ASUHAN KEPERAWATAN TN B DENGAN

SEPSIS DI RUANG ICU RUMAH SAKIT RAGAM BEGAWE CARAM

MESUJI

DISUSUN OLEH :
1.Lisnawati Aritonang 12. maya Novita sari 23. Nurmaliana
2.Juantara spriwan 13. Muhammad sabisqis 24.putri Azizah Aynu
3.Ketut darmanti deviani 14. Mulyadi 25. Rasita br Ginting
4.Leli kemalasari Harahap 15. Novah Aryadi 26. Rico ardansayf
5. Marlena 16.Nur’ainie 27. Rieo pernando
6. Ririn marlina 17. Sairullaah 28. sriastuti
7. Sri Hartatik 18. Sri yani 29. sugeng Riayadi
8. Suja’I 19. Susi Daniati 30. Titin Hadayani
9. Totok Wahyudi 20. Tri oktaviani 31. Trisetiani
10.Umi Apriani 21. Wayan sudiarta 32. Wiwintoro
11.Yayan eka saputra 22. yeni hendriyati 33. Yuliati

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PRINGSEWU LAMPUNG

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KESEHATAN
TAHUN 202
 ASUHAN KEPERAWATAN TN.B DENGAN
SEPSIS DI RUMAH SAKIT RAGAM BEGAWE CARAM MESUJI

Nama Pasien : Tn. B

Usia : 20 Tahun
Diagnosa Medis : Sepsis
Tanggal Masuk : 14-09-2022
Tanggal Pengkajian : 15-09-2022

A. PENGKAJIAN PRIMER
1. Airway : Tidak ada sumbatan pada jalan napas, terpasang endotracheatube, terpasang
ventilator, saturasi oksigen 100%.
2. Breathing : RR 33 x/i, nafas teratur, retraksi iga (+), cuping hidung (+).
3. Circulation : TD: 110/52 mmHg, N: 159 x/i, tidak ada perdarahan, S : 35,7°C
4. Dissability : GCS 5 ( E1 M2 V2 ), keadaan umum lemah.

B. PENGKAJIAN SEKUNDER
Pengkajian Head to toe
1. Kepala
Warna rambut hitam, rambut lebat dan panjang, tidak terdapat luka verband.
2. Mata
Simetris kiri dan kanan, sklera tidak ikterus, reaksi cahaya (+), konjungtiva tidak anemis.

3. Hidung
Bentuk simetris kiri dan kanan, tidak ada polip, tidak ada nyeri tekan, tidak ada luka,
terpasang NGT.
4. Mulut
 Kebersihan mulut kurang baik, klien tidak pernah berbicara, tidak ada sianosis, tidak ada
perdarahan lewat mulut, tidak terdapat caries.
5. Telinga
Bentuk simestris kiri dan kanan, tidak ada perdarahan, keadaan daun telinga bersih, tidak
terdapat kelainan.
6. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada peningkatan vena jugularis.
7. Dada
Bentuk simetris kiri dan kanan, RR 33 x/menit, tidak ada massa/ tumor, ada suara nafas
tambahan, ada bekas luka tusuk bagian sinistra, terpasang elektroda.
8. Abdomen
Tidak ada pembesaran abdomen/ distensi, ada bekas luka operasi laparatomi, simetris kiri
dan kanan, peristaltik usus 6x/i, terdapat WSD.
9. Genitalia
Keadaan umum bersih, terpasang kateter, tidak ada kelainan.
10. Ekstremitas
Terpasang infus di ekstremitas kiri dan kanan atas. Keluarga klien mengatakan klien
selama di rawat belum pernah mandi. Klien nampak kotor

C. PENGKAJIAN FISIK TIAP SISTEM

1. Sistem Pernapasan/Breathing ( B1 )
RR 33 x/menit, tidak ada suara napas tambahan, terpasang ventilator dengan
mode VCV.

2. Sistem Cardiovaskuler/Blood ( B2 )
TD: 110/52 mmHg, N: 159 x/i, S : 35,7°C, Capillary Refill Time (CRT) <3 detik.
3. Sistem Syaraf/Brain ( B3 )
GCS 5 ( E1 M2 V2 ).
4. Sistem Perkemihan/Bladder ( B4 )
Urine ( + ) perkateter, urin ± 1500 cc/hari
5. Sistem Pencernaan/Bowel ( B5 )
 Terpasang NGT, peristaltik usus 6 x/i
6. Sistem Musculoskeletal-Integumen/Bone ( B6 )
Terpasang infus pada ekstremitas kiri dan kanan atas. Keluarga klien mengatakan
klien tidak pernah menggerakkan anggota tubuhnya.
Kekuatan otot
2 2
2 2

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Natrium 138,6 mmol/l 70-110
Kalium 4,37 mmol/l 10-50
Klorida 104,4 mmol/l 0,6-1,3
Albumin 3,4 mmol/l 3,5-5,0

E. TERAPI
Obat-obatan
1. SP/Fentanyl 30 mg/jam
2. SP/ Miloz 2 mg/jam
3. SP/Vascon 4 cc/jam
Cairan
1. IVFD Asering 1000 : Futrolit 1000/HR

Terapi lain
1. Terpasang ventilator dengan mode VCV.
2. Terpasang keteter.
3. Terpasang syringe pump.
 DATA FOKUS
DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF
1. Keluarga klien mengatakan klien 1. Klien teraba hangat.
demam. 2. Suhu tubuh klien 380C
2. Keluarga klien mengatakan cemas 3. Klien nampak lemah.
dengan keadaan klien 4. Keluarga klien nampak cemas
3. Keluarga klien mengatakan gelisah 5. Keluarga klien nampak gelisah
dengan keadaan klien
 ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

DS: Sepsis Hipertermi
1. Keluarga klien ↓
mengatakan klien Peningkatan tingkat
demam. metabolism penyakit
DO: ↓
1. Klien teraba hangat Perubahan pada regulasi
2. Suhu tubuh klien 380C temperature
3. Klien nampak lemah. ↓
Suhu tubuh meningkat
↓
Hipertermi

DS: Sepsis Kecemasan

1. Keluarga klien ↓
mengatakan cemas Hospitalisasi
dengan keadaan klien. ↓
2. Keluarga klien Perubahan status
mengatakan gelisah kesehatan
dengan keadaan klien. ↓
DO: Kurang terpajangnya
1. Keluarga klien nampak informasi tentang
cemas penyakit
2. Keluarga klien nampak ↓
gelisah Kecemasan
 Faktor resiko tinggi Sepsis Resiko infeksi
terhadap terjadinya infeksi ↓
Penurunan system imun
↓
Kegagalan untuk
mengatasi infeksi
↓
Resiko infeksi

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Hipertermia berhubungan dengan peningkatan tingkat metabolisme penyakit, dehidrasi, efek

langsung dari endotoksin pada hipotalamus, perubahan pada regulasi temperature
2. Kecemasan berhubungan dengan perubahan status kesehatan.
3. Resiko infeksi berhubungan dengan penurunan sistem imun, kegagalan untuk mengatasi
infeksi, infeksi nosokomial.
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama pasien : Tn. B
Dx Medis : Sepsis
NO. DIAGNOSA TUJUAN DAN
TINDAKAN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
1. Hipertermia Setelah dilakukan
berhubungan dengan tindakan perawatan 1. Mengontrol panas
peningkatan tingkat selama 2 X 24 jam, 2. Monitor suhu minimal tiap 2 jam
metabolisme pasien mengalami 3. Monitor TD, Nadi, dan RR
penyakit, dehidrasi, keseimbangan 4. Monitor warna dan suhu kulit
efek langsung dari termoregulasi dengan 5. Monitor penurunan tingkat
endotoksin pada kriteria hasil : kesadaran
hipotalamus, a. Suhu tubuh dalam 6. Monitor WBC, Hb, Hct
perubahan pada rentang normal 7. Monitor intake dan output
regulasi temperature 35,9 C – 37,5 C 8. Selimuti pasien
Ditandai dengan: b. Nadi dan RR 9. Berikan cairan intra vena
DS: dalam rentang 10. Kompres pasien pada lipat paha,
1. Keluarga klien normal aksila dan leher
mengatakan c. Tidak ada 11. Berikan pengobatan untuk
klien demam. perubahan warna mengatasi penyebab demam
DO: kulit
1. Klien teraba d. Tidak ada pusing
hangat
2. S: 38ºC

2. Kecemasan Setelah dilakukan

berhubungan dengan tindakan perawatan 1. Gunakan pendekatan yang
perubahan status selama 2 X 24 jam, menenangkan
kesehatan. keluarga pasien tidak 2. Nyatakan dengan jelas harapan
Ditandai dengan: mengalami terhadap keluarga pasien
 DS: kecemasan dengan 3. Jelaskan semua prosedur dan apa
1. Keluarga klien kriteria hasil : yang akan dilakukan selama
mengatakan a. Keluarga klien prosedur
cemas dengan mampu 4. Pahami prespektif keluarga pasien
keadaan klien. mengidentifikasi terhadap situasi stres
2. Keluarga klien dan 5. Temani keluarga pasien untuk
mengatakan mengungkapkan memberikan keamanan dan
gelisah dengan gejala cemas mengurangi takut
keadaan klien. b. Mengidentifikasi, 6. Berikan informasi faktual mengenai
DO: mengungkapkan diagnosis, tindakan prognosis
1. Keluarga klien dan menunjukkan 7. Dorong keluarga untuk menemani
nampak cemas tehnik untuk klien
2. Keluarga klien mengontol cemas 8. Lakukan back / neck rub
nampak gelisah c. Postur tubuh, 9. Dengarkan dengan penuh perhatian
ekspresi wajah, 10. Identifikasi tingkat kecemasan
bahasa tubuh dan 11. Bantu keluarga pasien mengenal
tingkat aktivitas situasi yang menimbulkan
menunjukkan kecemasan
berkurangnya 12. Dorong keluarga pasien untuk
kecemasan mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
13. Instruksikan keluarga pasien
menggunakan teknik relaksasi

3. Resiko infeksi Setelah dilakukan

berhubungan dengan tindakan perawatan 1. Bersihkan lingkungan setelah
penurunan sistem selama 2 X 24 jam, dipakai pasien lain
imun, kegagalan resiko infeksi 2. Pertahankan teknik isolasi
untuk mengatasi terkontrol dengan 3. Batasi pengunjung bila perlu
infeksi, infeksi kriteria hasil : 4. Instruksikan pada pengunjung
nosokomial. a. Klien bebas dari untuk mencuci tangan saat
 tanda dan gejala berkunjung dan setelah berkunjung
infeksi meninggalkan pasien
b. Mendeskripsikan 5. Gunakan sabun antimikrobia untuk
proses penularan cuci tangan
penyakit, factor 6. Cuci tangan setiap sebelum dan
yang sesudah tindakan keperawatan
mempengaruhi 7. Gunakan baju, sarung tangan
penularan serta sebagai alat pelindung
penatalaksanaann 8. Pertahankan lingkungan aseptik
ya, selama pemasangan alat
c. Menunjukkan 9. Ganti letak IV perifer dan line
kemampuan central dan dressing sesuai dengan
untuk mencegah petunjuk umum
timbulnya infeksi 10. Gunakan kateter intermiten untuk
d. Jumlah leukosit menurunkan infeksi kandung
dalam batas kencing
normal 11. Tingkatkan intake nutrisi
e. Menunjukkan 12. Berikan terapi antibiotik bila perlu
perilaku hidup
sehat
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. B
Dx Medis : Sepsis
HARI I
HARI/ NO.
JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
TANGGAL DX
Senin, 15 09.00 I 1. Memonitor suhu minimal tiap 2 Senin, 15-09-2022 (Pukul
September jam 14:00)
2022 H/: S: 38°C S: Keluarga klien
09.10 2. Memonitor TD, Nadi, dan RR mengatakan klien masih
H/: TD: 100/90 mmHg, N: 84 x/i, demam.
RR: 30 x/i. O: Klien teraba hangat, suhu
09.20 3. Memonitor warna dan suhu kulit tubuh klien 38°C.
H/: Warna kulit pucat dan A: Masalah belum teratasi.
S: 38°C. P: Lanjutkan intervensi 1, 2,
09.30 4. Memonitor penurunan tingkat 3, 4, 5, 6, 7, 8 dan 9:
kesadaran 1. Monitor suhu minimal
H/: Klien mengalami penurunan tiap 2 jam
kesadaran. 2. Monitor TD, Nadi, dan
09.40 5. Memonitor WBC, Hct RR
H/: WBC : 19,0 x 10^3/uL 3. Monitor warna dan suhu
HCT : 11, 7 x 10^3/uL kulit
09.50 6. Monitor intake dan output 4. Monitor penurunan
H/: Intake 2000 cc/hari, output tingkat kesadaran
1500 cc/hari 5. Monitor WBC, Hct
10.00 7. Menyelimuti pasien 6. Monitor intake dan
H/: Klien menggunakan selimut. output
7. Selimuti pasien
8. Berikan cairan intra vena
 10.10 8. Memberikan cairan intra vena 9. Berikan pengobatan
H/ Klien nampak terpasang infuse untuk mengatasi
Asering 1000 : Futrolit 1000/HR penyebab demam
10.20 9. Memberikan pengobatan untuk
mengatasi penyebab demam
H/ Farmadol 1 gr

Senin, 15 10.30 II 1. Menggunakan pendekatan yang Senin, 15-09-2022 (Pukul

September menenangkan 14:00)
2022 H/: Terjalin hubungan saling
percaya terhadap keluarga klien. S: Keluarga klien
10.40 2. Menyatakan dengan jelas harapan mengatakan masih cemas
terhadap keluarga pasien dan gelisah dengan keadaan
H/: Harapan sangat kecil untuk klien.
sembuh bagi klien diterima oleh O: Keluarga klien masih
keluarga klien. nampak cemas dan gelisah.
10.50 3. Menjelaskan semua prosedur dan A: Masalah belum teratasi.
apa yang akan dilakukan selama P: Lanjutkan intervensi 1, 2,
prosedur. 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, dan
H/: Keluarga klien kooperatif 12:
dalam prosedur yang akan 1. Gunakan pendekatan
dilakukan. yang menenangkan
11.00 4. Memahami prespektif keluarga 2. Nyatakan dengan jelas
pasien terhadap situasi stres harapan terhadap
H/ Keluarga klien mengalami keluarga pasien
situasi stres yang cukup berat. 3. Jelaskan semua prosedur
11.10 5. Menemani keluarga pasien untuk dan apa yang akan
memberikan keamanan dan dilakukan selama
mengurangi takut prosedur
H/ : Keluarga pasien merasa aman.
11.20 6. Memberikan informasi faktual
mengenai diagnosis, tindakan
prognosis
H/ Keluarga klien mengetahui
tentang penyakit yang diderita
klien.
11.30 7. Mendorong keluarga untuk
menemani klien
H/ : Keluarga klien menemani
klien secara bergantian.
11.40 8. Mendengarkan dengan penuh
perhatian
H/ : Perhatian penuh diberikan
kepada keluarga klien.
11.50 9. Mengidentifikasi tingkat
kecemasan
H/: Tingkat kecemasan sedang.
12.00 10. Membantu keluarga pasien
mengenal situasi yang
menimbulkan kecemasan
H/: Keluarga klien cemas dengan
keadaan klien.
12.10 11. Mendorong keluarga pasien untuk
mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
H/: Keluarga klien
mengungkapkan kegelisahan dan
kecemasannya.
4. Pahami prespektif
keluarga pasien terhadap
situasi stres
5. Temani keluarga pasien
untuk memberikan
keamanan dan
mengurangi takut
6. Berikan informasi faktual
mengenai diagnosis,
tindakan prognosis
7. Dorong keluarga untuk
menemani klien
8. Dengarkan dengan penuh
perhatian
9. Identifikasi tingkat
kecemasan
10. Bantu keluarga pasien
mengenal situasi yang
menimbulkan kecemasan
11. Dorong keluarga pasien
untuk mengungkapkan
perasaan, ketakutan,
persepsi
12. Instruksikan keluarga
pasien menggunakan
teknik relaksasi
 12.20 12. Menginstruksikan keluarga pasien
menggunakan teknik relaksasi
H/: Keluarga klien melakukan
tehnik relaksasi nafas dalam.
Senin, 15 12.30 III 1. Membersihkan lingkungan setelah
September dipakai pasien lain
2022 H/ : Lingkungan dibersihkan
setelah dipakai pasien lain.
12.40 2. Membatasi pengunjung bila perlu
H/ : Pasien ditemani 1 orang
pengunjung.
12.50 3. Menginstruksikan pada
pengunjung untuk mencuci tangan
saat berkunjung dan setelah
berkunjung meninggalkan pasien.
H/ : Keluarga klien mencuci
tangan sebelum dan sesudah
bertemu dengan klien.
13.00 4. Menggunakan sabun antimikrobia
untuk cuci tangan
H/ : Sabun yang digunakan sabun
antimikrobia.
13.10 5. Mencuci tangan setiap sebelum
dan sesudah tindakan keperawatan
H/ : Mencuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan klien.
13.20 6. Menggunakan baju, sarung tangan
sebagai alat pelindung
H/ : Menggunakan baju ICU,
handscoen, dan masker.
Senin, 15-09-2022 (Pukul
14:00)
S: -
O: Tidak nampak adanya
tanda-tanda terjadinya
infeksi.
A: Masalah teratasi.
P: Pertahankan intervensi 1,
2, 3, 4, 5, 6, 7, dan 8:
1. Bersihkan lingkungan
setelah dipakai pasien
lain
2. Batasi pengunjung bila
perlu
3. Instruksikan pada
pengunjung untuk
mencuci tangan saat
berkunjung dan setelah
berkunjung
meninggalkan pasien
4. Gunakan sabun
antimikrobia untuk cuci
tangan
5. Cuci tangan setiap
sebelum dan sesudah
 13.30 7. Meningkatkan intake nutrisi
H/ : Klien menggunakan NGT.
13.40 8. Memberikan terapi antibiotik
H/ : Ranitidin 1 amp/ 8 jam/IV
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. B
tindakan keperawatan
6. Gunakan baju, sarung
tangan sebagai alat
pelindung
7. Tingkatkan intake nutrisi
8. Berikan terapi antibiotik
bila perlu
Dx Medis : Sepsis
HARI II
HARI/ NO.
JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
TANGGAL DX
Selasa, 16 07.00 I 1. Memonitor suhu minimal tiap 2 Selasa, 16-09-2022 (Pukul
September jam 14:00)
2022 H/: S: 37°C S: Keluarga klien
07.02 2. Memonitor TD, Nadi, dan RR mengatakan klien sudah
H/: TD: 40/20 mmHg, N: 44 x/i, tidak demam lagi.
RR: 10 x/i. O: Klien teraba dingin, suhu
07.04 3. Memonitor warna dan suhu kulit tubuh klien 37°C.
H/: Warna kulit sawo matang dan A: Masalah teratasi.
S: 37°C. P: Hentikan intervensi 1, 2,
07.06 4. Memonitor penurunan tingkat 3, 4, 5, 6, 7, 8 dan 9:
kesadaran 1. Monitor suhu minimal
H/: Klien mengalami penurunan tiap 2 jam
kesadaran. 2. Monitor TD, Nadi, dan
07.08 5. Memonitor WBC, Hct RR
H/: WBC : 27,6 x 10^3/uL 3. Monitor warna dan suhu
HCT : 11,6 x 10^3/uL kulit
07.10 6. Monitor intake dan output 4. Monitor penurunan
H/: Intake 2000 cc/hari, output tingkat kesadaran
1800 cc/hari 5. Monitor WBC, Hct
07.12 7. Menyelimuti pasien 6. Monitor intake dan
H/: Klien menggunakan selimut. output
7. Selimuti pasien
8. Berikan cairan intra vena
07.14 8. Memberikan cairan intra vena 9. Berikan pengobatan
H/ Klien nampak terpasang infuse untuk mengatasi
Asering 1000 : Futrolit 1000/HR penyebab demam
07.16 9. Memberikan pengobatan untuk
 mengatasi penyebab demam
H/ Farmadol 1 gr

Selasa, 16 08.02 II 1. Menggunakan pendekatan yang Selasa, 16-09-2022 (Pukul

September menenangkan 14:00)
2022 H/: Terjalin hubungan saling
percaya terhadap keluarga klien. S: Keluarga klien
08.04 2. Menyatakan dengan jelas harapan mengatakan masih cemas
terhadap keluarga pasien dan gelisah dengan keadaan
H/: Harapan sangat kecil untuk klien.
sembuh bagi klien diterima oleh O: Keluarga klien masih
keluarga klien. nampak cemas dan gelisah.
08.06 3. Menjelaskan semua prosedur dan A: Masalah belum teratasi.
apa yang akan dilakukan selama P: Hentikan intervensi 1, 2,
prosedur. 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, dan
H/: Keluarga klien kooperatif 12:
dalam prosedur yang akan 1. Gunakan pendekatan
dilakukan. yang menenangkan
08.08 4. Memahami prespektif keluarga 2. Nyatakan dengan jelas
pasien terhadap situasi stres harapan terhadap
H/ Keluarga klien mengalami keluarga pasien
situasi stres yang cukup berat. 3. Jelaskan semua prosedur
08.10 5. Menemani keluarga pasien untuk dan apa yang akan
memberikan keamanan dan dilakukan selama
mengurangi takut prosedur
H/ : Keluarga pasien merasa aman.

6. Memberikan informasi faktual 4. Pahami prespektif

08.12 mengenai diagnosis, tindakan keluarga pasien terhadap
prognosis situasi stres
H/ Keluarga klien mengetahui 5. Temani keluarga pasien
 tentang penyakit yang diderita
klien.
7. Mendorong keluarga untuk
08.14 menemani klien
H/ : Keluarga klien menemani
klien secara bergantian.
8. Mendengarkan dengan penuh
08.16 perhatian
H/ : Perhatian penuh diberikan
kepada keluarga klien.
9. Mengidentifikasi tingkat
08.18 kecemasan
H/: Tingkat kecemasan sedang.
10. Membantu keluarga pasien
08.20 mengenal situasi yang
menimbulkan kecemasan
H/: Keluarga klien cemas dengan
keadaan klien.
11. Mendorong keluarga pasien untuk
08.22 mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
H/: Keluarga klien
mengungkapkan kegelisahan dan
kecemasannya.
12. Menginstruksikan keluarga pasien
menggunakan teknik relaksasi
08.24 H/: Keluarga klien melakukan
tehnik relaksasi nafas dalam.
untuk memberikan
keamanan dan
mengurangi takut
6. Berikan informasi faktual
mengenai diagnosis,
tindakan prognosis
7. Dorong keluarga untuk
menemani klien
8. Dengarkan dengan penuh
perhatian
9. Identifikasi tingkat
kecemasan
10. Bantu keluarga pasien
mengenal situasi yang
menimbulkan kecemasan
11. Dorong keluarga pasien
untuk mengungkapkan
perasaan, ketakutan,
persepsi
12. Instruksikan keluarga
pasien menggunakan
teknik relaksasi
Keterangan:
Klien Tn “H” telah meninggal dunia pada hari selasa tgl 16 September 2022 pada pukul
08.30 WITA di ruangan ICU RSBC MESUJI.