Nama :

EDUKASI TINDAKAN ANASTESI DAN SEDASI Tgl. Lahir :

Nomor RM :

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Yeni
Umur : 40 tahun
Alamat : Baturaja
Hubungan dengan pasien : Diri sendiri/Suami/istri/Anak/Ayah/Ibu/Saudara

Dengan ini menyatakan bahwa saya sudah mengerti dan memahami penjelasan tentang Tindakan
Anastesi dan sedasi yang telah disampaikan secara LISAN oleh :

Nama : Harry
NIP : 1980000000025645
Jabatan : Penata nastesi

Yang akan dilakukan terhadap pasien :

Nama : Santi
Umur : 25 tahun
Alamat : Baturaja

Demikian Edukasi Anastesi dan Sedasi yang telah disampaikan, dipahami dan dimengerti oleh
pasien/keluarga.

Mengetahui Dijelaskan Oleh, Baturaja …………………2023

DPJP Anastesi, Pasien / wali / keluarga

……………………………… ……………………………….. …………………………………….