Sorong Selatan, 23 Febuari 2023

Kepada :
Yth. KEPALA KEPOLISIAN RESOR
KABUPATEN SORONG SELATAN

Di_

Sorong Selatan

Perihal : Permohonan Penangguhan Penahanan

An. Tsk. ALFONSINA DUWIT, S.KM

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama : ALFONSINA DUWIT, S.KM

No. KTP : 920403603850001
Tempat/Tanggal Lahir : Segior, 29 Maret 1985
Alamat : Kampung Yukase Distrik Ayamaru, Utara, Kab. Maybrat;

Bertindak selaku (isi kedudukan dan hubungan dengan orang yang ditahan),
dengan ini menyatakan bersedia sebagai penjamin dalam permohonan
penangguhan/pengalihan penahanan untuk dan atas nama :

Nama : ANDARIAS DUWITH

Umur : 36 Tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Rawas, Distrik Ayamaru Jaya, Kab. Maybrat

Bahwa saya telah membaca dan mengerti ketentuan pasal 31 KUHAP. Maka
selaku penjamin saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa;

“SAYA SEPENUHNYA MENJAMIN (isi kedudukan dan hubungan dengan orang

yang ditahan) SAYA (Isi nama orang yang ditahan)”

Yang menjadi tersangka dalam tindak pidana (isi dengan tindak pidana yang
disangkakan), yang saat ini berada dalam status penahanan oleh (isi instansi
yang menahan), dengan ini saya menjamin bahwa (isi nama orang yang
ditahan) tidak akan melakukan hal-hal sebagai berikut: a. Tidak akan melarikan
diri.
b. Tidak merusak atau menghilangkan barang bukti.
c. Tidak mengulangi tindak pidana.
d. Tidak mempersulit jalannya penuntutan atau pemeriksaan di sidang
pengadilan, serta sanggup dan bersedia untuk menghadiri pemeriksaan di
Pengadilan Negeri Jakarta Timur.

Demikian pernyataan ini saya buat dan saya tandatangani dalam keadaan
sehat dan tanpa ada paksaan dari pihak mana pun.

Sorong Selatan 23 Februari 2023

Yang Menyatakan Penjaminan

ANDARIAS DUWITH