PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TRAHEAN
Jl.POROS DESA TRAHEAN KECAMATAN TEWEH SELATAN

SURAT KETERANGAN HAMIL

Yang bertanda tangan dibawah ini Bidan Puskesmas Trahean demgan ini menerangkan bahwa :

Nama :
Umur : Tahun
Pekerjaan :
Alamat :
Bahwa yang bersangkutan diatas memang benar hamil Anak Ke dan Taksiran partus Tanggal
( - - ), oleh karena itu disarankan kepada yang bersangkutan untuk istirahat pada kehamilan
Ttrimester III Umur kehamilan ( ).
Demikian surat keterangan Hamil ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan : Trahean
Tanggal :

Yang Menerangkan
Bidan Puskesmas Trahean

NORSILA SUMARNI Amd.Keb

NIP. 19780620 2005 01 2 012