FAKULTAS KEDOKTERAN

Jalan Urip Sumoharjo Km. 4, Makassar-Sulawesi Selatan 90231

Telp. 0411 452 901 – 452 789 Ext. 149, Faks. 0411 424 568

TEMPLATE UJIAN STATUS PASIEN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BOSOWA

TOPIK : Cephalgia Chronic

BAGIAN : NEUROLOGI
HARI/TANGGAL : 28/01/2023
DOSEN PENGUJI : Dr. dr. Nurussyariah Hammado, M.AppSci., M.NeuroSci,
Sp.N, FIPM

A. DATA PASIEN
Nama Pasien : Tn. A
No. RM : 414317
Tanggal Masuk : 24 Januari 2023
Tanggal Lahir/Usia : 47 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam

B. STATUS MEDIS PASIEN

1. ANAMNESIS (Alloanamnesis)
a. Keluhan Utama
Nyeri kepala
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Tn.A 47 tahun masuk ke RSUD Labuang Baji dengan keluhan nyeri kepala sejak 6
bulan yang lalu dan nyeri kepala memberat dalam 3 bukan terakhir (PAT=5. Nyeri terus
dirasakan dan hanya membaik setelah minum obat, mual dan muntah tidak ada. Pasien
juga mengeluhkan kelemahan pada sisi tubuh sebelah kanan sejak 1 tahun yang lalu
secara perlahan-lahan. Pada awalnya pasien masih bisa berjalan namun dalam 6 bulan
terakhir pasien menyeret kaki dan tidak bisa berjalan. Pasien berbicara namun tidak jelas
dan tidak nyambung dalam 6 bulan terakhir.
c. Riwayat Penyakit Dahulu/Faktor Risiko
Riwayat trauma tidak ada
Riwayat demam tidak ada
Riwayat hipertensi tidak ada

1
 FAKULTAS KEDOKTERAN
Jalan Urip Sumoharjo Km. 4, Makassar-Sulawesi Selatan 90231
Telp. 0411 452 901 – 452 789 Ext. 149, Faks. 0411 424 568

Riwayat DM tidak ada

Riwayat penyakit jantung tidak ada
Riwayat penyakit oligodendroglioma

d. Riwayat Pengobatan
Riwayat operasi pada tahun 2016 didapatkan hasil PA oligodendroglioma
Riwayat radioterapi sebanyak 30 kali
Riwayat minum obat kemoterapi tapi putus obat pada tahun 2019
Pada tahun 2022 riwayat berobat di RS pelamonia dan diminta operasi tetapi pasien
menolak

e. Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien tidak memiliki riwayat penyakit dalam keluarga.

2. PEMERIKSAAN FISIK
a. Status Generalis
1). Keadaan Umum : Sakit Sedang, GCS E4M6V5
2). Tanda-tanda Vital
- Tekanan Darah : 134/94 mmHg
- Suhu : 36,8º C
- Nadi : 75 x/menit
- Pernapasan : 20 x/menit
- SpO2 : 99%

b. Pemeriksaan Fisik Sistematis

1). Kepala
- Inpeksi : Mata tidak terdapat anemis maupun ikterus, tidak
ada edema palpebra.
- Palpasi : Dalam batas normal

2
 FAKULTAS KEDOKTERAN
Jalan Urip Sumoharjo Km. 4, Makassar-Sulawesi Selatan 90231
Telp. 0411 452 901 – 452 789 Ext. 149, Faks. 0411 424 568

2). Leher
- Inpeksi : Tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe
- Palpasi : JVP dalam batas normal

3). Thorax
- Inspeksi : Rongga thorax simetris
- Palpasi : Dalam batas normal
- Perkusi : Dalam batas normal
- Auskultasi : Dalam batas normal

4). Abdomen
- Inspeksi : Dalam batas normal
- Auskultasi : Dalam batas normal
- Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
- Perkusi : Dalam batas normal

5). Ekstremitas
- Inspeksi : Tidak terdapat edema pada ekstremitas
- Palpasi : Akral hangat

6). Pemeriksaan Neurologis

1. GCS : compos mentis E4M6V5
2. Fungsi Kortikal Luhur : MMSE : 9 -> Dfinitif gangguan kognitif
3. Rangsang Meninges : Kaku kuduk (-)
Kernig Sign (-)
Brudzinski 1 – 4 tidak dilakukan.
4. Nn. Cranialis
NI : Tidak dilakukan
N II : Normal
N III, IV, VI : - Pupil 2,5 mm bulat isokor ODS
- RCL/RCTL Pos/Pos bilateral

3
 FAKULTAS KEDOKTERAN
Jalan Urip Sumoharjo Km. 4, Makassar-Sulawesi Selatan 90231
Telp. 0411 452 901 – 452 789 Ext. 149, Faks. 0411 424 568

- Pergerakan bola dalam batas normal

- Nystagmus tidak dilakukan
NV : - Sensibilitas (V1, V2, V3) sulit dinilai
- Refleks kornea positif
N VII : - Dahi normal
- Menutup nromal
- Sulcus nasolabial dangkal
N VIII : - Pendengaran sulit dinilai
- Fungsi vestibularis sulit dinilai
N IX, X : - Inspeksi posisi arcus pharynx: sulit dinilai
- Reflex telan: tidak dilakukan
- Reflex muntah: tidak dilakukan
- Sensorik 1/3 lidah bagian depan: tidak dilakukan
- Suara: sulit dinilai
N XI : Memalingkan kepala dengan tahanan tidak
dilakukan
N XII : - Lidah sulit dinilai
- Fasciculasi sulit dinilai
- Atropi sulit dinilai

5. Motorik : Pergerakan dan kekuatan lateralisasi ke arah kanan

T RF RP
 N +3 +3 Neg Neg
 N +3 +3 Neg Neg

6. Sensorik : Sulit dinilai

7. Otonom : BAK /BAB normal
8. Fungsi Kordinasi : - Tes Romberg: sulit di evaluasi
- Tes jari hidung: sulit di evaluasi
- Tes tumit lutut: sulit di evaluasi
- Tes pegang jari: sulit di evaluasi

4
 FAKULTAS KEDOKTERAN
Jalan Urip Sumoharjo Km. 4, Makassar-Sulawesi Selatan 90231
Telp. 0411 452 901 – 452 789 Ext. 149, Faks. 0411 424 568

3. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan Laboratorium
Hasil Pemeriksaan Laboratorium
1. WBC : 10,05
2. RBC : 5,05
3. PLT : 384
4. HGB : 15,1
5. GDS : 103

b. Pemeriksaan penunjang CT-Scan

Massa tumor dengan kalsifikasi intracerebral, suggestive suatu oligodendroglioma
Fluid collection regio frontoparietal.

4. RESUME
Seorang laki-laki, 47 tahun MRS dengan cephalgia sejak 6 bulan yang lalu dan
memberat sejak 3 bulan terakhir dengan skala nyeri sedang , dan didapatkan hemiparese
dextra, terdapat riwayat biopsy oligodendroglioma pada tahun 2016, riwayat pengobatan
radioterapi sebanyak 30 kali dan obat kemoterapi tapi putus obat pada tahun 2019.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan hipertensi grade 1, dan pemeriksaan neurologis

didapatkan afasia anomik dan didpatkan parese nervus VII dextra , pada pemeriksaan
fungsi kortikal luhur didapatkan definitive gangguan kognitif , dan pada pemeriksaan
motorik didapatkan lateralilisasi dextra.

5. DIAGNOSIS
1. Diagnosis Klinis : Cephalgia chronic + hemiparese tipika dextra
2. Diagnosis Topis : Serebri sinistra
3. Diagnosis Etiologi : Suspek (Oligodendroglioma)

5
 FAKULTAS KEDOKTERAN
Jalan Urip Sumoharjo Km. 4, Makassar-Sulawesi Selatan 90231
Telp. 0411 452 901 – 452 789 Ext. 149, Faks. 0411 424 568

6. PENGOBATAN
1. IVRD RL 20tpm
2. Dexametasone 5mg/12jam/IV
3. Ketorolac 30mg/12jam/IV
4. Ranitidin 50mg/12jam/IV
5. Clobazam 10gr single dose

8. PROGNOSIS
Ad Vitam : dubia
Ad Sanationam : dubia
Ad Functionam : dubia

Mengetahui,
Dosen/Dokter Pembimbing Mahasiswa

Dr. dr. Nurussyariah Hammado, Mardewiyanti

M.AppSci., M.NeuroSci, Sp.N, FIPM 4522112014