PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SIMALUNGUN

UPTD PUSKESMAS SINDAR RAYA
KECAMATAN RAYA KAHEAN
KODE POS 21156

FORMULIR PENILAIAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nama :....................................................................
Umur :....................................................................
Jenis Kelamin :....................................................................
Alamat :.....................................................................
Nomor Laboratorium :.....................................................................
Tanggal :.....................................................................
Pukul :.....................................................................
Nama Dokter :.....................................................................
Petugas Yang Dapat dihubungi :.....................................................................

Pemariksaan Hasil Nilai Normal Rujukan Satuan Keterangan

Laki-Laki : 14-18
Hemoglobin ................. gr/dl
Perempuan: 12-16

1.
2. KGD Sewaktu ................. 144 120-140 mg/dl Dewasa pengolaan DM 80-100 Baik
KGD Puasa ................. 120-140 mg/dl 100-125 sedang
Glucose 2 Jam PP 72-126 100-140 mg/dl > 126 Buruk
................. Dewasa Pengelolaan DM 80- 144 Baik
180

Kolesterol ................. >200 < 200 mg/dl Konsesius lipid dewasa, konsensius
mg/dl lipid <200 yang diingikan 200-239 batas
tinggi

L: 2-7,5
Asam Urat .................. <7 mg/dl
P : 2-6,5
mg/dl
Test Kehamilan .................. - - -
Gol Darah .................. - - -
BTA ................ (-) ++ + -

DOKTER PUSKESMAS SINDAR RAYA,

SRI SUSY RAHAYU

NIP.197701032010012010