INSTRUMEN ASSESMEN ANAK AUTIS

SLB NEGERI BONE BOLANGO

Gorontalo
 Formulir Observasi dan Asesmen Anak Berkebutuhan Khusus
Nama Anak : Ifat Fadhlurrahman Antu
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Lahir : Gorontalo, 11 Juni 2015
Nama Ayah : Djafar Antu
Pekerjaan : Wiraswasta
TTL : Kabila, 17 April 1982
Pendidikan : SLTP/Sederajat
Nama Ibu : Wiwin Akuba
TTL : Marisa, 24, Mei 1983
Pekerjaan : Guru
Pendidikan : Diploma 4/Sederajat
Alamat : Desa Toto Selatan, Kecamatan Kabila, Kab. Bone Bolango
No. Telepon : 0895346868600
Tanggal Asesmen : …………………………………………..………………………………

Calon siswa pernah menjalani terapi (beri tanda V pada terapi yang (pernah/sedang) dijalani :

 Sensori integrasi
 Fisio terapi
 Okupasi terapi
 Terapi bicara
 Intervensi paedagogi

Telah menjalani tes : beri tanda V pada tes yang pernah dilakukan :
Perkembangan pada tanggal ……..…..……… bulan …..…..………… tahun …..….…..………
Tes Intelegensi pada tanggal ……..…..……… bulan …..…..…………tahun …..….…..………
Lainnya sebutkan :
……………………...………… Pada tanggal ………..… bulan ………..… tahun …….………
……………………...………… Pada tanggal ………..… bulan ………..… tahun …….………
……………………...………… Pada tanggal ………..… bulan ………..… tahun …….………
……………………...………… Pada tanggal ………..… bulan ………..… tahun …….………
……………………...………… Pada tanggal ………..… bulan ………..… tahun …….………

Mendapatkan informasi mengenai SLBN Bone Bolango dari..…………...…………………….....

…………………………………………………………………………………………………….

Mengetahui: Gorontalo, ……………………...

Kepala SLBN Bone Bolango Orang Tua/ Wali,
Pas Photo
2x3
Fitria Talamati,S.Pd (Wiwin Akuba)
NIP. 19670111 200701 2 016
 Daftar Pertanyaan pada Orang Tua

A. Identitas Anak :
 Nama Anak : Ifat Fadhlurrahman Antu
 Tempat Tanggal Lahir : Gorontalo, 11 Juni 2015
 Anak ke : 3 (tiga) dari 3 Bersaudara
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Agama : Islam
 Hambatan Sementara : Menunjukkan Gejala Autis

B. Keluhan
 …………………………………………………………………………………………..
 …………………………………………………………………………………………..
 …………………………………………………………………………………………..
 …………………………………………………………………………………………..
 …………………………………………………………………………………………..

C. Kemampuan Anak
 …………………………………………………………………………………………..
 …………………………………………………………………………………………..
 …………………………………………………………………………………………..
 …………………………………………………………………………………………..
 …………………………………………………………………………………………..

D. Kegiatan sehari-hari
 Tidur ……………………………………………………………………………………
 Berpakaian ……………………………………………………………………………..
 Makan dan Minum ……………………………………………………………………..
 Kebersihan ……………………………………………………………………………..
 Kesadaran akan buang air kecil ………………………………………………………..
 Kesadaran akan buang air besar ………………………………………………………..
 Kegiatan yang sering dilakukan ………………………………………………………..
 Interaksi dengan lingkungan keluarga …………………………………………………
 Interaksi dengan lingkungan sekitar …………………………………………………...
E. Penyakit yang membahayakan …………………………………………………………..
 …………………………………………………………………………………………..
 …………………………………………………………………………………………..
F. Jika ada gejala apa yang diperlihatkan …………………………………………………
 ………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………..…
G. Kondisi tantrum
 Cara orang tua mengatasi ..……………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
 Tingkat keseringan ..……………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..

H. Harapan orang tua

 …………………………………………………………………………………………..
 …………………………………………………………………………………………..
 …………………………………………………………………………………………..
 …………………………………………………………………………………………..
 …………………………………………………………………………………………..

I. Adakah informasi lain yang menurut anda berharga untuk dibicarakan

 …………………………………………………………………………………………..
 …………………………………………………………………………………………..
 …………………………………………………………………………………………..
 …………………………………………………………………………………………..
 …………………………………………………………………………………………..

Gorontalo……………………...
Mengetahui:
Kepala SLBN Bone Bolango

Fitria Talamati,S.Pd
NIP. 19670111 200701 2 016
 Observasi dan Asesmen Anak Autis
Kemampuan Motorik Kasar dan
Halus

Nama Anak : …………………………………………………………..

Jenis Kelamin : …………………………………………………………..
Tanggal Lahir : …………………………………………………………..
Nama Orang Tua : …………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………..
Tanggal Asesmen: …………………………………………………………..

Tahap Perkembangan Anak Usia 6 s.d 72 bulan

Kondisi Anak
Usia Aspek Kemampuan Ya Tidak
6-12 Motorik Kasar 1. Duduk tanpa dibantu
bulan 2. Merangkak
3. Bangkit dan berdiri tanpa bantuan
4. Berjalan dengan dibantu/dibimbing
5. Meniru menggelindingkan benda
Motorik Halus 1. Menjangkau, mencengkram, memasukan
benda ke mulut
2. Mengenai benda dengan
menggunakan jempol dan satu jari
3. Memindahkan benda dari tangannya
4. Memindahkan benda dan
memungutnya kembali
13-24 Motorik Kasar 1. Berjalan dengan cepat/lambat
bulan 2. Berjalan mundur
3. Mengambil alat permainan dari lantai tanpa
jatuh
4. Menarik dan mendorong meja dan kursi
5. Duduk sendiri/cepat-cepat duduk agar tidak
jatuh
6. Naik turun tangga dengan pertolongan
7. Bergoyang-goyang mengikuti irama musik
8. Merangkak dengan kedua kaki
9. Merayap dengan kaki bergantian
Motorik Halus 1. Memakai kaos kaki dan sepatu sendiri
2. Menggunakan benda
3. Memasukan benda ke dalam lubang
4. Membuka-buka lembaran
5. Menuang cairan ke wadah
6. Menarik, memutar, mendorong benda-benda
7. Melempar-lempar
8. Menggambar dengan gerakan tangan yang
menyeluruh, menggeser tangan, membuat
garis besar
9. Membuat menara balok
25-36 Motorik Kasar 1. Berjalan mundur hingga 3 m
bulan 2. Berlari lurus tanpa jatuh
3. Lompat ditempat kedua kaki jatuh bersamaan
4. Berdiri pada satu kaki
5. Berjingkat di atas jari-jari kaki
6. Menendang bola dengan mengayunkan kaki
7. Mengayuh sepeda

Motorik Halus 1. Membuka grendel pintu

2. Menggunting bebas
3. Mengerjakan puzzle 6 keping
4. Mewarnai
5. Membentuk dengan plastisin/tanah liat
6. Membentuk dari balok
7. Membentuk atau merangkai benda-benda
8. Mengancingkan baju, risluiting
9. Membalik halaman buku satu per satu
10. Memegang alat (tulis, gambar)
11. Menggunakan satu tangan, dalam
semua kegiatan
12. Membuka tutup toples
13. Memakai baju sendiri
14. Meniru garis (lingkaran, lurus,
datar/tegak lurus)
15. Melukis bentuk-bentuk
16. Meremas-remas, menggulung tanah liat
17. Meronce satu pola
36-48 Motorik Kasar 1. Lari menghindari hambatan/ rintangan/ zig
bulan zag
2. Berjalan di atas garis/papan
3. Berdiri di atas satu kaki untuk 5-10 detik
4. Melambungkan dan menangkap bola besar
5. Memamtulkan dan menangkap bola besar
6. Senam irama
7. Meloncat di atas satu kaki, bergantian
dengan jeda
8. Mendorong, menarik, mengemudikan mainan
beroda
9. Mengendarai sepeda roda tiga
10. Lompat di atas benda setinggi 15 cm
mendarat dengan kedua kaki bersama
11. Melempar bola di atas kepala dengan bahu
dan siku sejauh 3 m
12. Menangkap bola yang dilemparkan
kepadanya
13. Berdiri dengan tumit
14. Engkle
Motorik Halus 1. Mencuci dan melap tangan
2. Menempel
 3. Melipat 1, 2, 3
4. Menggunting lurus dan miring
5. Menyelesaikan puzzle 8 keping
6. Meronce 3 pola
7. Makan dengan sendok dan garpu
8. Membuka wadah tanpa menumpahkan isinya
9. Membuat silang, segi empat
10. Meniru tulisan/bentuk-bentuk (lingkaran, dll)
11. Menjiplak bangun geometri
12. Menggambar badan manusia
13. Menyendok cairan
14. Menggambar bebas
15. Mewarnai
16. Membentuk dengan plastisin/tanah liat
17. Membentuk menara dari 9 balok, dll

49-60 Motorik Kasar 1. Melempar bola melebihi 4 m

bulan 2. Memantulkan bila di tempat berulang-ulang
3. Menjatuhkan dan menangkap bola kecil
4. Melambungkan dan menangkap bola kecil
5. Memasukan bola ke keranjang
6. Menggiring bola dengan kaki
7. Menendang bola sejauh 5 m
8. Berjalan lurus dengan kaku
9. Berjalan mundur sambil jinjit
10. Membuat belokan tajam dengan sepeda roda
tiga
11. Memanjat tangga di play ground
12. Lompat ke depan 10x tanpa terjatuh
13. Naik turun tangga dengan kaki berganti-ganti
14. Melompati selokan selebar 0,5 dengan satu
kaki
Motorik Halus 1. Memasukan surat ke dalam amlpop
2. Membawa cangkir berisi air tanpa tumpah
3. Memasukkan benang ke dalam jarum
4. Menjahit bentuk sederhana
5. Menyelesaikan puzzle 10 keping
6. Menganyam sederhana
7. Meronce 4 pola
8. Mengerjakan maze sederhana
9. Meniru huruf dan angka
10. Mengoleskan selai di atas roti
11. Menggunakan gunting dengan baik
12. Menggunting kertas dengan mengikuti garis
tanpa terputus
13. Menggunting lengkung dan zig zag
14. Membentuk sesuatu dari lipatan
 15. Menggambar segi empat
16. Menggambar bebas
17. Mewarnai
61-72 Motorik Kasar 1. Berlari jinjit
bulan 2. Jalan di atas papan keseimbangan
3. Melompat sampai 20 cm
4. Main lompat tali dengan kaki berganti-ganti
5. Memantulkan bola berulang-ulang sambil
berjalan
6. Melempar bola ke sasaran bergerak
7. Menghindari lemparan bola
8. Menendang bola ke sasaran
9. Menendang bola sambil lari
10. Main basket
11. Bermain sepak bola
Motorik Halus 1. Menggunting bentuk-bentuk
2. Menjahit
3. Menyelesaikan puzzle 12 keping
4. Menganyam
5. Meronce 5 pola
6. Membentuk sesuatu dan lipatan
7. Mengerjakan maze
8. Membuat bentuk wajik, segitiga, segiempat
9. Menulis angka
10. Menggambar bebas
11. Mewarnai
12. Membentuk dengan plastisin/tanah liat
13. Membentuk sesuatu dari balok

Catatan dan Rekomendasi Program Pengajaran Individual :

………………………………………………………………………………………………….....
………………………………………………………………………………………………….....
………………………………………………………………………………………………….....
………………………………………………………………………………………………….....
………………………………………………………………………………………………….....
………………………………………………………………………………………………….....
………………………………………………………………………………………………….....
………………………………………………………………………………………………….....
………………………………………………………………………………………………….....
………………………………………………………………………………………………….....
………………………………………………………………………………………………….....
………………………………………………………………………………………………….....

Mengetahui: Gorontalo, ……………………...

Kepala SLBN Bone Bolango Guru Kelas,

Fitria Talamati, S.Pd Mutrianti Adam, S.Pd

NIP. 19670111 200701 2 016 NIP. 19931210 202221 2 009
 Observasi dan Asesmen Anak
Autis Kemampuan Bahasa

Nama Anak : …………………………………………………………..

Jenis Kelamin : …………………………………………………………..
Tanggal Lahir : …………………………………………………………..
Nama Orang Tua : …………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………..
Tanggal Asesmen: …………………………………………………………..

Tahap Perkembangan Anak Usia 12 s.d 72 bulan

Kondisi Anak
Usia Kemampuan Ya Tidak
12-24 1. Memberikan reaksi yang tepat kalau ditanya
bulan “dimana”
2. Mengerti arti kata „di dalam, di bawah”
3. Mengikuti perintah membawa benda yang sudah
dikenalnya dari ruangan lain
4. Mengerti kalimat sederhana yang terdiri dari 2 kata
5. Mengerti dua perintah sederhana yang berhubungan

25-36 1. Menunjuk gambar benda yang sudah dikenal

bulan 2. Mengenal benda dan fungsinya
3. Mengenal dan menyebutkan nama lengkap
4. Menyebutkan nama orang tua
5. Menyampaikan pesan 2-3 kata
6. Dapat menjawab pertanyaan apa dan dimana
7. Mengerti kata larangan seperti tidak, bukan, tidak
dapat, jangan
8. Menunjukkan minat yang tinggi terhadap cerita
9. Mengungkapkan pertanyaan apa, siapa, dimana,
darimana
10. Membuat kalimat 2 kata
11. Menyebutkan nama
12. Menggunakan kata tanya apa dan dimana
13. Membuat kalimat sangkal
14. Menunjukkan kekesalan/kejengkelan karena tidak
dimengerti
36-48 1. Memahami kalimat yang memakai konsep waktu
bulan 2. Mengerti perbandingan 2 benda/ hal dalam ukuran
3. Memahami konsep sebab akibat
4. Menyebutkan alamat rumah
5. Mengenal ekspresi sedih, marah, senang
6. Menyampaikan pesan 4-5 kata
7. Mengerti dan dapat melaksanakan 2-4 perintah yang
berkaitan
8. Memahami kegiatan pura-pura
9. Mengungkapkan pertanyaan kapan, mengapa,
bagaimana
10. Bicara dalam kalimat-kalimat yang terdiri dari 3 kata
11. Anak dapat menceritakan pengalaman yang lalu
12. Menyebut diri dengan memakai kata “saya/aku”
13. Menyanyikan lagu dan mengulang paling sedikit
satu nyanyian
14. Mengucapkan kalimat yang dapat dimengerti orang
lain (yang masih asing)
49-60 1. Mengikuti 3 perintah yang tidak berhubungan, dalam
bulan urutan yang tepat
2. Memahami tingkat perbandingan biasa, lebih, paling
3. Mendengarkan cerita yang panjang
4. Memahami perintah lisan dalam bermain
5. Mengerti urutan kejadian
6. Mengungkapkan pertanyaan kapan, mengapa,
bagaimana
7. Menggunakan kata-kata dapat, akan
8. Menggabungkan kalimat
9. Menggunakan kata karena dan jadi
10. Menceritakan isi cerita secara sederhana
11. Menceritakan gambar yang dibuat
12. Menceritakan kembali cerita yang sudah didengar
13. Menceritakan pengalaman pribadi
14. Menyebutkan nomor telepon rumah
15. Menyebutkan alamat kantor orang tua
16. Mengenal akspresi takut, kaget
17. Menyampaikan pesan 4-5 kata
61-72 1. Mengungkapkan pertanyaan kapan, mengapa,
bulan bagaimana
2. Menceritakan gambar yang dibuat
3. Menceritakan kembali cerita yang sudah didengar
4. Menceritakan pengalaman pribadi
5. Menyebutkan nomor telepon rumah
6. Menyebutkan alamat kantor orang tua
7. Mengenal ekspresi takut, kaget
8. Menyampaikan pesan 6-7 kata
9. Dapat berbicara mendekati tata bahasa orang
dewasa (1500 kata)
10. Menunggu giliran yang tepat dalam berbicara
11. Memberi dan menerima keterangan
12. Menyampaikan pesan 2 kalimat/lebih
Catatan dan Rekomendasi Program Pengajaran Individual :
…………………………………….………………………………………………………………
…………………………………….………………………………………………………………
…………………………………….………………………………………………………………
…………………………………….………………………………………………………………
…………………………………….………………………………………………………………
…………………………………….………………………………………………………………
…………………………………….………………………………………………………………
…………………………………….………………………………………………………………
…………………………………….………………………………………………………………
…………………………………….………………………………………………………………
…………………………………….………………………………………………………………
…………………………………….………………………………………………………………
…………………………………….………………………………………………………………
…………………………………….………………………………………………………………
…………………………………….………………………………………………………………

Mengetahui: Gorontalo, ……………………...

Kepala SLBN Bone Bolango Guru Kelas,

Fitria Talamati, S.Pd Mutrianti Adam, S.Pd

NIP. 19670111 200701 2 016
NIP. 19931210 202221 2 009
 Observasi dan Asesmen Anak
Autis Kemampuan Kognitif

Nama Anak : …………………………………………………………..

Jenis Kelamin : …………………………………………………………..
Tanggal Lahir : …………………………………………………………..
Nama Orang Tua : …………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………..
Tanggal Asesmen: …………………………………………………………..

Tahap Perkembangan Anak Usia 12 s.d 72 bulan

Kondisi Anak
Usia Kemampuan Ya Tidak
12-24 1. Menirukan, kata-kata dan perbuatan orang dewasa
bulan 2. Bereaksi terhadap perkataan dan perintah
3. Memasangkan benda yang serupa
4. Memahami konsep kamu dan saya
5. Kemampuan berkonsentrasi (7 menit)
6. Belajar bereksplorasi
25-36 1. Mengikuti perintah sederhana
bulan 2. Melengkapi gambar
3. Memasangkan berbagai benda
4. Menyusun menara gelang
5. Mengenal diri dari cermin
6. Mengenal objek
7. Memberi keterangan
8. Meniru perbuatan orang dewasa
9. Konsentrasi saat bereksplorasi (9 menit)
10. Mulai mengerti penggunaan benda-benda
11. Mengenal hari dalam seminggu
12. Mengurutkan bilangan 1-5
13. Membilang 1-5
14. Menghubungkan bilangan dengan angka 1-5
15. Memahami konsep sama tidak sama
16. Menyusun puzzle
17. Mengenal konsep bilangan dan benda 1-5
18. Mengenal konsep waktu : kemarin, besok dan lusa
 Kondisi Anak
Usia Kemampuan Ya Tidak
36-48 1. Mengenal dan memasangkan enam warna
bulan 2. Menyusun balok atau gelang-gelang berdasarkan ukuran
3. Membuat gambar bentuk yang dapat dikenal
4. Mengemukakan pertanyaan : Mengapa, Bagaimana
5. Mengetahui umur sendiri
6. Mengenal konsep waktu (siang, pagi, sore, malam)
7. Melengkapi gambar sederhana
8. Mengerjakan maze
9. Mengurutkan bilangan 1-10
10. Membilang 1-10
11. Menghubungkan bilangan dengan angka 1-10
12. Memahami konsep sama dengan tidak sama
13. Menyusun puzzle
14. Mengenal konsep bilangan dan benda 1-10
15. Mengenal nama bulan dalam setahun
16. Mengembangkan konsep visual ruang
17. Memahami konsep simbol-simbol
18. Mampu berkonsentrasi 12 menit
19. Memahami fungsi dan pengelompokkan benda
20. Memahami konsep masa lalu dan yang akan datang
21. Memahami konsep bagian dari keseluruhan
49-60 1. Mengucapkan kata-kata yang berirama, dan mempunyai
bulan bunyi yang sama
2. Memahami konsep besar-kecil
3. Memahami konsep banyak-sedikit
4. Mengurutkan bilangan 1-15
5. Membilang 1-15
6. Menghubungkan bilangan dengan angka 1-15
7. Memahami konsep sama dan tidak sama
8. Memahami konsep perbandingan ukuran dan jumlah
9. Mengenal konsep bilangan dan benda 1-15
10. Memahami konsep tekstur : kasar, halus, dll
11. Membedakan rasa, bau suara
12. Mengerjakan puzzle
13. Menggambar sesuatu dari gabungan bangun geometri
14. Mengenal konsep penambahan dan pengurangan
15. Mengenal ukuran panjang dengan jengkal, sedepa,
selangkah
16. Body image/Literalisasi
17. Membedakan makhluk mati dan makhluk hidup
18. Menunjukkan kreativitas
19. Memahami konsep jam (tepat), ½ jam (half)
20. Memahami konsep posisi : kanan-kiri, atas-bawah, di
samping, di dalam, di luar
21. Menyebut dan menunjukkan 4-6 warna
22. Memasangkan gambar-gambar dari benda yang telah
dikenal
23. Memahami arti dan fungsi waktu, hubungan bagian dengan
keseluruhan
24. Memahami konsep waktu, kemarin atu minggu yang lalu
25. Dapat menyebutkan/memasangkan bagian badan dalam
gambar
26. Kemampuan berkonsentrasi lebih lama (15 menit)
27. Belajar melalui pengamatan, pendengaran, ekplorasi
28. Menjelaskan gambar yang dibuatnya
29. Menggambar orang dengan 2-3 bagian badan
 Kondisi Anak
Usia Kemampuan Ya Tidak
61-72 1. Menceritakan kembali cerita dari buku
bulan 2. Menyebutkan beberapa huruf
3. Mengurutkan bilangan 1-20
4. Membilang 1-20
5. Menghubungkan bilangan dengan angka 1-20
6. Memahami konsep sama dan tidak sama
7. Mengenal konsep bilangan dengan benda 1-20
8. Mengenal sebab akibat
9. Mengenal asal mula sesuatu
10. Memahami konsep posisi : kanan-kiri, atas-bawah, di
samping, di dalam, di luar
11. Memahami konsep ¼ jam (Quarter), menit
12. Mengumpulkan data dan membuat daftar/grafik
13. Mengelompokkan benda berdasarkan warna, bentuk,
ukuran
14. Memahami konsep waktu, besok, dan kemarin
15. Menggunakan alat sekolah secara benar
16. Menghubungkan waktu dengan jadwal sehari-hari
17. Mampu berkonsentrasi 17 menit
18. Memahami konsep waktu mendatang berkaitan dengan
peristiwa penting. Misal : Lebaran 2 minggu lagi
19. Memahami konsep tekstur; kasar; halus, dll
20. Membedakan rasa, bau, suara
21. Mengerjakan maze
22. Menggambar sesuatu dari gabungan bangun geometri
23. Mengenal konsep penambahan dan pengurangan
24. Mengenal ukuran panjang dengan jengkal, sedepa,
selangkah
25. Body image/Literalisasi
26. Membedakan makhluk mati dan makhluk hidup
27. Menunjukkan kreativitas

Catatan dan Rekomendasi Program Pengajaran Individual :

…………………………………….………………………………………………………………
…………………………………….………………………………………………………………
…………………………………….………………………………………………………………
…………………………………….………………………………………………………………
…………………………………….………………………………………………………………
…………………………………….………………………………………………………………
…………………………………….………………………………………………………………
…………………………………….………………………………………………………………
…………………………………….………………………………………………………………
…………………………………….………………………………………………………………

Mengetahui: Gorontalo, ……………………...

Kepala SLBN Bone Bolango Guru Kelas,

Fitria Talamati, S.Pd Mutrianti Adam, S.Pd

NIP. 19670111 200701 2 016 NIP. 19931210 202221 2 009
 Observasi dan Asesmen Anak
Autis Kemampuan Kemandirian/
Self Help

Nama Anak : …………………………………………………………..

Jenis Kelamin : …………………………………………………………..
Tanggal Lahir : …………………………………………………………..
Nama Orang Tua : …………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………..
Tanggal Asesmen : …………………………………………………………..

Tahap Perkembangan Anak Usia 12 s.d 72 bulan

Kondisi Anak
Usia Kemampuan Ya Tidak
12-24 1. Memakai sendok walau masih tumpah
bulan 2. Minum dari cangkir dipegang dengan satu tangan
3. Membuka sepatu, kaos kaki, celana, baju kaos
4. Membuka tutup resluiting yang lebar
5. Bicara kalau ingin ke toilet
25-36 1. Memakai sendok walau tumpah sedikit
bulan 2. Merapikan mainan
3. Duduk dengan sikap yang benar
4. Menjepit makanan
5. Menggunakan garpu
6. Mengaduk air
7. Menyisir rambut
8. Memindahkan air dengan spon
9. Menuang air dengan corong
10. Memindahkan air dengan pipet
11. Memindahkan beras dengan cantong nasi
12. Mengambil minuman dari kendi/teko/cerek tanpa
dibantu
13. Membuka pintu dengan memutar pegangan pintu
14. Membuka baju dengan dibantu
15. Mencuci dan mengeringkan tangan dengan bantuan
36-48 1. Dapat menuang air tanpa tumpah dari teko/cerek
bulan 2. Mencuci peralatan makan
3. Mengelap meja/lantai
4. Mengoles roti
5. Membuka dan memakai baju, celana, sepatu
6. Mencuci tangan dan kaki
7. Membuang ingus kalau diingatkan
8. Merapikan mainan
9. Duduk dengan sikap yang benar
10. Menjepit makanan
11. Menggunakan garpu
12. Mengaduk air
 49-60 1. Memotong makanan dengan pisau
bulan 2. Mengikat tali sepatu
3. Mencuci peralatan makanan
4. Melipat baju
5. Menyapu
6. Merapikan mainan
7. Duduk dengan sikap yang benar
8. Menjepit makanan
9. Menggunakan garpu
10. Mengaduk air
11. Mengelap meja/lantai
61-72 1. Dapat berpakaian sendiri secara lengkap
bulan 2. Menyikat gigi tanpa dibantu
3. Menyebrang jalan dengan selamat
4. Melipat baju
5. Menyapu
6. Merapikan mainan

Catatan dan Rekomendasi Program Pengajaran Individual :

………………………………………………………………………………………………….....
………………………………………………………………………………………………….....
………………………………………………………………………………………………….....
………………………………………………………………………………………………….....
………………………………………………………………………………………………….....
………………………………………………………………………………………………….....
………………………………………………………………………………………………….....
………………………………………………………………………………………………….....
………………………………………………………………………………………………….....
………………………………………………………………………………………………….....

Mengetahui: Gorontalo, ……………………...

Kepala SLBN Bone Bolango Guru Kelas,

Fitria Talamati, S.Pd Mutrianti Adam, S.Pd

NIP. 19670111 200701 2 016 NIP. 19931210 202221 2 009
 Observasi dan Asesmen Anak
Autis Kemampuan Emosi dan
Sosial

Nama Anak : …………………………………………………………..

Jenis Kelamin : …………………………………………………………..
Tanggal Lahir : …………………………………………………………..
Nama Orang Tua : …………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………..
Tanggal Asesmen : …………………………………………………………..

Tahap Perkembangan Anak Usia 12 s.d 72 bulan

Kondisi Anak
Usia Kemampuan Ya Tidak
12-24 1. Mengenali diri sendiri di kaca atau gambar/foto
bulan 2. Menyebut diri dengan namanya
3. Bermain sendiri, memulai permainannya sendiri
4. Meniru tingkah laku orang dewasa dalam bermain
5. Membantu membereskan/menyimpan benda-benda
25-36 1. Bermain dengan anak-anak lain
bulan 2. Interaksi dengan guru
3. Berpisah dengan orang tua tanpa menangis
4. Dapat dihibur dan diberi pengertian
5. Tidak mudah menangis
6. Menunjukkan emosi yang wajar bila marah, sedih,
senang, takut, cemas
7. Menunjukkan rasa ingin tahu
8. Mengekspresikan perasaan melalui bahasa nonverbal
9. Mengamati anak-anak lain, bergabung sebentar
dengan permainan mereka
10. Mempertahankan barang miliknya
11. Menggunakan benda-benda dan diri sendiri dalam
permainan
12. Mengikuti kegiatan kelompok yang sederhana
(misalnya menyanyi, bertepuk tangan, menari)
13. Mengetahui identitas jenis kelamin
 Kondisi Anak
Usia Kemampuan Ya Tidak
36-48 1. Ikut bermain/berinteraksi dengan anak-anak lain
bulan 2. Dapat menunggu giliran
3. Mengucapkan salam
4. Mengucapkan terima kasih
5. Meminta maaf
6. Bertanggung jawab terhadap barang pribadi
7. Perhatian dan kasih sayang sesama teman
8. Mengikuti aturan dan rutinitas
9. Menggunakan alat yang benar
10. Bermain “drama”. Berperan dalam adegan/lakon
11. Interaksi dengan guru
12. Berpisah dengan orang tua tanpa menangis
13. Dapat dihibur dan diberi pengertian
14. Tidak mudah menangis
15. Menunjukkan emosi yang wajar bila marah, sedih, senang,
takut, cemas
16. Menunjukkan rasa ingin tahu
17. Mengekspresikan perasaan melalui bahasa nonverbal
49-60 1. Ikut bermain/berinteraksi dengan anak-anak lain
bulan 2. Tidak mencari perhatian secara berlebihan
3. Tidak egois
4. Menunjukkan perhatian dan kasih sayang terhadap
tanaman dan binatang
5. Bermain drama mendekati kenyataan
6. Menunjukkan perhatian terhadap waktu, ruang dan detail
yang kecil-kecil
7. Menunjukkan perhatian dalam mengeksplorasi perbedaan
jenis kelamin
8. Menunggu giliran
9. Mengucapkan salam
10. Mengucapkan terima kasih
11. Meminta maaf
12. Mengikuti aturan dan rutinitas
13. Bertanggung jawab terhadap barang pribadi
14. Menunjukkan perhatian dan kasih sayang sesama teman
15. Menggunakan alat secara benar
16. Menyelesaikan konflik sederhana
17. Tenggang rasa
18. Dapat memimpin dan dipimpin
19. Berani tampil di depan kelompok
20. Bekerja sama dalam kelompok
21. Dapat membedakan yang baik dan yang buruk
61-72 1. Memilih teman sendiri
bulan 2. Menyelesaikan konflik sederhana
3. Tenggang rasa
4. Dapat memimpin dan dipimpin
5. Berani tampil di depan teman-teman
6. Dapat bekerja sama dalam kelompok
7. Dapat membedakan yang baik dan yang buruk
8. Bermain permainan meja yang sederhana
9. Bermain permainan kompetisi
10. Tidak mencari perhatian secara berlebihan
11. Tidak egois
12. Menunjukkan perhatian dan kasih sayang terhadap
tanaman dan binatang
Catatan dan Rekomendasi Program Pengajaran Individual :
………………………………………………………………………………………………….....
………………………………………………………………………………………………….....
………………………………………………………………………………………………….....
………………………………………………………………………………………………….....
………………………………………………………………………………………………….....
………………………………………………………………………………………………….....
………………………………………………………………………………………………….....
………………………………………………………………………………………………….....
………………………………………………………………………………………………….....
………………………………………………………………………………………………….....
………………………………………………………………………………………………….....
………………………………………………………………………………………………….....
………………………………………………………………………………………………….....
………………………………………………………………………………………………….....
………………………………………………………………………………………………….....

Mengetahui: Gorontalo, ……………………...

Kepala SLBN Bone Bolango Guru Kelas,

Fitria Talamati, S.Pd Mutrianti Adam, S.Pd

NIP. 19670111 200701 2 016 NIP. 19931210 202221 2 009
Identifikasi Autis Berdasarkan ICD-10 WHO (International Classification Of Dideases)

Nama Anak : …………………………………………………………..

Jenis Kelamin : …………………………………………………………..
Tanggal Lahir : …………………………………………………………..
Nama Orang Tua : …………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………..
Tanggal Asesmen : …………………………………………………………..

Kel No Gejala V Jumlah Keterangan

I A Interaksi sosial tidak memadai :
1. Kontak mata sangat kurang
2. Ekspresi muka kurang hidup
3. Gerak-gerik yang kurang tertuju
4. Menolak untuk dipeluk
5. Tidak menengok bila dipanggil
6. Menangis atau tertawa tanpa sebab
7. Tidak tertarik pada mainan
8. Bermain dengan benda yang bukan
mainan
B Tidak bisa bermain dengan teman sebaya
C Tidak dapat merasakan apa yang dirasakan
oleh orang lain
D Kurangnya hubungan sosial dan emosional
yang timbal balik
II A Bicara terlambat atau bahkan sama sekali tidak
berkembang (dan tidak ada usaha untuk
mengimbangi komunikasi dengan cara lain
tanpa bicara), menarik tangan bila ingin
sesuatu, bahasa isyarat tidak berkembang
B Bisa bicara, bicaranya tidak digunakan untuk
komunikasi
C Sering menggunakan bahasa yang aneh dan
diulang-ulang
D Cara bermain kurang variatif, kurang imajinatif
dan kurang bisa meniru
III A Mempertahankan satu minat atau lebih,
dengan cara yang sangat khas dan berlebih
B Terpaku pada satu kegiatan yang ritualistik
atau rutinitas yang tak ada gunanya, misal :
makanan dicium dulu
C Ada gerakan aneh yang khas dan diulang-
Ulang
D Seringkali sangat terpaku pada bagian-bagian
benda