SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini, ahli waris dari Almarhum H.ZAINI dengan sebenarnya
dan sanggup diangkat sumpah bahwa Almarhum H.ZAINI bertempat tinggal di Desa Kauman
Kecamatan Mojoagung Kabupaten Jombang , Telah meninggal dunia pada tanggal 18 April
1980 dan satu-satunya perkawinan Almarhum H.ZAINI dengan Almarhumah Hj.ZAYNAB
yang juga meninggal dunia pada tanggal 05 Februari 1996 dan dikaruniai 5 orang anak sebagai
berikut :

1. ACH. ICHNAH (Alm.) meninggal dunia pada tanggal, 04 Mei 1956(status belum
menikah dan tidak mempunyai anak).
2. SALMAH (Alm.) meninggal dunia. Pada Tanggal, 08 Maret 1966, adapun satu-satunya
ahli waris Alm. SALMAH adalah ZAINAL SOLEH.
3. CHUDORI (Alm.) meninggal dunia pada tanggal .................... adapun satu-satunya ahli
waris CHUDORI adalah MUNFIDAH.
4. LATIFAH tempat tanggal lahir, Jombang 05 November 1949. Alamat, Desa Kauman
Gg.3 Kecamatan Mojoagung Kabupaten Jombang.
5. H.ZAINAL KHOLIQ, Tempat tanggal lahir, Jombang 01 Maret 1956, Alamat, Desa
Kauman Gg.3 Kecamatan Mojoagung Kabupaten Jombang.

Demikian kami ahli waris Almarhum H.ZAINI tersebut diatas membuat pernyataan ini, jika
pernyataan tersebut nantinya tidak benar dan timbul permasalahan, maka sepenuhnya akan
menjadi tanggung jawab kami. Mohon yang berkepentingan dijadikan periksa.

Jombang, 23 Agustus 2022

Yang membuat Pernyataan

Saksi - saksi

1. M. FARIKI 1. LATIFAH

2. M. MASHUDI 2. H. ZAINAL KHOLIQ

3. ZAINUL SOLEH

4. MUNFIDAH

Dikuatkan Mengetahui
Camat Mojoagung Kepala Desa Kauman

............................................... MOCH. WIBISONO, S.Pd.