibu jari kedua tangan
pada tengkuk penderita.
c. Tes Fungsi Hormon Status fungsional kelenjar tiroid dapat dipastikan
dengan perantara testes fungsi tiroid untuk mendiagnosa penyakit
tiroid diantaranya kadar total tiroksin dan triyodotiroin serum diukur
dengan radioligand assay. Tiroksin bebas serum mengukur kadar
tiroksin dalam sirkulasi yang secara metabolik aktif. Kadar TSH
plasma dapat diukur dengan assay radioimunometrik. Kadar TSH
plasma sensitif dapat dipercaya sebagai indikator fungsi tiroid. Kadar
tinggi pada pasien hipotiroidisme sebaliknya kadar akan berada di
bawah normal pada pasien peningkatan autoimun (hipertiroidisme).
Uji ini dapat digunakan pada awal penilaian pasien yang diduga
memiliki penyakit tiroid. Tes ambilan yodium radioaktif (RAI)
digunakan untuk mengukur kemampuan kelenjar tiroid dalam
menangkap dan mengubah yodida.
 d. Foto Rontgen leher Pemeriksaan ini dimaksudkan untuk melihat
struma telah menekan atau menyumbat trakea (jalan nafas).
e. Ultrasonografi (USG) Alat ini akan ditempelkan di depan leher dan
gambaran gondok akan tampak di layar TV. USG dapat
memperlihatkan ukuran gondok dan kemungkinan adanya kista/nodul
yang mungkin tidak terdeteksi waktu pemeriksaan leher. Kelainan-
kelainan yang dapat didiagnosis dengan USG antara lain kista,
adenoma, dan kemungkinan karsinoma.
f. Sidikan (Scan) tiroid Caranya dengan menyuntikan sejumlah
substansi radioaktif bernama technetium-99m dan
yodium125/yodium131 ke dalam pembuluh darah. Setengah jam
kemudian berbaring di bawah suatu kamera 12 canggih tertentu
selama beberapa menit. Hasil pemeriksaan dengan radioisotop adalah
teraan ukuran, bentuk lokasi dan yang utama adalh fungsi bagian-
bagian tiroid.
g. Biopsi Aspirasi Jarum Halus Dilakukan khusus pada keadaan yang
mencurigakan suatu keganasan. Biopsi aspirasi jarum tidak nyeri,
hampir tidak menyebabkan bahaya penyebaran sel-sel ganas.
Kerugian pemeriksaan ini dapat memberikan hasil negatif palsu
karena lokasi biopsi kurang tepat. Selain itu teknik biopsi kurang
benar dan pembuatan preparat yang kurang baik atau positif palsu
karena salah intrepertasi oleh ahli sitologi

9. Penatalaksanaan

a. Pemberian Tiroksin dan obat Anti-Tiroid. Tiroksin digunakan untuk

menyusutkan ukuran struma, selama ini diyakini bahwa pertumbuhan
sel kanker tiroid dipengaruhi hormon TSH. Oleh karena itu untuk
menekan TSH serendah mungkin diberikan hormon tiroksin (T4) ini
juga diberikan untuk mengatasi hipotiroidisme yang terjadi sesudah
operasi pengangkatan kelenjar tiroid. Obat anti-tiroid (tionamid) yang
 digunakan saat ini adalah propiltiourasil (PTU) dan
metimasol/karbimasol.
b. Terapi Yodium Radioaktif . Yodium radioaktif memberikan radiasi
dengan dosis yang tinggi pada kelenjar tiroid sehingga menghasilkan
ablasi jaringan. Pasien yang tidak mau dioperasi maka pemberian
yodium radioaktif dapat mengurangi gondok sekitar 50 %. Yodium
radioaktif tersebut berkumpul dalam kelenjar tiroid sehingga
memperkecil penyinaran terhadap jaringan tubuh lainnya. Terapi ini
tidak meningkatkan resiko kanker, leukimia, atau kelainan genetik.
Yodium radioaktif diberikan dalam bentuk kapsul atau cairan yang
harus diminum di rumah sakit, obat ini ini biasanya diberikan empat
minggu setelah operasi, sebelum pemberian obat tiroksin.
c. Tiroidektomi Tindakan pembedahan yang dilakukan untuk
mengangkat kelenjar tiroid adalah tiroidektomi, meliputi subtotal
ataupun total. Tiroidektomi subtotal akan menyisakan jaringan atau
pengangkatan 5/6 kelenjar tiroid, sedangkan tiroidektomi total, yaitu
pengangkatan jaringan seluruh lobus termasuk istmus
(Sudoyo,A.,dkk.,2009). Tiroidektomi merupakan prosedur bedah yang
relative aman dengan morbiditas kurang dari 5 %.

B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

 1. Pengkajian
a) Identitas Klien
Meliputi nama, jenis kelamin, umur, alamat, agama, bahasa yang
dipakai, status perkawinan, pendidikan, pekerjaan, asuransi, golongan
darah, no. register, tanggal MRS, diagnosa medis.

b) Keluhan Utama pada pasien post operasi tiroidektomi keluhan yang

dirasakan adalah rasa nyeri pada luka operasi.Keluhan Utama
Menurut (Sdwijo, 2011) pada pasien post operasi tiroidektomi keluhan
yang dirasakan adalah rasa nyeri pada luka operasi.
c) Riwayat Penyakit Sekarang biasanya pasien mengalami pembesaran
nodul pada leher yang semakin membesar sehingga mengakibatkan 21
terganggunya pernapasan karena penekanan trakea, sehingga perlu
dilakukan operasi
d) Riwayat Penyakit Dahulu perlu ditanyakan mengenai apakah pasien
penah mengalami gondok lebih dari satu kali.
2) Pengkajian Intensif
a.) Breathing
Sistem pernapasan, biasanya pasien merasa sesak karena adanya
penumpukan sekret efek dari anastesi.
b).Blood
Keadaan umum, keadaan pasien terlihat lemah serta perubahan
pada tanda-tanda vital. Kepala dan leher, pada pasien post op
tiroidektomi didapatkan adanya luka operasi yang ditutup dengan
kassa steril serta terpasang drain.
c) Brain
Sistem neurologi, pada pemeriksaan reflek didapatkan hasil
positif. Aktivitas/istirahat, biasanya pasien akan merasa lemah
dan sulit tidur.
Integritas ego, mengalami stres yang berat baik emosional
maupun fisik, emosi labil, depresi.
 d) Bladder
Eliminasi, output urine pasien akan mengalami pertambahan
sekitar 1000 ml
e) Bowel
Sistem gastrointestinal, biasanya pasien merasa mual akibat
peningkatan asam lambung akibat anastesi umum.
Makanan/cairan, kehilangan berat badan yang mendadak,
nafsu makan menurun
f).Bone
Tanda-tanda trauma yang ada pada pasien post op tiroidektomi
meliputi adanya jejas, jaringan kulit yang terbuka

2. Diagnosa Keperawatan
Diagosa yang mungkin muncul dalam asuhan keperawatan pada pasien
dengan penyakit SNT antara lain :
a. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan benda asing dalam
jalan nafas
b. Nausea berhubungan dengan efek agen farmakologis
c. Penurunan curah jantung berhubunga dengan perubahan irama jantung
d. Ansietas berhubungan dengan kurang terpapar informasi
e. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (prosedur operasi)
f. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan gangguan
neuromuscular.
g. Gangguan pola tidur berhubungan dengan adanya nyeri
h. Risiko infeksi berhubungan dengan efek prosedur invasi
i. Risiko jatuh berhubungan dengan gangguan keseimbanga

3. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa NOC NIC
 Keperawatan
1. Bersihan jalan nafas
a. 1. Respiratory status : a.  1. Airway suction
tidak efektif
b. Ventilation a. Auskultasi suara nafas pasien
berhubungan dengan
c. 2. Respiratory status : b. Monitor status oksigen pasien
benda asing dalam Airway patency c. Berikan oksigen apabila pasien
jalan nafas d. 3. Aspiration Control menunjukkan bradikardi,
peningkatan saturasi O2, dll.
Kriteria Hasil :
a. Menunjukkan jalan 2. Airway Management
nafas yang paten (klien a. Buka jalan nafas, gunakan teknik
tidak merasa tercekik, chin lift atau jaw thrust bila
irama nafas, frekuensi perlu
pernafasan dalam b. Auskultasi suara nafas, catat
rentang normal, tidak adanya suara tambahan
ada suara nafas c. Monitor respirasi dan status O2
abnormal. d. Posisikan pasien untuk
b. Mampu memaksimalkan ventilasi
mengidentifikasikan e. Identifikasi pasien perlunya
dan mencegah factor pemasangan alat jalan nafas
yang dapat menghambat buatan
jalan nafas f. Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan.

2 Nausea berhubungan Nausea and vomiting Nausea Management

dengan efek agen control 1. Kaji rasa mual secara
farmakologis Nausea and vomiting komperehensif mulai dari
 severity frekuensi, durasi, tingkat
mual dan faktor yang
Setelah dilakukan tindakan menyebabkan pasien mual.
asuhan keperawatan selama 2. Evaluasi efek mual terhadap
3 x 24 jam diharapkan rasa nafsu makan pasien, aktivitas
mual klien hilang atau sehari – hari dan pola tidur
berkurang. pasien
Kriteria hasil : 3. Berikan istirahat dan tidur
1. Pasien mengatakan rasa yang adekuat
mual berkurang atau 4. Berikan KIE makan sedikit –
tidak mual lagi sedikit tetapi sering dan
2. Pasien mengatakan dalam keadaan hangat
tidak muntah 5. Kolaborasi pemberian
3. Tidak ada peningkatan antiemetic
kelenjar saliva
4. Pasien dapat
menghindari faktor
penyebab nausea
dengan baik

3 Risiko penurunan Cardiac Pump Effectiveness Cardiac care

curah jantung Circulation status Vital Sign Monitoring
berhubungan dengan Vital sign status 1.Monitor TTV dan keadaan umum

perubahan irama Setelah diberikan asuhan pasien

 jantung keperawtan selama 3 x24jam 2.Observasi tanda – tanda adanya
diharapkan curah jantung edema
dalam batas normal, dengan 3.Observasi status pernafasan
kriteria hasil : 4.Observasi adanya nyeri dada
e. TTV dalam batas normal (intensitas, durasi, skala, lokasi nyeri)
f. Kelelahan tidak ada 5.Monitor balance cairan
g. Edema paru (-) 6.Anjurkan istirahat yang cukup
h. Asites (-) Anjurkan menurunkan stress
i. Penurunan kesadaran (-)
4 Ansietas a. Anxiety self control a. Anxiety Reduction
b. Anxiety level (Pengurangan kecemasan)
berhubungan dengan
c. Coping
kurang terpapar 1. Gunakan pendekatan yang
Setelah dilakukan tindakan
informasi menenangkan dan menyakinkan.
asuhan keperawatan selama 2. Dorong pasien mengungkapkan
3 x 24 jam diharapkan kecemasan yang dialaminya.

kecemasan klien hilang atau 3. Dengarkan pasien dengan penuh

perhatian.
berkurang.
4. Kaji tanda kecemasan yang
Kriteria hasil :
diungkapkan secara verbal maupun
1. Mampu mengindentifikasi nonverbal.
dan mengungkapan (tanda 5. Beri pujian atau kuatkan perilaku
dan gejala) kecemasan. yang baik secara tepat.
2. Mengatakan kecemasan 6. Ajak melakukan teknik relaksasi
sudah berkurang yang nafas dalam
dinyatakan verbal maupun b. Peningkatan Koping
nonverbal. 1. Berikan informasi mengenai
3. Tampak adanya dukungan penyakit, yang dideritanya
keluarga 2. Dukung keterlibatan keluarga untuk
mendampingi pasien

5 Nyeri akut
j. 1. Pain level 1. Pain management
berhubungan denga
k. 2. Pain control 2. Analgesic administration
agen pencedera fisik
l. 3. Comfort level
(prosedur operasi) Setelah dilakukan tindakan a. Observasi TTV
asuhan keperawatan selama b. Kaji karakteristik nyeri secara
 3 x 24 jam diharapkan nyeri komprehensif (penyebab,
berkurang klien hilang atau kualitas, intensitas, skala nyeri)
berkurang. yang diungkapkan secara verbal
dan nonverbal
Kriteria hasil : c. Berikan posisi yang nyaman
1. Pasien mengatakan d. Ajarkan teknik relaksasi baik
nyeri berkurang yang nafas dalam ataupun distraksi
diekspresikan melalui e. Kolaborasi pemberian obat
verbal dan non verbal analgesik
2. Mampu mengontrol
nyeri dengan manajemen
nyeri

6 Gangguan m. 1. Anxiety self control 1. Communication enhancement :

komunikasi verbal
n. 2. Coping Speech deficit
berhubungan dengan
o. 3. Sensory fundion : 2. Anxiety reduction
gangguan hearing & vision a. Kaji kemampuan berbicara
neuromuscular p. 4. Fear self control pasien
b. Kaji kemampuan lain yang
Setelah dilakukan tindakan dimiliki pasien
asuhan keperawatan selama c. Dengarkan dengan penuh
3 x 24 jam diharapkan perhatian
gangguan komunikasi d. Berikan pujian atas kemampuan
verbal pasien berkurang. yang dimiliku
Kriteria hasil : e. Berikan fasilitas yang dapat
digunakan untuk berkomunikasi
1. Mampu berkomunikasi (buku, pulpen, pensil, dan
dengan menunjukkan perlatan lainnya yang dapat
ekspresi verbal dan atau digunakan komunikasi dua arah
non verbal yang secara optimal)
bermakna f. Ajarkan menyampaikan
 2. Mampu informasi dengan bahasa isyarat
mengkoordinasikan g. Dorong partisipasi keluarga
gerakan dalam dalam proses penyembuhan
menggunakan bahasa h. Kolaborasi pemberian terapi
isyarat wicara
3. Mampu mengontrol
respon ketakutan dan
kecemasan terhadap
ketidakmampuan
berbicara
4. Mampu memanajemen
kemampuan fisik yang
dimiliki
5. Mampu menerima ,
memahami dan
menyampaikan pesan

7 Gangguan pola tidur

q. 1. Anxiety reduction 1. Sleep enhancement
berhubungan dengan
r. 2. Comfort level
adanya nyeri s. 3. Pain level a. Kaji kebutuhan tidur pasien
t. 4. Rest : Extent and Pattern b. Kaji kualitas dan kuantitas tidur
u. 5. Sleep : Extent and pasien
Pattern c. Identifikasi penyebab gangguan
Setelah dilakukan tindakan pola tidur yang dialami pasien
asuhan keperawatan selama d. Berikan lingkungan yang
3 x 24 jam diharapkan nyaman dan kurangi factor
gangguan pola tidur penyebabkan gangguan pola
berkurang. tidur
e. Beri KIE pentingnya pemenuhan
Kriteria Hasil : waktu tidur terhadap kesehatan
1. Pasien dapat tidur
 dengan tenang f. Ajarkan teknik relaksasi
2. Jumlah tidur pasien g. Dorong keluarga pasien untuk
sesuai dengan membantu peningkatan kuantitas
kebutuhan pasien (6-8 dan kualitas tidur pasien
jam/hari) h. Kolaborasi pemberian obat
untuk mengurangi dampak dari
factor penyebab yang
menimbulkan gangguan tidur
i. Kolaborasi pemberian makanan
seperti susu

8 Risiko infeksi 1. Immune status 1. Infection control

berhubungan dengan 2. Knowledge : Infection
efek prosedur invasif control
3. Risk control
Setelah dilakukan tindakan
asuhan keperawatan selama
3 x 24 jam diharapkan risiko
infeksi klien hilang atau
berkurang.
Kriteria hasil :
1. Tidak tampak adanya
tanda dan gejala infeksi
2. Jumlah leukosit dalam
batas normal
3. Menunjukkan perilaku
hidup sehat
9 Risiko jatuh 1. Trauma risk for
berhubungan dengan 2. Injury risk for
efek agen Setelah diberikan asuhan
(Kontrol Infeksi )
a. Monitor keadaan luka
b. Monitor tanda dan gejala infeksi
c. Monitor kadar WBC, granulosit
d. Berikan perawatan luka secara
berkala dengan teknik yang tepat
e. Berikan lingkungan yang bersih
f. Berikan KIE pasien dan keluarga
mengenai personal hygiene
(seperti cara mencuci tangan
yang benar) untuk menghindari
adanya factor pemicu infeksi
g. Kolaborasi pemberian antibiotic
1. Fall prevention
a. Identifikasi defisit kognisi atau fisik
pasien

farmakologis keperawatan selama 3 x b. Identifikasi karakteristik lingkungan

 24jam diharapkan tidak
ada kejadian jatuh dengan
kriteria hasil :
1. Mampu mempertahakan
keseimbangan tubuh
2. Tidak terjadi kejadian
jatuh
3. Mempunyai pemahaman
dan perilaku pencegahan
kejadian jatuh
4. Lingkungan aman
yang berpotensi menyebabkan
kejadian jatuh
c. Pasang belt pengaman pada tepi
tempat tidur dan kunci roda tempat
tidur setelah melakukan mobilisasi
d. Bantu memenuhi ADLs pasien
e. Ajarkan pasien dan keluarga pasien
menjaga lingkungan yang aman dan
terhindar dari kejadian jatuh

1. Implementasi Keperawatan
Implementasi adalah realisasi rencana tindakan untuk mencapai
tujuan yang telah ditetapkan. Kegiatan dalam implementasi juga meliputi
pengumpulan data berkelanjutan, mengobservasi respon klien selama dan
sesudah pelaksanaan tindakan, serta menilai data yang baru.

2. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi adalah aspek penting proses keperawatan karena

kesimpulan yang ditarik dari evaluasi menentukan menentukan apakah

intervensi keperawatan harus diakhiri, dilanjutkan, atau diubah untuk

memperbaiki kekurangan dan memodifikasi rencana asuhan sesuai

kebutuhan (Kozier, 2010).

 DAFTAR PUSTAKA

Hidayat, Syamat, dkk, 2006. Edisi Revisi Buku Ilmu Penyakit Dalam,EGC :

Jakarta.

Nurarif A, H, dkk. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa

Medis
 dan Nanda NIC-NOC, Edisi Revisi Jilid 1. Jogjakarta : Mediaction

Jogja.

Potter and Perry. 2006. Fundamental Keperawatan . Volume 2. Jakarta:EGC

Price, Sylvia A. 2009. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit.

Jakarta :

EGC

Reeves, J.C.2007. Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta : Salemba Medika

Smeltzer. 2012. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta : EGC

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2016. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia

Definisi dan Indikator Diagnostik. Edisi 1. Jakarta Selatan : DPP PPNI

Wilkinson, Judith M. 2013. Buku Saku Keperawatan: Diagnosa NANDA,

Intervensi

NIC, kriteria hasil NOC. Jakarta : EGC