22

BAB III
TINJAUN KASUS

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN

I. INDENTITAS KLIEN
Inisial klien : By.I
Usia : 27-3- 2022 (19 hari)
Jenis kelamin : Perempuan
Diagnosa medis : BBLSR (Bayi Baru Lahir Sangat Rendah)
Ruang : Melati
Tanggal masuk RS : 27 Maret 2022 jam 07:55 WIB
Tanggal Pengkajian : 14 April 2022
Nama Ayah/Ibu : Tn.E/Ny.E
Pekerjaan Ayah/Ibu : Honorer/Swasta
Pendidikan Ayah/Ibu : S1/D4
Alamat : Dusun 4 , Desa Wonokerto, Kabupaten Musirawas
II. RIWAYAT PRE NATAL
a. Kenaikan BB ibu selama Hamil
7 kg
b. Komplikasi kehamilan
Ibu klien mengatakan selama hamil, ibu klien sering mual, muntah dan
kepala pusing, nutrisi cukup terpenuhui
c. Obat-obatan yang didapat
Ibu klien mengatakan selama kehamilan mengkonsumsi obat asam
folat, dan tablet penambah darah (FE)
d. Imunisasi TT
2 kali
e. Golongan darah ibu hamil
A
f. Riwayat trauma selama kehamilan
Klien mengatakan tidak ada trauma selama kehamilan
g. Lain-lain yang didapat
 23

III.RIWAYAT PERSALINAN
a. Partus (pervaginam, Caesar, tindakan lainnya)
Bayi lahir spontan dengan usia gestasi 27 minggu.
b. Presentasi
Kepala
c. Obat-obatan yang didapat

d. Trauma Lahir
Tidak ada
e. Lain-lain yang didapat
-
IV. RIWAYAT POST NATAL
a. APGAR SCORE : 3 (Aspiksia Berat)
b. Resusitasi :
c. Lain-lain yang didapat : Kondisi kesehatan lahir dengan BBLSR
atau Berat Badan Lahir Sangat Rendah
V. GENOGRAM (3 Generasi)

Keterangan :
: Laki – Laki
: Perempuan
: Klien
: Serumah
: Meninggal
X

23
 24

VI. PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan umum : Keadaan umum klien lemah
PB : 32 cm
BB : 800 gr
Lingkar Kepala : 21 cm
Lingkar Dada : 19 cm
RR : 65 x/m
Pulse : 120 x/m
SpO2 : 97%
Temperatur : Kulit : 37,2oC
Inkubator : 37,5 oC
Lainnya : Tidak ada kelainan kongenital
b. Refleks :

Refleks Ada Tidak ada

Kuat Lemah
Menggenggam √
Menghisap √
Babinski √
Moro √
c. Kepala :
 Fontanel anterior
Terlihat datar. Tidak bengkak, menonjol atau cekung
 Sutura sagitalis
Kondisi normal, terletak di tengah os parietal
 Jejas trauma
Tidak tampak terdapat jejas/trauma pada tubuh bayi
 Lain-lain yang ditemukan
Tidak ada tampak kelaianan pada bayi
d. Mata : bentuk kedua mata simetris, pada pupil terjadi miosis
saat diberikan cahaya, refleks berkedip lemah, sklera
anikterik, gerakan bola mata normal.

24
 25

e. Telinga : bentuk daun telinga simetris kanan dan kiri, tidak ada
serumen
f. Hidung : bentuk hidung simetris, terpasang CPAP 7, FiO2 40%
g. Mulut : bentuk mulut simetris, mukosa bibir kering, tidak ada
stomatitis, terpasang OGT
h. Toraks :
 Inspeksi
pergerakan dinding dada cepat, takipnea RR 65 x/m,
ictus cordis tidak tampak.
 Palpasi
Pengembangan paru kanan dan kiri simetris
Ictus cordis teraba di intercosta 5 pada line midclavicula sinistra
 Perkusi
Sonor
Suara jantung redup
 Auskultasi
Bunyi nafas : vesikuler pada paru bagian kanan dan kiri
Bunyi jantung : Bunyi jantung S1 dan S2 reguler
i. Abdomen & umbilikus :
 Inspeksi
Cekung
 Palpasi
Tidak ada pembesaran organ lain (hati dan ginjal)
 Perkusi
Tympani
 Auskultasi
Bising usus 16x/menit
j. Ekstermitas : tidak tampak kelainan tulang, tidak ada
edema, terpasang infus pada ekstremitas
bawah kiri.
k. Genitourinaria : genitalia tampak bersih, tidak ada kelainan,
warna kulit gelap dari warna kulit sekitar

25
 26

l. Anus : anus bersih

m. Kulit : turgor agak kering, tidak sianosis, tidak ada
kelainan, CRT <3 detik

VII. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Tanggal : 09 April 2022
1. Foto babygram,asimetris, kondisi cukup, hasil:
Thorak :
-corakan bronchovascular normal, pengembangan pulomonal baik
-Tak tampak penebalan pleural space bilateral
-Kedua diafragma licin, tak mendatar
-Konfigurasi cor normal
-Sistema tulang yang tervisualisasi intak
Abdomen:
-Tak tampak distensi cavum abdomen
-Preperitoneal fat linen bilateral tegas
-Distribusi udara usus mera, fecal mterial tak prominement
-Tak tampak adanya distensi sistema usus, penebalan dinding usus
dan peumatosisi instestinalis
-Konfigurasi hepar dan linen normal
-Sistema tulang yang tervisualisasi intak
Kesan:
-Pulmo dan cor dalam batas normal
-Abdomen tak tampak kelainan

26
 27

1. Terapi Saat ini (ditulis dengan rinci)

No Nama obat Dosis Frekuensi Cara Indikasi
pemberian

1. D10 1/5 Ns 6 cc /jam Intravena Perawatan cairan dan nutrisi

pengganti

2. Interlack 5 tts /24 jam Oral Suplemen untuk membantu

memelihara kesehatan
penernaan

3. Supralysin drop 0,3 cc /6 jam Oral Memenuhi kebutuhan

vitamin dan lysin

4. Kandistatin 0,5 cc /6 jam Oral Anti jamur mengobati

kandidiasis pada rongga
mulut

5. Aminosteril infant 40 cc /hari Intravena Nutisi parenteral mengatasi

kekurangan protein

Suplai nutrisi asam amino

6. Susu neocate 3,5 cc /2 jam Oral non-alergenik untuk
tatalaksana diet bayi dengan
alergi susu sapi

7. Intetzinc 2,5 cc /24 jam Oral Cairan rehidrasi oral

27
 28

ANALISA DATA

Nama klien : By. I

Ruang rawat : Melati
Diagnosa medik : BBLSR

No Data Masalah Diagnosa

Keperawatan Keperawatan
1. DS : - Prematuris Pola Napas
↓
Tidak Efektif
Faktor ibu, faktor plasenta,
DO : faktor janin
↓
- Takipnea
Dinding otot rahim bagian
- By. I tampak sesak bawah lemah
↓
- Pergerakan dada cepat
BBLSR
- Adanya retraksi otot dada ↓
Prematuritas
- Terpasang CPAP 7
↓
FiO2 40% Fungsi organ-organ belum
baik
- SpO2 97%
↓
- RR : 65 x/m Imaturitas paru
↓
- P : 120 x/m
Surfaktan belum terbentuk
- T : 37,2oC ↓
Inadekuat surfaktan
↓
Ventilasi menurun
↓
Peningkatan usaha nafas
↓
Takipnea
↓
Pola nafas tidak efektif

28
 29

ANALISA DATA

Nama klien : By. I

Ruang rawat : Melati
Diagnosa medik : BBLSR

No Data Masalah Diagnosa

Keperawatan Keperawatan
2. DS : - Prematuris Defisit Nutrisi
↓
Faktor ibu, faktor plasenta,
DO : faktor janin
↓
- Keadaan umum lemah
Dinding otot rahim bagian
- BBL : 800 gr bawah lemah
↓
- PB : 32 cm
BBLSR
- LK : 21 cm ↓
Prematuritas
- LD : 19 cm
↓
- Refleks hisap lemah Fungsi organ-organ belum
baik
- Mukosa bibir kering
↓
- Bising usus 16x/m Imaturitas sistem syaraf
↓
- Terpasang OGT
Refleks menelan belum
sempurna
↓
Intake inadekuat
↓
Nutrisi kurang dari
kebutuhan
↓
Defisit nutrisi

29
 30

ANALISA DATA

Nama klien : By. I

Ruang rawat : Melati
Diagnosa medik : BBLSR

No Data Masalah Diagnosa

Keperawatan Keperawatan
3. DS : - Prematuris Risiko
↓
Termoregulasi
Faktor ibu, faktor plasenta,
DO : faktor janin Tidak Efektif
↓
- Suhu 37,2oC
Dinding otot rahim bagian
- Akral hangat bawah lemah
↓
- Kulit tipis, warna kulit
BBLSR
kemerahan ↓
Prematuritas
- BB 800 gr
↓
- By. I berada dalam Jaringan lemak subkutan
tipis
inkubator
↓
Kehilangan panas melalui
kulit
↓
Risiko Termoregulasi
Tidak Efektif

30
 31

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan imaturitas neurologis

2. Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan menelan makanan
3. Risiko termoregulasi tidak efektif ditandai dengan suplai lemak subkutan
tidak memadai

31
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama klien : By. I

Ruang rawat : Melati
Diagnosa medik : BBLSR

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan kriteria Intervensi Rasional

hasil
1. Pola napas tidak efektif Setelah dilakukan Manajemen jalan napas Manajemen jalan napas
berhubungan dengan tindakan asuhan Observasi: Observasi
imaturitas neurologis keperawatan, selama 1. Monitor pola napas (frekuensi, 1. Agar pasien rileks
3x24 jam diharapkan kedalaman, usaha napas) 2. Untuk memantau adanya bunyi nafas
pola napas membaik 2. Monitor bunyi napas tambahan tambahan
Kriteria hasil: (mis, gurgling, mengi, 3. Memantau sputum untuk mengetahui
SLKI : Pola napas wheezing, ronkhi kering) penatalaksanaan yang dapat
Ekspektasi:menurun 3. Monitor sputum (jumlah, warna, dilaksanakan
- Penggunaa otot bantu aroma) Trapeutik
napas (5) Terapeutik 4. Untuk membuat pasien mudah bernafas
- Frekuensi napas (5) 4. Pertahankan kepatenan jalan 5. Agar jalan nafas efektif
napas dengan head-tilt dan chin- 6. Mempermudah pasien untuk bernafas
lift (jaw-thrust jika curiga 7. Efektif untuk kepatenan jalan napas
trauma servikal) 8. Menghilangkan sumbatan jalan napas
5. Posisikan semi-fowler atau agar bernapas tanpa hambatan jalan
fowler napas
6. Berikan minum hangat 9. Mempertahankan kepatenan jalan
7. Lakukan fisioterapi dada, jika napas
perlu 10. Agar sumbatan dapat dikeluarkan
8. Lakukan penghisapan lendir dengan aman
kurang dari 15 detik 11. Membantu pemenuhan kebutuhan
9. Lakukan hiperoksigenasi oksigenasi
sebelum penghisapan Edukasi
endrotrakeal 12. Mencukupi kebutuhan cairan tubuh

32
 10. Keluarkan sumbatan benda 13. Efektif mengeluarkan sputum yang
padat dengan forsep McGill menghambat jalan napas
11. Berikan oksigen Kolaborasi
Edukasi 14. Mempercepat proses penyembuhan
12. Anjurkan asupan cairan 200 pasien
ml/hari
13. Ajarkan teknik batuk efektif Pemantaua Respirasi
Kolaborasi Obesrvasi
14. Kolaborasi pemberian 1. Berguna dalam menentukan derajat
bronkodilator, ekspektoran, distres pernapasan atau kronisnya
mukolitik, jika perlu proses penyakit
2. Memantau tingkat pernapasan
Pemantaua Respirasi 3. Kental, tebal, dan banyaknya sekret
Obesrvasi adalah sumber utama gangguan
1. Monitor frekuensi, irama, pertukaran gas pada jalan napas kecil,
kedalaman, dan upaya napas penghisapan dibutuhkan bila batuk tidk
2. Monitor pola napas (seperti efektif
bradipnea, takipnea, 4. Produksi sputum berlebih akan
hiperventilasi, kussmaul, mengakibatkan gangguan pertukaran
cheyne-stokes, biot, ataksik) gas
3. Monitor kemampuan batuk 5. Mencegah terjadinya hambatan jalan
efektif napas
4. Monitor adanya produksi 6. Mengetahui adanya masalah pada
sputum pernapasan
5. Monitor adanya sumbatan jalan 7. Mengetahui adanya bunyi napas
napas tambahan
6. Palpasi kesimetrisan ekspansi 8. Membantu suplai oksigen kedalam
paru tubuh agar tercukupi
7. Auskultasi bunyi napas 9. Mengetahui status oksigenasi tubuh
8. Berikan, oksigen Terapeutik
9. Monitor saturasi oksigen 10. Untuk mendapatkan penilaian
Terapeutik oksigenasi yang akurat
10. Atur interval waktu pemantauan 11. Pencatatan dapat menghindari

33
 respirasi sesuai kondisi pasien kekeliruan data pemantauan status
11. Dokumentasikan hasil respirasi
pemantauan Edukasi
Edukasi 12. Agar pasien dan keluarga mengetahui
12. Jelaskan tujuan dan prosedur tentang prosedur dan dapat kooperatif
pemantauan 13. Menurunkan kecemasan karena
13. Informasikan hasil pemantuan mengetahui status kesehatannya

34
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama klien : By. I

Ruang rawat : Melati
Diagnosa medik : BBLSR

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan kriteria Intervensi Rasional

hasil
2. Defisit nutrisi Setelah dilakukan Manajmen Nutrisi Manajmene nutrisi
berhubungan dengan tindakan asuhan Obeservasi Obeservasi
ketidakmampuan keperawatan, selama 1. Identifikasi status nutrisi 1. Mengetahui dan memantau status
menelan makanan 3x24 jam diharapkan 2. Identifikasi alergi dan nutrisi pasien
nutrisi membaik intolerasni makan an 2. Agar dapat menghindari alergi dan
Kriteria hasil: 3. Identifikasi makanan yang intolerasni makanan untuk
SLKI: Status nutrisi bayi disukai mengupayakan diit
- Berat badan (5) 4. Identifikasi kebutuhan kalori 3. Meningkatkan nafsu makan
- Panjang badan (5) dan jenis nutrient melalui pemilihan makanan yang
5. Identifikasi perlunya disukai
penggunaan selang nasogastric 4. Untuk dapat menentukan jenis dan
6. Monitor asupan makanan program diit
7. Monitor berat badan 5. Membantu pemasukan makanan
Terapeutik dalam proses pencernaan untuk
8. Lakukan oral hygiene sebelum memenuhi kebutuhan nutrisi
makan 6. Menjaga kestabilan asupan
9. Fasilitasi menentukan pedoman makanan ke delam tubuh
diet 7. Menjaga kestabilan berat badan
10. Sajikan makanan secara Terapeutik
menarik dan suhu yang sesuai 8. Menjaga kebersihan rongga mulut
11. Berikan makanan tinggi serat 9. Mencapai kebutuhan nutrisi yang
untuk mencegah konstipasi dibutuhan tubuh
12. Berikan makan tinggi kalori 10. Menciptakan selera dan suasana
dan tinggi protein makan yang nyaman

35
 13. Berikan suplemen makanan 11. Melancarkan proses pencernan
14. Hentikan pemberian makan dalam tubuh
melalui selang nasigastrik jika 12. Mencukupi kebutuhan nutrisi yang
asupan oral dapat ditoleransi diperlukan tubuh
13. Mempercepat proses
Promosi berat badan penyembuhan
Observasi 14. Meningkatkan asupan makanan
1. Identifikasi kemungkinan melalui oral
penyebab BB kurang
2. Monitor adanya mual dan Promosi berat badan
muntah Observasi
3. Mitor jumlah kalori yang 1. Mengetahui penyebab BB kurang
dikonsumsi sehari-hari 2. Menjaga kestabilan intake
4. Monitor berat badan 3. Memantau kalori yang dikonsumsi
5. Monitor albumin, limfosit, sehari-hari
selktrolit, serum 4. Menjaga kestabilan berat badan
Terapeutik 5. Menjaga kondisi kesehahtan
6. Sediakan makan yang tepat Terapeutik
sesuai kondisi pasien (mis, 6. Mensuplai asupan nutrisi yang
makanan dengan tesktur halus, diperlukan tubuh untuk
makanan yang diblander, meningkatkan intake
makanan cair yang diberikan 7. Membantu penyembuhan pasien
melalui NGT atau gastrostomi, Edukasi
total parenteral nutritition sesuai 8. Agar pasien mengetahui jenis diit
indikasi yang diperlukan untuk mencapai
7. Berikan suplemen jika perlu penyembuhan
Edukasi
8. Jelaskan jenis makanan yang
bergizi tinggi, namun tetap
terjangaku, jelaskan
peningkatan asupan kalori yang
dibutuhkan

36
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama klien : By. I

Ruang rawat : Melati
Diagnosa medik : BBLSR

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan kriteria Intervensi Rasional

hasil
3. Risiko termoregulasi Setelah dilakukan Perawatan bayi Perawatan bayi
tidak efektif ditandai tindakan asuhan Observasi Observasi
dengan suplai lemak keperawatan, selama 1. Monitor tanda-tanda vital bayi 1. Memberikan informasi dasar terhadap
subkutan tidak memadi 3x24 jam diharapkan (terutama suhu hipotermi maupun kondisi bayi
termoregulasi membaik. hipertermi) Terapeutik
Kriteria hasil: Terapeutik 2. Menjaga kestabilan suhu tubuh bayi
SLKI : Termoregulasi 2. Mandikan bayi dengan suhu 3. Mencukupi kebutuhan perawatan diri
Suhu tubuh (5) ruangan 21-34 c 4. Mempercepat proses penyembuhan
3. Mandkan bayi dalam waktu 5-10 dan perawatan tali pusat
menit dan 2 kali dalam sehari 5. Menghindari daerah terbuka tali pusat
4. Rawat tali pusat secara terbuka (tali 6. Menjga kebersihan dan kenyamanan
pusat tidak dibungkus) bayi
5. Kenakan popok bayi di bawah 7. Menciptakan kenyamanan, katun
umbilikus jika tali pusat belum mampu menyerap keringat dengan
terlepas baik
6. Ganti popok bayi jika basah Edukasi
7. Kenakan pakaian bayi bahan katun 8. Menjaga kebutuhan nutrisi bayi
Edukasi 9. Agar ibu mampu merawat bayi ketik
8. Anjurkan ibu menyusui sesuia dirumah
kebutuhan bayi 10. Agar ibu mengetahui bagaimana
9. Ajarkan ibu cara merawat bayi pemberian makanan penadmping ASI
dirumah pada bayi yang baik dan benar
10. Ajarkan cara pemberian makanan
penadmping ASI pada bayi

37
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama klien : By. I

Ruang rawat : Melati
Diagnosa medik : BBLSR

Hari/ Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi

Tanggal
Kamis/ Pola napas tidak efektif Jam : 14.15 WIB Pukul 19:30
14/04/22 berhubungan dengan Pemantauan Respirasi S :-
imaturitas neurologis 1. Memonitor frekuensi, irama, kedalaman, dan
upaya napas O: TTV:
DS : - Respon : frekuensi napas : 62x/m, irama : P : 130 x/m
DO : reguler, upaya napas adanya retraksi otot RR : 63 x/m
- Takipnea dada SpO2 : 98%
- By. I tampak sesak 2. Memonitor pola napas (seperti bradipnea, T : 37,4oC
- Pergerakan dada takipnea, hiperventilasi, kussmaul, cheyne- - Takipnea
cepat stokes, biot, ataksik) - By. I tampak sesak
- Adanya retraksi otot Respon : pola napas cepat (takipnea) - Pergerakan dada cepat
dada 3. Memonitor adanya produksi sputum - Adanya retraksi otot dada
- Terpasang CPAP 7 Respon : tidak ada produksi sputum - Terpasang CPAP 7 FiO2 40%
FiO2 40% 4. Memonitor adanya sumbatan jalan napas
- RR : 65 x/m Respon : tidak ada sumbatan jalan napas A : Masalah pola napas belum teratasi
- SpO2 97% 5. Melakukan palpasi kesimetrisan ekspansi Indikator 1 2 3 4 5
- P : 120 x/m paru Penggunaa otot bantu √
- T : 37,2 Co Respon : teraba simetris napas
6. Melakukan auskultasi bunyi napas
Respon : suara napas vesikulerr. Tidak ada Frekuensi napas √
bunyi napas tambahan
7. Memberikan oksigen
Respon : By. I terpasang CPAP 7 FiO2 40%
8. Memonitor saturasi oksigen
P: Intervensi dilanjutkan

38
 Respon : SpO2 98% 1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya
9. Mengatur interval waktu pemantauan napas
respirasi sesuai kondisi pasien 2. Monitor pola napas (seperti bradipnea, takipnea,
Respon : pemantauan respirasi dilakukan hiperventilasi, kussmaul, cheyne-stokes, biot,
setiap jam ataksik)
10. Mendokumentasikan hasil pemantauan 3. Berikan oksigen
Respon : hasil pemantauan 4. Monitor saturasi oksigen
didokumentasikan dalam asuhan 5. Dokumentasikan hasil pemantauan
keperawatan By. I pada buku catatan medis

39
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama klien : By. I

Ruang rawat : Melati
Diagnosa medik : BBLSR

Hari/ Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi

Tanggal
Kamis/ Defisit nutrisi Jam : 14.20 Pukul 19:30
14/02/22 berhubungan dengan Manajmen nutrisi S :-
ketidakmampuan 1. Mengidentifikasi status nutrisi
menelan makanan Respon : status nutrisi By tidak seimbang O: TTV:
belum terpenuhinya kebutuhan nutrisi. BB : P : 130 x/m
DS : - 820 gr, PB : 32 cm, LK : 21 cm, LD : 19 cm RR : 63 x/m
DO : 2. Mengidentifikasi perlunya penggunaan T : 37,4oC
- Keadaan umum selang nasogastric - Keadaan umum lemah
lemah Respon : refleks hisap lemah, By. I terpasang - BB: 820 gr
- BB: 800 gr OGT - PB : 32 cm
- PB : 32 cm 3. Memonitor asupan makanan - LK : 21 cm
- LK : 21 cm Respon : asupan nutrisi Susu neocate 3,5 - LD : 19 cm
cc/2 jam, D10 1/5 Ns 6 cc/jam, aminosteril
- LD : 19 cm - Refleks hisap lemah
infant 40 cc/jam
- Refleks hisap lemah 4. Memberikan suplemen makanan - Mukosa bibir kering
- Mukosa bibir kering Respon : By. I mendapat order dari dokter - Terpasang OGT
- Bising usus 16x/m Interlack 5 tts/24 jam
- Terpasang OGT A : Masalah defiti nutrisi belum teratasi
Promosi berat badan Indikator 1 2 3 4 5
1. Mengidentifikasi kemungkinan penyebab BB Berat badan √
kurang
Respon : kemungkinan penyebab BB kurang Panjang badan √
By. I lahir di usia kehamilan 28 minggu
(prematuritas)

40
2. Monitor berat badan
Respon : BB : 820 gr
3. Sediakan makan yang tepat sesuai kondisi
pasien (mis, makanan dengan tesktur halus,
makanan yang diblander, makanan cair yang
diberikan melalui NGT atau gastrostomi,
total parenteral nutritition sesuai indikasi
Respon : By. I mendapatkan makanan cair
yang diberikan melalui OGT dan nutrisi
parenteral sesuai order dokter
P: Intervensi dilanjutkan
Manajmen nutrisi
1. Mengidentifikasi status nutrisi
2. Monitor asupan makanan
3. Berikan suplemen makanan
Promosi berat badan
1. Monitor berat badan
2. Sediakan makan yang tepat sesuai kondisi pasien
(mis, makanan dengan tesktur halus, makanan yang
diblander, makanan cair yang diberikan melalui NGT
atau gastrostomi, total parenteral nutritition sesuai
indikasi
41
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama klien : By. I

Ruang rawat : Melati
Diagnosa medik : BBLSR

Hari/ Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi

Tanggal
Kamis/ Risiko termoregulasi Jam : 14.20 Pukul 19:30
14/04/22 Perawatan bayi
tidak efektif ditandai S :-
dengan suplai lemak 1. Memonitor tanda-tanda vital bayi (terutama
suhu hipotermi maupun hipertermi) O:
subkutan tidak memadai
Respon : Suhu : 37,4 oC - T : 37,4oC
2. Merawat tali pusat secara terbuka (tali pusat - Akral hangat
DS : - tidak dibungkus) - Kulit tipis, warna kulit kemerahan
Respon : tali pusat tidak terbungkus - BB 820 gr
3. Mengenakan popok bayi di bawah umbilikus
DO : - By. I berada dalam inkubator
jika tali pusat belum terlepas
- Suhu 37,2 Co
Respon : By. I dipasangkan popok bayi di
- Akral hangat bawah umbilikus
A : Masalah risiko termoregulasi belum teratasi
- Kulit tipis, warna 4. Mengganti popok bayi jika basah Indikator 1 2 3 4 5
kulit kemerahan Respon : popok bayi diganti ketika sudah Suhu tubuh √
- BB 800 gr terasa penuh
- By. I berada dalam 5. Kenakan pakaian bayi bahan katun
inkubator Respon : By. I dikenakan pakaian yang P: Intervensi dilanjutkan
terbuat dari bahan katun 1. Monitor tanda-tanda vital bayi (terutama suhu
6. Menganjurkan ibu menyusui sesuai hipotermi maupun hipertermi)
kebutuhan bayi 2. Mandikan bayi dengan suhu ruangan 21-34 oC
Respon : By. I menerima nutrisi susu neocate 3. Mandikan bayi dalam waktu 5-10 menit dan 2 kali
3,5 cc/2 jam melalui oral dalam sehari
7. Mengajarkan ibu cara merawat bayi dirumah 4. Rawat tali pusat secara terbuka (tali pusat tidak
Respon : Ibu mengerti dan memahami cara dibungkus)

42
 merawat bayi di rumah
8. Mengajarkan cara pemberian makanan
penadamping ASI pada bayi
Respon : Ibu mengerti dan memahami cara
pemberian makanan penadamping ASI pada
bayi
5. Kenakan popok bayi di bawah umbilikus jika tali
pusat belum terlepas
6. Ganti popok bayi jika basah
7. Kenakan pakaian bayi bahan katun
43
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama klien : By. I

Ruang rawat : Melati
Diagnosa medik : BBLSR

Hari/ Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi

Tanggal
Jum’at/ Pola napas tidak efektif Jam : 14.30 WIB Pukul 19:30 WIB
15/04/22 berhubungan dengan Pemantauan Respirasi S :-
imaturitas neurologis 1. Memonitor frekuensi, irama, kedalaman, dan
upaya napas O: TTV:
DS : - Respon : frekuensi napas : 62x/m, irama : P : 140 x/m
DO : reguler, tidak ada retraksi otot dada RR : 61 x/m
- Takipnea 2. Memonitor pola napas (seperti bradipnea, SpO2 : 99%
- By. I tampak sesak takipnea, hiperventilasi, kussmaul, cheyne- T : 37,1oC
- Pergerakan dada stokes, biot, ataksik) - Takipnea
cepat Respon : pola napas cepat (takipnea) - Pergerakan dada cepat
- Adanya retraksi otot 3. Memberikan oksigen - Terpasang CPAP 7 FiO2 40%
dada Respon : By. I terpasang CPAP 7 FiO2 40%
- Terpasang CPAP 7 4. Memonitor saturasi oksigen A : Masalah pola napas teratasi sebagian
FiO2 40% Respon : SpO2 99% Indikator 1 2 3 4 5
- RR : 63 x/m 5. Mendokumentasikan hasil pemantauan Penggunaa otot bantu √
- SpO2 98% Respon : hasil pemantauan napas
- P : 130 x/m didokumentasikan dalam asuhan
- T : 37,4 Co keperawatan By. I pada buku catatan medis Frekuensi napas √

P: Intervensi dilanjutkan
1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya
napas
2. Monitor pola napas (seperti bradipnea, takipnea,
hiperventilasi, kussmaul, cheyne-stokes, biot,
ataksik)

44
3. Berikan oksigen
4. Monitor saturasi oksigen
5. Dokumentasikan hasil pemantauan

45
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama klien : By. I

Ruang rawat : Melati
Diagnosa medik : BBLSR

Hari/ Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi

Tanggal
Jum’at/ Defisit nutrisi Jam : 14.20 Pukul 19:30
15/04/22 berhubungan dengan Manajmen nutrisi S :-
ketidakmampuan 1. Mengidentifikasi status nutrisi
menelan makanan Respon : status nutrisi By tidak seimbang O: TTV:
belum terpenuhinya kebutuhan nutrisi. BB : P : 140 x/m
DS : - 840 gr, PB : 32 cm, LK : 21 cm, LD : 19 cm RR : 61 x/m
DO : 2. Memonitor asupan makanan T : 37,1oC
- Keadaan umum Respon : asupan nutrisi Susu neocate 3,5 - Keadaan umum lemah
lemah cc/2 jam, D10 1/5 Ns 6 cc/jam, aminosteril - BB: 840 gr
- BB sekarang : 820 gr infant 40 cc/jam - PB : 32 cm
- PB : 32 cm 3. Memberikan suplemen makanan - LK : 21 cm
- LK : 21 cm Respon : By. I mendapat order dari dokter - LD : 19 cm
Interlack 5 tts/24 jam
- LD : 19 cm - Refleks hisap lemah
- Refleks hisap lemah Promosi berat badan - Terpasang OGT
- Terpasang OGT 4. Monitor berat badan
- P : 130 x/m Respon : BB : 840 gr A : Masalah defiti nutrisi teratasi sebagian
- RR : 63 x/m 5. Sediakan makan yang tepat sesuai kondisi Indikator 1 2 3 4 5
- T : 37,4oC pasien (mis, makanan dengan tesktur halus, Berat badan √
makanan yang diblander, makanan cair yang
diberikan melalui NGT atau gastrostomi, Panjang badan √
total parenteral nutritition sesuai indikasi
Respon : By. I mendapatkan makanan cair
yang diberikan melalui OGT dan nutrisi P: Intervensi dilanjutkan

46
parenteral sesuai order dokter Manajmen nutrisi
1. Mengidentifikasi status nutrisi
2. Monitor asupan makanan
3. Berikan suplemen makanan

Promosi berat badan

4. Monitor berat badan
5. Sediakan makan yang tepat sesuai kondisi pasien
(mis, makanan dengan tesktur halus, makanan yang
diblander, makanan cair yang diberikan melalui NGT
atau gastrostomi, total parenteral nutritition sesuai
indikasi

47
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama klien : By. I

Ruang rawat : Melati
Diagnosa medik : BBLSR

Hari/ Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi

Tanggal
Jum’at/ Risiko termoregulasi Jam : 14.20 Pukul 19:30
15/04/22 Perawatan bayi
tidak efektif ditandai S :-
dengan suplai lemak 1. Memonitor tanda-tanda vital bayi (terutama
suhu hipotermi maupun hipertermi) O:
subkutan tidak memadai
Respon : Suhu : 37,4 oC - T : 37,1oC
2. Merawat tali pusat secara terbuka (tali pusat - Akral hangat
DS : - tidak dibungkus) - Kulit tipis, warna kulit kemerahan
Respon : tali pusat tidak terbungkus - BB 840 gr
3. Mengenakan popok bayi di bawah umbilikus
DO : - By. I berada dalam inkubator
jika tali pusat belum terlepas
- Suhu 37,4 Co
Respon : By. I dipasangkan popok bayi di
- Akral hangat bawah umbilikus
A : Masalah risiko termoregulasi teratasi sebagian
- Kulit tipis, warna 4. Mengganti popok bayi jika basah Indikator 1 2 3 4 5
kulit kemerahan Respon : popok bayi diganti ketika sudah Suhu tubuh √
- BB 820 gr terasa penuh
- By. I berada dalam 5. Kenakan pakaian bayi bahan katun
inkubator Respon : By. I dikenakan pakaian yang P: Intervensi dilanjutkan
terbuat dari bahan katun 1. Monitor tanda-tanda vital bayi (terutama suhu
6. Menganjurkan ibu menyusui sesuai hipotermi maupun hipertermi)
kebutuhan bayi 2. Mandikan bayi dengan suhu ruangan 21-34 oC
Respon : By. I menerima nutrisi susu neocate 3. Mandikan bayi dalam waktu 5-10 menit dan 2 kali
3,5 cc/2 jam melalui oral dalam sehari
7. Mengajarkan ibu cara merawat bayi dirumah 4. Rawat tali pusat secara terbuka (tali pusat tidak
Respon : Ibu mengerti dan memahami cara dibungkus)

48
 merawat bayi di rumah
8. Mengajarkan cara pemberian makanan
penadamping ASI pada bayi
Respon : Ibu mengerti dan memahami cara
pemberian makanan penadamping ASI pada
bayi
5. Kenakan popok bayi di bawah umbilikus jika tali
pusat belum terlepas
6. Ganti popok bayi jika basah
7. Kenakan pakaian bayi bahan katun
49
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama klien : By. I

Ruang rawat : Melati
Diagnosa medik : BBLSR

Hari/ Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi

Tanggal
Sabtu/ Pola napas tidak efektif Jam : 14.30 WIB Pukul 19:30 WIB
16/04/22 berhubungan dengan 1. Memonitor frekuensi, irama, kedalaman, dan S :-
imaturitas neurologis upaya napas
Respon : frekuensi napas : 62x/m, irama : O: TTV:
DS : - reguler, tidak ada retraksi otot dada P : 137 x/m
DO : 2. Memonitor pola napas (seperti bradipnea, RR : 56 x/m
- Takipnea takipnea, hiperventilasi, kussmaul, cheyne- SpO2 : 99%
- Pergerakan dada stokes, biot, ataksik) T : 37,3oC
cepat Respon : pola napas cepat (takipnea) - Terpasang CPAP 7 FiO2 35%
- Terpasang CPAP 7 3. Memberikan oksigen
FiO2 40% Respon : By. I terpasang CPAP 7 FiO2 35% A : Masalah pola napas teratasi
- RR : 61 x/m 4. Memonitor saturasi oksigen Indikator 1 2 3 4 5
- SpO2 99% Respon : SpO2 99% Penggunaa otot bantu √
- P : 140 x/m 5. Mendokumentasikan hasil pemantauan napas
- T : 37,1oC Respon : hasil pemantauan
didokumentasikan dalam asuhan Frekuensi napas √
keperawatan By. I pada buku catatan medis

P: Intervensi dihentikan

50
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama klien : By. I

Ruang rawat : Melati
Diagnosa medik : BBLSR

Hari/ Diagnosa Implementasi Evaluasi

Tanggal Keperawatan
Sabtu/ Defisit nutrisi Jam : 14.20 Pukul 19:30
16/04/22 berhubungan dengan Manajmen nutrisi S :-
ketidakmampuan 1. Mengidentifikasi status nutrisi O: TTV:
menelan makanan Respon : status nutrisi By tidak seimbang P : 137 x/m
belum terpenuhinya kebutuhan nutrisi. BB : RR : 56 x/m
850 gr, PB : 34 cm, LK : 21 cm, LD : 19 cm T : 37,3oC
DS : -
2. Memonitor asupan makanan - Keadaan umum lemah
DO : Respon : asupan nutrisi Susu neocate 3,5 cc/2
- Keadaan umum - BB: 850 gr
jam, D10 1/5 Ns 6 cc/jam, aminosteril infant
lemah 40 cc/jam
- PB : 34 cm
- BB: 840 gr 3. Memberikan suplemen makanan - LK : 21 cm
- PB : 33 cm Respon : By. I mendapat order dari dokter - LD : 19 cm
- LK : 21 cm Interlack 5 tts/24 jam - Refleks hisap lemah
- LD : 19 cm Promosi berat badan - Terpasang OGT
- Refleks hisap 4. Monitor berat badan
lemah Respon : BB : 850 gr A : Masalah defiti nutrisi teratasi
- Terpasang OGT 5. Menyediakan makan yang tepat sesuai kondisi Indikator 1 2 3 4 5
pasien (mis, makanan dengan tesktur halus, Berat badan √
- P : 140 x/m
makanan yang diblander, makanan cair yang
- RR : 56 x/m diberikan melalui NGT atau gastrostomi, total
- T : 37,1oC Panjang badan √
parenteral nutritition sesuai indikasi
Respon : By. I mendapatkan makanan cair
yang diberikan melalui OGT dan nutrisi P: Intervensi dihentikan
parenteral sesuai order dokter

51
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama klien : By. I

Ruang rawat : Melati
Diagnosa medik : BBLSR

Hari/ Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi

Tanggal
Sabtu/ Risiko termoregulasi Jam : 14.20 Pukul 19:30
16/04/22 Perawatan bayi
tidak efektif ditandai S :-
dengan suplai lemak 1. Memonitor tanda-tanda vital bayi (terutama
suhu hipotermi maupun hipertermi) O:
subkutan tidak memadai
Respon : Suhu : 37,3 oC - T : 37,3oC
Jam : 16.20 - Akral hangat
DS : - 2. Merawat tali pusat secara terbuka (tali pusat - Kulit tipis, warna kulit kemerahan
tidak dibungkus) - BB 850 gr
Respon : tali pusat tidak terbungkus
DO : - By. I berada dalam di infant warmer
3. Mengenakan popok bayi di bawah umbilikus
- Suhu 37,1 Co
jika tali pusat belum terlepas
- Akral hangat Respon : By. I dipasangkan popok bayi di
A : Masalah risiko termoregulasi teratasi dengan
- Kulit tipis, warna ekspektasi membaik
bawah umbilikus
kulit kemerahan 4. Mengganti popok bayi jika basah Indikator 1 2 3 4 5
- BB 840 gr Respon : popok bayi diganti ketika sudah Suhu tubuh √
- By. I berada dalam terasa penuh
inkubator 5. Kenakan pakaian bayi bahan katun
Respon : By. I dikenakan pakaian yang P: Intervensi dihentikan
terbuat dari bahan katun

52
53
54