ASUHAN KEPERAWATAN PADA An “M” DENGAN GANGGUAN

SISTEM SIRKULASI DENGUE ENCEPALOPATI DI

RUANG KENANGA RS. UMUM DAERAH DEPATI
BAHRIN SUNGAILIAT TAHUN 2023

Disusun Oleh :
NO NAMA NIM
1 Akhmad Syukrillah 22300076
2 Clara Octavia Meilia 22300070
3 Dika Anugrah Pratama 22300038
4 Ervan Efendi 22300015
5 Lisnawati 22300080
6 Sulissia 22300056
7 Wulan Gunawaty 22300051

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES CITRA DELIMA BANGKA BELITUNG
TAHUN AJARAN 2022/2023
 KATA PENGANTAR

Syukur alhamdulillah senantiasa kami panjatkan kehadirat Allah SWT

yang telah melimpahkan rahmat dan karunia-Nya, sehingga kami dapat
menyelesaikan makalah ini guna memenuhi tugas kelompok dengan judul
“Asuhan Keperawatan pada An “M” dengan gangguan system sirkulasi
dengue encephalopati.
Kami menyadari sepenuhnya bahwa dalam penulisan makalah ini tidak

terlepas dari bantuan banyak pihak yang dengan tulus memberikan doa, saran dan

kritik sehingga makalah ini dapat terselesaikan.

Kami menyadari sepenuhnya bahwa makalah ini masih jauh dari sempurna

dikarenakan terbatasnya pengalaman dan pengetahuan yang kami. Oleh karena

itu, kami mengharapkan segala bentuk saran serta masukan bahkan kritik yang

membangun dari berbagai pihak. Akhirnya kami berharap semoga makalah ini

dapat memberikan manfaat bagi perkembangan dan pendidikan.

Sungailiat, Januari 2023

Penulis

ii
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR..............................................................................................ii
DAFTAR ISI.............................................................................................................iii
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang .......................................................................................1
B. Rumusan Masalah ..................................................................................5
C. Tujuan
Tujuan Umum.........................................................................................5
Tujuan Khusus.........................................................................................5
D. Manfaat ..................................................................................................6
.................................................................................................................

BAB II TINJAUAN Pustaka

A. Tinjauan Teoritis
I.Definisi.........................................................................................................7
II. Anatomi FIsiologi......................................................................................8
III. Etiologi.....................................................................................................12
IV. Manifestasi klinik.....................................................................................13
V. Paotofisioligi.............................................................................................15
VI. Komplikasi...............................................................................................21
VII. Pemeriksaan diagnostik..........................................................................24
VIII. Penatalaksanaan Medis.........................................................................24
Daftar Pustaka
BAB III
A. Pengkajian......................................................................................................51
B. Analisa Data...................................................................................................63
C. Intervensi Keperawatan..................................................................................68
D. Implementasi Keperawatan............................................................................71

BAB IV PEMBAHASAN
A. Pengkajian......................................................................................................80
B. Diagnosa Keperawatan...................................................................................80
C. Intervensi Keperawatan..................................................................................81
D. Implementasi Keperawatan ...........................................................................81
E. Evaluasi..........................................................................................................82

iii
BAB V PENUTUP
A. Kesimpulan....................................................................................................83
B. Saran...............................................................................................................84

iv
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Demam berdarah dengue adalah demam yang berlangsung akut

menyerang baik orang dewasa maupun anak-anak, tetapi lebih banyak

menimbulkan korban pada anak-anak berusia di bawah 15 tahun, disertai

dengan pendarahan dan dapat menimbulkan renjatan (syok) yang dapat

mengakibatkan kematian penderita. Anak-anak banyak terserang penyakit

demam berdarah karena sesuai dengan lingkungan mereka sekolah, belajar, dan

bermain, apalagi serangan nyamuk demam berdarah sering dipagi hari waktu

anak-anak beraktivitas.Penyebabnya adalah virus dengue dan penularannya

terjadi melalui gigitan nyamuk Aedes aegypti (Soedarto, 2015).

Pada banyak daerah tropis dan subtropis, penyakit Demam Berdarah

Dengue (DBD) adalah endemik yang muncul sepanjang tahun, terutama saat

musim hujan ketika kondisi optimal untuk nyamuk berkembang biak (CDC,

2010). Nyamuk Aedes aegypti adalah vektor utama demam berdarah.Virus ini

ditularkan ke manusia melalui gigitan nyamuk betina yang terinfeksi.Setelah

inkubasi virus untuk 4-10 hari, nyamuk yang terinfeksi ini mampu menularkan

virus selama sisa hidupnya.Periode menggigit puncaknya adalah pagi dan

malam sebelum senja.Nyamuk Aedes aegypti betina lebih menyukai darah

manusia (antropofilik), walaupun bisa pula menghisap darah dari hewan

berdarah panas lainnya (WHO, 2016).

Indonesia dimasukkan kategori “A” dalam stratifikasi DBD oleh World

Health Organization (WHO) 2001 yang mengindikasikan tingginya angka

perawatan rumah sakit dan kematian akibat DBD, khususnya pada anak. Data

Departemen Kesehatan RI menunjukkan pada tahun 2006 (dibandingkan

1
 2

tahun 2005) terdapat peningkatan jumlah penduduk, provinsi dan kecamatan

yang terjangkit penyakit ini (Chen, dkk., 2009). Jumlah kasus DBD

dilaporkan oleh WHO (2018) terlihat dalam beberapa dekade pertama

sebanyak 1,3 juta kasus, menigkat di seluruh dunia telah menjadi 5,4 juta

kasus pada dekade ke dua. Kejadian tahunan diperkirakan sebanyak 50 – 100

juta gejala kasus DBD terutama di Asia, Amerika dan Afrika. Jumlah kasus

DBD dunia diperkirakan 390 juta setiap tahunnya ditemukan pada lebih 100

negara. WHO (2019) menyebutkan jumlah kasus DBD yang dilaporkan lebih

dari 8 kali lipat selama 4 tahun terakhir, dari 505.000 kasus meningkat.

Menjadi 4,2 juta pada tahun 2019.

Data Riskesdas pada tahun 2018 kasus DBD lebih tinggi mencapai

112.954 kasus. Demikian juga dengan jumlah kematian, mencapai 751 kasus.

Di tahun 2020, 10 provinsi melaporkan jumlah kasus terbanyak ada di Jawa

Barat 10.772 kasus, Bali 8.930 kasus, Jawa Timur 5.948 kasus, NTT 5.539

kasus, Lampung 5.135 kasus, DKI Jakarta 4.227 kasus, NTB 3.796 kasus,

Jawa Tengah 2.846 kasus, Yogyakarta 2.720 kasus dan Riau 2.255 kasus. Ini

adalah provinsi yang berpotensi endemis dari tahun ke tahun dengan jumlah

kematian seluruh Indonesia mencapai 459 kasus.

Pada data Kemenkes yang dilaporkan pada tahun 2019 sebanyak 138.127

kasus per 100.000 penduduk dengan jumlah kematian sebanyak 919 kasus,

pada tahun 2020 mengalami penurunan sebanyak 108.303 kasus dengan jumlah

kematian sebanyak 747 kasus jumlah tersebut mengalami penurunan

dibandingkan tahun 2019 sedangkan pada tahun 2021 mengalami penurunan

yang cukup signifikan sebanyak 73.518 kasus dengan jumlah kematian

sebanyak 705 kasus (Kemenkes, 2021).

Pada data Dinkes Prov.Babel yang dilaporkan dengan kasus DBD per

100.000 penduduk pada tahun 2019 sebanyak 67,97 %, pada tahun 2020
 3

mengalami kenaikan sebanyak 75,4 % sedangkan pada tahun 2021 mengalami

penurunan yang cukup signifikan sebanyak 58,1 % ( Kemenkes, 2021).

Pada data Dinkes Kab. Bangka yang dilaporkan dengan kasus DBD per

100.000 penduduk pada tahun 2018 sebanyak 87 kasus, pada tahun 2019

mengalami kenaikan sangat signifikan sebanyak 156 kasus, pada Kabupaten

Bangka menduduki posisi ke 3 tertinggi diantara 6 kabupaten posisi pertama

diduduki oleh Pangkalpinang dengan kasus 172 kasus, sedangkan pada tahun

2020 mengalami penurunan yang cukup singnifikan sebanyak 118 kasus

(Dinkes Prov. Babel, 2020). Dari data Dinas Kesehatan Kabupaten Bangka,

kasus DBD tidak termasuk dalam 10 penyakit terbesar. Pada tahun 2019,

kasus DBD sebanyak 153 kasus. Berdasarkan golongan umur, Umur <1

tahun sebanyak 5 kasus, umur 1–4 tahun sebanyak 7 kasus, umur 5–14 tahun

sebanyak 52 kasus, umur 15–44 tahun sebanyak 74 kasus dan umur >44

tahun sebanyanyak 15 kasus. Dari 153 kasus DBD terdapat 3 kasus kematian

(4,59%). Dan di tahun 2020 angka kejadian DBD menurun menjadi 119

kasus. Dengan proporsi golongan umur < 1 tahun sebanyak 2 kasus, umur 1–

4 tahun sebanyak 14 kasus, umur 5–14 tahun sebanyak 50 kasus, umur15–44

tahun sebanyak 41 kasus, dan umur >44 tahun sebanyak 12 kasus. Dalam

tahun 2020 terdapat kasus kematian sebanyak 1 kasus. Di tahun 2021 terjadi

peningkatan kasus DBD di Kabupaten Bangka, dengan jumlah 160 kasus.

Dengan proporsi berdasarkan golongan umur. Umur <1 tahun sebanyak 1

kasus, umur 1-4 tahun sebanyak 12 kasus, umur 5–14 tahun sebanyak 78

kasus, umur 15–44 tahun sebanyak 62 kasus dan umur > 44 tahun sebanyak

7kasus. Ditahun 2021, walaupun terdapat peningkatan kasus Demam

Berdarah Dengue tidak terdapat angka kematian.

RSUD Depati Bahrin merupakan Rumah Sakit Pemerintah di Kabupaten

Bangka. bersumber dari Rekam Medis RSUD Depati Bahrin pada tahun
 4

2019, kasus DBD merupakan kasus ke 5 dari 10 penyakit terbesar. Dengan

jumlah 62 kasus, digolongkan berdasarkan umur <1 tahun sebanyak 1 kasus,

umur 1–4 tahun sebanyak 14 kasus, umur 5–14 tahun sebanyak 47 kasus. Dan

di tahun 2020, kasus DBD masih menjadi urutan ke 5 dari 10 penyakit

terbesar pada anak. Dengan jumlah kasus 24, dan digolongkan berdasarkan

umur <1 tahun 1 kasus, umur 1–4 tahun sebanyak 7 kasus, dan umur 5–14

tahun sebanyak 16 kasus. Terdapat peningkatan kasus DBD di tahun 2021,

dimana kasus DBD pada anak menjadi urutan pertama dari 10 penyakit

terbesar anak. Dengan jumlah 99 kasus, serta digolongkan berdasarkan umur

<1 tahun sebanyak 5 kasus, umur 1–4 tahun sebanyak 21 kasus, umur 5–14

tahun sebanyak 73 kasus. Dari data tersebut tidak terdapat laporan kejadian

kematian di 3 tahun terakhir.

Pengobatan terhadap virus dengue sampai sekarang bersifat penunjang

agar pasien dapat bertahan hidup.Obat yang bersifat menyembuhkan belum

ditemukan, pengobatan yang diberikan biasanya bersifat penurun demam dan

menghilangkan rasa sakit pada otot-otot atau sendi-sendi selain harus istirahat

mutlak dan banyak minum, jika suhu tinggi dikompres secara intensif

(Ngastiyah, 1993). Pada DBD, terapi dengan antipiretik harus diberikan pada

pasien dengan hiperpireksia, terutama bagi yang mempunyai riwayat kejang

dan demam. Untuk itu perlu dipertimbangkan pemberian antipiretik yang

aman untuk anak.Dari berbagai standar yang ada, menyebutkan bahwa dalam

tatalaksana DBD pemberian obat antipiretik merupakan pilihan yang aman

dan tepat untuk obat turun panas dan analgesik pada anak-anak adalah

parasetamol (Depkes RI, 2005).

Berdasarkan uraian diatas, maka penulis ingin memaparkan Asuhan

Keperawatan Pada An “M” Di Ruang Kenanga Dengan Kasus Dengue

 5

Encephalopati di Rumah Sakit Umum Daerah Depati Bahrin Sungailiat

Kabupaten Bangka.

B. Rumusan Masalah

Bagaimana Asuhan Keperawatan Pada An “M” Di Ruang Kenanga

Dengan Kasus Dengue enchepalopati di Rumah Sakit Umum Daerah Depati

Bahrin?

C. Tujuan

1 Tujuan Umum

Adapun tujuan dari laporan seminar ini adalah menguraikan hasil

Asuhan Keperawatan Pada Klien An “M” Di Ruang Kenanga Dengan

Kasus Dengue encephalopati di Rumah Sakit Umum Daerah Depati

Bahrin dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan yang utuh

dan komprehensif.

2 Tujuan Khusus

a. Mampu melakukan pengkajian pada An “M” dengan diagnosa Dengue

Encephalopati.

b. Mampu menganalisa dan menyusun diagnosa prioritas pada An “M”

dengan diagnosa Dengue Encephalopati.

c. Mampu menyusun perencanaan keperawatan pada An “M” dengan

diagnosa Dengue Encephalopati.

d. Mampu melakukan implementasi keperawatan pada An “M” dengan

diagnosa Dengue Encephalopati.

e. Mampu melakukan evaluasi keperawatan pada An “M” dengan

diagnosa Dengue Encephalopati.

 6

D. Manfaat

1 Bagi Kelompok
Agar dapat menjadi pengalaman belajar dalam meningkatkan

pengetahuan dan keterampilan berkaitan dengan diagnosa Dengue

Encephalopati.dan menambah wawasan sebagai acuan keperawatan bagi

kelompok selanjutnya dalam mengembangkan studi kasus lanjutan

terhadap pasien dengan Dengue Encephalopati.

2 Bagi Rumah Sakit Umum Daerah Depati Bahrin

Masukan dan informasi bagi pelayanan keperawatan dalam

mengambil kebijakan asuhan keperawatan, khususnya dengan diagnosa

Dengue Encephalopati.

3 Bagi Stikes Citra Delima Bangka Belitung

Sebagai sumber bacaan atau sumber referensi untuk meningkatkan

kualitas pendidikan keperawatan dan pelaksanaan proses asuhan

keperawatan pada pasien khususnya dengan diagnosa Dengue

Encephalopati.
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. KONSEP DASAR PENYAKIT

1. Definisi

Enselofati Dengue adalah gangguan sistem saraf pusat berat yang

dihubungkan dengan infeksi dengue baik pada Demam Berdarah Dengue

(DBD) atau Demam Dengue (DD) akibat kebocaran plasma dan sebagai

komplikasi dari syok yang berkepanjangan. Enselofati Dengue

merupakan salah satu klasifikasi infeksi virus dengue dengan gejala yang

disertai gangguan sistem organ, dalam hal ini adalah sistem saraf pusat.

(Rohim, 2014)

Infeksi virus dengue ialah suatu infeksi Arbovirus akut, ditularkan

oleh nyamuk spesies Aedes, dan sekarang telah dapat diisolasi 4 serotipe

di Indonesia, yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3 dan DEN-4. Demam dengue

adalah merupakan sindrom jinak yang disebabkan oleh arbovirus dengan

karakter demam bifasik, mialgi atau athralgia, rash, leukopenia dan

limfadenopati.Demam berdarah dengue dalah suatu demam berat bahkan

sering fatal yang disebabkan virus dengue dengan karakteristik yang

timbul akibat peningkatan permeabilitas kapiler, hemostasis yang

abnormal, dan pada beberapa kasus berat sindrom syok (DSS) akibat

kehilangan protein yang berhubungan dengan meningkatnya reaksi

imunologis.Dengue shock syndrome adalah demam berdarah dengue

yang disertai renjatan

Dalam dua dekade terakhir, makin banyak laporan tentang

penderita DBD yang disertai gejala ensefalopati dikemukakan dari

berbagai negara di kawasan Asia Tenggara dan Pasifik Barat. Demam

 8

dengue / DF dan DBD atau DHF adalah penyakit infeksi yang

disebabkan oleh virus dengue dengan manifestasi klinis demam, nyeri

otot dan nyeri sendi yang disertai lekopenia, ruam, limfadenopati,

trombositopenia dan diathesis hemoragik (Sudoyo, 2016).

Penyakit DBD mempunyai perjalanan penyakit yang sangat cepat

dan sering menjadi fatal karena banyak pasien yang meninggal akibat

penanganan yang terlambat. Demam berdarah dengue (DBD) disebut

juga dengue hemoragic fever (DHF), dengue fever (DF), demam dengue,

dandengue shock sindrom (DDS) (Widoyono, 2008.Demam berdarah

Dengue adalah Infeksi akut yang disebabkan oleh arbovirus

(arthropadborn Virus) dan di tularkan melalui gigitan nyamuk Aides

(Aides albipices dan Aedes Aegypti).

2. Anatomi Fisiologi

Anatomi dan fisiologi yang berhubungan dengan penyakit DHF

adalah system sirkulasi. System sirkulasi adalah sarana untuk

menyalurkan makanan dan oksigen dari traktus distivus dari paru-paru

kesela-sela tubuh.Selain itu, system sirkulasi merupakan sarana untuk

membuang sisa-sisa metabolism dari sel- sel ginjal, paru-paru dan kulit

yang merupakan tempat ekskresi pembuluh darah, dan darah.(Sudoyo,

2016).
 9

Gambar 1. Diagram alur peredaran darah manusia (sumber gambar

http://pintarbiologi.com)

a. Jantung

Jantung merupakan sebuah organ yang terdiri dari otot. Otot

jantung merupakan jaringan istimewa karena kalau dilihat dari

bentuk dan susunannya sama dengan otot serat lintang, tetapi cara

bekerjanya menyerupai otot polos yaitu diluar kemauan kita.

Bentuk jantung menyerupai jantung pisang, bagian atasnya

tumpul (pangkal jantung) dan disebut juga basis kordis.Disebelah

bawah agak runcing yang disebut apeks cordis. Letak jantung

didalam rongga dada sebelah depan, sebelah kiri bawah dari

pertengahan rongga dada, diatas diagfragma dan pangkalnya terdapat

 10

dibelakang kiri antara kosa V dan VI dua jari dibawah papilla

mamae. Pada tempat ini teraba adanya denyut jantung yang disebut

iktus kordis. Ukurannya lebih kurang sebesar genggaman tangan

kanan dan beratnya kira-kira 250-300 gram.

b. Pembuluh Darah

Pembuluh darah ada 3 yaitu :

1) Arteri

Arteri merupakan pembuluh darah yang keluar dari jantung

yang membawa darah keseluru bagian dan alat tubuh.Pembuluh

darah arteri yang paling besar yang keluar dari ventrikel sinistra

disebut aorta.Arteri ini mempunyai dinding yang kuat dan tebal

tetapi sifatnya elastic dan terdiri dari 3 lapisan. Arteri yang

paling besar didalam tubuh yaitu aorta dan arteri pulmonalis,

garis tengahnya kira-kira 1-3 cm. arteri ini mempunyai cabang-

cabang keseluruhan tubuh yang disebut arteriola yang akhirnya

akan menjadi pembuluh darah rambut (kapiler). Arteri mendapat

darah dari darah yang mengalir didalamnya tetapi hanya untuk

tunika intima.Sedangkan untuk lapisan lainnya mendapat darah

dari pembuluh darah yang disebut vasa vasorum.

2) Vena

Vena (pembuluh darah balik) merupakan pembuluh darah yang

membawa darah dari bagian/alat-alat tubuh masuk ke dalam

jantung. Tentang bentuk susunan dan juga pernafasan pembuluh

darah yang menguasai vena sama dengan pada arteri. Katup-

katup pada vena kebanyakan terdiri dari dua kelompok yang

gunanya untuk mencegah darah agar tidak kembali lagi.Vena-

vena yang ukurannya besar diantaranya vena kava dan vena

 11

pulmonalis. Vena ini juga mempunyai cabang yang lebih kecil

yang disebut venolus yang selanjutnya menjadi kapiler.

3) Kapiler

Kapiler (pembuluh darah rambut) merupakan pembuluh darah

yang sangat halus.Diameternya kira-kira 0,008 mm. Dindingnya

terdiri dari suatu lapisan endotel.Bagian tubuh yang tidak

terdapat kapiler yaitu; rambut, kuku, dan tulang

rawan.Pembuluh darah rambut/kapiler pada umumnya meliputi

sel-sel jaringan. Oleh karen itu dindingnya sangat tipis maka

plasma dan zat makanan mudah merembes ke cairan jaringan

antar sel.

4) Darah

Darah adalah jaringan cair dan terdiri dari dua bagian: bagian

cair disebut plasma dan bagian padat disebut sel darah. Warna

merah pada darah keadaannya tidak tetap bergantung pada

banyaknya oksigen dan karbon dioksida didalamnya.Darah yang

banyak mengandung karbon dioksida warnanya merah

tua.Adanya oksigen dalam darah diambil dengan jalan bernafas

dan zat ini sangat berguna pada peristiwa

pembakaran/metabolisme didalam tubuh.Pada tubuh yang sehat

atau orang dewasa terdapat darah sebanyak kira-kira 1/3 dari

berat badan atau kira-kira 4 sampai 5 liter. Keadaan jumlah

tersebut pada tiap-tiap orang tidak sama, bergantung pada umur,

pekerjaan, keadaan jantung atau pembuluh darah.

Fungsi darah:
 12

a) Sebagai alat pengangkut

b) Sebagai pertahanan tubuh terhadap serangan penyakit dan

racun dalam tubuh dengan perantaraan leukosit dan

antibodi/zat-zat antiracun.

c) Mengatur panas keseluruh tubuh.

Adapun proses pembentukan sel darah terdapat tiga tempat

yaitu: sumsum tulang, hepar dan limpa

3. Etiologi

Penyebabnya berupa edema otak perdarahan kapiler serebral,

kelainan metabolik, dan disfungsi hati.Umumnya terjadi sebagai

komplikasi syok yang berkepanjangan dengan perdarahan tetapi dapat juga

terjadi pada DBD tanpa syok.Kecuali kejang, gejala ensefalopati lain

tidak/jarang menyertai penderita DBD. (Wahidayat, 2015)

Penyebab penyakit dengue hemoragic fever (DHF) atau demam

berdarah adalah virus dengue. Virus ini tergolong dalam family/suku/grup

flaviviridae yang dikenal ada 4 serotipe, dengue 1, dengue 2, dengue 3,

dengue 4, yang ditularkan melalui vector nyamuk aedes aegypti. Infeksi

dengan salah satu serotype akan menimbulkan antibodi seumur hidup

terhadap serotype bersangkutan. Tetapi tidak ada perlindungan terhadap

serotype lain penyakit DBD disebabkan oleh virus dengue dari kelompok

arbovirus B, yaitu arthropod-born envirus atau virus yang disebarkan oleh

artropoda. Vector utama penyakit DBD adalah nyamuk aedes aegypti

(didaerah perkotaan) dan aedes albopictus (didaerah pedesaan).

(Widoyono, 2008).

Sifat nyamuk senang tinggal pada air yang jernih dan tergenang,

telurnya dapat bertahan berbulan-bulan pada suhu 20-420C. Bila

 13

kelembaban terlalu rendah telur ini akan menetas dalam waktu 4 hari,

kemudian untuk menjadi nyamuk dewasa ini memerlukan waktu 9 hari.

Nyamuk dewasa yang sudah menghisap darah 3 hari dapat bertelur 100

butir (Murwani, 2011).

4. Manifestasi Klinis

Didapatkan kesadaran pasien menurun menjadi apatis/somnolen,

dapat disertai kejang.Dari beberapa contoh kasus ensefalopati dengue yang

dilaporkan, ternyata kadangkala para dokter sangat terpukau oleh kelainan

neurologis penderita sehingga apabila tidak waspada, diagnosis DBD/DSS

tidak akan dibuat. Data itu juga memberikan suatu keyakinan bahwa DBD

perlu dipikirkan sebagai diagnosis banding terhadap penderita yang secara

klinis didiagnosis sebagai ensefalitis virus.Contoh kasus ensefalopati

dengue memperlihatkan betapa bervariasinya gejala klinis penderita DBD

dan bahwa patokan klinis yang digariskan oleh WHO (1975) tidak selalu

dijumpai. (Wahidayat, 2015)

Gejala klinis utama pada DBD adalah demam dan manifestasi

perdarahan baik yang timbul secara spontan maupun setelah uji torniquet.

a. Demam tinggi mendadak yang berlangsung selama 2-7 hari

b. Manifestasi perdarahan

1) Uji tourniquet positif

2) Perdarahan spontan berbentuk peteki, purpura, ekimosis, epitaksis,

perdarahan gusi, hematemesis, melena.

c. Hepatomegali

d. Renjatan, nadi cepat dan lemah, tekanan nadi menurun (<20mmHg)

atau nadi tak teraba, kulit dingin, dan anak gelisah (Soegeng, 2006).

Pembagian Derajat menurut (Soegijanto, 2006):

a. Derajat I : Demam dengan uji torniquet positif.

 14

b. Derajat II : Demam dan perdarahan spontan, pada umumnya dikulit

atau perdarahan lain.

c. Derajat III : Demam, perdarahan spontan, disertai atau tidak disertai

hepatomegali dan ditemukan gejala-gejala kegagalan sirkulasi

meliputi nadi yang cepat dan lemah, tekanan nadi menurun

(<20mmHg)/ hipotensi disertai ekstremitas dingin, dan anak gelisah.

d. Derajat IV : demam, perdarahan spontan disertai atau tidak disertai

hepatomegali dan ditemukan gejala-gejala renjatan hebat (nadi tak

teraba dan tekanan darah tak terukur).

Virus dengue merupakan famili Flaviviridae yang dapat menyebabkan

ensefalopati. Ensefalopati dengue termasuk salah satu komplikasi dari

demam berdarah dengue yang jarang terjadi.(Ralph & Rosenberg, 2013)

Ensefalopati Dengue memberikan gejala klinis ensefalopati dan

infeksi dengue. Infeksi dengue akan memberikan manifestasi klinis berupa

trombositopenia, peningkatan enzim hati dan demam. Keterlibatan sistem

saraf pusat akan berefek pada depresi sensorik, letargi, somnolen, coma

kejang, paresis dan kaku kuduk.

Gangguan neurologi yang berhubungan dengan infeksi dengue dibagi

menjadi 3 tipe yaitu:

a. Gejala klasik dengan infeksi akut; Sakit kepala, pusing, delirium,

gelisah, dan depresi.

b. Ensepalitis dengan infeksi akut; depresi sensori, letargi, confuse,

somnolen, koma, kejang, kaku kuduk dan paresis.

c. Gangguan post-infeksi; epilepsi, tremor, amnesia, demensia, manic

psychosis, Bell’s palsy, Reye’s syndrom, dan meningoencepalitis.

Dari beberapa contoh kasus ensefalopati dengue yang dilaporkan,

ternyata kadangkala para dokter sangat terpukau oleh kelainan neurologis

 15

penderita sehingga apabila tidak waspada, diagnosis DBD/DSS tidak akan

dibuat. Data itu juga memberikan suatu keyakinan bahwa DBD perlu

dipikirkan sebagai diagnosis banding terhadap penderita yang secara klinis

didiagnosis sebagai ensefalitis virus.

5. Patofisiologi

Dengue adalah penyakit virus didaerah tropis yang ditularkan oleh

nyamuk dan ditandai dengan demam, nyeri kepala, nyeri pada tungkai dan

ruam.Demam dengue/dengue fever adalah penyakit yang terutama pada

anak, remaja, atau orang dewasa, dengan tanda-tanda klinis demam, nyeri

otot, atau sendi yang disertai leukopenia, dengan/tanpa ruam (rash) dan

limfa denophati, demam bifasik, sakit kepala yang hebat, nyeri pada

pergerakkan bola mata, rasa menyecap yang terganggu, trombositopenia

ringan, dan bintik-bintik perdarahan (ptekie) spontan. Demam berdarah

dengue adalah suatu penyakit yang disebabkan oleh virus dengue

(arbovirus) yang masuk ke dalam tubuh melalui gigitan nyamuk Aedes

aegypti.(Wahidayat, 2015)

Virus dengue masuk kedalam tubuh melalui gigitan nyamuk aedes

aegypti dan kemudian bereaksi dengan antibodi dan terbentuklah

kompleks virus-antibodi, dalam asirkulasi akan mengaktivasi sistem

komplemen. Virus dengue masuk kedalam tubuh melalui gigitan nyamuk

dan infeksi pertama kali menyebabkan demam dengue dengan masa virus

dengue inkubasi 3-15 hari, rata-rata 5-8 hari.Virus hanya dapat hidup

dalam sel yang hidup, sehingga harus bersaing dengan sel manusia

terutama dalam kebutuhan protein.Persaingan tersebut sangat tergantung

pada daya tahan tubuh manusia dimana reaksi tubuh yang biasanya terlihat

pada infeksi oleh virus. Reaksi yang amat berbeda akan tampak, bila

seseorang mendapat infeksi berulang dengan tipe virus dengue yang

 16

berlainan. Dan DHF dapat terjadi bila seseorang setelah terinfeksi pertama

kali, mendapat infeksi berulang virus dengue lainnya. Re-infeksi ini akan

menyebabkan suatu reaksi anamnestik antibodi, sehingga menimbulkan

konsentrasi kompleks antigen-antibodi (kompleks virus-antibodi) yang

tinggi.

Virus dengue yang telah masuk ketubuh penderita akan

menimbulkan viremia yang dimana kadar virus dalam tubuh tinggi. Hal

tersebut menyebabkan pengaktifan komplemen sehingga terjadi komplek

imun Antibodi – virus pengaktifan tersebut akan membentuk dan

melepaskan zat (C3a, C5a, anafilaktosin, histamin, serotonin), yang akan

merangsang kadar prostaglandin E2 (PGE2) di Hipotalamus sehingga

terjadi termostatik instabil dengan ditandai kenaikan suhu tubuh yaitu

hipertermia yang juga akan meningkatkan reabsorbsi Na+ dan air sehingga

terjadinya hipovolemi. Hipovolemi juga dapat disebabkan peningkatkan

permeabilitas dinding pembuluh darah yang menyebabkan kebocoran

palsma dan cairan akan masuk ke dalam sel sehingga menyebabkan edema

pada otak mengakibatkan disfungsi medula oblongata di hipotalamus

dengan ditandai reaksi mual dan muntah, terdapatnya edema otak

menyebabkan sirkulasi oksigen ke otak menuruh sehingga terjadinya

perfusi jaringan pada otak mengakibatkan resiko perfusi jaringan cerebral

tidak efektif tidak hanya itu perubahan perfusi jaringan otak menyebabkan

terhambatnya transmisi implus ke tubuh mengakibatkan reaksi kejang dan

kelemahan neurologis mengakibatkan penderita imobilisasi. Edema pada

otak menyebabkan penurunan kesadaran dimana fungsi paru yang

mengalami ketidakadekuat dalam pembersihan sekret karena tidak ada

reflek batuk sehingga sistem respirasi terganggu akibat penumpukan sekret

menyebabkan bersihan jalan napas tidak efektif. Adanya komplek imun

 17

antibodi – virus juga menimbulkan agregasi trombosit sehingga terjadi

gangguan fungsi trombosit, trombositopeni, dan koagulopati. Ketiga hal

tersebut menyebabkan perdarahan berlebihan terutama perdarahan saluran

gastrointestinal pada dhf yang jika berlanjut terjadi syok dan apabila syok

tidak teratasi, maka akan terjadi anoksi jaringan dan akhirnya terjadi

Asidosis metabolik. Asidosis metabolik juga disebabkan karena kebocoran

plasma yang akhirnya tejadi perlemahan sirkulasi sistemik sehingga

perfusi jaringan menurun.

 18

PATHWAY
Nyamuk Aedes Aegypti

masa virus dengue inkubasi 3-15 hari

Reaksi kompleks virus- antibodi

Daya tahan tubuh menurun

Demam dengue

merangsang kadar prostaglandin E2 (PGE2) di Hipotalamus

inflamasi
Resiko Infeksi

kenaikan suhu tubuh gangguan fungsi trombosit

trombositopeni dan koagulopati

Hipertermia

permeabilitas dinding pembuluh darah

Resiko Perdarahan Kebocoran Plasma

meningkatkan reabsorbsi Na+ dan air

Asidosis metabolik Cairan masuk ke dalam sel

Hipovolemia Edema Otak

 19

medula oblongata terdapat Penurunan keesadaran Sirkulasi Merangsang sel

disfungsi hipotalamus O2 menurun saraf
Fungsi paru tidak efektif
Perubahan perfusi Nyeri
Mual Muntah Tidak ada reflek batuk Jaringan otak

Nausea Defisit Sekumpulan Gangguan

Nutrisi Sekret pertukaran
gas
Bersihan Jalan
Nafas Tidak Efektif

Transmisi Impuls

Resiko
Kejang
Cidera

Kelemahan Neurologis

Imobilisasi

Gangguan Mobilitas
Fisik
 20

Gambar 2. Patogenesis DBD( Sumber gambar Islam R)

Jadi berdasarkan penjelasan di atas dapat di rangkum yaitu pola

penyakit virus dengue bervariasi mulai demam yang tidak spesifik, demam

dengue dengan/tanpa perdarahan dan demam berdarah dengue

dengan/tanpa syok. Hal ini bertumpu pada interaksi penyebab, penjamu

dan lingkungan dan berbagai factor yang berperan, selanjutnya terjadi

beberapa kasus menunjukkan manifestasi klinis sebagai tampilan respon

imun primer dan sekunder berdasarkan temuan rasio IgM/IgG yang

diperoleh dari test serologi.(Pusponegoro.H.D, 2014)

Kejadian syok pada penderita demam berdarah dengue dapat

terjadi karena kebocoran plasma dari dalam pembuluh darah keluar ke

jaringan ikat disekitarnya sehingga ditemukan manifestasi efusi pleura dan

asites.Hal ini dapat dijelaskan dengan teori reaksi antigen antibodi yang

dapat mengeluarkan bahan anapilatoksin atau bahan serupa histamin yang

berpengaruh terhadap peningkatan permeabilitas dinding vaskuler dan

 21

terjadi kebocoran plasma diperkuat dengan dianutnya hipotesa sekunder

heterologos anamnestik reaksi.

Kasus demam berdarah dengue dapat juga menunjukkan

manifestasi yang berat hal ini dapat dijelaskan sebagai akibat ADE dan

mungkin sebagai akibat keganasan virus dengue yang langsung berpotensi

terjadinya apoptosis.Virus dengue yang ganas berpotensi besar menyerang

sel retikuloendotelial sistem termasuk organ hati dan sel endotel akibatnya

hati meradang membengkak dan faal hati terganggu dan berlanjut dengan

kejadian perdarahan yang hebat disertai kesadaran menurun dan

menunjukkan manifestasi ensefalopati.

6. Komplikasi

a. Ensefalopati Dengue

Pada umumnya ensefalopati terjadi sebagai komplikasi syok yang

berkepanjangan dengan pendarahan, tetapi dapat juga terjadi pada

DBD yang tidak disertai syok.Gangguan metabolik seperti

hipoksemia,hiponatremia, atau perdarahan, dapat menjadi penyebab

terjadinya ensefalopati.Melihat ensefalopati DBD bersifat sementara,

makakemungkinan dapat juga disebabkan oleh trombosis pembuluh

darah otak, sementara sebagai akibat dari koagulasi intravaskular

yang menyeluruh.Dilaporkan bahwa virus dengue dapat menembus

sawar darah otak.Dikatakan pula bahwa keadaan ensefalopati

berhubungan dengan kegagalan hati akut.

Pada ensefalopati cenderung terjadi udem otak danalkalosis,

maka bila syok telah teratasi cairan diganti dengan cairan yang tidak
 22

mengandung HC03- dan jumlah cairan harus segera dikurangi.

Larutan laktat ringer dektrosa segera ditukar dengan larutan NaCl

(0,9%) : glukosa (5%) = 1:3. Untuk mengurangi udem otak diberikan

dexametason 0,5 mg/kg BB/kali tiap 8 jam, tetapi bila terdapat

perdarahan saluran cerna sebaiknya kortikosteroid tidak diberikan.

Bila terdapat disfungsi hati, maka diberikan vitamin K intravena 3-10

mg selama 3 hari, kadar gula darah diusahakan > 80 mg. Mencegah

terjadinya peningkatan tekanan intrakranial dengan mengurangi

jumlah cairan (bila perlu diberikan diuretik), koreksi asidosis dan

elektrolit. Perawatan jalan nafas dengan pemberian oksigen yang

adekuat.Untuk mengurangi produksi amoniak dapat diberikan

neomisin dan laktulosa.Usahakan tidak memberikan obat-obat yang

tidak diperlukan (misalnya antasid, anti muntah) untuk mengurangi

beban detoksifikasi obat dalamhati. Transfusi darah segar atau

komponen dapat diberikan atas indikasi yang tepat. Bila perlu

dilakukan tranfusi tukar.Pada masa penyembuhan dapat diberikan

asam amino rantai pendek.

b. Kelainan ginjal

Gagal ginjal akut pada umumnya terjadi pada fase terminal,

sebagai akibat dari syok yang tidak teratasi dengan baik.Dapat

dijumpai sindrom uremik hemolitik walaupun jarang.Untuk mencegah

gagal ginjal maka setelah syok diobati dengan menggantikan volume

intravaskular, penting diperhatikan apakah benar syok telah teratasi

dengan baik.Diuresis merupakan parameter yang penting dan mudah

 23

dikerjakan untuk mengetahui apakah syok telah teratasi.Diuresis

diusahakan > 1 ml / kg berat badan/jam.Oleh karena bila syok belum

teratasi dengan baik, sedangkan volume cairan telah dikurangi dapat

terjadi syok berulang. Pada keadaan syok berat sering kali dijumpai

akute tubular necrosis, ditandai penurunan jumlah urin dan

peningkatan kadar ureum dan kreatinin.

c. Udema paru

Udem paru adalah komplikasi yang mungkin terjadi sebagai akibat

pemberian cairan yang berlebihan. Pemberian cairan pada hari sakit

ketiga sampai kelima sesuai panduan yang diberikan, biasanya tidak

akan menyebabkan udem paru oleh karena perembesan plasma masih

terjadi. Tetapi pada saat terjadi reabsorbsi plasma dari ruang

ekstravaskuler, apabila cairan diberikan berlebih (kesalahan terjadi

bilahanya melihat penurunan hemoglobin dan hematokrit tanpa

memperhatikan hari sakit), pasien akan mengalami distress

pernafasan, disertai sembab pada kelopak mata, dan ditunjang dengan

gambaran udem paru pada foto rontgen dada.

Komplikasi demam berdarah biasanya berasosiasi dengan semakin

beratnya bentuk demam berdarah yang dialami, pendarahan, dan shock

syndrome. Komplikasi paling serius walaupun jarang terjadi adalah

sebagai berikut:

a. Dehidrasi

b. Pendarahan

c. Hipotensi
 24

d. Bradikardi

e. Kerusakan hati

7. Pemeriksaan Diagnostik

Langkah -langkah pemeriksaan diagnostic :

a. Pemeriksaan hematokrit (Ht) : ada kenaikan bisa sampai 20%, normal:

pria 40-50%; wanita 35-47%

b. Uji torniquit: caranya diukur tekanan darah kemudian diklem antara

tekanan systole dan diastole selama 10 menit untuk dewasa dan 3-5

menit untuk anak-anak. Positif ada butir-butir merah (petechie) kurang

20 pada diameter 2,5 inchi.

c. Tes serologi (darah filter) : ini diambil sebanyak 3 kali dengan

memakai kertas saring (filter paper) yang pertama diambil pada waktu

pasien masuk rumah sakit, kedua diambil pada waktu akan pulang dan

ketiga diambil 1-3 mg setelah pengambilan yang kedua. Kertas ini

disimpan pada suhu kamar sampai menunggu saat pengiriman.

d. Isolasi virus: bahan pemeriksaan adalah darah penderita atau jaringan-

jaringan untuk penderita yang hidup melalui biopsy sedang untuk

penderita yang meninggal melalui autopay. Hal ini jarang dikerjakan.

8. Penatalaksanaan Medis

Pada enselopati cenderung terjadi edema otak dan alkalosis, maka

bila syok telah teratasi, selanjutnya cairan diganti dengan cairan yang tidak

mengandung HCO3 dan jumlah cairan harus segera dikurangi.

Tatalaksana dengan pemberian NaCl 0,9 %:D5=1:3 untuk

mengurangi alkalosis, dexametason 0,5 mg/kgBB/x tiap 8 jam untuk

 25

mengurangi edema otak (kontraindikasi bila ada perdarahan sal.cerna),

vitamin K iv 3-10 mg selama 3 hari bila ada disfungsi hati, GDS

diusahakan > 60 mg, mencegah terjadinya peningkatan tekanan

intrakranial dengan mengurangi jumlah cairan (bila perlu diberikan

diuretik), koreksi asidosis dan elektrolit. Perawatan jalan nafas dengan

pemberian oksigen yang adekuat.Untuk mengurangi produksi amoniak

dapat diberikan neomisin dan laktulosa.

Pada DBD enselopati mudah terjadi infeksi bakteri sekunder, maka

untuk mencegah dapat diberikan antibiotik profilaksis (kombinasi

ampisilin 100 mg/kgBB/hari + kloramfenikol 75 mg/kgBB/hari).Apabila

obat-obat tersebut sudah menunjukkan tanda resistan, maka obat ini dapat

diganti dengan obat-obat yang masih sensitif dengan kuman-kuman infeksi

sekunder, seperti cefotaxime, cefritriaxsone, amfisilin+clavulanat,

amoxilline+clavulanat, dan kadang-kadang dapat dikombinasikan dengan

aminoglycoside. Usahakan tidak memberikan obat-obat yang tidak

diperlukan (misalnya: antasid, anti muntah) untuk mengurangi beban

detoksifikasi obat dalam hati. Transfusi darah segar atau komponen dapat

diberikan atas indikasi yang tepat. Bila perlu dilakukan transfusi

tukar.Pada masa penyembuhan dapat diberikan asam amino rantai pendek.

Penanganan ensepalopati dengue terutama untuk mencegah

peningkatan tekanan intrakranial (TIK); beberapa hal yang perlu

diperhatikan:
 26

a. Cairan tidak diberikan dalam dosis penuh, cukup 3/4-4/5 dosis untuk

mencegah terjadinya atau memberatnya edema otak selama fase

pemulihan dari syok.

b. Menggunakan cairan kristaloid Ringer Asetat untuk menghindari

metabolisme laktat oleh hepar, jika ada gangguan hepar.

c. Kortikosteroid diberikan untuk mengurangi edema otak tetapi

merupakan kontraindikasi pada DSS dengan perdarahan masif.

Deksametason dapat diberikan 0,15 mg /kgBB IV setiap 6-8 jam.

d. Jika terdapat peningkatan hematokrit dan kebocoran plasma berat

dapat diberi cairan koloid.

e. Pemberian diuretik jika terdapat gejala overload.

f. Posisi pasien dengan kepala 30 derajat.

g. Intubasi dini untuk menghindari hiperkarbia dan melindungi saluran

napas.

h. Menurunkan produksi amonia melalui tindakan berikut:

1) Berikan laktulosa 5-10 ml setiap enam jam untuk induksi diare

osmotik

2) Antibiotik lokal untuk flora usus tidak perlu jika telah diberi

antibiotik sistemik.

i. Mempertahankan gula darah pada kadar 80-100 mg/dL. Infus glukosa

direkomendasikan 4-6 mg/kg/jam.

j. Koreksi ketidakseimbangan asam basa dan elektrolit

(hipo/hipernatremia, hipo/hiperkalemia, hipokalsemia, dan asidosis).

 27

k. Vitamin K1 intravena 3 mg untuk <1 tahun, 5 mg <5 tahun, dan 10 mg

untuk >5 tahun.

l. Dapat diberikan fenobarbital, fenitoin, dan diazepam intravena untuk

mengontrol kejang.

m. Transfusi darah yang dianjurkan adalah dengan packed red cells

(PRC). Transfusi trombosit, fresh frozen plasmadapat menyebabkan

Overloadcairan dan meningkatkan TIK.

n. Terapi empiris antibiotik dapat diberikan jika ada dugaan infeksi

bakteri.

o. 15.H2-blockers atau proton pump inhibitor dapat diberikan untuk

mencegah perdarahan gastrointestinal.

p. Hindari pemberian obat yangdimetabolisme di hati.

q. Pertimbangkan plasmaferesis dan hemodialisis jika mengalami

perburukan

B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian

a. Pengkajian Primer

1) Airway

Jalan nafas dan prenafasan tetap merupakan prioritas pertama,

untuk mendapatkan oksigenasi yang cukup.Tambahan oksigen

diberikan bila perlu untuk menjaga tekanan O2 antara 80 – 100

mmHg.

2) Breathing
 28

frekuensi napas, apakah ada penggunaan otot bantu pernapasan,

retraksi dinding dada, adanya sesak napas. Palpasi pengembangan

paru, auskultasi suara napas, kaji adanya suara napas tambahan

seperti ronchi, wheezing, dan kaji adanya trauma pada dada.

(Suriadi, 2016)

3) Sirkulasi dan kontrol perdarahan

Prioritas adalah : kontrol perdarahan luar, dapatkan akses vena

yang cukup besar dan nilai perfusi jaringan. Perdarahan dan luka

eksternal biasanya dapat dikontrol dengan melakukan bebat tekan

pada daerah luka, seperti di kepala, leher dan

ekstremitas.Perdarahan internal dalam rongga toraks dan

abdomen pada fase pra RS biasanya tidak banyak yang dapat

dilakukan.PSAG (gurita) dapat dipakai mengontrol perdaran

pelvis dan ekstermitas inferior, tetapi alat ini tidak boleh

mengganggu pemasangan infus.Pembidaian dan spalk-traksi

dapat membantu mengurangi perdarahan pada tulang panjang.

4) Disability – Pemeriksaan Neurologis

Pemeriksaan neurologis singkat yang dilakukan adalah

menentukan tingkat kesadaran, pergerakkan bola mata dan reaksi

pupil, fungsi motorik dan sensorik. Data ini diperlukan untuk

menilai perfusi otak

 29

b. Pengkajian Sekunder

1) Identitas pasien

Pada anamnesis, pasien mungkin tidak bisa diwawancara

sehingga riwayat sakit mungkin hanya didapatkan dari keluarga,

atau orang yang mengetahui kejadiannya

2) Keluhan utama

Klien dengan syok mengeluh sulit bernafas, mengeluh muntah

dan mual, kejang-kejang.

3) Riwayat Kesehatan Sekarang

a) Riwayat trauma (banyak perdarahan)

b) Riwayat penyakit jantung (sesak nafas)

c) Riwayat infeksi (suhu tinggi)

d) Riwayat pemakaian obat ( kesadaran menurun setelah

memakan obat)

4) Riwayat kesehatan dahulu

Apakah klien sbelumnya pernah mengalami penyakit yang sama

5) Riwayat Kesehatan Keluarga

Apakah kelarga ada yang pernah mengalami sakit yang sama

seperti klien sebelumnya.

6) Pemeriksaan Fisik

a) Kulit: suhu raba dingin (hangat pada syok septik hanya

bersifat sementara, karena begitu syok berlanjut terjadi

hipovolemia), Warna pucat (kemerahan pada syok septik,

sianosis pada syok kardiogenik dan syok hemoragi

 30

terminal)dan Basah pada fase lanjut syok (sering kering pada

syok septik).

b) Tekanan darah: Hipotensi dengan tekanan sistole < 80 mmHg

(lebih tinggi pada penderita yang sebelumnya mengidap

hipertensi, normal atau meninggi pada awal syok septik)

c) Status jantung : Takikardi, pulsus lemah dan sulit diraba

d) Status respirasi : Respirasi meningkat, dan dangkal (pada fase

kompensasi) kemudian menjadi lambat (pada syok septik,

respirasi meningkat jika kondisi menjelek)

e) Status Mental: Gelisah, cemas, agitasi, tampak ketakutan.

Kesadaran dan orientasi menurun, sopor sampai koma.

f) Fungsi Ginjal: Oliguria, anuria (curah urin < 30 ml/jam,

kritis)

g) Fungsi Metabolik: Asidosis akibat timbunan asam laktat di

jaringan (pada awal syok septik dijumpai alkalosis metabolik,

kausanya tidak diketahui). Alkalosis respirasi akibat takipnea

h) Sirkulasi: Tekanan vena sentral menurun pada syok

hipovolemik, meninggi pada syok kardiogenik

i) Keseimbangan Asam Basa : Pada awal syok pO2 dan pCO2

menurun (penurunan pCO2 karena takipnea, penurunan pO2

karena adanya aliran pintas di paru)

7) Pemeriksaan Penunjang

a) Darah (Hb, Hmt, leukosit, golongan darah), kadar elektrolit,

kadar ureum, kreatinin, glukosa darah.

 31

b) Analisa gas darah

c) EKG

2. Diagnosa Keperawatan

a. Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit (D. 0130)

b. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan

ventilasi-perfusi (D.0003)

c. Hipovolemia berhubungan dengan kehilangan cairan aktif (D.0023)

d. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan sekresi yang

tertahan (D.0001)

e. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (D.0077)

f. Defisit nutrisi berhubungan dengan faktor psikologis (D.0019)

g. Nausea berhubungan dengan peningkatan tekanan intraabdomen

(D.0076)

h. Resiko pendarahan berhubungan dengan aneurisma (D.0012)

i. Resiko cidera berhubungan dengan kejang (D. 0136)

j. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan metabolisme

(D.0054)

k. Resiko infeksi berhubungan dengan supresi respon inflamasi (D.0142)

 32

3. Intervensi

No SDKI SLKI SIKI

1. Hipertermia berhubungan dengan Termoregulasi (L.14134) Manajemen Hipertermia (I.15506)
Proses penyakit (D.0130) Setelah dilakukan tindakan keperawatan Observasi
3x24 jam jam diharapkan mampu 1. Identifikasi penyebab hipertermia
mempertahankan suhu tubuh dalam 2. Monitor suhu tubuh’
rentang normal dengan kriteria :
3. Monitor kadar elektrolit
1 Suhu tubuh membaik
4. Monitor haluaran urine
2 Denyut nadi membaik
5. Monitor komplikasi akibat hipertermia
3 Respirasi membaik
Terapeutik
4 menggigil menurun
1. Sediakan lingkungan yang dingin
5 dehidrasi menurun
6 mengeluh sakit kepala menurun
2. Longgarkan atau lepaskan pakian

7 Warna kulit membaik 3. Basahi dan kipasi permukaan tubuh

4. Berikan cairan oral
5. Berika oksigen, jika perlu
Edukasi
1. Anjurkan tirah baring
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberikan cairan dan
 33

elektrolit intravena, jika perlu

2. Sesuaikan suhu lingkungan untuk kebutuhan
pasien
3. Berikan medikasi yang tepat untuk mencegah
atau mengontrol menggigil
4. Berikan pengobatan antipiretik, sesuai
kebutuhan

2. Gangguan pertukaran gas Pertukaran Gas (L.01003) Pemantauan respirasi (I. 01014)
berhubungan dengan Tujuan: Setelah dilakukan tindakan Observasi
ketidakseimbangan ventilasi-perfusi keperawatan 3x24 jamdiharapkan 1 Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan
(D.0003) status cairan membaik dengan kriteria upaya napas
hasil: 2 Monitor pola napas(seperti bradipnea,
1 Dispnea menurun takipnea, hiperventilasi,kussmaul)
2 Bunyi napas tambahan menurun 3 Monitor kemampuan batuk efektif
3 Pusing menurun 4 Monitor saturasi oksigen
4 Gelisah menurun Terapeutik
5 PO2 cukup membaik 1 Atur interval pemantauan respirasi sesuai
 34

6 Pola napas cukup membaik kondisi pasien

2 Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
1 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
2 Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
3. Hipovolemia berhubungan dengan Status cairan Manajemen Hipovolemia
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan Observasi:
kehilangan cairan aktif (D.0023)
keperawatan 3x24 jamdiharapkan 1. Periksa tanda dan gejala hypovolemia (mis.
status cairan membaik dengan kriteria frekuensi nadi meningkat, nadi teraba
hasil: lemah, tekanan darah menurun, tekanan
1 Kekuatan nadi membaik nadi menyempit, turgor kulit menurun,
2 Turgor kulit membaik membran mukosa, kering, volume urin
3 Output urine membaik menurun, hematokrit meningkat, haus,
4 Dispneu menurun lemah)
5 Frekuensi nadi membaik 2. Monitor intake dan output cairan
6 Tekanan darah membaik Terapeutik
7 Membrane mukosa membaik 1. Hitung kebutuhan cairan
8 Jugular venous pressure (JVP) 2. Berikan posisi modified trendelenburg
membaik 3. Berikan asupan cairan oral

9 Kadar Hb membaik
10 Kadar Ht membaik
4. Bersihan jalan napas tidak efektif Bersihan jalan napas
(L. 01001)
berhubungan dengan sekresi yang
Setelah dilakukan intervensi
tertahan (D.0001)
diharapkan kemampuan
membersihkan sekret membaik kriteria
35
Edukasi
1. Anjurkan memperbanyak asupan cairan
oral
2. Anjurkan menghindari perubahan posisi
mendadak
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian cairan IV isotons
(mis. Nacl, RL)
2. Kolaborasi pemberian cairan IV
hipotonis (mis. glukosa 2,5%, Nacl
0,4%)
3. Kolaborasi pemberian cairan koloid
(mis. albumin, plasmanate)
4. Kolaborasi pemberian produk darah
Manajemen jalan napas
(I. 01011)
Observasi
1 Monitor pola napas ( frekuensi,
kedalaman,usaha napas)

hasil :
1 Batuk efektif meningkat
2 Produksi sputum cukup menurun
3 Mengi cukup menurun
4 Wheezing cukup menurun
5 Dispnea cukup menurun
6 Ortopnea cukup menurun
5. Nyeri akut berhubungan dengan agen Tingkat nyeri (L. 08066)
36
2 Monitor bunyi napas tambahan
(mis.gurgling,mengi,wheezing,ronkhi
kering)
3 Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
Terapeutik
1 Pertahankan kepatenan jalan napas dengan
head-tilt dan chin- lift( jaw- thrust jika
curiga trauma servikal)
2 Posisikan semi fowler atau fowler
3 Berikan minum hangat
4 Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
5 Berikan oksigen,jika perlu
Edukasi
1 Anjurkan asupan cairan 2000ml/hari, jika
tidak kontraindikasi
2 Anjurkan teknik batuk efektif Kolaborasi
3 Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik,jika perlu
Manajemen nyeri (I. 08238)

pencedera fisik (D.0077) Tujuan: Setelah dilakukan tindakan Observasi:
keperawatan 3x24 jam diharapkan
tingkat nyeri menurun dengan kriteria
hasil:
1 Frekuensi nadi membaik
2 Pola nafas membaik menurun
3 Keluhan nyeri menurun
4 Gelisah menurun
5 Kesulitan tidur menurun
Terapeutik:
37
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi respons nyeri non verbal
4. Identifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
5. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan
tentang nyeri
6. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas
hidup
7. Monitor efek samping penggunaan
analgetik
1. Berikan teknik nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
2. Kontrol lingkungan yang memperberat
rasa nyeri
3. Fasilitasi istirahat dan tidur
 38

4. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri

dalam pemilihan strategi meredakan
nyeri
Edukasi
1. Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi meredakan nyeri
3. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu

6. Defisit nutrisi berhubungan dengan status nutrisi (L.03030) Manajemen nutrisi (I.03119)
Setelah dilakukan intervensi Observasi
faktor psikologis (D.0019)
selama ......... 1 Identifikasi status utrisi
2 Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
Jam. Keadekuatan asupan nitrisi
3 Identifikasi makanan yang disukai
untuk memenuhi kebutuhan 4 Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis
nutrient
metabolisme.
5 Monitor asupan makan

Dengan kriteria hasil :
1 Kekuatan otot megunyah
meingkat
2 Kekuatan otot menelan
meigkat
3 Serum albumin meningkat
4 Pengetahuan pemilihan
makanan yang sehat meningkat
5 Sikap terhadap
makanan/minuman sesuai
dengan tujuan kesehatan
meningkat
6 Perasaan cepat kenyang
menurun
7 Yeri abdomen menurun
8 Sariawan menurun
9 Rambut rotok menurun
10 Frekuensi makan membaik
11 Indeks masa tubuh membaik
12 Nafsu makan membaik
13 Bising usus membaik
14 Membran mukosa membaik
7. Nausea berhubungan dengan tingkat nausea (L.08065)
Setelah dilakukan intervensi Observasi
peningkatan tekanan intraabdomen
39
6 Monitor berat badan
7 Monitor hasil pemeriksaan berat badan
Terapeutik
1 Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika
perlu
2 Fasilitas menentukan pedoman diet
3 Sajikan makanan secara menarik dan suhu
yang sesuai
4 Berikan makanan tinggi serat, untuk
mencegah konstipasi
5 Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi
protein
6 Berikan suplemen makanan, jika perlu
Edukasi
1 Anjurkan posisi duduk, jika mampu
2 Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi
1 Kolaborasi pemberian medikasi sebelum
makan( pereda nyeri, antiemetik )
2 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrien yang dibutuhkan.
Manajemen mual (I.03117)

(D.0076) keperawatan selama ................jam1 Identifikasi pengalaman mual
Nausea menurun, dengan kriteria hasil
: 3 Identifikasi dampak mual terhadap kualitas
1 Nafsu makan meningkat
2 Keluhan mual menurun
3 Perasaan ingin muntah
menurun
4 Perasaan asam dimulut
menurun
5 Sensasi panas/dingin menurun
6 Jumlah saliva menurun
7 Diafarosis menurun
40
2 Identifikasi isyarat nonverbal
ketidaknyamanan
hidup( mis. Nafsu makan,
aktifvitas,tanggung jawab peran, tidur )
4 Identifikasi faktor penyebab
mual( mis.pengobatan dan prosedur)
5 Identifikasi antiemetik untuk mencegah
mual
6 Monitor mual (mis. Frekuensi, durasi dan
tingkat keparahan)
7 Monitor asupan nutrisi dan kalori
Terapeutik
- Kendalikan faktor ligkungan penyebab
mual (bau tak sedap, suara dan
rangsangan)
- Kurangi atau hilangkan keadaan penyebab
mual (mis. Kecemasan, ketakutan,
kelelahan)
- Berikan makanan dalam jumlah kecil dan
menarik
- Berikan makanan dingin, cairan bening,
tidak berbau, tidak berwarna
Edukasi
1 Anjurkan istirahat yang cukup dan tidur
yang cukup
 41

2 Anjurkan sering membersihkan mulut,

kecuali jika merangsang muntah
3 Ajurkan makanan tinggi karbohidrat dan
rendah lemak
4 Ajarkan penggunaan teknik
nonfarmakologis untuk mengatasi mual
( mis. Relaksasi, terapi musik)
Kolaborasi
1 Pemberian antiemetik

Manajemen muntah (I.03118)

Observasi
- Identifikasi karakteristik muntah (mis.
Warna, kosistensi, adanya darah,waktu,
frekuensi dan durasi)
- Periksa volume muntah
- Identifikasi faktor penyebab muntah
- Identifikasi riwayat diet
- Identifikasi kerusakan esofagus dan
faring posterior jika muntah terlalu
lama
- Monitor efek muntah secara
menyeluruh
- Monitor keseimbangan cairan dan
elektrolit

8. Resiko pendarahan berhubungan tingkat perdarahan (L.02017)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
dengan aneurisma (D.0012)
selama ..x.. jam diharapkan perdarahan 1. Monitor tanda dan gejala perdarahan
tidak terjadi dengan kriteria :
1 Kelembaban membrane mukosa
meningkat
2 Kelembaban kulit meningkat
42
Terapeutik
- Kontrol faktor lingkungan penyebab
muntah
- Kurangi atau hilangkan keadaan
peyebab muntah
- Atur posisi untuk mencegah aspirasi
- Pertahankan kepatenan jalan napas
- Berikan dukungan fisik saat muntah
 Berikan kenyamanan selama muntah
Edukasi
- Anjurkan memperbanyak istirahat
- Ajarkan penggunaan teknik
farmakologis untuk mengelola muntah
Kolaborasi
Pemberian antiemetik...............
Pencegahan perdarahan (I.02067)
Observasi
2. Monitornilaihematokrit/hemoglobin
sebelum dan setelah kehilangan darah
3. Monitor tanda-tanda vital ortostatik
4. Monitor koagulasi
 43

3 Hemoptisis menurun Terapeutik

4 Hematemesis menurun 1. Pertahankan bedrest selama perdarahan
5 Hematuria menurun 2. Batasi tindakan invasif, jika perlu
6 Hemoglobin membaik 3. Gunakan kasur pencegah decubitus
7 Hematokrit membaik 4. Hindari pengukuran suhu rektal
8 TTV membaik Edukasi
9 Kulit dan membrane mukosa tidak 1. Jelaskan tanda dan gejala perdarahan
pucat 2. Anjurkan menggunakan kaos kaki saat
10 Pasien tidak cemas ambulasi
11 Tidak terjadi penurunan kognisi 3. Anjurkan meningkatkan asupan cairan
12 Tidak terjadi penurunan hemoglobin untuk menghindari konstipasi
(Hgb) 4. Anjurkan menghindari aspirin atau
13 Tidak terjadi penurunan hematokrit antikoagulan
(Hct)
5. Anjurkan meningkatkan asupan makanan
dan vitamin K
6. Anjurkan segera melapor jika terjadi
perdarahan

Kolaborasi
 44

1. Kolaborasi pemberikan obat pengontrol

perdarahan, jika perlu
2. Kolaborasi pemberian produk darah, jika
perlu
3. Kolaborasi pemberian pelunak tinja, jika
perlu
9. Resiko cidera berhubungan dengan Tingkat cedera (L.14136) Manajemen kejang (I.06193)
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan Observasi
kejang (D. 0136)
keperawatan 3x24 jamdiharapkan 1 Monitor terjadinya kejang berulang
status cairan membaik dengan kriteria 2 Monitor karakteristik kejang (mis.
hasil: aktivitas motorik,dan progresi kejang)
1 Toleransi aktifitas cukup 3 Monitor status neurologis
meningkat 4 Monitor tanda-tanda vital
2 Nafsu makan meningkat Terapeutik
3 Luka/lecet cukup menurun 1 Baringkan pasien agar tidak jatuh
4 Ketegangan otot cukup menurun 2 Berikan alas empuk dibawah kepala,jika
5 Gangguan mobilitas cukup memungkinkan
menurun 3 Pertahankan kepatenan jalan napas
4 Longgarkan pakaian terutam diagian leher
 45

5 Dampingi selama peridoe kejang

6 Catat durasi kejang
7 Pasang akses IV,jika perlu
8 Berikan oksigen,jika perlu
Edukasi
1 Anjurkan keluarga menghindari
memasukan apapun ke dalam mulut pasien
saat periode kejang
2 Anjurkan keluarga tidak menggunakan
kekerasan untuk menahan gerakan pasien
Kolaborasi
1 Kolaborasi pemeberian antikonsulsan ,
jika perlu
10. Gangguan mobilitas fisik berhubungan Mobilitas fisik (L.05042) Dukungan mobilisasi (I.05173)
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan Observasi
dengan gangguan metabolisme
keperawatan 3x24 jamdiharapkan 1 Identifikasi adanya nyeri atau keluhan
(D.0054)
status cairan membaik dengan kriteria fisik lainya
hasil: 2 Identifikasi toleransi fisik melakukan
1 Pergerakan ekstermitas meningkat pergerakan

11. Resiko infeksi berhubungan dengan
supresi respon inflamasi (D.0142).
2 Kekuatan otot meningkat
3 Rentang gerak (ROM) meningkat
4 Nyeri menurun
5 Kecemasan menurun
Intergritas kulit dan jaringan
(L. 14125)
46
3 Monitor frekuensi jantung dan tekanan
darah sebelum memulai mobilisasi
Terapeutik
1 Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat
bantu (mis.pagar tempat tidur)
2 Fasilitasi melakukan pergerakan,jika perlu
3 Libatkan keluarga untuk membantu pasien
dalam meningkatkan pergerkan
Edukasi
1 Anjurkan melakukan mobilisasi dini
2 Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
3 Ajarkan mobilisais sederhana yag harus
dilakukan (mis.duduk di tempat
tidur,duduk di sisi tempat tidur,pindah dari
tempat tidur ke kursi)
Pencegahan infeksi
(I. 14539)
 47

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan Obesrvasi

keperawatan 3x24 jamdiharapkan 1 Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan
status cairan membaik dengan kriteria sistemik
hasil: Terapeutik
1 Kerusakan jaringan menurun 1 Batasi jumlah pengunjung
2 Kerusakan lapisan kulit menurun 2 Berikan perawatan kulit pada area edema
3 Nyeri berkurang 3 Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
4 Suhu kulit normal dengan pasien dan lingkungan pasien
5 Perfusi jaringan normal 4 Pertahankan tehnik aseptik pada pasien
berisiko tinggi
Edukasi
1 Anjarkan cara mencuci tangan dengan
benar
2 Anjarkan etika batuk
3 Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau
luka operasi
4 Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
5 Anjukan meningkatkan asupan cairan
Kolaborasi
 48

1 Kolaborasi pemberian imunisasi,jika perlu

 49

4. Implementasi
Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang
dilakukan oleh perawat untuk  membantu klien dari masalah status
kesehatan yang dihadapi kestatus kesehatan yang  baik yang
menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan

5. Evaluasi
Tahap penilaian atau evaluasi adalah perbandingan yang sistematik
dan terencana tentang kesehatan klien dengan tujuan yang telah
ditetapkan, dilakukan dengan cara bersinambungan dengan melibatkan
klien dan tenaga kesehatan lainnya.
 DAFTAR PUSTAKA

Pusponegoro.H.D., dkk, 2014. Standar Pelayanan Medis Kesehatan anak.Edisi I.

Ikatan Dokter Anak Indonesia.
Ralph & Rosenberg, 2013.Nursing Diagnoses: Definition & Classification 2005-
2006, Philadelphia USA
Rohim, Abdul. 2014. Ilmu Penyakit Anak, Diagnosis dan Penatalaksanaan.
Jakarta : Salemba Medika
Sudoyo, Aru W. 2016. Ilmu Penyakit Dalam Edisi 5. Jakarta: Pusat Penerbitan
Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI.
Suriadi., Yulianti, Rita. 2016. Asuhan Keperawatan Pada Anak Edisi 2. Jakarta:
CV Agung Seto
Tim Pokja SIKIDPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan
Indonesia.Jakarta: DPD PPNI
Wahidayat, Iskandar. 2015. Ilmu Kesehatan Anak. Jakarta: Info Media

50
 BAB III
TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA An “M” DENGAN GANGGUAN

SISTEM SIRKULASI DENGUE ENCEPALOPATI DI
RUANG KENANGA RS. UMUM DAERAH DEPATI
BAHRIN SUNGAILIAT TAHUN 2023

TANGGAL ketika a)masuk :1 Januari 2023 b) Pengkajian peserta didik: 5 Januari 2023

1. INDENTITASPASIEN Penanggung Jawab Pasien

Nama(Inisial) : An “M” Nama : Ny “S)

Umur : 8 Tahun Umur : 26 Tahun
Jeniskelamin : Perempuan Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : KD Belinyu Hubungan : Orang tua

Diagnosa medis :Dengue Encephalopati Alamat : KD Belinyu

2. KELUHAN UTAMA (Saat Pengkajian)

Ibu klien mengatakan masih demam
Masalah keperawatan: Hipertermi
3. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI
Ibu klien mengatakan, klien masuk rumah sakit dengan keluhan demam
lebih kurang 3 hari mual, muntah, sampai tidak sadar , TD: 110/70 mmHg, hr:
120x/I, RR: 20x/I, T: 38,3 °C, Saturasi 99%.
Masalah keperawatan : Hipertermi, Nausea

4. RIWAYATKEHAMILAN IBU KLIEN

a. Prenatal
Pemeriksaan ANC teratur selama 1 bulan sekali di bidan desa, usia
kehamilan saat persalinan 31 minggu P1 A0, penyakit ibu klien selama
tidak ada penyakit yang di derita ibu klien.

b. Intranatal
Persalinan secara spontan ditolong oleh bidan, persalinan dilakukan
di puskesmas Belinyu dengan berat badan 3300 gram, panjang badan 42
cm.

51
 52

c. Postnatal
Setelah melahirkan ibu dan bayi pulang kerumah dengan sehat. Ibu
klien tidak mengalami perdarahan, klien mendapatkan asi.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah

5. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU

a. Penyakit yang pernah diderita
Klien sebelumnya tidak pernah mengalami penyakit yang sama
b. Riwayat operasi
Klien belum pernah dioperasi sebelumnya
c. Riwayat Pengobatan dan alergi
Klien melakukan pengobatan di bidan desa di daerah dakat rumah dan
tidak ada riwayat alergi obat ataupun makanan
d. Riwayat Imunisasi
Imunisasi klien lengkap dilakukan di Puskesmas Belinyu
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah
6. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

 Tidak ada keluarga klien yang menderita penyakit yang sama

7. GENOGRAM
 53

Keterangan:

 = Laki – Laki

= Klien

= Perempuan

= Garis Serumah

= Garis Perkawinan

= Garis Keturunan

= Garis menandakan cerai

NOTE:
Ayah dari anak merupakan anak ke 3 dari 4 bersaudara, dimana anak pertama
adalah perempuan, anak kedua adalah perempuan, anak ketiga adalah laki-laki
yang merupakan ayah klien dan anak keempat perempuan. Ibu klien adalah anak 3
dari 3 bersaudara dimana anak pertama adalah perempuan, anak kedua adalah
laki-laki, anak ketiga adalah perempuan yang merupakan ibu klien. Sedangkan
klien adalah anak tunggal, klien tinggal serumah dengan ibu, kakek dan nenek
klien, ibu klien mengatakan rumah yang mereka tempati dalam keadaan bersih
dan tidak lembab.

8. RIWAYAT SOSIAL
Riwayat sosial pada klien baik, klien aktif bermain di lingkungan sekitar
rumah dengan anak- anak se usia dengan klien
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah
 54

9. KEBUTUHAN DASAR

a. Makan : klien mampu menghabiskan ¾ porsi yang di berikan,

ibu klien mengatakan mual masih dirasakan dan muntah
sebanyak 2x dengan jumlah lebih kurang 3 cc warna
muntah putih seperti air putih

b. Minum : klien mampu minum secara perlahan

c. Tidur : klien masih banyak tidur

d. Eliminasi :

 BAK 4x/hari dengan dan berwarna kuning jernih

 BAB 1x/hari berwarna kecoklatan dengan konsistensi

lunak

e. Personal Hygiene: klien tampak bersih, dibersihkan dengan handuk diatas

tempat tidur.
Masalah keperawatan : Nausea dan Defisit Nutrisi
10. PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan umum : Keadaan klien lemah, sesak(-), aktivitas(-),

b. Tanda – TandaVital

Tekanan darah :100/ 60 mmHg

Saturasi oksigen : 99 %
Pulse :110 x/menit
Respiration rate : 22 x/menit

Suhu : 38˚C
11. DATA SISTEMIK

a. Sistem Persepsi Sensori

Klien dapat membuka mata secara spontan, kliendapat merasakan
rangsangan tertentu dan reflek aktif

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

b. Sistem Penglihatan
Mata klien tampak simetris kiri dan kanan, tidak ada ptosis pada
kelopak mata, tidak ada strabismus, sklera pasien tampak warna putih,
 55

kornea tidak ada kekeruhan, tidak ada nyeri tekan, konjungtiva pasien
tidak anemis.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

c. Sistem Pernapasan
Frekuensi napas klien 22 x/menit, dada kiri dan kanan tampak
simetris, tidak ada nyeri tekan pada dada, klien tidak menggunakan alat
bantu bernapas O2, bunyi napas vesikuler
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

d. SistemKardiovaskuler
Dada kiri dan kanan tampak simetris, tidak ada kelainan pada
jantung klien seperti pembengkakan jantung, frekuensi nadi 110x/ menit,
iktus kordis pada sela iga ke V teraba jelas dan sangat kuat, pada saat
diketuk terdengar sonor, bunyi jantung klien lup dup.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

e. Sistem Saraf Pusat

Kesadaran : GCS :E4 M6 V5 ( Compos Mentis), klien tampak

membuka mata spontan, klien dapat menggerakan semua anggota tubuh

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

f. Sistem Gastrointestinal
Klien mengatakan masih mual, muntah 2x sebanyak 3cc dengan warna
putih, bising usus 16x /menit, tidak ada nyeri tekan pada abdomen, tidak
ada distensi abdomen, klien BAB ± 1x sehari melalui anus, feses
berwarna kecoklatan dengan konsistensi lunak

Masalah Keperawatan : Nausea & Defisit Nutrisi

g. Sistem Muskuloskletal

Bentuk dan ukuran otot pasien tampak simetris, ekstremitas dapat

digerakan namun dengan perlahan, rentang gerak klien terbatas
dikarenakan klien terpasang infus di kaki kiri dengan kekuatan otot

4 4

3 5

Masalah Keperawatan : intoleransi aktivitas

 56

h. Sistem Integumen

Kulit tampak bersih, tidak ada edema, tidak ada memar, tidak ada
kemerahan, warna kulit klien sawo matang, akral teraba panas

Masalah Keperawatan : hipertermi

i. Sistem Reproduksi
Klien berjenis kelamin perempuan

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

j. Sistem Eliminasi Urin

pasien BAK > 4x/hari dengan urine berwarna kuning jernih, jumlah lebih
kurang 1 liter per 24 jam

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

12.PEMERIKSAAN STATUS NUTRISI

a. TB : 129 cm

b. BB : 45000 gram

IMT : 27,1 (Berat badan berlebih/ Overweight)

c. Status Antropometri: ibu klien mengatakan tidak terdapat kelainan

pada saat melahirkan klien

13.PEMERIKSAANPENUNJANG

a. Laboratorium

Tanggal pemeriksaan: 1 Januari 2023

No Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

1 Leukosit 11900 /ul 4.000 – 10.000
2 Eritrosit 4,7 jutal/ul P= 4,5-6,5 W=4,0-5,0
3 Hemoglobin 13,7 g/dl P= 13,0-18,0 W= 11,5-16,5
4 Hematokrit 44 % P= 40-48 W= 37-43
5 MCV 82 fl 82-92
6 MCH 37 pg 23-31
7 MCHC 76 % 33-36
 57

8 Trombosit 196000 /ul 150.000-400.000

9 Dengue NS1 Positif Negatif
Kesimpulan : DHF

Tanggal 4 Januari 2023

No Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
1 Hemoglobin 15,5 g/ dl P= 13,0-18,0 W= 11,5-16,5
2 Trombosit 25000/ul 150.000-400.000
3 Na 129 mmol/l 135- 148
4 K 3,4 mmol/l 3,5- 5,3
5 Cl 97 mmol/l 98-107
Kesimpulan: Trombositopenia, Inbalance elektrolit

Tanggal 5 Januari 2023

No Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
1 Hemoglobin 16,5 g/ dl P= 13,0-18,0 W= 11,5-16,5
2 Leukosit 6800 /ul 4.000 – 10.000
3 Eritrosit 5,6 P= 4,5-6,5 W=4,0-5,0
jutal/ul
4 Hematokrit 45 % P= 40-48 W= 37-43
5 MCV 80 fl 82-92
6 MCH 29 pg 23-31
7 MCHC 36 % 33-36
8 Trombosit 23000/ul 150.000-400.000
Kesimpulan Trombositopenia

Tanggal 6 Januari 2023

No Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
1 Leukosit 6100/ul 4.000 – 10.000
2 Eritrosit 4,4 juta/ul P= 4,5-6,5 W=4,0-5,0
3 Hemoglobin 12,8 g/dl P= 13,0-18,0 W= 11,5-16,5
4 Hematokrit 35 % P= 40-48 W= 37-43
5 MCV 78 fl 82-92
6 MCH 29 pg 23-31
 58

7 MCHC 36 % 33-36
8 Trombosit 29000 /ul 150.000-400.000
9 SGOT 249 mU/ml 2-23
10 SGPT 104 mU/ml 3-25
11 Na 130 mmol/l 135-148
12 K 2,6 mmol/l 3,5- 5,3
13 CL 99 mmol/l 98-107
Kesimpulan Trombositopenia, Inbalance elektrolit, gangguan fungsi hati

b. Terapi yang diberikan

Tanggal 1 Januari 2023

No Obat/Tindakan Golongan Dosis Indikasi Kontraindikasi

1 Ceftriaxone Antibiotik 1x2 gr Untuk mengatasi Pasien dengan
infeksi bakteri hipersensitivitas
pada berbagai terhadap
bagian tubuh ceftrixon
2 Ondancentron Antiemetic 2x4 mg Mengurangi mual Hipersensitivitas
dan muntah terhadap
Ondancentron
3 Omeprazol Proton 1x25mg Tukak lambung Hipersensitive
Pump terhadap
inhibitor omeprazol
4 L Bio vitamin 3x1 sachet Suplemen yang Hipersensitive
mengandung terhadap
probiotik komponen
penyusun
sediaan obat
vitamin
5 KN 3A kristaloid 20 Tpm Memelihara Intoksitas cairan
keseimbangan
cairan dan elektolit
6 Recustein Mukolitik 2x1 tab Pengencer dahak Tukak lambung
7 Zink Vitamin 1 x5 ml Penambah darah Hipersensitivitas
zinc
 59

8 Paracetamol antipiretik 2x 500mg Penurun panas Hipersensitivitas

Kalau perlu tubuh paracetamol

Terapi tanggal 2 Januari 2023

No Obat/Tindakan Golongan Dosis Indikasi Kontraindikasi
1 Ceftriaxone Antibiotik 1x2 gr Untuk mengatasi Pasien dengan
infeksi bakteri hipersensitivitas
pada berbagai terhadap
bagian tubuh ceftrixon
2 Ondancentron Antiemetic 2x4 mg Mengurangi mual Hipersensitivitas
dan muntah terhadap
Ondancentron
3 Omeprazol Proton Pump 1x25mg Tukak lambung Hipersensitive
inhibitor terhadap
omeprazol
4 L Bio vitamin 3x1 sachet Suplemen yang Hipersensitive
mengandung terhadap
probiotik komponen
penyusun
sediaan obat
vitamin
5 KN 3A Kristaloid 20 Tpm Memelihara Intoksitas cairan
keseimbangan
cairan dan
elektolit
6 Recustein Mukolitik 2x1 tab Pengencer dahak Tukak lambung
7 Zink Vitamin 1 x5 ml Penambah darah Hipersensitivitas
zinc
8 Paracetamol antipiretik 2x500 mg Penurun panas Hipersensitivitas
kalau perlu tubuh paracetamol
 60

Terapi 3 Januari 2023

No Obat/Tindakan Golongan Dosis Indikasi Kontraindikasi
1 Ceftriaxone Antibiotik 1x2 gr Untuk mengatasi Pasien dengan
infeksi bakteri pada hipersensitivitas
berbagai bagian terhadap
tubuh ceftrixon
2 Ondancentron Antiemetic 2x4 mg Mengurangi mual Hipersensitivitas
dan muntah terhadap
Ondancentron
3 Omeprazol Proton 1x25mg Tukak lambung Hipersensitive
Pump terhadap
inhibitor omeprazol
4 L Bio vitamin 3x1 sachet Suplemen yang Hipersensitive
mengandung terhadap
probiotik komponen
penyusun
sediaan obat
vitamin
5 RL Kristaloid 24 Tpm Pengganti cairan Riwayat alergi
ekstrasel yang RL
hilang
6 Recustein Mukolitik 2x1 tab Pengencer dahak Tukak lambung
7 Zink Vitamin 1 x5 ml Penambah darah Hipersensitivitas
zinc
8 Paracetamol antipiretik 2x 500mg Penurun panas Hipersensitivitas
kalau perlu tubuh paracetamol

Terapi tanggal 4 januari 2023

No Obat/Tindakan Golongan Dosis Indikasi Kontraindikasi

1 Ceftriaxone Antibiotik 1x2 gr Untuk mengatasi Pasien dengan
infeksi bakteri hipersensitivitas
pada berbagai terhadap
bagian tubuh ceftrixon
2 Ondancentron Antiemetic 2x4 mg Mengurangi mual Hipersensitivitas
 61

dan muntah terhadap

Ondancentron
3 Omeprazol Proton Pump 1x25mg Tukak lambung Hipersensitive
inhibitor terhadap
omeprazol
4 L Bio vitamin 3x1 sachet Suplemen yang Hipersensitive
mengandung terhadap
probiotik komponen
penyusun
sediaan obat
vitamin
5 Ringer Laktat Kristaloid 24 Tpm Pengganti cairan Riwayat alergi
ekstrasel yang RL
hilang
6 PSIDII Obat herbal 3x1 cap Membantu Alergi psidii
meningkatkan
jumlah trombosit
7 Zink Obat bebas 1 x5 ml Penambah darah Hipersensitivitas
zinc
8 Paracetamol antipiretik 2x 500mg Penurun panas Hipersensitivitas
kalau perlu tubuh paracetamol
9 HepaQ Herbal 2x1 tab Suplmen -
pembantu fungsi
hati
10 IVFD NACl Kristaloid 80 cc/ jam Digunakan pada Pasien dengan
0,9% 500 cc+ pasien yang hipersensitivitas
D40% 62,5 cc + memiliki kadar terhadap KCL
KCL 5 Meq Elektrolit yang
rendah, tingkat
kalsium yang
rendah
 62

Terapi tanggal 5 januari 2023

No Obat/Tindakan Golongan Dosis Indikasi Kontraindikasi

1 Ceftriaxon Antibiotik 1x2 gr Untuk mengatasi Pasien dengan
infeksi bakteri pada hipersensitivitas
berbagai bagian terhadap
tubuh ceftrixon
2 Ondancentron Antiemetic 2x4 mg Mengurangi mual Hipersensitivitas
dan muntah terhadap
Ondancentron
3 Omeprazol Proton 1x25mg Tukak lambung Hipersensitive
Pump terhadap
inhibitor omeprazol
4 L Bio vitamin 3x1 sachet Suplemen yang Hipersensitive
mengandung terhadap
probiotik komponen
penyusun
sediaan obat
vitamin
5 IVFD NACl Obat keras 80 cc/ jam Digunakan pada Pasien dengan
0,9% 500 cc+ pasien yang hipersensitivitas
D40% 62,5 cc + memiliki kadar terhadap KCL
KCL 5 Meq Elektrolit yang
rendah, tingkat
kalsium yang
rendah
6 IVFD HES 6% Obat keras 500ml/24 jam Untuk rehidrasi Gangguan
tubuh fungsi hati
 63

Tanggal 6 Januari 2023

No Obat/Tindakan Golongan Dosis Indikasi Kontraindikasi
1 Ceftriaxone Antibiotik 1x2 gr Untuk mengatasi Pasien dengan
infeksi bakteri pada hipersensitivitas
berbagai bagian terhadap
tubuh ceftrixon
2 Ondancentron Antiemetic 2x4 mg Mengurangi mual Hipersensitivitas
dan muntah terhadap
Ondancentron
3 Omeprazol Proton 1x25mg Tukak lambung Hipersensitive
Pump terhadap
inhibitor omeprazol
4 L Bio vitamin 3x1 sachet Suplemen yang Hipersensitive
mengandung terhadap
probiotik komponen
penyusun
sediaan obat
vitamin
5 IVFD NACl kristaloid 80 cc/ jam Digunakan pada Pasien dengan
0,9% 500 cc+ pasien yang hipersensitivitas
D40% 62,5 cc + memiliki kadar terhadap KCL
KCL 5 Meq Elektrolit yang
rendah, tingkat
kalsium yang
rendah
6 IVFD HES 6% kritaloid 500ml/24 jam Untuk rehidrasi Gangguan
tubuh fungsi hati

1. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN (DENVER

IITEST)

a. Perilaku Sosial

 Klien tampak menjawab pertanyaan petugas

 Klien dapat berinteraksi dengan baik

 64

b. Motorik Halus
 Klien dapat memegang dan bersentuhan dengan tangan perawat

c. Motorik kasar

 Klien dapat menggerakan anggota tubuh dengan baik namun masih

kurang bertenaga

 Tidak ada kelainan pada otot

d. Kognitif dan bahasa

 Klien dapat memahami pembicaraan oleh perawat

Kesimpulan: klien dapat melakukan sebagian kegiatan yang ditujukan. Jadi
dapat disimpulkan bahwa klien mengalami perkembangan prilaku sosial,
motorik halus, motorik kasar, kognitif dan bahasa dengan baik dan normal
sesuai dengan umur klien.
Masalah keperawatan Tidak ada masalah

2. PENGKAJIAN MASALAH PSIKOSOSIO BUDAYA DANSPIRITUAL

1. PSIKOLOGIS

Perasaan klien setelah mengalami masalah ini sangat sedih karena tidak
dapat lagi bermain bersama dengan teman teman sebayanya
2. SOSIAL

Aktifitas atau peran klien di masyarakat adalah baik bermain bersama

anak- anak tetangga
3. BUDAYA

Budaya yang diikuti adalah budaya adat bangka

4. SPIRITUAL

Aktifitas ibadah yang biasa dilakukan sehari-hariadalah sholat 5 waktu,

mengaji di TPA dekat rumah

Masalah keperawatan Tidak ada maslah keperawatan

 65

ANALISA DATA
Nama Pasien : An “M” Diagnosa Medis : Dengue encephalopati
Jenis Kelamin : Perempuan Hari/Tanggal : 5 Januari 2023
Kamar/Bed : 3B / 1 Shift : Sore

No Data Masalah Keperawatan

Senjang
1. DS : Klien mengatakan badan masih panas Hipertemi
DO :
 Akral teraba panas
 Klien tampak lemah
 TD: 100/60 mmHg

 hr: 110x/I

 RR: 20x/I

 T: 38 °C

 Saturasi 99%.
2. DS : Klien mengatakan mual Nausea

DO :
 Klien tampak lemas
 Porsi makan ¾ porsi
habis
 TD: 100/60 mmHg

 hr: 110x/I

 RR: 20x/I

 T: 38 °C

 Saturasi 99%.

 Inj Ondancentron 2x4 mg

3 DS : Ibu Klien mengatakan anaknya Risiko ketidakseimbangan

lemas, banyak tidur elektrolit
DO :
 Klien tampak banyak tidur saat
 66

mau di kaji
 Klien mual muntah berkurang
 Na 129 mmol
 K 3,4 mmol
 Cl 128 mmol
( Inbalance elektrolit)
 TD: 100/60 mmHg

 hr: 110x/I

 RR: 20x/I

 T: 38 °C

 Saturasi 99%.
4 DS : ibu klien mengatakan klien banyak Intoleransi aktivitas
aktivitas dibantu ibu dan nenek

DO :
 Klien tampak lemas
 Terpasang IVFD d kaki
sebelah kanan (IVFD
NACl 0,9% 500 cc+
D40% 62,5 cc + KCL 5
Meq)
 Klien melakukan
aktivitas di atas tempat
tidur
 TD: 100/60 mmHg

 hr: 110x/I

 RR: 20x/I

 T: 38 °C

 Saturasi 99%.

MASALAH KEPERAWATAN
1. Hipertermi
2. Nausea
3. Resiko ketidakseimbangan elektrrolit
 67

4. Intoleransi aktivitas
PRIORITAS MASALAH

1. Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit dibuktikan dengan suhu

tubuh diatas normal (D.0130)
2. Nausea berhubungan dengan Rasa makan dan minum yang tidak enak
ditandai denganmengeluh mual dan rasa ingin muntah ( D.0076)
3. Risiko ketidakseimbangan elektrolit berhubungan dengan muntah ( D.0037)
4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidak bugaran status fisik
ditandai dengan gangguan metabolic ( D.0060)

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit dibuktikan dengan suhu
tubuh diatas normal (D.0130)
2. Nausea berhubungan dengan Rasa makan dan minum yang tidak enak
ditandai denganmengeluh mual dan rasa ingin muntah ( D.0076)
3. Risiko ketidakseimbangan elektrolit berhubungan dengan muntah ( D.0037)
4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidak bugaran status fisik
ditandai dengan gangguan metabolic ( D.0060)
 68

NURSING PLANING
Nama Pasien : An “M” Diagnosa Medis : Dengue encephalopati
Jenis Kelamin : Perempuan Hari/Tanggal : 5 Januari 2023
Kamar/Bed : 3B / 1 Shift : Sore

No Diagnosa Jam SLKI SIKI

Keperawatan
(SDKI)
1. Hipertermi 15.00 Setelah dilakukan tindakan Manajemen Hipertermia
berhubungan dengan keperawatan selama 2x24 jam (I.015506)
proses penyakit diharapkan Hipertermi Observasi
dibuktikan dengan membaik dengan 1. Identifikasi penyebab
suhu tubuh diatas Kriteria Hasil : (L.14134) hipertermia
normal (D.0130) 1. Menggigil menurun 2. Monitor suhu tubuh

2. Suhu tubuh membaik 3. Monitor kadar elektrolit

3. Suhu kulit membaik

Terapeutik
4. Sediakan lingkungan
yang dingin

Edukasi
5. Anjurkan tirah baring

Kolaborasi
6. Kolaborasi pemberian
cairan dan elektrolit
intravena , jika perlu

2. Nausea berhubungan 16.00 Setelah dilakukan tindakan Manajemen mual

dengan Rasa makan keperawatan selama 2x24 jam ( I.03117)
dan minum yang tidak diharapkan Nauusea menurun Observasi
enak ditandai dengan 1. Identifikasi
denganmengeluh Kriteria Hasil : (L.08065) pengalaman mual
mual dan rasa ingin 1. Perasaaan ingin muntah 2. Identifikasi penyebb mual
muntah ( D.0076) menurun
 69

2. Perasaan asam diulut Teraupetik

menurun 3. Kendalikan faktor
3. Nafsu makan membaik lingkungan penyebab
mual
4. Berikan makanan jumlah
kecil dan menarik

Edukasi
5. Anjurkan istirahat dan
tidur yang cukup
6. Anjurkan sering
membersihkan mulut

Kolaborasi
7. Kolaborasi pemberian
antiemetic jika perlu
3. Risiko 14.30 Setelah dilakukan tindakan Pemantauan elektrolit
ketidakseimbangan keperawatan selama 3x24 jam (I.03122)
elektrolit berhubungan diharapkan elektrolit membaik Observasi
dengan muntah dengan 1. Identifikasi
( D.0037) Kriteria Hasil : (L.03021) kemungkinan
1. Serum natrium membaik penyebab

2. Serum kalium membaik ketidakseimbangan

cairan dan elektrolit
3. Serum clorida membaik
2. Monitor kadar elektrolit
serum
3. monitor mual dan muntah

Terapeutik
4. Dokumentasikan hasil
pemantauan

Edukasi
5. Jelaskan tujuan prosedur
pemantauan
 70

4. Intoleransi aktivitas 16.30 Setelah dilakukan tindakan Manajemen Energi

berhubungan dengan keperawatan selama 2x24 jam (I.05178)
ketidak bugaran diharapkan toleransi aktivitas Observasi
status fisik ditandai meningkat dengan 1. Identifikasi ganngguan
dengan gangguan Kriteria Hasil : (L.05047) fungsi tubuh yang
metabolic ( D.0060) 1. Kemudahan melakukan mengakibtkan kelelahan
aktivitas sehari- hari 2. Monitor kelelahan fisik
meningkat dan emosional
2. Keluhan lelah menurun
3. Perasaan lemah menurun Teraupetik
3. Sediakan lingkungan
yang nyaman dan rendah
stimulus
4. Lakukan rentang gerak
aktif atau pasif

Edukasi
5. Anjurkan tirah baring
6. Anjurkan aktivitas secara
bertahap

Kolaborasi
Kolaborasi dengan ahli gizi
tentang car meningkatkan
makanan

IMPLEMENTASI
 71

Nama Pasien : An “M” Diagnosa Medis : Dengue encephalopati

Jenis Kelamin : Perempuan Hari/Tanggal : 5 Januari 2023
Kamar/Bed : 3B / 1 Shift : Sore dan malam

No Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi

Keperawatan
1. Hipertermi 15.30 1. Mengdentifikasi penyebab Jam 21.00 WIB
berhubungan hipertermia S: Klien mengatakan demam
dengan proses Respon berkurang
penyakit dibuktikan Hipertermi disebabkan oleh O:
dengan suhu tubuh infeksi dengue, dan rehidrasi  klien tampak rileks
diatas normal 16.00 2. Memonitor suhu tubuh  suhu tubuh 37°C
(D.0130) Respon  Tekanan darah 100/60
Suhu tubuh klien 38° C mmHg
Infus Paracetamol 2x500mg  Pulse 105 x/i
Kalau perlu  Respirasi 21x/i
16.30 3. Memonitor kadar elektrolit
 Saturasi 99%
Respon
 Na 129 mmol
Kadar elektrolit serum
 K 3,4 mmol
4/1/2023
 Cl 128 mmol
Na 129 mmol
K 3,4 mmol
A : masalah belum teratasi
Cl 128 mmol
( inbalance elektrolit)
P : intervensi dilanjutkan
17.00 4. Menyediakan lingkungan
1. identifikasi penyebab
yang dingin
hipertermia
Respon
Lingkungan disekitar klien 2. Monitor Suhu tubuh

dingin 3. Monitor kadar

17.30 5. Menganjurkan tirah baring elektrolit
Respon 4. Sediakan lingkungan
Klien tampak tirah baring yang dingin
17.45 6. Kolaborasi pemberian cairan 5. Anjurkan tirah baring
dan elektrolit intravena 6. Kolaborasi
 72

Respon pemberian cairan dan

IVFD NACl 0,9% 500 cc+ elektrolit intravena
D40% 62,5 cc + KCL 5 Meq
80cc/jam
Inf. PCT 2x500mg K/P

2. Nausea 17.00 1. Mengindentifikasi Jam 21.00 WIB

berhubungan pengalaman mual S: ibu klien mengatakan mual
dengan Rasa makan Respon sudah berkurang
dan minum yang Klien mengatakan mual O:
tidak enak ditandai berkurang tapi masih  Klien tampak idur
denganmengeluh dirasakan  inj Ondanecentron 2x4
mual dan rasa ingin 17.20 2. Mengidentifikasi penyebab mg per iv
muntah ( D.0076) mual  tidak terdapat muntah
Respon
Mual disebabkan oleh rasa A : masalah belum teratasi
makan dan minum yang tidak
enak P : intervensi dilanjutkan
19.00 3. Mengendalikan faktor 1. Identifikasi
lingkungan penyebab mual Pengalaman mual
Respon
2. Identifikasi penyebab
Penyebab mual oleh
mual
lingkungan tidak ada karena
3. Berikan makanan
lingkungan sekitar klien
jumlah kecil dan
perawatan tidak kotor
menarik
17.00 4. memberikan makanan jumlah
4. Anjurkan sering
kecil dan menarik
membersihkan mulut
Respon
5. Kolaborasi
Klien tampak berangsur
pemberian antiemetic
angsur menghabiskan
makanan yang di sajikan
19.15 5. menganjurkan istirahat dan
tidur yang cukup
Respon
Pada saat dilkukan
 73

implementasi klien lagi tidur

20.00 6. menganjurkan sering
membersihkan mulut
Respon
Klien di bangunkan ibu untuk
membersihkan mulut dengan
pasta gigi dan dibersihkan di
atas tempat tidur
21.00 7. Kolaborasi pemberian
antiemetic
Respon
Injeksi Onedanecentron 2x
4mg per IV
3. Risiko 21.30 1. Mengidentifikasi Jam 07.00 WIB
ketidakseimbangan kemungkinan penyebab S : Klien masih merasa mual
elektrolit ketidakseimbangan cairan dan
berhubungan dengan elektrolit O:
muntah Respon  Terdapat sisa
(D.0037) Penyebab ketidakseimbangan muntahan di wadah
cairan dan elektrolit mual dan dekat dengan klien
muntah  Kadar eletrolit serum
22.00 2. Memonitor kadar elektrolit  Na 129 mmol
serum  K 3,4 mmol
Respon  Cl 128 mmol
Kadar elektrolit serum
 TD: 110/70 mmHg
4/1/2023
 hr: 120x/I
Na 129 mmol
 RR: 20x/I
K 3,4 mmol
 T: 38,3 °C
Cl 128 mmol
A : Masalah belum teratasi
(Inbalance elektrolit)
22.00 3. Memonitor mual dan muntah
Respon
P : Intervensi dilanjutkan
Ibu klien mengatakan maul
 Monitor kadar
masih dirasakan, muntah
elektrolit serum
sudah tidak lagi
 Monitor mual dan
 74

22.10 4. Dokumentasikan hasil muntah

pemantauan  Dokumentasi hasil
Respon pemantauan
Ibu klien mengatakan tidak
lagi muntah sehingga tidak
ada yang di dokumentasikan
17.30 5. Menjelaskan tujuan prosedur
pemantauan
Respon
Ibu klien mengerti dengan
penjelasan yag dilakukan
perawat
4. Risiko itoleransi 16.00 1. Mengidentifikasi ganngguan Jam 21.00 WIB
aktivitas fungsi tubuh yang S: Klien mengatakan masih
berhubungan mengakibtkan kelelahan lemas
dengan ketidak Respon O:
bugaran status fisik Fungsi tubuh yang  klien tampak lemah
ditandai dengan mengakibatkan kelelahan  aktivitas klien banyak
gangguan terlalu banyak beraktifitas d tempat tidur
metabolic 16.30 2. Memonitor kelelahan fisik dan  aktifitas dibantu ibu
( D.0060) emosional klien
Respon
Kelelahan fisik diakibatkan A : masalah belum teratasi
oleh suplai cairan inadekuat
16.45 3. Menyediakan lingkungan P : intervensi dilanjutkan
yang nyaman dan rendah 1. monitor kelelahan fisik
stimulus 2. lakukan rentang gerak
Respon pasif dan aktif
Lingkungan disekitar klien 3. anjurkan aktifitas
tenang dan nyaman secara bertahap
17.10 4. melakukan rentang gerak aktif 4. kolaborasi dengan ahli
atau pasif gizi tentang cara
Respon meningkatkan makanan
Klien mampu bergerak namun
mudah lelah dan terbatas
 75

dikarenakan ada selang infus

20.00 5. menganjurkan tirah baring
Respon
Klien tampak tidur dan
melakukan aktivitas di atas
tempat tidur
18.00 6. menganjurkan aktivitas secara
bertahap
Respon
Klien tampak melakukan
aktivitas secra bertahap
17.00 7. Kolaborasi dengan ahli gizi
tentang cara meningkatkan
makanan
Respon
Klien diberikan diet tinggi
kalori dan tinggi protein

IMPLEMENTASI

Nama Pasien : An “M” Diagnosa Medis : Dengue encephalopati

Jenis Kelamin : Perempuan Hari/Tanggal : 6 Januari 2023
 76

Kamar/Bed : 3B / 1 Shift : sore

No Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi

Keperawatan
1. Hipertermi 17.00 1. Mengdentifikasi penyebab Jam 21.00 WIB
berhubungan hipertermia S: Klien mengatakan demam
dengan proses Respon tidak lagi
penyakit dibuktikan Hipertermi disebabkan oleh O:
dengan suhu tubuh infeksi dengue, dan ketidak  klien tampak lebih
diatas normal seimbangan kadar elektrolit rileks
(D.0130) 17.20 2. Memonitor suhu tubuh  suhu tubuh 36,3°C
Respon  Na 130 mmol
Suhu tubuh klien 36,3° C  K 2,9 mmol
19.00 3. Memonitor kadar elektrolit  Cl 99 mmol
Respon
Kadar elektrolit serum
A : masalah belum teratasi
6/1/2023
Na 130 mmol
P : intervensi dilanjutkan
K 2,9 mmol
1. identifikasi penyebab
Cl 99 mmol
hipertermia
( Inbalance elektrolit)
2. Monitor Suhu tubuh
17.00 4. Menyediakan lingkungan
3. Monitor kadar
yang dingin
elektrolit
Respon
4. Sediakan lingkungan
Lingkungan disekitar klien
yang dingin
dingin
19.15 5. Menganjurkan tirah baring 5. Anjurkan tirah baring

Respon 6. Kolaborasi
Klien tampak tirah baring pemberian cairan dan
20.00 6. Kolaborasi pemberian cairan elektrolit intravena
dan elektrolit intravena
Respon
IVFD NACl 0,9% 500 cc+
D40% 62,5 cc + KCL 5 Meq
80cc/jam
 77

Inf. PCT 2x500mg K/P

2. Nausea 16.00 1. Mengindentifikasi Jam 21 WIB

berhubungan pengalaman mual S: Klien mengatakan mual
dengan Rasa makan Respon sudah tidak dirasakan lagi
dan minum yang Mual tidak lagi terasa O:
tidak enak ditandai 16.15 2. Mengidentifikasi penyebab  klien tampak rileks
denganmengeluh mual  klien menghabiskan
mual dan rasa ingin Respon makanan yang
muntah ( D.0076) Mual sudah tidak dirasakan disajikan
lagi  klien tidur cukup
17.00 3. memberikan makanan jumlah  inj Ondanecentron 2x4
kecil dan menarik mg per iv K/P
Respon
Klien tampak menghabiskan A : masalah teratasi
makanan yang di sajikan
19.00 4. menganjurkan sering P : intervensi dihentikan
membersihkan mulut
Respon
Klien tampah membersihkan
mulut
21.00 5. Kolaborasi pemberian
antiemetic
Respon
Injeksi Onedanecentron 2x
4mg K/P per IV
3. Risiko 15.30 1. Memonitor kadar elektrolit Jam 21.00 WIB
ketidakseimbangan serum S : Klien mengatakan mual
elektrolit Respon muntah tidak terasa lagi
berhubungan dengan Kadar elektrolit serum
muntah 6/1/2023 O:
(D.0037) Natrium 130 mmol  Klien tampak lebih
Kalium 2,6 mmol rileks
Cl 99 mmol  Kadar eletrolit serum
(Inbalance elektrolit)  Na 130 mmol
 78

16.00 2. Memonitor mual dan muntah  K 2,6 mmol

Respon  Cl 99 mmol
Mual dan muntah sudah tidak  TD: 100/70 mmHg
dirasakan lagi  hr: 111x/I
16.30 3. Dokumentasikan hasil
 RR: 20x/I
pemantauan
 T: 36,3 °C
Respon
Tidak terdapat mual

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
 Monitor kadar
elektrolit serum
 Monitor mual dan
muntah
 Dokumentasi hasil
pemantauan
4. Intoleransi aktivitas 15.00 1. Memonitor kelelahan fisik dan Jam 21.00 WIB
berhubungan emosional S: Klien mengatakan masih
dengan ketidak Respon lemas
bugaran status fisik Kelelahan fisik diakibatkan O:
ditandai dengan ketidak seimbangan elektrolit  klien tampak lemah
gangguan 15.10 2. melakukan rentang gerak aktif  aktivitas klien banyak
metabolic atau pasif d tempat tidur
( D.0060) Respon  aktifitas dibantu ibu
Klien mampu bergerak namun klien
mudah lelah dan terbatas
dikarenakan ada selang infus A : masalah belum teratasi
17.00 3. Kolaborasi dengan ahli gizi
tentang cara meningkatkan P : intervensi dilanjutkan
makanan 1. monitor kelelahan fisik
Respon 2. lakukan rentang gerak
Klien diberikan diet tinggi pasif dan aktif
kalori dan tinggi protein 3. anjurkan aktifitas
dengan penampilan yang
 79

mnearik secara bertahap

4. kolaborasi dengan ahli
gizi tentang cara
meningkatkan makanan
 BAB IV

PEMBAHASAN

Pada bab ini kelompok akan menguraikan permasalahan yang terjadi

di dalam kasus serta perbandingan teori dengan kenyataan yang terjadi pada
saat melakukan asuhan keperawatan pada An “M” dengan kasus Dengue
Encepalopati di Ruang Kenanga RSUD Depati Bahrin Sungailiat Kabupaten
Bangka. Pembahasan yang kelompok lakukan meliputi pengkajian, diagnosa
keperawatan, intervensi, implementasi, dan evaluasi.
A. Pengkajian
Pengkajian adalah tahap awal dari proses yang sistematis dalam
pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan
mengidentifikasi status kesehatan klien (Muttaqin, A, 2016).
Berdasarkan dari hasil pengkajian pada An “M” memiliki keluhan
meliputi: badan terasa mudah lelah, mual muntah, demam banyak tidur
aktivitas lemah.
B. Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan merupakan suatu penilaian klinis mengenai
respons klien terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan yang
dialaminya, baik berlangsung secara aktual maupun potensial (Tim Pokja
SDKI DPP PPNI, 2018).
Diagnosa keperawatan dengue encephalopati dengan menggunakan
Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (PPNI, 2018) :
1. Risiko ketidakseimbangan elektrolit berhubungan dengan muntah ( D.0037)
2. Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit dibuktikan dengan suhu
tubuh diatas normal (D.0130)
3. Nausea berhubungan dengan Rasa makan dan minum yang tidak enak
ditandai denganmengeluh mual dan rasa ingin muntah ( D.0076)
4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidak bugaran status fisik
ditandai dengan gangguan metabolic ( D.0060)

80
 81

C. Intervensi
Perencanaan keperawatan adalah bagian dari fase pengorganisasian
dalam proses keperawatan sebagai pedoman untuk mengarahkan tindakan
keperawatan dalam usaha membantu, meringankan, memecahkan
masalah atau untuk memenuhi kebutuhan pasien (Tim Pokja SIKI DPP
PPNI, 2018). Rencana keperawatan yang kelompok lakukan sama dengan
landasan teori, karena rencana tindakan keperawatan tersebut telah sesuai
dengan SOP (Standar Operasional Prosedur) yang telah ditetapkan.

D. Implementasi
Implementasi keperawatan adalah kategori dari perilaku
keperawatan, dimana perawat melakukan tindakan yang di perlukan
untuk mencapai tujuan dan hasil yang diperkirakan dari asuhan
keperawatan.
Tahap implementasi di mulai setelah rencana tindakan di susun dan
di tunjukkan pada rencana strategi untuk membantu mencapai tujuan
yang di harapkan. Oleh sebab itu, rencana tindakan yang spesifik di
laksanakan untuk memodifikasi faktor-faktor yang mempengaruhi
masalah kesehatan. Tujuan dari implementasi adalah membantu dalam
mencapai tujuan yang telah di tetapkan, yang mencakup peningkatan
kesehatan, pencegahan penyakit, pemulihan kesehatan dan memfasilitasi
koping.
Implementasi pada klien dimulai dari tanggal 5 Januari 2023- 6
Januari 2023 dinas sore dan dinas pagi
Pada diagnosa yang pertama yaitu Hipertermi berhubungan dengan
proses penyakit dibuktikan dengan suhu tubuh diatas normal (D.0130) Tindakan
keperawatan yang dilakukan sesuai dengan SIKI 2018 yaitu Manajemen
hipertermia ( (I.015506) terdiri dari identifikasi penyebab hipertermia, monitor
suhu tubuh, monitor kadar elektrolit, sediakan lingkungan yang dingin, anjurkan
tirah baring, kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit jika perlu.
Pada diagnosa yang kedua yaitu Nausea berhubungan dengan Rasa makan dan
minum yang tidak enak ditandai dengan mengeluh mual dan rasa ingin muntah
( D.0076) terdiri dari identifikasi pengalaman mual, identifikasi penyebab mual,
kendalikan faktor lingkungan penyebab mual, berikan makanan jumlah kecil dan
 82

menarik, anjurkan istirahat dan tidur yang cukup, anjurkan membersihkan mulut
sering, kolaborasi pemberian antiemetic jika perlu
Pada diagnosa keperawatan yang ketiga yaitu Risiko
ketidakseimbangan elektrolit berhubungan dengan muntah. Tindakan
keperawatan yang dilakukan sesuai dengan SIKI 2018 yaitu Pemantauan
elektrolit ( (I.03122) terdiri dari, iedentifikasi kemungkinan penyebab
ketidakseimbangan cairan dan elektrolit, monitor kadar elektrolit serum, monitor
mual dan muntah, dokumentasikan hasil pemantauan, jelaskan prosedur
pemantauan
Pada diagnosa keperawatan yang keempat Intoleransi aktivitas
berhubungan dengan ketidak bugaran status fisik ditandai dengan gangguan
metabolic ( D.0060). Tindakan keperawatan yang dilakukan sesuai dengan
SIKI 2018 yaitu Manajemen energi (I.005178) identifikasi gangguan fungsi
tubuh yang mengakibatkan kelelahan, monitor pola jam tidur, sediakan
lingkungan yang nyaman, lakukan rentang gerak aktif dan pasif\ berikan
aktivitas distraksi yang menenangkan,anjurkan melakukan aktivitas secara
bertahap, Kolaborasi dengan ahli gizi untuk meningkatkan asupan makanan.

E. Evaluasi
Evaluasi merupakan tahap akhir yang bertujuan untuk menilai
apakah tindakan keperawatan yang telah dilakukan tercapai atau tidak
untuk mengatasi suatu masalah.
Evaluasi keperawatan yang dilakukan sudah sesuai dan tidak ada
kesenjangan dengan teori. Evaluasi dilakukan pada shift sore dan pagi
berdasarkan diagnosa keperawatan yang telah ditetapkan dengan
menggunakan metode SOAP. Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 2 hari di dapatkan hasil : resiko ketidakseimbangan elektrolit
berhubungan dengan muntah,hipertermi berhubungan dengan proses
penyakit, resiko intoleransi aktivitas belum teratasi, Sedangkan nausea
berhubungan dengan rasa makan dan minum yang tidak enak teratasi.
 BAB V

PENUTUP

A. Kesimpulan
Demam berdarah dengue adalah demam yang berlangsung akut
menyerang baik orang dewasa maupun anak-anak, tetapi lebih banyak
menimbulkan korban pada anak-anak berusia di bawah 15 tahun, disertai
dengan pendarahan dan dapat menimbulkan renjatan (syok) yang dapat
mengakibatkan kematian penderita. Anak-anak banyak terserang penyakit
demam berdarah karena sesuai dengan lingkungan mereka sekolah, belajar,
dan bermain, apalagi serangan nyamuk demam berdarah sering dipagi hari
waktu anak-anak beraktivitas. Penyebabnya adalah virus dengue dan
penularannya terjadi melalui gigitan nyamuk Aedes aegypti (Soedarto,
2015). Dari hasil pengkajian Asuhan Keperawatan An “M” dengan
Dengue encephalopati di Ruang Kenanga RSUD Depati Bahrin
Sungailiat Kabupaten Bangka Kabupaten Bangka didapatkan diagnose
sebagai berikut:
1. Risiko ketidakseimbangan elektrolit berhubungan dengan muntah
( D.0037)
2. Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit dibuktikan dengan suhu
tubuh diatas normal (D.0130)
3. Nausea berhubungan dengan Rasa makan dan minum yang tidak enak
ditandai denganmengeluh mual dan rasa ingin muntah ( D.0076)
4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidak bugaran status fisik
ditandai dengan gangguan metabolic ( D.0060)
Perencanaan dirumuskan berdasarkan pada perencanaan teoritis
dan berdasarkan masalah keperawatan pada An “M”. Rencana
keperawatan disusun menurut prioritas masalah seperti yang tercantum
pada diagnosa keperawatan yang muncul.

Implementasi dilakukan berdasarkan rencana yang telah

disusun dalam intervensi keperawatan, dilakukan evaluasi pada
diagnosa keperawatan tersebut untuk menilai keberhasilan tindakan
keperawatan yang diberikan pada klien. Semua masalah keperawatan
dapat diatasi sesuai tujuan yang telah dirumuskan. Peran perawat

83
 84

sebagai tim yang memberikan bimbingan sepenuhnya kepada

mahasiswa/mahasiswi sangat membantu dalam proses implementasi
keperawatan. Klien kooperatif sehingga memudahkan dalam
melaksanakan asuhan keperawatan. Adapun kendala yang ditemukan
yaitu kurangnya kesinambungan dalam melakukan asuhan keperawatan
dikarenakan terbatasnya jadwal praktek mahasiswa/mahasiswi sehingga
asuhan keperawatan yang diberikan kurang maksimal.

B. Saran
1. Bagi Kelompok
Diharapkan dapat menjadi pengalaman belajar dalam meningkatkan
pengetahuan dan keterampilan berkaitan dengan kasus dengue
encepalopati dan menambah wawasan sebagai acuan bagi kelompok
selanjutnya dalam mengembangkan studi kasus lanjutan terhadap
pasien Abses, Diabetese mellitus dan anemia.
2. Bagi RSUD Depati Bahrin
Masukan dan informasi bagi pelayanan keperawatan dalam
memberikan asuhan keperawatan, khususnya pada pasien dengue
encepalopati

3. Bagi STIKES Citra Delima Bangka Belitung

Hasil penelitian ini dapat menjadi media baca informasi dan
masukan bagi pendidikan keperawatan khususnya
mahasiwa/mahasiswi STIKES Citra Delima Bangka Belitung.