Anda di halaman 1dari 1

1 NAMA : 1 NAMA :

NAMA ANGGOTA KELUARGA : NAMA ANGGOTA KELUARGA :


2 TINGGAL SERUMAH 2 TINGGAL SERUMAH

3 TANGGAL LAHIR : 3 TANGGAL LAHIR :

4 ALAMAT : 4 ALAMAT :

5 NIK : 5 NIK :

6 BPJS : 6 BPJS :

7 TEKANAN DARAH : 7 TEKANAN DARAH :

8 TINGGI BADAN : 8 TINGGI BADAN :

9 BERAT BADAN : 9 BERAT BADAN :

10 LINGKAR PERUT : 10 LINGKAR PERUT :

11 GULA DARAH SEWAKTU : 11 GULA DARAH SEWAKTU :

12 CHOLESTEROL : 12 CHOLESTEROL :

13 ASAM URAT : 13 ASAM URAT :


KELUHAN KELUHAN
14 : 14 :
PENYAKIT KETURUNAN : PENYAKIT KETURUNAN :
15 15
16 KETERANGAN : 16 KETERANGAN :

1 NAMA : 1 NAMA :
NAMA ANGGOTA KELUARGA : NAMA ANGGOTA KELUARGA :
2 TINGGAL SERUMAH 2 TINGGAL SERUMAH

3 TANGGAL LAHIR : 3 TANGGAL LAHIR :

4 ALAMAT : 4 ALAMAT :

5 NIK : 5 NIK :

6 BPJS : 6 BPJS :

7 TEKANAN DARAH : 7 TEKANAN DARAH :

8 TINGGI BADAN : 8 TINGGI BADAN :

9 BERAT BADAN : 9 BERAT BADAN :

10 LINGKAR PERUT : 10 LINGKAR PERUT :

11 GULA DARAH SEWAKTU : 11 GULA DARAH SEWAKTU :

12 CHOLESTEROL : 12 CHOLESTEROL :

13 ASAM URAT : 13 ASAM URAT :


KELUHAN KELUHAN
14 : 14 :
PENYAKIT KETURUNAN : PENYAKIT KETURUNAN :
15 15
16 KETERANGAN : 16 KETERANGAN :

1 NAMA : 1 NAMA :
NAMA ANGGOTA KELUARGA : NAMA ANGGOTA KELUARGA :
2 TINGGAL SERUMAH 2 TINGGAL SERUMAH

3 TANGGAL LAHIR : 3 TANGGAL LAHIR :

4 ALAMAT : 4 ALAMAT :

5 NIK : 5 NIK :

6 BPJS : 6 BPJS :

7 TEKANAN DARAH : 7 TEKANAN DARAH :

8 TINGGI BADAN : 8 TINGGI BADAN :

9 BERAT BADAN : 9 BERAT BADAN :

10 LINGKAR PERUT : 10 LINGKAR PERUT :

11 GULA DARAH SEWAKTU : 11 GULA DARAH SEWAKTU :

12 CHOLESTEROL : 12 CHOLESTEROL :
ASAM URAT
13 : 13 ASAM URAT :
KELUHAN KELUHAN
14 : 14 :
PENYAKIT KETURUNAN : PENYAKIT KETURUNAN :
15 15
16 KETERANGAN : 16 KETERANGAN :

Anda mungkin juga menyukai