Sorong Selatan, 23 Febuari 2023

Kepada :
Yth. KEPALA KEPOLISIAN RESOR
KABUPATEN SORONG SELATAN

Di_

Sorong Selatan

Perihal : Permohonan Penangguhan Penahanan

An. Tsk. YUBELINA NAA

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama : YUBELINA NAA

No. KTP : 9271034302720005
Tempat/Tanggal Lahir : Kartapura, 03 Februari 1972
Alamat : Kampung Men, Distrik Ayamaru Tengah, Kab.
Maybrat;
Bertindak selaku (isi kedudukan dan hubungan dengan orang yang ditahan),
dengan ini menyatakan bersedia sebagai penjamin dalam permohonan
penangguhan/pengalihan penahanan untuk dan atas nama :

Nama : ELVIRA PRISKILA HARA

Umur : 27 Tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Bangau 1, kelurahan Malamso, Distrik Malaisimsa, Kota Sorong;

Bahwa saya telah membaca dan mengerti ketentuan pasal 31 KUHAP. Maka
selaku penjamin saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa;

“SAYA SEPENUHNYA MENJAMIN (isi kedudukan dan hubungan dengan orang

yang ditahan) SAYA (Isi nama orang yang ditahan)”

Yang menjadi tersangka dalam tindak pidana (isi dengan tindak pidana yang
disangkakan), yang saat ini berada dalam status penahanan oleh (isi instansi
yang menahan), dengan ini saya menjamin bahwa (isi nama orang yang
ditahan) tidak akan melakukan hal-hal sebagai berikut: a. Tidak akan
melarikan diri.
b. Tidak merusak atau menghilangkan barang bukti.
c. Tidak mengulangi tindak pidana.
d. Tidak mempersulit jalannya penuntutan atau pemeriksaan di sidang
pengadilan, serta sanggup dan bersedia untuk menghadiri pemeriksaan di
Pengadilan Negeri Jakarta Timur.
Demikian pernyataan ini saya buat dan saya tandatangani dalam keadaan
sehat dan tanpa ada paksaan dari pihak mana pun.

Sorong Selatan 23 Februari 2023

Yang Menyatakan Penjaminan

ELVIRA PRISKILA HARA