Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN FORM B

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………..
Jabatan : …………………………………………………..
Instansi : …………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………….
No Handphone : …………………………………………………..

Dengan ini menyatakan bahwa seluruh persediaan produk:

No. Nama Produk No. Bets


1 Parasetamol drop produksi PT.Afi Farma
2. Domperidone suspensi produksi PT. Afi Farma

sudah tidak ada lagi persediaan produk tersebut di puskesmas kami (Kosong)

Yang Membuat Pernyataan,

------------------------
(Tandatangan, Nama Jelas dan Stempel)

Anda mungkin juga menyukai