DATA SASARAN KINERJA PEGAWAI

UPT. PUSKESMAS WARU

PERIODE PENILAIAN 1 JULI S/D 31 DESEMBER 2021

1 PEGAWAI YANG DINILAI

a. Nama : apt. Edriani, S.Farm.

b. NIP : 19850118 200604 2002
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata muda tk. I/ III-b
d. Jabatan : Apoteker pertama

e. Unit Kerja : UPT. Puskesmas Waru

2 PEJABAT PENILAI KINERJA

a. Nama :
Rohani. A.Md. Kep

b. NIP : 196806171991032010

c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tk.I/ IIId

d. Jabatan : Ka. Upt. Puskesmas Waru

e. Unit Kerja : UPT. Puskesmas Waru

3 ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA

a. Nama : dr. Jansje Grace Makisurat, MH

b. NIP : 196901252002122005

c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Tk.I, IV/b

d. Jabatan : KEPALA DINAS KESEHATAN

e. Unit Kerja : DINAS KESEHATAN KAB.PPU

4 PENGELOLA KINERJA

a. Nama : Mu'allimin, S. Kep. MH.

b. NIP : 197405101994031004
5 PENILAI ANGKA KREDIT
a. Nama : Japrin, S. Tr.Kes. Rad
b. NIP : 197707022005021004
 PENILAIAN KINERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

PERIODE PENILAIAN 1 JULI S/D 31 DESEMBER 2021

Nama Pegawai : apt. Edriani, S.Farm.

NIP : 19850118 200604 2002
Pangkat/ Gol. Ruang : Penata muda tk. I/ III-b
Jabatan : Apoteker pertama

Unit Kerja : UPT. Puskesmas Waru

UPT. PUSKESMAS WARU
 RENCANA SKP PEJABAT FUNGSIONAL
Apoteker pertama

UPT. PUSKESMAS WARU

NO PEGAWAI YANG DINILAI

1 Nama apt. Edriani, S.Farm.

2 NIP 19850118 200604 2002
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata muda tk. I/ III-b

4 Jabatan Apoteker pertama

5 Unit Kerja UPT. Puskesmas Waru

RENCANA KINERJA ATASAN

NO. RENCANA KERJA ASPEK
LANGSUNG

(1) (2) (3) (4)

A. KINERJA UTAMA
1 Menyiapkan rencana kegiatan Kualitas
(Membuat kerangka acuan)

Kuantitas
(Wajib)

Waktu

2 Mengklasifikasi perbekalan Farmasi Kualitas

Kuantitas
(Wajib)

Waktu

3 Menginventarisasi Pemasok Kualitas

perbekalan farmasi

Kuantitas
(Wajib)

Rencana SKP Jabatan Administrasi Halaman 5 - 60

(1) (2) (3) (4)
Waktu

4 Mengolah data dalam rangka Kualitas

perencanaan perbekalan farmasi

Rencana SKP Jabatan Administrasi Halaman 6 - 60

4 Mengolah data dalam rangka
perencanaan perbekalan farmasi

(1) (2) (3) (4)

Kuantitas
(Wajib)

Waktu

5 Menyusun perbekalan farmasi Kualitas

Kuantitas
(Wajib)

Waktu

6 Merekapitulasi daftar usulan Kualitas

perbekalan farmasi dalam rangka
penghapusan perbekalan farmasi

Kuantitas
(Wajib)

Waktu

7 Meracik obat resep individual Kualitas

( Dispensing )

Kuantitas
(Wajib)

Waktu

Rencana SKP Jabatan Administrasi Halaman 7 - 60

(1) (2) (3) (4)
8 Melakukan tindakan keperawatan Kualitas
pada kondisi gawat
darurat/bencana/kritikal

Kuantitas
(Wajib)

Waktu

9 Melakukan Pelayanan Informasi Obat Kualitas

( PIO )

Kuantitas
(Wajib)

Waktu

10 MelakukanKonseling Obat Kualitas

Kuantitas
(Wajib)

Waktu

11 Berkonsultasi dengan dokter, perawat Kualitas

dan tenaga kesehatan lainnya

Kuantitas
(Wajib)

Rencana SKP Jabatan Administrasi Halaman 8 - 60

 (1) (2) (3) (4)
Waktu

12 Swamedikasi Kualitas

Kuantitas
(Wajib)

Waktu

B. KINERJA TAMBAHAN
KETERANGAN (OPSIONAL)
*Keterangan: Dalam hal Pejabat Administrasi mengintervensi kinerja pejabat pimpinan tinggi atau pimpinan unit kerja m
rencana kinerja beserta Indikator Kinerja Individu (IKI) pejabat pimpinan tinggi dan pimpinan unit kerja mandiri yang dii

Rencana SKP Jabatan Administrasi Halaman 9 - 60

 FORMAT A.1.2
CANA SKP PEJABAT FUNGSIONAL
Apoteker pertama

PERIODE PENILAIAN 1 JULI S/D 31 DESEMBER 2021

PEJABAT PENILAI KINERJA

Rohani. A.Md. Kep

Nama
NIP 196806171991032010
Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk.I/ IIId

Jabatan Ka. Upt. Puskesmas Waru

Unit Kerja UPT. Puskesmas Waru

INDIKATOR KINERJA SATUAN

TARGET
INDIVIDU TARGET

(5) (6) (7)

Persentase Menyiapkan rencana 100 persen

kegiatan (Membuat kerangka
acuan)

Jumlah Kegiatan Menyiapkan 1 tindakan

rencana kegiatan (Membuat
kerangka acuan)

Ketepatan Waktu Menyiapkan 6 bulan

rencana kegiatan (Membuat
kerangka acuan)

Persentase Mengklasifikasi 100 persen

perbekalan Farmasi

Jumlah Kegiatan Mengklasifikasi 6 tindakan

perbekalan Farmasi

Ketepatan Waktu 6 bulan

Mengklasifikasi perbekalan
Farmasi

Persentase Menginventarisasi 100 persen

Pemasok perbekalan farmasi

Jumlah Kegiatan 6 tindakan

Menginventarisasi Pemasok
perbekalan farmasi

Rencana SKP Jabatan Administrasi Halaman 10 - 60

 (5) (6) (7)
Ketepatan Waktu 6 bulan
Menginventarisasi Pemasok
perbekalan farmasi

Persentase Mengolah data 100 persen

dalam rangka perencanaan
perbekalan farmasi

Rencana SKP Jabatan Administrasi Halaman 11 - 60

 (5) (6) (7)
Jumlah Kegiatan Mengolah data 6 persen
dalam rangka perencanaan
perbekalan farmasi

Ketepatan Waktu Mengolah data 6 tindakan

dalam rangka perencanaan
perbekalan farmasi

Persentase Menyusun 100 bulan

perbekalan farmasi

Jumlah Kegiatan Menyusun 6 persen

perbekalan farmasi

Ketepatan Waktu Menyusun 6 tindakan

perbekalan farmasi

Persentase Merekapitulasi daftar 100 bulan

usulan perbekalan farmasi
dalam rangka penghapusan
perbekalan farmasi

Jumlah Kegiatan Merekapitulasi 6 persen

daftar usulan perbekalan farmasi
dalam rangka penghapusan
perbekalan farmasi

Ketepatan Waktu Merekapitulasi 6 persen

daftar usulan perbekalan farmasi
dalam rangka penghapusan
perbekalan farmasi

Persentase Meracik obat resep 100 tindakan

individual ( Dispensing )

Jumlah Kegiatan Meracik obat 390 bulan

resep individual ( Dispensing )

Ketepatan Waktu Meracik obat 6 persen

resep individual ( Dispensing )

Rencana SKP Jabatan Administrasi Halaman 12 - 60

 (5) (6) (7)
Persentase Melakukan tindakan 100 tindakan
keperawatan pada kondisi gawat
darurat/bencana/kritikal

Jumlah Kegiatan Melakukan 25 bulan

tindakan keperawatan pada
kondisi gawat
darurat/bencana/kritikal

Ketepatan Waktu Melakukan 6 persen

tindakan keperawatan pada
kondisi gawat
darurat/bencana/kritikal

Persentase Melakukan 100 persen

Pelayanan Informasi Obat
( PIO )

Jumlah Kegiatan Melakukan 6 tindakan

Pelayanan Informasi Obat
( PIO )

Ketepatan Waktu Melakukan 6 bulan

Pelayanan Informasi Obat
( PIO )

Persentase MelakukanKonseling 100 persen

Obat

Jumlah Kegiatan 6 tindakan

MelakukanKonseling Obat

Ketepatan Waktu 6 bulan

MelakukanKonseling Obat

Persentase Berkonsultasi 100 persen

dengan dokter, perawat dan
tenaga kesehatan lainnya

Jumlah Kegiatan Berkonsultasi 20 persen

dengan dokter, perawat dan
tenaga kesehatan lainnya

Rencana SKP Jabatan Administrasi Halaman 13 - 60

 (5) (6) (7)
Ketepatan Waktu Berkonsultasi 6 tindakan
dengan dokter, perawat dan
tenaga kesehatan lainnya

Persentase Swamedikasi 100 bulan

Jumlah Kegiatan Swamedikasi 1 persen

Ketepatan Waktu Swamedikasi 6 tindakan

bat pimpinan tinggi atau pimpinan unit kerja mandiri maka dituliskan
nggi dan pimpinan unit kerja mandiri yang diintervensi

Rencana SKP Jabatan Administrasi Halaman 14 - 60

 REVIU RENCANA SKP PEJABAT FUNGSIO
Apoteker pertama

UPT. PUSKESMAS WARU

NO PEGAWAI YANG DINILAI

1 Nama apt. Edriani, S.Farm.

2 NIP 19850118 200604 2002
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata muda tk. I/ III-b

4 Jabatan Apoteker pertama

5 Unit Kerja UPT. Puskesmas Waru

RENCANA KINERJA ATASAN

NO RENCANA KINERJA ASPEK
LANGSUNG

(1) (2) (3) (4)

A. KINERJA UTAMA
1 0 Menyiapkan rencana kegiatan Kualitas
(Membuat kerangka acuan)

Kuantitas (Wajib)

Reviu Rencana SKP Jabatan Administrasi Halaman 15 - 60

(1) (2) (3) (4)
Waktu

2 0 Mengklasifikasi perbekalan Farmasi Kualitas

Kuantitas (Wajib)

Waktu

3 0 Menginventarisasi Pemasok Kualitas

perbekalan farmasi

Reviu Rencana SKP Jabatan Administrasi Halaman 16 - 60

(1) (2) (3) (4)
Kuantitas (Wajib)

Waktu

4 0 Mengolah data dalam rangka Kualitas

perencanaan perbekalan farmasi

Kuantitas (Wajib)

Waktu

Reviu Rencana SKP Jabatan Administrasi Halaman 17 - 60

(1) (2) (3) (4)
5 0 Menyusun perbekalan farmasi Kualitas

Kuantitas (Wajib)

Waktu

6 0 Merekapitulasi daftar usulan Kualitas

perbekalan farmasi dalam rangka
penghapusan perbekalan farmasi

Kuantitas (Wajib)

Reviu Rencana SKP Jabatan Administrasi Halaman 18 - 60

(1) (2) (3) (4)
Waktu

7 0 Meracik obat resep individual Kualitas

( Dispensing )

Kuantitas (Wajib)

Waktu

8 0 Melakukan tindakan keperawatan Kualitas

pada kondisi gawat
darurat/bencana/kritikal

Reviu Rencana SKP Jabatan Administrasi Halaman 19 - 60

(1) (2) (3) (4)
Kuantitas (Wajib)

Waktu

9 0 Melakukan Pelayanan Informasi Obat Kualitas

( PIO )

Kuantitas (Wajib)

Waktu

Reviu Rencana SKP Jabatan Administrasi Halaman 20 - 60

(1) (2) (3) (4)
10 0 MelakukanKonseling Obat Kualitas

Kuantitas (Wajib)

Waktu

11 0 Berkonsultasi dengan dokter, perawat Kualitas

dan tenaga kesehatan lainnya

Kuantitas (Wajib)

Reviu Rencana SKP Jabatan Administrasi Halaman 21 - 60

(1) (2) (3) (4)
Waktu

12 0 Swamedikasi Kualitas

Kuantitas (Wajib)

Waktu

B. KINERJA TAMBAHAN

Reviu Rencana SKP Jabatan Administrasi Halaman 22 - 60

(1) (2) (3) (4)
KETERANGAN (OPSIONAL)

Reviu Rencana SKP Jabatan Administrasi Halaman 23 - 60

 FORMAT A.5.2
RENCANA SKP PEJABAT FUNGSIONAL
Apoteker pertama

PERIODE PENILAIAN 1 JULI S/D 31 DESEMBER 2021

PEJABAT PENILAI KINERJA

Rohani. A.Md. Kep

Nama
NIP 196806171991032010
Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk.I/ IIId

Jabatan Ka. Upt. Puskesmas Waru

Unit Kerja UPT. Puskesmas Waru

INDIKATOR KINERJA SATUAN REVIU OLEH PENGELOLA

TARGET
INDIVIDU TARGET KINERJA

(5) (6) (7) (8)

Persentase Menyiapkan 100 persen Jenis Penyelarasan:

rencana kegiatan Direct Cascading/ NonDirect
(Membuat kerangka Cascading (coret salah satu)
acuan)

Catatan Perbaikan:
……………………

Jumlah Kegiatan 1 tindakan Jenis Penyelarasan:

Menyiapkan rencana Direct Cascading/ NonDirect
kegiatan (Membuat Cascading (coret salah satu)
kerangka acuan)

Catatan Perbaikan:
……………………

Reviu Rencana SKP Jabatan Administrasi Halaman 24 - 60

 (5)
Ketepatan Waktu
Menyiapkan rencana
kegiatan (Membuat
kerangka acuan)
(6) (7) (8)
6 bulan Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading/ NonDirect
Cascading (coret salah satu)

Catatan Perbaikan:
……………………

Persentase 100 persen Jenis Penyelarasan:

Mengklasifikasi Direct Cascading/ NonDirect
perbekalan Farmasi Cascading (coret salah satu)

Catatan Perbaikan:
……………………

Jumlah Kegiatan 6 tindakan Jenis Penyelarasan:

Mengklasifikasi Direct Cascading/ NonDirect
perbekalan Farmasi Cascading (coret salah satu)

Catatan Perbaikan:
……………………

Ketepatan Waktu 6 bulan Jenis Penyelarasan:

Mengklasifikasi Direct Cascading/ NonDirect
perbekalan Farmasi Cascading (coret salah satu)

Catatan Perbaikan:
……………………

Persentase 100 persen Jenis Penyelarasan:

Menginventarisasi Direct Cascading/ NonDirect
Pemasok perbekalan Cascading (coret salah satu)
farmasi

Catatan Perbaikan:
……………………

Reviu Rencana SKP Jabatan Administrasi Halaman 25 - 60

 (5)
Jumlah Kegiatan
Menginventarisasi
Pemasok perbekalan
farmasi
Ketepatan Waktu
Menginventarisasi
Pemasok perbekalan
farmasi
Persentase Mengolah
data dalam rangka
perencanaan perbekalan
farmasi
Jumlah Kegiatan
Mengolah data dalam
rangka perencanaan
perbekalan farmasi
Ketepatan Waktu
Mengolah data dalam
rangka perencanaan
perbekalan farmasi
Reviu Rencana SKP Jabatan Administrasi Halaman 26 - 60
(6) (7) (8)
6 tindakan Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading/ NonDirect
Cascading (coret salah satu)
Catatan Perbaikan:
……………………
6 bulan Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading/ NonDirect
Cascading (coret salah satu)
Catatan Perbaikan:
……………………
100 persen Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading/ NonDirect
Cascading (coret salah satu)
Catatan Perbaikan:
……………………
6 persen Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading/ NonDirect
Cascading (coret salah satu)
Catatan Perbaikan:
……………………
6 tindakan Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading/ NonDirect
Cascading (coret salah satu)
Catatan Perbaikan:
……………………
 (5) (6) (7) (8)
Persentase Menyusun 100 bulan Jenis Penyelarasan:
perbekalan farmasi Direct Cascading/ NonDirect
Cascading (coret salah satu)

Catatan Perbaikan:
……………………

Jumlah Kegiatan 6 persen Jenis Penyelarasan:

Menyusun perbekalan Direct Cascading/ NonDirect
farmasi Cascading (coret salah satu)

Catatan Perbaikan:
……………………

Ketepatan Waktu 6 tindakan Jenis Penyelarasan:

Menyusun perbekalan Direct Cascading/ NonDirect
farmasi Cascading (coret salah satu)

Catatan Perbaikan:
……………………

Persentase 100 bulan Jenis Penyelarasan:

Merekapitulasi daftar Direct Cascading/ NonDirect
usulan perbekalan Cascading (coret salah satu)
farmasi dalam rangka
penghapusan perbekalan
farmasi
Catatan Perbaikan:
……………………

Jumlah Kegiatan 6 persen Jenis Penyelarasan:

Merekapitulasi daftar Direct Cascading/ NonDirect
usulan perbekalan Cascading (coret salah satu)
farmasi dalam rangka
penghapusan perbekalan
farmasi
Catatan Perbaikan:
……………………

Reviu Rencana SKP Jabatan Administrasi Halaman 27 - 60

 (5)
Ketepatan Waktu
Merekapitulasi daftar
usulan perbekalan
farmasi dalam rangka
penghapusan perbekalan
farmasi
Persentase Meracik obat
resep individual
( Dispensing )
Jumlah Kegiatan Meracik
obat resep individual
( Dispensing )
Ketepatan Waktu Meracik
obat resep individual
( Dispensing )
Persentase Melakukan
tindakan keperawatan
pada kondisi gawat
darurat/bencana/kritikal
Reviu Rencana SKP Jabatan Administrasi Halaman 28 - 60
(6) (7) (8)
6 persen Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading/ NonDirect
Cascading (coret salah satu)
Catatan Perbaikan:
……………………
100 tindakan Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading/ NonDirect
Cascading (coret salah satu)
Catatan Perbaikan:
……………………
390 bulan Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading/ NonDirect
Cascading (coret salah satu)
Catatan Perbaikan:
……………………
6 persen Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading/ NonDirect
Cascading (coret salah satu)
Catatan Perbaikan:
……………………
100 tindakan Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading/ NonDirect
Cascading (coret salah satu)
Catatan Perbaikan:
……………………
 (5) (6) (7) (8)
Jumlah Kegiatan 25 bulan Jenis Penyelarasan:
Melakukan tindakan Direct Cascading/ NonDirect
keperawatan pada Cascading (coret salah satu)
kondisi gawat
darurat/bencana/kritikal

Catatan Perbaikan:
……………………

Ketepatan Waktu 6 persen Jenis Penyelarasan:

Melakukan tindakan Direct Cascading/ NonDirect
keperawatan pada Cascading (coret salah satu)
kondisi gawat
darurat/bencana/kritikal

Catatan Perbaikan:
……………………

Persentase Melakukan 100 persen Jenis Penyelarasan:

Pelayanan Informasi Direct Cascading/ NonDirect
Obat ( PIO ) Cascading (coret salah satu)

Catatan Perbaikan:
……………………

Jumlah Kegiatan 6 tindakan Jenis Penyelarasan:

Melakukan Pelayanan Direct Cascading/ NonDirect
Informasi Obat ( PIO ) Cascading (coret salah satu)

Catatan Perbaikan:
……………………

Ketepatan Waktu 6 bulan Jenis Penyelarasan:

Melakukan Pelayanan Direct Cascading/ NonDirect
Informasi Obat ( PIO ) Cascading (coret salah satu)

Catatan Perbaikan:
……………………

Reviu Rencana SKP Jabatan Administrasi Halaman 29 - 60

 (5) (6) (7) (8)
Persentase 100 persen Jenis Penyelarasan:
MelakukanKonseling Direct Cascading/ NonDirect
Obat Cascading (coret salah satu)

Catatan Perbaikan:
……………………

Jumlah Kegiatan 6 tindakan Jenis Penyelarasan:

MelakukanKonseling Direct Cascading/ NonDirect
Obat Cascading (coret salah satu)

Catatan Perbaikan:
……………………

Ketepatan Waktu 6 bulan Jenis Penyelarasan:

MelakukanKonseling Direct Cascading/ NonDirect
Obat Cascading (coret salah satu)

Catatan Perbaikan:
……………………

Persentase Berkonsultasi 100 persen Jenis Penyelarasan:

dengan dokter, perawat Direct Cascading/ NonDirect
dan tenaga kesehatan Cascading (coret salah satu)
lainnya

Catatan Perbaikan:
……………………

Jumlah Kegiatan 20 persen Jenis Penyelarasan:

Berkonsultasi dengan Direct Cascading/ NonDirect
dokter, perawat dan Cascading (coret salah satu)
tenaga kesehatan lainnya

Catatan Perbaikan:
……………………

Reviu Rencana SKP Jabatan Administrasi Halaman 30 - 60

 (5)
Ketepatan Waktu
Berkonsultasi dengan
dokter, perawat dan
tenaga kesehatan lainnya
(6) (7) (8)
6 tindakan Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading/ NonDirect
Cascading (coret salah satu)

Catatan Perbaikan:
……………………

Persentase Swamedikasi 100 bulan Jenis Penyelarasan:

Direct Cascading/ NonDirect
Cascading (coret salah satu)

Catatan Perbaikan:
……………………

Jumlah Kegiatan 1 persen Jenis Penyelarasan:

Swamedikasi Direct Cascading/ NonDirect
Cascading (coret salah satu)

Catatan Perbaikan:
……………………

Ketepatan Waktu 6 tindakan Jenis Penyelarasan:

Swamedikasi Direct Cascading/ NonDirect
Cascading (coret salah satu)

Catatan Perbaikan:
……………………

Reviu Rencana SKP Jabatan Administrasi Halaman 31 - 60

(5) (6) (7) (8)

Penajam, 1 Juli 2021

Pengelola Kinerja,

Mu'allimin, S. Kep. MH.

NIP. 197405101994031004

Reviu Rencana SKP Jabatan Administrasi Halaman 32 - 60

 FORMAT A.4.1

KETERKAITAN SKP DENGAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL

Apoteker pertama

UPT. PUSKESMAS WARU PERIODE PENILAIAN 1 JULI S/D 31

DESEMBER 2021

NO PEGAWAI YANG DINILAI NO PEJABAT PENILAI KINERJA

Rohani. A.Md. Kep

1 Nama apt. Edriani, S.Farm. 1 Nama
2 NIP 19850118 200604 2002 2 NIP 196806171991032010
Pangkat/ Pangkat/
3 Penata muda tk. I/ III-b 3 Penata Tk.I/ IIId
Gol.Ruang Gol.Ruang

4 Jabatan Apoteker pertama 4 Jabatan Ka. Upt. Puskesmas Waru

5 Unit Kerja UPT. Puskesmas Waru 5 Unit Kerja UPT. Puskesmas Waru

RENCANA BUTIR KEGIATAN YANG

NO. OUTPUT BUTIR KEGIATAN ANGKA KREDIT
KINERJA TERKAIT

(1) (2) (3) (4) (5)

A. KINERJA UTAMA
1 Menyiapkan Menyiapkan rencana Log Book Kegiatan
rencana kegiatan kegiatan (Membuat
(Membuat kerangka acuan)
kerangka acuan)

2 Mengklasifikasi Mengklasifikasi perbekalan Log Book Kegiatan

perbekalan Farmasi
Farmasi

3 Menginventarisasi Menginventarisasi Log Book Kegiatan

Pemasok Pemasok perbekalan
perbekalan farmasi farmasi

4 Mengolah data Mengolah data dalam Log Book Kegiatan

dalam rangka rangka perencanaan
perencanaan perbekalan farmasi
perbekalan farmasi

Lamp. Keterkaitan dengan AK Halaman 33 - 60

 (1) (2) (3) (4) (5)
5 Menyusun Menyusun perbekalan Log Book Kegiatan
perbekalan farmasi farmasi

6 Merekapitulasi Merekapitulasi daftar Log Book Kegiatan

daftar usulan usulan perbekalan farmasi
perbekalan farmasi dalam rangka
dalam rangka penghapusan perbekalan
penghapusan farmasi
perbekalan farmasi
7 Meracik obat resep Meracik obat resep Log Book Kegiatan
individual individual ( Dispensing )
( Dispensing )

8 Melakukan Melakukan tindakan Log Book Kegiatan

tindakan keperawatan pada kondisi
keperawatan pada gawat
kondisi gawat darurat/bencana/kritikal
darurat/bencana/kri
tikal
9 Melakukan Melakukan Pelayanan Log Book Kegiatan
Pelayanan Informasi Obat ( PIO )
Informasi Obat
( PIO )

10 MelakukanKonselin MelakukanKonseling Obat Log Book Kegiatan

g Obat

11 Berkonsultasi Berkonsultasi dengan Log Book Kegiatan

dengan dokter, dokter, perawat dan
perawat dan tenaga kesehatan lainnya
tenaga kesehatan
lainnya

12 Swamedikasi Swamedikasi Log Book Kegiatan

Keterangan : Keterkaitan SKP dengan AK Jabatan Fungsional Penajam, 1 Juli 2021

Analis Sumber Daya Manusia Aparatur ditinjau berdasarkan Permen Pegawai yang Dinilai,
PAN dan RB Nomor 37 Tahun 2020 tentang Jabatan Fungsional
Analis Sumber Daya Manusia Aparatur

apt. Edriani, S.Farm.

NIP. 19850118 200604 2002

Lamp. Keterkaitan dengan AK Halaman 34 - 60

 VERIFIKASI KETERKAITAN SKP DENGAN ANGKA KREDIT JABATAN
Apoteker pertama

UPT. PUSKESMAS WARU

NO PEGAWAI YANG DINILAI

1 Nama apt. Edriani, S.Farm.

2 NIP 19850118 200604 2002
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata muda tk. I/ III-b

4 Jabatan Apoteker pertama

5 Unit Kerja UPT. Puskesmas Waru

NO. RENCANA KINERJA BUTIR KEGIATAN YANG TERKAIT OUTPUT BUTIR KEGIATAN

(1) (2) (3) (4)

A. KINERJA UTAMA
1 Menyiapkan rencana Menyiapkan rencana kegiatan Log Book Kegiatan
kegiatan (Membuat (Membuat kerangka acuan)
kerangka acuan)

2 Mengklasifikasi perbekalan Mengklasifikasi perbekalan Farmasi Log Book Kegiatan

Farmasi

3 Menginventarisasi Pemasok Menginventarisasi Pemasok Log Book Kegiatan

perbekalan farmasi perbekalan farmasi

4 Mengolah data dalam Mengolah data dalam rangka Log Book Kegiatan
rangka perencanaan perencanaan perbekalan farmasi
perbekalan farmasi

5 Menyusun perbekalan Menyusun perbekalan farmasi Log Book Kegiatan

farmasi

Verif. Keterkaitan dengan AK Halaman 35 - 60

(1) (2)
6 Merekapitulasi daftar usulan
perbekalan farmasi dalam
rangka penghapusan
perbekalan farmasi
(3) (4)
Merekapitulasi daftar usulan Log Book Kegiatan
perbekalan farmasi dalam rangka
penghapusan perbekalan farmasi

7 Meracik obat resep Meracik obat resep individual Log Book Kegiatan
individual ( Dispensing ) ( Dispensing )

8 Melakukan tindakan Melakukan tindakan keperawatan Log Book Kegiatan

keperawatan pada kondisi pada kondisi gawat
gawat darurat/bencana/kritikal
darurat/bencana/kritikal

9 Melakukan Pelayanan Melakukan Pelayanan Informasi Obat Log Book Kegiatan

Informasi Obat ( PIO ) ( PIO )

10 MelakukanKonseling Obat MelakukanKonseling Obat Log Book Kegiatan

11 Berkonsultasi dengan Berkonsultasi dengan dokter, perawat Log Book Kegiatan

dokter, perawat dan tenaga dan tenaga kesehatan lainnya
kesehatan lainnya

12 Swamedikasi Swamedikasi Log Book Kegiatan

13 0 0 Log Book Kegiatan

14 0 0 Log Book Kegiatan

15 0 0 Log Book Kegiatan

Verif. Keterkaitan dengan AK Halaman 36 - 60

(1) (2) (3) (4)
16 0 0 Log Book Kegiatan

17 0 0 Log Book Kegiatan

18 0 0 Log Book Kegiatan

19 0 0 Log Book Kegiatan

20 0 0 Log Book Kegiatan

21 0 0 Log Book Kegiatan

22 0 0 Log Book Kegiatan

23 0 0 Log Book Kegiatan

24 0 0 Log Book Kegiatan

25 0 0 Log Book Kegiatan

Verif. Keterkaitan dengan AK Halaman 37 - 60

 (1) (2) (3) (4)
26 0 0 Log Book Kegiatan

27 0 0 Log Book Kegiatan

28 0 0 Log Book Kegiatan

29 0 0 Log Book Kegiatan

30 0 0 Log Book Kegiatan

Keterangan : Keterkaitan SKP dengan AK Jabatan Fungsional Analis Sumber Daya

Manusia Aparatur ditinjau berdasarkan Permen PAN dan RB Nomor 37 Tahun
2020 tentang Jabatan Fungsional Analis Sumber Daya Manusia Aparatur

Verif. Keterkaitan dengan AK Halaman 38 - 60

 FORMAT A.4.1

ENGAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL

poteker pertama

PERIODE PENILAIAN 1 JULI S/D 31 DESEMBER 2021

PEJABAT PENILAI KINERJA

Rohani. A.Md. Kep

Nama
NIP 196806171991032010
Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk.I/ IIId

Jabatan Ka. Upt. Puskesmas Waru

Unit Kerja UPT. Puskesmas Waru

ANGKA VERIFIKASI TIM PENILAI ANGKA

OUTPUT BUTIR KEGIATAN
KREDIT KREDIT

(4) (5) (6)

Log Book Kegiatan 0.000 Terkait/ Tidak Terkait

(coret salah satu)
Rekomendasi:
……………………….

Log Book Kegiatan 0.000 Terkait/ Tidak Terkait

(coret salah satu)
Rekomendasi:
……………………….

Log Book Kegiatan 0.000 Terkait/ Tidak Terkait

(coret salah satu)
Rekomendasi:
……………………….

Log Book Kegiatan 0.000 Terkait/ Tidak Terkait

(coret salah satu)
Rekomendasi:
……………………….

Log Book Kegiatan 0.000 Terkait/ Tidak Terkait

(coret salah satu)
Rekomendasi:
……………………….

Verif. Keterkaitan dengan AK Halaman 39 - 60

 (4) (5) (6)
Log Book Kegiatan 0.000 Terkait/ Tidak Terkait
(coret salah satu)
Rekomendasi:
……………………….

Log Book Kegiatan 0.000 Terkait/ Tidak Terkait

(coret salah satu)
Rekomendasi:
……………………….

Log Book Kegiatan 0.000 Terkait/ Tidak Terkait

(coret salah satu)
Rekomendasi:
……………………….

Log Book Kegiatan 0.000 Terkait/ Tidak Terkait

(coret salah satu)
Rekomendasi:
……………………….

Log Book Kegiatan 0.000 Terkait/ Tidak Terkait

(coret salah satu)
Rekomendasi:
……………………….

Log Book Kegiatan 0.000 Terkait/ Tidak Terkait

(coret salah satu)
Rekomendasi:
……………………….

Log Book Kegiatan 0.000 Terkait/ Tidak Terkait

(coret salah satu)
Rekomendasi:
……………………….

Log Book Kegiatan 0.000 Terkait/ Tidak Terkait

(coret salah satu)
Rekomendasi:
……………………….

Log Book Kegiatan 0.000 Terkait/ Tidak Terkait

(coret salah satu)
Rekomendasi:
……………………….

Log Book Kegiatan 0.000 Terkait/ Tidak Terkait

(coret salah satu)
Rekomendasi:
……………………….

Verif. Keterkaitan dengan AK Halaman 40 - 60

 (4) (5) (6)
Log Book Kegiatan 0.000 Terkait/ Tidak Terkait
(coret salah satu)
Rekomendasi:
……………………….

Log Book Kegiatan 0.000 Terkait/ Tidak Terkait

(coret salah satu)
Rekomendasi:
……………………….

Log Book Kegiatan 0.000 Terkait/ Tidak Terkait

(coret salah satu)
Rekomendasi:
……………………….

Log Book Kegiatan 0.000 Terkait/ Tidak Terkait

(coret salah satu)
Rekomendasi:
……………………….

Log Book Kegiatan 0.000 Terkait/ Tidak Terkait

(coret salah satu)
Rekomendasi:
……………………….

Log Book Kegiatan 0.000 Terkait/ Tidak Terkait

(coret salah satu)
Rekomendasi:
……………………….

Log Book Kegiatan 0.000 Terkait/ Tidak Terkait

(coret salah satu)
Rekomendasi:
……………………….

Log Book Kegiatan 0.000 Terkait/ Tidak Terkait

(coret salah satu)
Rekomendasi:
……………………….

Log Book Kegiatan 0.000 Terkait/ Tidak Terkait

(coret salah satu)
Rekomendasi:
……………………….

Log Book Kegiatan 0.000 Terkait/ Tidak Terkait

(coret salah satu)
Rekomendasi:
……………………….

Verif. Keterkaitan dengan AK Halaman 41 - 60

 (4) (5) (6)
Log Book Kegiatan 0.000 Terkait/ Tidak Terkait
(coret salah satu)
Rekomendasi:
……………………….

Log Book Kegiatan 0.000 Terkait/ Tidak Terkait

(coret salah satu)
Rekomendasi:
……………………….

Log Book Kegiatan 0.000 Terkait/ Tidak Terkait

(coret salah satu)
Rekomendasi:
……………………….

Log Book Kegiatan 0.000 Terkait/ Tidak Terkait

(coret salah satu)
Rekomendasi:
……………………….

Log Book Kegiatan 0.000 Terkait/ Tidak Terkait

(coret salah satu)
Rekomendasi:
……………………….

Penajam, 1 Juli 2021

Tim Penilai Angka Kredit,

Japrin, S. Tr.Kes. Rad

NIP. 197707022005021004

Verif. Keterkaitan dengan AK Halaman 42 - 60

 PENETAPAN SKP PEJABAT FUNGSI
Apoteker pertama

UPT. PUSKESMAS WARU

NO PEGAWAI YANG DINILAI

1 Nama apt. Edriani, S.Farm.

2 NIP 19850118 200604 2002
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata muda tk. I/ III-b

4 Jabatan Apoteker pertama

5 Unit Kerja UPT. Puskesmas Waru

RENCANA KINERJA
NO. RENCANA KERJA ASPEK
ATASAN LANGSUNG

(1) (2) (3) (4)

A. KINERJA UTAMA
1 0 Menyiapkan rencana kegiatan Kualitas
(Membuat kerangka acuan)
Kuantitas
(Wajib)
Waktu

2 0 Mengklasifikasi perbekalan Farmasi Kualitas

Kuantitas
(Wajib)
Waktu

3 0 Menginventarisasi Pemasok Kualitas

perbekalan farmasi
Kuantitas
(Wajib)
Waktu

4 0 Mengolah data dalam rangka Kualitas

perencanaan perbekalan farmasi
Kuantitas
(Wajib)
Waktu

5 0 Menyusun perbekalan farmasi Kualitas

Penetapan SKP Jabatan Administrasi Halaman 43 - 60

 5 0 Menyusun perbekalan farmasi
(1) (2) (3) (4)
Kuantitas
(Wajib)
Waktu

6 0 Merekapitulasi daftar usulan Kualitas

perbekalan farmasi dalam rangka
penghapusan perbekalan farmasi
Kuantitas
(Wajib)
Waktu

7 0 Meracik obat resep individual Kualitas

( Dispensing )
Kuantitas
(Wajib)
Waktu

8 0 Melakukan tindakan keperawatan Kualitas

pada kondisi gawat
darurat/bencana/kritikal
Kuantitas
(Wajib)
Waktu

9 0 Melakukan Pelayanan Informasi Obat Kualitas

( PIO )
Kuantitas
(Wajib)
Waktu

10 0 MelakukanKonseling Obat Kualitas

Kuantitas
(Wajib)
Waktu

11 0 Berkonsultasi dengan dokter, perawat Kualitas

dan tenaga kesehatan lainnya
Kuantitas
(Wajib)
Waktu

12 0 Swamedikasi Kualitas

Kuantitas
(Wajib)
Waktu

B. KINERJA TAMBAHAN
KETERANGAN (OPSIONAL)

Penetapan SKP Jabatan Administrasi Halaman 44 - 60

 (1) (2) (3) (4)
*Keterangan: Dalam hal Pejabat Administrasi mengintervensi kinerja pejabat pimpinan tinggi atau pimpinan unit
rencana kinerja beserta Indikator Kinerja Individu (IKI) pejabat pimpinan tinggi dan pimpinan unit kerja mandiri ya
Pegawai yang Dinilai,

apt. Edriani, S.Farm.

NIP. 19850118 200604 2002

Penetapan SKP Jabatan Administrasi Halaman 45 - 60

 FORMAT A.7.2
PENETAPAN SKP PEJABAT FUNGSIONAL
Apoteker pertama

PERIODE PENILAIAN 1 JULI S/D 31 DESEMBER 2021

PEJABAT PENILAI KINERJA

Rohani. A.Md. Kep

Nama
NIP 196806171991032010
Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk.I/ IIId

Jabatan Ka. Upt. Puskesmas Waru

Unit Kerja UPT. Puskesmas Waru

SATUAN
INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
TARGET

(5) (6) (7)

Persentase Menyiapkan rencana kegiatan 100 persen

(Membuat kerangka acuan)
Jumlah Kegiatan Menyiapkan rencana 1 tindakan
kegiatan (Membuat kerangka acuan)
Ketepatan Waktu Menyiapkan rencana 6 bulan
kegiatan (Membuat kerangka acuan)
Persentase Mengklasifikasi perbekalan 100 persen
Farmasi
Jumlah Kegiatan Mengklasifikasi perbekalan 6 tindakan
Farmasi
Ketepatan Waktu Mengklasifikasi perbekalan 6 bulan
Farmasi
Persentase Menginventarisasi Pemasok 100 persen
perbekalan farmasi
Jumlah Kegiatan Menginventarisasi Pemasok 6 tindakan
perbekalan farmasi
Ketepatan Waktu Menginventarisasi Pemasok 6 bulan
perbekalan farmasi
Persentase Mengolah data dalam rangka 100 persen
perencanaan perbekalan farmasi
Jumlah Kegiatan Mengolah data dalam rangka 6 persen
perencanaan perbekalan farmasi
Ketepatan Waktu Mengolah data dalam 6 tindakan
rangka perencanaan perbekalan farmasi
Persentase Menyusun perbekalan farmasi 100 bulan

Penetapan SKP Jabatan Administrasi Halaman 46 - 60

 (5) (6) (7)
Jumlah Kegiatan Menyusun perbekalan 6 persen
farmasi
Ketepatan Waktu Menyusun perbekalan 6 tindakan
farmasi
Persentase Merekapitulasi daftar usulan 100 bulan
perbekalan farmasi dalam rangka
penghapusan perbekalan farmasi
Jumlah Kegiatan Merekapitulasi daftar usulan 6 persen
perbekalan farmasi dalam rangka
penghapusan perbekalan farmasi
Ketepatan Waktu Merekapitulasi daftar usulan 6 persen
perbekalan farmasi dalam rangka
penghapusan perbekalan farmasi
Persentase Meracik obat resep individual 100 tindakan
( Dispensing )
Jumlah Kegiatan Meracik obat resep individual 390 bulan
( Dispensing )
Ketepatan Waktu Meracik obat resep individual 6 persen
( Dispensing )
Persentase Melakukan tindakan keperawatan 100 tindakan
pada kondisi gawat darurat/bencana/kritikal
Jumlah Kegiatan Melakukan tindakan 25 bulan
keperawatan pada kondisi gawat
darurat/bencana/kritikal
Ketepatan Waktu Melakukan tindakan 6 persen
keperawatan pada kondisi gawat
darurat/bencana/kritikal
Persentase Melakukan Pelayanan Informasi 100 persen
Obat ( PIO )
Jumlah Kegiatan Melakukan Pelayanan 6 tindakan
Informasi Obat ( PIO )
Ketepatan Waktu Melakukan Pelayanan 6 bulan
Informasi Obat ( PIO )
Persentase MelakukanKonseling Obat 100 persen

Jumlah Kegiatan MelakukanKonseling Obat 6 tindakan

Ketepatan Waktu MelakukanKonseling Obat 6 bulan

Persentase Berkonsultasi dengan dokter, 100 persen

perawat dan tenaga kesehatan lainnya
Jumlah Kegiatan Berkonsultasi dengan dokter, 20 persen
perawat dan tenaga kesehatan lainnya
Ketepatan Waktu Berkonsultasi dengan 6 tindakan
dokter, perawat dan tenaga kesehatan lainnya
Persentase Swamedikasi 100 bulan

Jumlah Kegiatan Swamedikasi 1 persen

Ketepatan Waktu Swamedikasi 6 tindakan

Penetapan SKP Jabatan Administrasi Halaman 47 - 60

 (5) (6) (7)
rja pejabat pimpinan tinggi atau pimpinan unit kerja mandiri maka dituliskan
pinan tinggi dan pimpinan unit kerja mandiri yang diintervensi
Penajam, 1 Juli 2021
Pejabat Penilai Kinerja,

Rohani. A.Md. Kep

NIP. 196806171991032010

Penetapan SKP Jabatan Administrasi Halaman 48 - 60

 PENILAIAN SKP PEJABAT FUNGSIONAL
Apoteker pertama

UPT. PUSKESMAS WARU

NO PEGAWAI YANG DINILAI PE

1 Nama apt. Edriani, S.Farm. Nama

2 NIP 19850118 200604 2002 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata muda tk. I/ III-b Pangkat/Gol.Ruang

4 Jabatan Apoteker pertama Jabatan

5 Unit Kerja UPT. Puskesmas Waru Unit Kerja

RENCANA KINERJA INDIKATOR KONDISI

RENCANA SATUAN
NO ATASAN ASPEK KINERJA TARGET REALISASI (Normal/
KINERJA TARGET
LANGSUNG INDIVIDU Khusus)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

A. KINERJA UTAMA
1 0 Menyiapkan Kualitas Persentase 100 persen 100 Normal
rencana Menyiapkan
kegiatan rencana
Kuantitas Jumlah 1 tindakan 1 Normal
(Membuat kegiatan
(Wajib) Kegiatan
kerangka (Membuat
Menyiapkan
acuan) Waktu Ketepatan
kerangka 6 bulan 6 Normal
rencana
Waktu
acuan)
kegiatan
Menyiapkan
2 0 Mengklasifik Kualitas Persentase
(Membuat 100 persen 100 Normal
rencana
asi Mengklasifik
kerangka
kegiatan
perbekalan acuan)
asi
Kuantitas (Membuat
Jumlah 6 tindakan 6 Normal
Farmasi perbekalan
(Wajib) Kegiatan
kerangka
Farmasi
Mengklasifik
acuan)
Waktu Ketepatan 6 bulan 6 Normal
asi
Waktu
perbekalan
Mengklasifik
3 0 Menginvent Kualitas Persentase Farmasi 100 persen 100 Normal
asi
arisasi Menginventa
perbekalan
Pemasok risasi
Kuantitas Jumlah
Farmasi 6 tindakan 6 Normal
perbekalan Pemasok
(Wajib) Kegiatan
farmasi perbekalan
Menginventa
Waktu Ketepatan
farmasi 6 bulan 6 Normal
risasi
Waktu
Pemasok
Menginventa
4 0 Mengolah Kualitas Persentase
perbekalan 100 persen 100 Normal
risasi
data dalam Mengolah
farmasi
Pemasok
rangka data dalam
Kuantitas perbekalan
Jumlah 6 persen 6 Normal
perencanaa rangka
(Wajib) Kegiatan
farmasi
n perencanaan
Mengolah
perbekalan Waktu Ketepatan
perbekalan 6 tindakan 6 Normal
data dalam
farmasi farmasi
Waktu
rangka
Mengolah
perencanaan
data dalam
perbekalan
rangka
farmasi
Penilaian SKP Jabatanperencanaan
Administrasi Halaman 49 - 60
perbekalan
farmasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
5 0 Menyusun Kualitas Persentase 100 bulan 100 Normal
perbekalan Menyusun
farmasi perbekalan
Kuantitas Jumlah 6 persen 6 Normal
farmasi
(Wajib) Kegiatan
Menyusun
Waktu Ketepatan 6 tindakan 6 Normal
perbekalan
Waktu
farmasi
Menyusun
6 0 Merekapitul Kualitas Persentase 100 bulan 100 Normal
perbekalan
asi daftar Merekapitula
farmasi
usulan si daftar
Kuantitas Jumlah 6 persen 6 Normal
perbekalan usulan
(Wajib) Kegiatan
farmasi perbekalan
Merekapitula
dalam Waktu Ketepatan
farmasi 6 persen 6 Normal
si daftar
rangka Waktu
dalam
usulan
penghapusa Merekapitula
rangka
7 0 Meracik Kualitas Persentase
perbekalan 100 tindakan 100 Normal
n penghapusa
si daftar
obat resep Meracik
farmasi obat
perbekalan usulan
n perbekalan
individual resep
dalam
farmasi Kuantitas perbekalan
Jumlah
farmasi 390 bulan 390 Normal
( Dispensing individual
rangka
(Wajib) Kegiatan
farmasi
) (penghapusa
Dispensing
Meracik dalamobat
Waktu n Ketepatan)
perbekalan 6 persen 6 Normal
rangka
resep
Waktu
farmasi
individual
penghapusa
Meracik obat
8 0 Melakukan Kualitas n(Persentase
Dispensing
perbekalan 100 tindakan 100 Normal
resep
tindakan Melakukan
)
farmasi
individual
keperawata tindakan
Kuantitas Jumlah
( Dispensing 25 bulan 25 Normal
n pada keperawatan
(Wajib) Kegiatan
)
kondisi pada kondisi
Melakukan
gawat Waktu Ketepatan
gawat 6 persen 6 Normal
tindakan
darurat/ben darurat/benc
Waktu
keperawatan
cana/kritikal Melakukan
ana/kritikal
9 0 Melakukan Kualitas Persentase
pada kondisi 100 persen 100 Normal
tindakan
Pelayanan Melakukan
gawat
keperawatan
Informasi Pelayanan
darurat/benc
Kuantitas pada Jumlah
kondisi 6 tindakan 6 Normal
Obat ( PIO ) Informasi
ana/kritikal
(Wajib) Kegiatan
gawat
Obat ( PIO )
darurat/benc
Melakukan
Waktu Ketepatan 6 bulan 6 Normal
Pelayanan
ana/kritikal
Waktu
Informasi
Melakukan
10 0 MelakukanK Kualitas Obat
Persentase
( PIO ) 100 persen 100 Normal
Pelayanan
onseling MelakukanK
Informasi
Obat onseling
Kuantitas ObatJumlah
( PIO ) 6 tindakan 6 Normal
Obat
(Wajib) Kegiatan
MelakukanK
Waktu Ketepatan 6 bulan 6 Normal
onseling
Waktu
Obat
MelakukanK
11 0 Berkonsulta Kualitas Persentase 100 persen 100 Normal
onseling
si dengan Berkonsultas
Obat
dokter, i dengan
Kuantitas Jumlah 20 persen 20 Normal
perawat dan dokter,
(Wajib) Kegiatan
tenaga perawat dan
Berkonsultas
kesehatan Waktu Ketepatan
tenaga 6 tindakan 6 Normal
i dengan
lainnya Waktu
kesehatan
dokter,
Berkonsultas
lainnya
12 0 Swamedika Kualitas perawat
Persentase dan 100 bulan 100 Normal
i dengan
si Swamedikasi
tenaga
dokter,
kesehatan
Kuantitas Jumlah
perawat dan 1 persen 1 Normal
lainnya
(Wajib) Kegiatan
tenaga
Swamedikasi
kesehatan
Waktu Ketepatan 6 tindakan 6 Normal
lainnya
Waktu
Swamedikasi

Penilaian SKP Jabatan Administrasi Halaman 50 - 60

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

NILAI RATA-RATA KINERJA UTAMA

B. KINERJA TAMBAHAN

RENCANA KINERJA INDIKATOR KONDISI

RENCANA SATUAN
NO ATASAN ASPEK KINERJA TARGET REALISASI (Normal/
KINERJA TARGET
LANGSUNG INDIVIDU Khusus)

TOTAL NILAI KINERJA TAMBAHAN

NILAI AKHIR SKP

KETERANGAN PEJABAT PENILAI

KINERJA
(OPSIONAL)

Pegawai yang Dinilai,

(Nama)
(NIP)

Penilaian SKP Jabatan Administrasi Halaman 51 - 60

 FORMAT D.1.2
AN SKP PEJABAT FUNGSIONAL
Apoteker pertama

PERIODE PENILAIAN 1 JULI S/D 31 DESEMBER 2021

PEJABAT PENILAI KINERJA

Rohani. A.Md. Kep

Nama
NIP 196806171991032010
Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk.I/ IIId

Jabatan Ka. Upt. Puskesmas Waru

Unit Kerja UPT. Puskesmas Waru

CAPAIAN RENCANA KINERJA

KATEGORI METODE
CAPAIAN
CAPAIAN CASCADING NILAI
IKI KATEGORI NILAI
IKI (Direct/ Non TERTIMBANG
Direct)

(10) (11) (12) (13) (14) (15)

100% Baik Baik 100 Non Direct 100.00

100% Baik

100% Baik

100% Baik Baik 100 Non Direct 100.00

100% Baik

100% Baik

100% Baik Baik 100 Non Direct 100.00

100% Baik

100% Baik

100% Baik Baik 100 Non Direct 100.00

100% Baik

100% Baik

Penilaian SKP Jabatan Administrasi Halaman 52 - 60

 (10) (11) (12) (13) (14) (15)
100% Baik Baik 100 Non Direct 100.00

100% Baik

100% Baik

100% Baik Baik 100 Non Direct 100.00

100% Baik

100% Baik

100% Baik Baik 100 Non Direct 100.00

100% Baik

100% Baik

100% Baik Baik 100 Non Direct 100.00

100% Baik

100% Baik

100% Baik Baik 100 Non Direct 100.00

100% Baik

100% Baik

100% Baik Baik 100 Non Direct 100.00

100% Baik

100% Baik

100% Baik Baik 100 Non Direct 100.00

100% Baik

100% Baik

100% Baik Baik 100 Non Direct 100.00

100% Baik

100% Baik

Penilaian SKP Jabatan Administrasi Halaman 53 - 60

 (10) (11) (12) (13) (14) (15)

RATA KINERJA UTAMA 100.00

CAPAIAN RENCANA KINERJA

KATEGORI
CAPAIAN
CAPAIAN BOBOT NILAI
IKI KATEGORI NILAI
IKI (1-3) TERTIMBANG

AI KINERJA TAMBAHAN 0.00

100.00

Penajam, 31 Desember 2021

Pejabat Penilai Kinerja,

Rohani. A.Md. Kep

NIP. 196806171991032010

Penilaian SKP Jabatan Administrasi Halaman 54 - 60

 FORMAT D.3

PENILAIAN PERILAKU KERJA

PEJABAT FUNGSIONAL

UPT. PUSKESMAS WARU PERIODE PENILAIAN 1 JULI S/D 31 DESEMBER 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Rohani. A.Md. Kep

NAMA apt. Edriani, S.Farm. NAMA
NIP 19850118 200604 2002 NIP 196806171991032010
PANGKAT/ GOL. PANGKAT/ GOL.
Penata muda tk. I/ III-b Penata Tk.I/ IIId
RUANG RUANG

JABATAN Apoteker pertama JABATAN Ka. Upt. Puskesmas Waru

INSTANSI/ UNIT
UNIT KERJA UPT. Puskesmas Waru UPT. Puskesmas Waru
KERJA

NO. ASPEK PERILAKU NILAI

1 Orientasi Pelayanan 90.00 BAIK
2 Inisiatif Kerja 90.00 BAIK
3 Komitmen 90.00 BAIK
4 Kerjasama 90.00 BAIK
5 Kepemimpinan
Nilai Akhir 90.00 BAIK

Penajam, 31 Desember 2021

Pejabat Penilai Kinerja,

Rohani. A.Md. Kep

NIP. 196806171991032010

Penilaian Perilaku Kerja Jabatan Administrasi Halaman 55 - 60

 PENILAIAN KINERJA
PEJABAT FUNGSIONAL

UPT. PUSKESMAS WARU PERIODE PENILAIAN 1 JULI S/D 31 DESEMBER 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Rohani. A.Md. Kep

NAMA apt. Edriani, S.Farm. NAMA
NIP 19850118 200604 2002 NIP 196806171991032010
PANGKAT/ GOL. PANGKAT/ GOL.
Penata muda tk. I/ III-b Penata Tk.I/ IIId
RUANG RUANG

JABATAN Apoteker pertama JABATAN Ka. Upt. Puskesmas Waru

INSTANSI/ UNIT
UNIT KERJA UPT. Puskesmas Waru UPT. Puskesmas Waru
KERJA

NILAI SKP 100.00

NILAI PERILAKU KERJA 90.00
NILAI SKP + PERILAKU KERJA 97.00
NILAI IDE BARU
NILAI KINERJA PEGAWAI 97.00
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI BAIK

Penajam, 31 Desember 2021

Pejabat Penilai Kinerja,

Rohani. A.Md. Kep

NIP. 196806171991032010

Penilaian Kinerja Jabatan Administrasi Halaman 56 - 60

 FORMAT E.1
LAPORAN DOKUMEN PENILAIAN KINERJA
PEJABAT FUNGSIONAL

UPT. PUSKESMAS WARU PERIODE PENILAIAN 1 JULI S/D 31 DESEMBER 2021

1 PEGAWAI YANG DINILAI

NAMA : apt. Edriani, S.Farm.
NIP : 19850118 200604 2002
PANGKAT/ GOL. RUANG : Penata muda tk. I/ III-b
JABATAN : Apoteker pertama
UNIT KERJA : UPT. Puskesmas Waru
2 PEJABAT PENILAI KINERJA
Rohani. A.Md. Kep
NAMA :
NIP : 196806171991032010
PANGKAT/ GOL. RUANG : Penata Tk.I/ IIId
JABATAN : Ka. Upt. Puskesmas Waru
UNIT KERJA : UPT. Puskesmas Waru
3 ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : dr. Jansje Grace Makisurat, MH
NIP : 196901252002122005
PANGKAT/ GOL. RUANG : Pembina Tk.I, IV/b
JABATAN : KEPALA DINAS KESEHATAN
UNIT KERJA : DINAS KESEHATAN KAB.PPU
4 PENILAIAN KINERJA
NILAI SKP : 100.00
NILAI PERILAKU KERJA : 90.00
NILAI SKP + PERILAKU KERJA : 97.00
NILAI IDE BARU :
NILAI KINERJA PEGAWAI : 97.00
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : BAIK
TOTAL ANGKA KREDIT YANG DIPEROLEH
(BAGI PEJABAT FUNGSIONAL) :

5 PERMASALAHAN

Tanggal ...........................................
6 KEBERATAN DARI PEGAWAI YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal ...........................................

laporan Dokumen Penilaian Kinerja Jabatan Administrasi Halaman 57 - 60

7 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal ...........................................
8 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal ...........................................
9 REKOMENDASI

Tanggal ...........................................

10. Penajam, 31 Desember 2021

Pejabat Penilai Kinerja,

Rohani. A.Md. Kep

NIP. 196806171991032010

11. Penajam, 3 Januari 2022

Pegawai yang dinilai,

apt. Edriani, S.Farm.

NIP. 19850118 200604 2002

12. Penajam, 3 Januari 2022

Atasan Pejabat Penilai Kinerja,

dr. Jansje Grace Makisurat, MH

laporan Dokumen Penilaian Kinerja Jabatan Administrasi Halaman 58 - 60

 NIP. 196901252002122005

laporan Dokumen Penilaian Kinerja Jabatan Administrasi Halaman 59 - 60

 INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS

Periode 01 Januari s/d 31 Desember 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Rohani. A.Md. Kep

NAMA apt. Edriani, S.Farm. NAMA
NIP 19850118 200604 2002 NIP 196806171991032010
PANGKAT/GOL PANGKAT/GOL
Penata muda tk. I/ III-b Penata Tk.I/ IIId
RUANG RUANG
JABATAN Apoteker pertama JABATAN Ka. Upt. Puskesmas Waru
UNIT KERJA UPT. Puskesmas Waru UNIT KERJA UPT. Puskesmas Waru

TANGGAL INTEGRASI
5 Januari 2022
PENILAIAN

INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS TAHUN 2021

PERIODE NILAI KINERJA PNS
JANUARI - JUNI 99.00
JULI - DESEMBER 97.00
NILAI KINERJA PNS TAHUN 2021 98.00
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI BAIK

Penajam, 5 Januari 2022

Pegawai yang dinilai, Pejabat Penilai Kinerja,

Rohani. A.Md. Kep

apt. Edriani, S.Farm.
NIP. 19850118 200604 2002 NIP. 196806171991032010

Integrasi Hasil Penilaian Kinerja Jabatan Administrasi Halaman 60 - 60