KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH SULAWESI SELATAN

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : YULIANI
Tempat/tgl lahir : LAPRI, 01 JULI 1975
Pekerjaan : IRT
Alamat : LINGK. PAMMANU KEC, BELOPA UTARA

selaku orang tua/wali dari :

Nama : ARDY ARDIANSYAH
No Ujian :
Tempat/tgl lahir : PAMMANU, 23 MARET 2001
Pendidikan : SMA
Alamat : LINGK, PAMMANU KEC, BELOPA UTARA

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : IBU KANDUNG

Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :
1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia
atau pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan
calon sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan
anggota Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota
Polri
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan
tekanan dari pihak manapun.
Belopa, 2019
Calon siswa yang membuat pernyataan,
Orang tua wali
MATERAI
6.000,-

ARDY ARDIANSYAH YULIANI