Nama : …………………………………………………..
Jabatan : …………………………………………………..
Instansi : …………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………….
No Handphone : …………………………………………………..
sudah tidak ada lagi persediaan produk tersebut di puskesmas kami (Kosong)
------------------------
(Tandatangan, Nama Jelas dan Stempel)