4 ALAMAT : 4 ALAMAT :
5 NIK : 5 NIK :
6 BPJS : 6 BPJS :
12 CHOLESTEROL : 12 CHOLESTEROL :
1 NAMA : 1 NAMA :
NAMA ANGGOTA KELUARGA : NAMA ANGGOTA KELUARGA :
2 TINGGAL SERUMAH 2 TINGGAL SERUMAH
4 ALAMAT : 4 ALAMAT :
5 NIK : 5 NIK :
6 BPJS : 6 BPJS :
12 CHOLESTEROL : 12 CHOLESTEROL :
1 NAMA : 1 NAMA :
NAMA ANGGOTA KELUARGA : NAMA ANGGOTA KELUARGA :
2 TINGGAL SERUMAH 2 TINGGAL SERUMAH
4 ALAMAT : 4 ALAMAT :
5 NIK : 5 NIK :
6 BPJS : 6 BPJS :
12 CHOLESTEROL : 12 CHOLESTEROL :
ASAM URAT
13 : 13 ASAM URAT :
KELUHAN KELUHAN
14 : 14 :
PENYAKIT KETURUNAN : PENYAKIT KETURUNAN :
15 15
16 KETERANGAN : 16 KETERANGAN :