FAKULTAS KEDOKTERAN

Jalan Urip Sumoharjo Km. 4, Makassar-Sulawesi Selatan 90231

Telp. 0411 452 901 – 452 789 Ext. 149, Faks. 0411 424 568

TEMPLATE UJIAN STATUS PASIEN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BOSOWA

TOPIK : NHS + AFASIA + DISFAGIA +DM TIPE 2

BAGIAN : NEUROLOGI
HARI/TANGGAL : Sabtu, 19 November 2022
DOSEN PENGUJI :dr.Nurussyariah Hammado, M.AppSci, M.NeuroSci, Sp.N,
FIPM

A. DATA PASIEN
Nama Pasien : Tn. A
No. RM : 409204
Tanggal Masuk : 12 November 2022
Tanggal Lahir/Usia : 30 Juni 1972/ 50 Tahun
Alamat : Jl. Anggrek
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Sopir

B. STATUS MEDIS PASIEN

Keadaan Umum : Lemah
GCS : E4M6Vx (Composmentis)

1. ANAMNESIS
a. Keluhan Utama
Lemah sisi tubuh sebelah kanan

1
 FAKULTAS KEDOKTERAN
Jalan Urip Sumoharjo Km. 4, Makassar-Sulawesi Selatan 90231
Telp. 0411 452 901 – 452 789 Ext. 149, Faks. 0411 424 568

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Tn. A berusia 50 tahun berprofesi sebagai supir masuk IGD Rumah Sakit Labuang
Baji dengan keluhan lemah separuh badan sebelah kanan secara tiba-tiba sejak 2 hari
yang lalu saat pasien istirahat. Keluhan secara bersamaan dialami yaitu kesulitan
berbicara dan tidak nyambung ketika diajak berkomunikasi. Keluhan ini merupakan
keluhan pertama bagi pasien. Keluhan nyeri kepala tidak dirasakan. Pusing, mual dan
muntah menyemprot juga tidak dirasakan. Penurunan kesadaran juga tidak dialami
sebelumnya. Riwayat trauma atau jatuh sebelumnya tidak ada. Riwayat demam
sebelumnya tidak ada. Riwayat Diabetes Melitus Tipe II ada 7 tahun yang lalu namun
pasien tidak konsumsi obat hanya konsumsi gula khusus diabetes. Riwayat merokok ada
sejak pasien masih muda, sehari 2 bungkus rokok isi 16 batang. Riwayat hipertensi
sebelumnya tidak ada. Riwayat penyakit jantung tidak ada. Riwayat dislipidemia dan
asam urat tidak ada. Riwayat dalam keluarga dengan keluhan yang sama ada yaitu Ibu
pasien yang menderita stroke dan DM Tipe II.

c. Riwayat Penyakit Dahulu/Faktor Risiko

Riwayat Diabetes Melitus Tipe II 7 tahun yang lalu dan tidak berobat
Riwayat merokok sejak masih muda sehari 2 bungkus isi 16 batang perbungkus

d. Riwayat Pengobatan
Riwayat berobat DM Tipe II tidak teratur

e. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat dalam keluarga dengan keluhan yang sama ada yaitu Ibu pasien yang
menderita stroke dan DM Tipe II.

2. PEMERIKSAAN FISIK
a. Status Generalis
1). Keadaan Umum : Lemah, GCS E4M6Vx (Composmentis)
2). Status Gizi : Baik
3). Tanda-tanda Vital

2
 FAKULTAS KEDOKTERAN
Jalan Urip Sumoharjo Km. 4, Makassar-Sulawesi Selatan 90231
Telp. 0411 452 901 – 452 789 Ext. 149, Faks. 0411 424 568

- Tekanan Darah : 137/97 mmHg

- Suhu : 36,5º C
- Nadi : 75 x/menit
- Pernapasan : 20 x/menit
- SpO2 : 98%

b. Pemeriksaan Fisik Sistematis

1). Kepala
- Inpeksi : Mata tidak terdapat anemis maupun ikterus, tidak
ada udem palpebra.
- Palpasi : Dalam batas normal
2). Leher
- Inpeksi : Tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe
- Palpasi : JVP dalam batas normal

3). Thorax
- Inspeksi : Rongga thorax simetris
- Palpasi : Dalam batas normal
- Perkusi : Dalam batas normal
- Auskultasi : Cor: S1/S2 reguler, tidak terdapat murmur.
Pulmo: suara napas vesikuler

4). Abdomen
- Inspeksi : Dalam batas normal
- Auskultasi : Dalam batas normal
- Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
- Perkusi : Dalam batas normal

5). Ekstremitas
- Inspeksi : Tidak terdapat udem pada ekstremitas
- Palpasi : Akral hangat

3
 FAKULTAS KEDOKTERAN
Jalan Urip Sumoharjo Km. 4, Makassar-Sulawesi Selatan 90231
Telp. 0411 452 901 – 452 789 Ext. 149, Faks. 0411 424 568

6). Pemeriksaan Neurologis

1. GCS : E4M6Vx (Composmentis)

2. Fungsi Kortikal Luhur : Sulit dinilai
3. Rangsang Meninges : Kaku kuduk (-)
Kernig Sign (-)
Brudzinski 1 – 4 tidak dilakukan.
4. Nn. Cranialis
NI : Sulit dinilai
N II : Tidak dilakukan
N III, IV, VI : - Pupil 2,5 mm bulat isokor ODS
- RCL/RCTL +/+ / +/+
- Tidak ada ptosis
- Tidak ada nistagmus
N V: V1, V2, V3 : Sensibilitas sulit dinilai
N VII, N XII : - Dahi normal
- Menutup mata normal
- Bibir normal
- Deviasi lidah ke sisi kanan (lesi)
N VIII : - Pendengaran normal
- Fungsi vestibularis normal
N IX, X : Normal
N XI : Normal

5. Motorik : Kesan normal

P K T RF RP
N 0 5 N +2 +2 - -
N 0 5 N +2 +2 - -

4
 FAKULTAS KEDOKTERAN
Jalan Urip Sumoharjo Km. 4, Makassar-Sulawesi Selatan 90231
Telp. 0411 452 901 – 452 789 Ext. 149, Faks. 0411 424 568

6. Sensorik : sulit dinilai

7. Otonom : BAK/BAB batas normal
8. Special Test : Laseque, Patrick, Kontrapatrick tidak dilakukan
3. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan Laboratorium
Hasil Pemeriksaan Laboratorium
1. WBC : 12.81
2. Hb : 14,3
3. PLT : 368.000
4. HCT : 40,4
5. Na : 133
6. K : 3,7
7. Cl : 104
8. GDS : 293
Kesan : Hiperglikemia

Hasil CT Scan : - Infark Serebri di ganglia basal sinistra

-Infark lacunar di capsula interna sinistra dan centrum
semiovalle sinistra

4. RESUME
Pasien masuk IGD Rumah Sakit Labuang Baji dengan keluhan hemiparese dextra
yang dirasakan secara tiba-tiba sejak 2 hari yang lalu saat pasien istirahat. Keluhan secara
bersamaan dialami yaitu kesulitan berbicara dan tidak nyambung ketika diajak
berkomunikasi. Keluhan ini merupakan keluhan pertama bagi pasien. Riwayat trauma
atau jatuh sebelumnya tidak ada. Riwayat demam sebelumnya tidak ada. Riwayat
Diabetes Melitus Tipe II sejak 7 tahun yang lalu. Riwayat merokok sejak pasien masih
muda, Riwayat dalam keluarga dengan keluhan yang sama ada yaitu Ibu pasien yang
menderita stroke dan DM Tipe II.

5
 FAKULTAS KEDOKTERAN
Jalan Urip Sumoharjo Km. 4, Makassar-Sulawesi Selatan 90231
Telp. 0411 452 901 – 452 789 Ext. 149, Faks. 0411 424 568

5. DIAGNOSIS
1. Diagnosis Klinis : Hemiparese dextra + afasia transkortisional
2. Diagnosis Topis : Hemisfer sinistra dan fasciculus arcuata
3. Diagnosis Etiologi : Susp.NHS

5. DIFFERENTIAL DIAGNOSIS
1. Hemoragik Stroke

6. PENGOBATAN
1. IVFD RL 28 tpm
2. O2 3 liter/menit
3. Aspilet 80 mg/ 24 jam/ oral
4. Citicolin 500 mg/12 jam/iv
5. Mecobalamin 500 mcg/24 jam/ iv
6. Piracetam 3 gram/8 jam/iv
7. Ranitidin 50 mg/12 j/iv
8. Paracetamol 1 gr/8 jam/iv
9. Dulcolax sup 10 mg/rectal
10. Zinc 2x1
11.Vit c tab 1x1

8. PROGNOSIS
Ad Vitam : dubia ad bonam
Ad Sanationam : dubia ad bonam
Ad Functionam : dubia ad bonam

6
 FAKULTAS KEDOKTERAN
Jalan Urip Sumoharjo Km. 4, Makassar-Sulawesi Selatan 90231
Telp. 0411 452 901 – 452 789 Ext. 149, Faks. 0411 424 568

Mengetahui,
Dosen/Dokter Pembimbing Mahasiswa

(……………………………) (Silvia Rante Tonapa)

NIM: 4521112038