PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Adam Rizqiyandhi

No. Identitas : 1207190811010002

Jabatan : Wakil Direktur

Bertindak untuk : CV. Cevreitta Kencana

dan atas nama

Dalam rangka pengadaan Kegiatan Pemberdayaan Kelurahan Sub Kegiatan Pembangunan Sarana
dan Prasarana Kelurahan pada Kelurahan Harjosari I dengan ini menyatakan bahwa:

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);

2. Akan melaporkan kepada APIP Kota Medan apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam
proses pengadaan ini;

3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan professional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang -undangan;

4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia
menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam.
 

Medan, 6 Desember 2021

CV. Cevreitta Kencana

Adam Rizqiyandhi
Wakil Direktur
 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI BADAN USAHA
 
Saya yang bertanda tangan di bawah ini: 

Nama : Adam Rizqiyandhi

Jabatan : Wakil Direktur

Bertindak untuk : CV. Cevreitta Kencana

dan atas nama

Alamat : Jl. Sei Arakundo Gg. Tula No. 4-A Kel. Sei Kambing, Kec. Medan
Petisah

Telepon : 082160093140

Email : -

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat Akte
Pendirian Perusahaan beserta Perubahannya;
2. Saya bukan sebagai Pegawai Negeri Sipil (PNS);
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang
terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan; 
6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar
Hitam;
7. data-data saya/ badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

A. Data Administrasi
1. Nama : CV. Cevreitta Kencana
2. Alamat : Jl. Sei Arakundo Gg. Tula No. 4-A Kel. Sei
Kambing, Kec. Medan Petisah
No. Telepon :  082160093140
No. Fax :  -
E-Mail :  -

B. Izin Usaha
1. No. Surat Izin Usaha : terlampir
Masa berlaku izin usaha : Sampai dengan Tidak terbatas
 Instansi pemberi izin usaha : Badan Pelayanan Perizinan Terpadu
2. TDP : terlampir
Masa berlaku izin usaha : Sampai dengan Tidak terbatas
Instansi pemberi izin usaha : Badan Pelayanan Perizinan Terpadu

C. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta Pendirian Perseroan Komanditer CV. Cevreitta Kencana
a. Nomor Akte : Terlampir
b. Tanggal : Terlampir
c. Nama Notaris : Terlampir

D. Pengurus  
1. Direksi/Pengurus Badan Usaha 
No.  Nama No. KTP Jabatan dalam Badan Usaha
 1. Mawan MH Siringo-ringo 1207190811010002  Direktur

2. Adam Rizqiyandhi 1207190811010002 Wakil Direktur

  
E. Data Keuangan  
1. Susunan Persero
  No.  Nama No. KTP  Persentase
 1. Mawan MH Siringo-ringo 1207190811010002 50 %

2. Adam Rizqiyandhi 1207190811010002 50 %

2. Pajak
1. NomorPokokWajibPajak : 31.348.977.5-124.000
2. Bukti laporanPajakTahunterakhir : Terlampir
F. Data Pengalaman Perusahaan
Pemberi Tugas/ Pejabat
Kontrak Progress Terakhir
Pembuat Komitmen
No Nama Paket Bidang/ Sub
Lokasi Prestasi
. Pekerjaan Bidang Pekerjaan Alamat/
Nama No/ Tanggal Nilai Tanggal Kerja
Telepon
(%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1. TERLAMPIR

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan
tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam
Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Medan, 6 Desember 2021

CV. Cevreitta Kencana

Adam Rizqiyandhi
Wakil Direktur
 Medan, 6 Desember 2021
Nomor : 011/CK/SP/2021 Kepada Yth,
Lampiran : 1 (satu) berkas Pejabat Pengadaan Barang/Jasa
Perihal : Penawaran Pengadaan langsung di-
Medan

Sehubungan dengan undangan Pengadaan Langsung nomor :04/nontender/pengumumanpl

tanggal 6 Desember 2021, setelah kami mempelajari dengan saksama dokumen pengadaan,
dengan ini kami mengajukan penawaran untuk pekerjaan Rehabilitasi Jalan dan Drainase
Lingkungan Sub Kegiatan Pembangunan Sarana dan Prasarana Lingkungan, sebesar Rp.
111.215.000,00,- (Seratus Sebelas Juta Dua Ratus Lima Belas Ribu Rupiah).

Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam
Dokumen Pengadaan untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas.

Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu pelaksanaan pekerjaan
selama 14 hari kalender.

Penawaran ini berlaku selama 10 (sepuluh) hari kalender sejak tanggal surat penawaran ini.

Surat penawaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 1 (satu) rangkap dokumen asli.

Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan
tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan.

CV. Cevreitta Kencana

Adam Rizqiyandhi
Wakil Direktur

SPESIFIKASI TEKNIS
Kegiatan Pemberdayaan Kelurahan
Sub Kegiatan Pembangunan Sarana dan Prasarana Kelurahan pada Kelurahan Harjosari I
No Nama Barang
PENGADAAN BELANJA
MATERIAL/BAHAN PRODUK
PEMBANGUNAN SARANA DAN
  PRASARANA
1 Papan Panjang 4 M
2 Kayu 2/3" Panjang 4 M
3 Paku 2"
4 Paku 3"
5 Plastik Alas Cor Beton
6 LPA Kelas B
7 Besi Beton ø12mm
8 Kawat Beton
9 Beton fc'15 (Ready Mix)
Spesifikasi
 
Papan Panjang 4 M @Keping
Kayu Broti 2/3" Panjang 4 M @Batang
Paku Biasa Ukuran 2 inchi @Kg
Paku Biasa Ukuran 3 inchi @Kg
Plastik Terpal Hitam @ m2
Base Kelas B @m3
Baja Tulangan Polos @ Kg
Beton @ Kg
Beton @ m3
Medan, 6 Desember 2021
CV. Cevreitta Kencana
Adam Rizqiyandhi
Wakil Direktur