SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGIKUTI BIMBINGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………
Alamat Lengkap : ………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
No. Hp. Aktif / Wa : ………………………………………………………
PRODI : ………………………………………………………
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
1. Saya bersedia mengikuti bimbingan yang diselenggarakan oleh TIM UKOM IIK STRADA
Indonesia ( Perubahan bentuk dari STIKes Surya Mitra Husada ),
2. Saya bersedia mentaati dan mematuhi semua peraturan yang berlaku demi memperlancar
program bimbingan UKOM, jika saya melanggar ketentuan yang saya buat maka saya siap
mendapatkan sanksi yang berlaku,
3. Surat pernyataan ini merupakan bukti komitmen bersama untuk meningkatkan kemampuan
demi mendapatkan hasil yang maksimal di UKOM yaitu LULUS dan dinyatakan
KOMPETEN,
4. Apabila saya TIDAK AKTIF mengikuti bimbingan dan dinyatakan TIDAK KOMPETEN, maka
saya bersedia TIDAK DIDAFTARKAN UKOM SATU TAHUN KEDEPAN,
5. Proses screening dilaksanakan dalam 5 tahap dan proses seleksi. Peserta WAJIB mengikuti
setiap proses dari TIM UKOM sebagai syarat didaftarkan UKOM,
6. Jika tidak mengikuti tahapan yang telah ditentukan maka bersedia tidak didaftarkan UKOM,
7. Memastikan pada saat proses persiapan UKOM jaringan pada kondisi stabil.

Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa paksaan dari pihak manapun dan dapat dipergunakan sebagai
mana mestinya.

………………../ ………………….

Materai
Rp. 10.000

Nama Lengkap