KARTU KELUARGA

Nama Kepala Keluarga

No. 1471090811070079
: Prof.Dr. MAHDUM, M.Pd Desa/Kelurahan : SIDOMULYO TIMUR
Alamat : JL. SELUMAR NO. 221 Kecamatan : MARPOYAN DAMAI
RT/RW : 004/006 Kabupaten/Kota : KOTA PEKANBARU
Kode Pos : 28294 Provinsi : RIAU
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 Prof.Dr. MAHDUM, M.Pd 1471091211600001 LAKI-LAKI BATU PANJANG 12-11-1960 ISLAM STRATA-III PEGAWAI NEGERI SIPIL (PNS) TIDAK TAHU
2 Prof.Dr. HADRIANA, M.Pd 1471095208630001 PEREMPUAN INUMAN-CERENTI 12-08-1963 ISLAM STRATA-III PEGAWAI NEGERI SIPIL (PNS) TIDAK TAHU
3 - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga Kewarganegaraan
No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN TERCATAT 15-05-1985 KEPALA KELUARGA WNI - MOHD ADANAN MARIAM
2 KAWIN TERCATAT 15-05-1985 ISTERI WNI - ABDUL GANI ROSNAH
3 - - - - - - - -
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -
KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS
Dikeluarkan Tanggal: 13-06-2022
KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

Prof.Dr. MAHDUM, M.Pd Hj. IRMA NOVRITA, S.Sos, M.Si

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196811091989092001

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN