KARTU KELUARGA

No.1406032710100007
Nama Kepala Keluarga : ANDRI YUSEFLIN HASIBUAN Desa/Kelurahan : RAMBAH TENGAH HULU
Alamat : PAWAN Kecamatan : RAMBAH
RT/RW : 002/007 Kabupaten/Kota : ROKAN HULU
Kode Pos : Provinsi : RIAU
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 ANDRI YUSEFLIN HASIBUAN 1406031012770002 LAKI-LAKI PAWAN 10-12-1977 ISLAM DIPLOMA IV/STRATA I PEGAWAI NEGERI SIPIL (PNS) O

2 PARYATI 1406034309800007 PEREMPUAN PALEMBANG 03-09-1980 ISLAM DIPLOMA IV/STRATA I KARYAWAN HONORER O

3 HANA AMIRAH 1406036704040004 PEREMPUAN PALEMBANG 27-04-2004 ISLAM SLTA/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU

4 AKHDAN AL RASYID HASIBUAN 1406031407070001 LAKI-LAKI PASIR PENGARAIAN 14-07-2007 ISLAM SLTP/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU

5 ADLYN NAZURAH HASIBUAN 1406032101130002 LAKI-LAKI PASIR PENGARAIAN 21-01-2013 ISLAM BELUM TAMAT SD/SEDERAJAT BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU

6 ADE TRISNAWATI HASIBUAN 1406035812880004 PEREMPUAN PAWAN 18-12-1988 ISLAM AKADEMI/DIPLOMA III/SARJANA MUDA WIRASWASTA O

7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN TERCATAT 04-05-2003 KEPALA KELUARGA WNI - - LIKAN ROSLAINI
2 KAWIN TERCATAT 04-05-2003 ISTRI WNI - - PARISWAN TUKIRAH
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - ANDRI YUSEFLIN HASIBUAN PARYATI
4 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - ANDRI YUSEFLIN HASIBUAN PARYATI
5 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - ANDRI YUSEFLIN HASIBUAN PARYATI
6 BELUM KAWIN - FAMILI LAIN WNI - - LIKAN ROSLAINI
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 05-12-2019

LEMBAR : I. Kepala Keluarga KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
II. RT PENCATATAN SIPIL
III. Desa/Kelurahan
IV. Kecamatan

ANDRI YUSEFLIN HASIBUAN H. SYAIFUL BAHRI, S.Sos.M.Si.

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196412151985031009
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN