SEMINAR Stroke Hemoragik-1

SEMINAR KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA NY.N DENGAN

STROKE HEMORAGIK DI RUANG IGD
RSUD Dr. ACHMAD MOCHTAR
BUKITTINGGI TAHUN 2023
DISUSUN OLEH:
YUNIS FITA DEWI 2010120401128
ATIKAH DIYANE FILLAH 2010120401127
YOLA APRIMARZA 2010120401121
DEBY ABIGAEL 2010120401133
UPIK SRI MURNI 2010120401147
INTAN SUNDARI 2010120401131
PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN

FALKUTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS SUMATERA BARAT
2022/2023
KATA PENGANTAR
Puji syukur penulis ucapkan kehadirat Allah SWT, Tuhan Yang Maha Esa
yang telah melimpahkan rahmat dan hidayah-Nya, sehingga penulis dapat
menyelesaikan laporan seminar kasus “Asuhan Keperawatan Medikal Bedah Pada
Ny.N Dengan Stroke Hemoragik Di Ruang IGD RSUD Dr. Achmad Mochtar
Bukittinggi Tahun 2023”.
Seminar kasus ini disusun dengan maksud untuk memenuhi kompetensi
program studi D3 pada stase Keperawatan Gawat Darurat universitas Sumatera
Barat di Ruang igd RSUD Dr. Achmad Mochtar Bukittinggi. Penulis menyadari
bahwa tanpa bantuan dan bimbingan dari berbagai pihak, sangatlah sulit bagi
penulis untuk menyelesiakan laporan kasus ini. Oleh karena itu, penulis
mengucapkan terima kasih terutama kepada Ibu CI akademik Ibu Ns.Mona
Yolanda,S.Kep, M.Kep dan bapak CI Klinik Ns. Adi Wandra,S.Kep selaku
pembimbing yang telah memberikan arahan dan masukan sehingga penulis dapat
menyelesaikan laporan seminar kasus ini.
Kelompok menyadari bahwa laporan seminar kasus ini masih jauh dari
kata sempurna. Oleh karena itu kritik dan saran yang membangun dari semua
pihak, kelompok harapkan demi perbaikan laporan kasus ini dimasa yang akan
datang. Mudah-mudahan laporan kasus ini bermanfaat bagi kita semua dan juga
bagi tenaga kesehatan.
Bukittinggi, 25 Januari 2023
Kelompok
i
DAFTAR ISI
Kata Pengantar ..............................................................................................
Daftar Isi .........................................................................................................
BAB I Pendahuluan
A. Latar Belakang...........................................................................................1
B. Rumusan Masalah.....................................................................................3
C. Tujuan........................................................................................................3
BAB II Tinjauan Pustaka..............................................................................

A. Definisi......................................................................................................5
B. Anatomi fisiologi.......................................................................................5
C. Klasifikasi..................................................................................................9
D. Etiologi......................................................................................................10
E. Faktor resiko..............................................................................................10
F. Patofisiologi...............................................................................................10
G. Pathway.....................................................................................................12
H. Manifestasi klinis.......................................................................................13
I. Pemeriksaan penunjang.............................................................................13
J. Penatalaksanaan.........................................................................................14
K. Komplikasi................................................................................................15
L. Pencegahan stroke.....................................................................................16
M. Pengkajian keperawatan............................................................................16
BAB III Tinjauan Kasus................................................................................

A. Identitas pasien..........................................................................................22
B. Keluhan Utama..........................................................................................22
C. Riwayat Kesehatan Sekarang....................................................................22
D. Riwayat Kesehatan Dahulu.......................................................................23
E. Riwayat Kesehatan Keluarga....................................................................23
F. Pemeriksaan Fisik......................................................................................23
G. Pemeriksaan Penunjang.............................................................................24
H. Analisa Data..............................................................................................32
I. Diagnose keperawatan...............................................................................33
ii
J. Intervensi keperawatan..............................................................................33
K. Catatan perkembangan..............................................................................40
BAB IV Pembahasan ....................................................................................

A. Pembahasan................................................................................................58
BAB V Penutup ..............................................................................................

A. Kesimpulan................................................................................................69
B. Saran..........................................................................................................69
Daftar Pustaka................................................................................................
iii
A. Latar Belakang BAB I
PENDAHULUAN
Stroke merupakan penyebab kematian ketiga di dunia setelah

penyakit jantung koroner dan kanker baik di negara maju maupun negara
berkembang. Satu dari 10 kematian disebabkan oleh stroke (Ennen, 2004;
Marsh&Keyrouz, 2010; American Heart Association, 2014; Stroke forum,
2015). Secara global, 15 juta orang terserang stroke setiap tahunnya, satu
pertiga meninggal dan sisanya mengalami kecacatan permanen (Stroke
forum, 2015). Stroke merupakan penyebab utama kecacatan yang dapat
dicegah (American Heart Association, 2014)
Stroke adalah penyakit pada otak berupa gangguan fungsi saraf lokal
dan atau global, yang muncul mendadak, progresif, dan cepat. Gangguan
fungsi saraf pada stroke disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak
non traumatik. Gangguan saraf tersebut menimbulkan gejala antara lain :
kelumpuhan wajah atau anggota badan, bicara tidak lancar, bicara tidak
jelas (pelo), mungkin perubahan kesadaran, gangguan penglihatan, dan lain-
lain (Riskesdas, 2013).
Stroke dibagi menjadi stroke iskemik dan stroke hemoragik.
Umumnya sekitar 50% kasus stroke hemoragik akan berujung kematian,
sedangkan stroke iskemik hanya 20% yang berakibat kematian. Stroke
hemoragik disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah arteri ke otak
sehingga terhalangnya suplai darah menuju otak. Penyebab arteri pecah
tersebut misalnya tekanan darah yang mendadak tinggi dan atau oleh stress
psikis berat (Junaidi, 2011).
Stroke hemoragik yang disebabkan oleh hipertensi harus segera
diatasi agar tidak terjadi edema serebri yang akan menyebabkan gejala
seperti : sakit kepala, kebingungan, pusing, mual, muntah, ngantuk
berlebihan, kelemahan, apatis, kejang, kehilangan kesadaran bahkan sampai
koma (Aminoff dan Josephson, 2014).
Badan kesehatan dunia (WHO) mencatat dalam Ghani (2015) bahwa
1
peningkatan jumlah pasien stroke di beberapa negara Eropa sebesar 1,1 juta
2
pertahun pada tahun 2000 menjadi 1,5 juta pertahun pada tahun 2025.
American Heart Association (AHA) menyebutkan bahwa setiap 45 menit
ada satu orang di Amerika yang terkena serangan stroke. Stroke menduduki
peringkat ke-3 setelah penyakit jantung dan kanker (Sikawin, 2013).
Sedangkan menurut National Health Services (NHS) Inggris menghabiskan
sekitar 4% total anggarannya untuk menyediakan perawatan bagi penderita
stroke. Lembaga-lembaga pelayanan sosial juga menghabiskan biaya yang
besar untuk menyediakan pelayanan yang berkesinambungan bagi penderita
stroke, baik yang di rawat di rumah maupun di pelayanan kesehatan (Rudd
2010 dalam Yudha 2014)
Berdasarkan data 10 besar penyakit terbanyak di Indonesia tahun
2013, prevalensi kasus stroke tertinggi terdapat di Provinsi Sulawesi Utara
(10,8%) dan terendah di Provinsi Papua (2,3%), sedangkan Provinsi Jawa
Tengah sebesar 7,7%. Prevalensi stroke antara laki-laki dengan perempuan
hampir sama (Kemenkes, 2013).
Sumatera Barat dalam prevelansi penyakit stroke menempati urutan
ke 6 (enam) dari 33 provinsi setelah provinsi Nangroe Aceh Darussalam,
Kepulauan Riau, Gorontalo, DKI Jakarta, NTB, dengan presentase 10,6%
(BPS, 2011). Sedangkan data yang terdapat di Ruang Neurologi RSUD Dr.
Achmad Mochtar Bukittinggi didapatkan data jumlah pasien stroke
hemoragik pada tahun 2021 sebanyak 36 orang pasien. Pasien yang di rawat
di ruangan HCU keadaan bed rest, belum bisa membalas respon yang
diberikan perawat dan mengalami tekanan darah tinggi, lemah anggota
gerak sehingga belum bisa memenuhi kebutuhan dasar secara mandiri.
Menurut Tarwoto (2013), masalah keperawatan yang biasanya muncul pada
pasien stroke hemoragik diantaranya ketidakefektifan perfusi jaringan
serebral, ketidakefektifan bersihan jalan napas , ketidakefektifan pola
napas., hambatan mobilitas fisik, hambatan komunikasi verbal, gangguan
perawatan diri (ADL), hingga gangguan eliminasi.
Peran perawat yang paling utama di ruang HCU bangsal syaraf
menurut Junaidi (2011), diantaranya memastikan kepatenan ABC (Airway,
Breathing, Circulation), serta memantau tekanan darah tiap jam dan bagi
3
pasien yang mengalami penumpukan saliva dilakukan suction serta
perubahan posisi miring setiap 2-4 jam.
Berdasarkan data dari buku laporan ruangan igd RSUD Dr. Achmad
Mochtar tahun 2022 jumlah pasien yang dirawat di ruang igd yaitu
sebanyak 48 orang pasien dengan stroke hemoragik. Berdasarkan latar
belakang diatas peneliti tertarik melakukan “Asuhan Keperawatan Gawat
Darurat Pada Ny.N Dengan Stroke Hemoragik Di Ruang IGD RSUD Dr.
Achmad Mochtar Bukittinggi Tahun 2023”
B. Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang diatas maka rumusan masalah dalam penelitian
ini adalah “Bagaimanakah Asuhan Keperawatan Pada pasien Stroke
Hemoragik di RSUD Dr. Achmad Mochtar Bukittinggi”
C. Tujuan Penelitian
a. Tujuan Umum
1) Mahasiswa mampu mengetahui konsep stroke hemoragik pada Ny. n

di Ruang IGD RSUD Dr. Achmad Mochtar Bukittinggi
2) Mahasiswa mampu memberikan asuhan keperawatan pada Ny.n
dengan stroke hemoragik di Ruang IGD RSUD Dr. Achmad
Mochtar Bukittinggi
b. Tujuan Khusus
1) Mahasiswa mampu melakukan pengkajian keperawatan kepada
pasien Ny.n dengan stroke hemoragik di Ruang IGD RSUD Dr.
Achmad Mochtar Bukittinggi
2) Mahasiswa mampu menentukan diagnosa keperawatan pada pasien
Ny.n dengan stroke hemoragik di Ruang IGD RSUD Dr. Achmad
Mochtar Bukittinggi
3) Mahasiswa mampu menentukan intervensi keperawatan pada pasien
Mochtar Bukittinggi
4
4) Mahasiswa mampu melakukan implementasi keperawatan pada
pasien Ny.n dengan stroke hemoragik di Ruang IGD RSUD Dr.
Achmad Mochtar Bukittinggi
5) Mahasiswa mampu melakukan evaluasi keperawatan pada pasien
Mochtar Bukittinggi
6) Mahasiswa mampu mendiskiripsikan perbedaan yang ditemukan
antara konsep teori dan kasus stroke hemoragik pada Ny.n di Ruang
IGD RSUD Dr. Achmad Mochtar Bukittinggi
5
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Konsep Stroke Hemoragik

1. Definisi Stroke Hemoragik
Stroke Hemoragik adalah suatu penyakit yang disebabkan oleh
pecahnya pembuluh darah di sekitar atau di dalam otak, sehingga suplai
darah ke jaringan otak akan tersumbat. Darah yang pecah bisa
membanjiri jaringan otak yang ada disekitarnya, sehingga fungsi otak
akan terganggu. (Kanggeraldo et al, 2018)
Stroke Hemoragik adalah disfungsi neurologi fokal yang akut dan
disebabkan oleh perdarahan primer substansi otak yang terjadi secara
spontan bukan oleh karena trauma kapitis, disebabkan oleh karena
pecahnya pembuluh arteri, vena dan kapiler (Widjaja, 2008). Stroke
hemoragik yaitu suatu kerusakan pembuluh darah otak sehingga
menyebabkan perdarahan pada area tersebut. Hal ini menyebabkan
gangguan fungsi saraf (Haryono,2014).
2. Anatomi Fisiologi Otak
Otak terletak dalam rongga cranium , terdiri atas semua bagian

system saraf pusat (SSP) diatas korda spinalis. Secara anatomis terdiri
dari cerebrum cerebellum, brainstem, dan limbic system (Derrickson
& Tortora, 2013). Otak merupakan organ yang sangat mudah
beradaptasi meskipun neuron-neuron telah di otak mati tidak
mengalami regenerasi, kemampuan adaptif atau plastisitas pada otak
6
dalam situasi tertentu bagian-bagian otak mengambil alih fungsi dari
bagian-bagian yang rusak. Otak belajar kemampuan baru, dan ini
merupakan mekanisme paling penting dalam pemulihan stroke ( Feign,
2010).
Secara garis besar, sistem saraf dibagi menjadi 2, yaitu sistem saraf
pusat dan sistem saraf tepi. Sistem saraf pusat (SSP) terbentuk oleh otak
dan medulla spinalis. Sistem saraf disisi luar SSP disebut sistem saraf
tepi (SST). Fungsi dari SST adalah menghantarkan informasi bolak
balik antara SSP dengan bagian tubuh lainnya (Noback dkk, 2010).
Otak merupakan bagian utama dari sistem saraf, dengan komponen
bagiannya adalah:
a. Cerebrum
Bagian otak yang terbesar yang terdiri dari sepasang hemisfer
kanan dan kiri dan tersusun dari korteks. Korteks ditandai dengan
sulkus (celah) dan girus (Ganong, 2009). Cerebrum dibagi menjadi
beberapa lobus, yaitu:
1) Lobus Frontalis
Lobus frontalis berperan sebagai pusat fungsi intelektual yang
lebih tinggi, seperti kemampuan berpikir abstrak dan nalar,
bicara (area broca di hemisfer kiri), pusat penghidu, dan emosi.
Bagian ini mengandung pusat pengontrolan gerakan volunter di
gyrus presentralis (area motorik primer) dan terdapat area
asosiasi motorik (area premotor). Pada lobus ini terdapat daerah
broca yang mengatur ekspresi bicara, lobus ini juga mengatur
gerakan sadar, perilaku sosial, berbicara, motivasi dan inisiatif
(Purves dkk, 2010).
2) Lobus Temporalis
Mencakup bagian korteks serebrum yang berjalan ke bawah dari
fisura laterali dan sebelah posterior dari fisura parieto-oksipitalis
(White, 2008). Lobus ini berfungsi untuk mengatur daya ingat
verbal, visual, pendengaran dan berperan dlm pembentukan dan
perkembangan emosi.
7
3) Lobus Parietalis
Lobus parietalis merupakan daerah pusat kesadaran sensorik di
gyrus postsentralis (area sensorik primer) untuk rasa raba dan
pendengaran (White, 2008).
4) Lobus Oksipitalis
Lobus Oksipitalis berfungsi untuk pusat penglihatan dan area
asosiasi penglihatan: menginterpretasi dan memproses rangsang
penglihatan dari nervus optikus dan mengasosiasikan rangsang
ini dengan informasi saraf lain & memori (White, 2008).
5) Lobus Limbik
Lobus limbik berfungsi untuk mengatur emosi manusia,
memori emosi dan bersama hipothalamus menimbulkan
perubahan melalui pengendalian atas susunan endokrin dan
susunan otonom (White, 2008).
b. Cerebellum
Cerebellum adalah struktur kompleks yang mengandung lebih
banyak neuron dibandingkan otak secara keseluruhan. Memiliki
peran koordinasi yang penting dalam fungsi motorik yang
didasarkan pada informasi somatosensori yang diterima, inputnya
40 kali lebih banyak dibandingkan output. Cerebellum merupakan
pusat koordinasi untuk keseimbangan dan tonus otot.
Mengendalikan kontraksi otot-otot volunter secara optimal
(Purves, 2010).
c. Brainstem
Berfungsi mengatur seluruh proses kehidupan yang mendasar.
Berhubungan dengan diensefalon diatasnya dan medulla spinalis
dibawahnya. Struktur-struktur fungsional batang otak yang penting
adalah jaras asenden dan desenden traktus longitudinalis antara
medulla spinalis dan bagian-bagian otak, anyaman sel saraf dan 12
pasang saraf cranial
8
3. Anatomi Peredaran Darah di Otak
Darah mengangkut zat asam, makanan dan substansi lainnya yang
diperlukan bagi fungsi jaringan hidup yang baik. Kebutuhan otak
sangat mendesak dan vital, sehingga aliran darah yang konstan harus
terus dipertahankan. Suplai darah arteri ke otak merupakan suatu
jalinan pembuluhpembuluh darah yang bercabang-cabang,
berhubungan erat satu dengan yang lain sehingga dapat menjamin
suplai darah yang adekuat untuk sel (Wilson, et al., 2012).
a. Peredaran Darah Arteri
Suplai darah ini dijamin oleh dua pasang arteri, yaitu arteri
vertebralis dan arteri karotis interna, yang bercabang dan
beranastosmosis membentuk circulus willisi. Arteri karotis interna
dan eksterna bercabang dari arteri karotis komunis yang berakhir
pada arteri serebri anterior dan arteri serebri medial. Di dekat akhir
arteri karotis interna, dari pembuluh darah ini keluar arteri
communicans posterior yang bersatu kearah kaudal dengan arteri
serebri posterior. Arteri serebri anteriorsaling berhubungan melalui
arteri communicans anterior. Arteri vertebralis kiri dan kanan
berasal dari arteria subklavia sisi yang sama. Arteri subklavia
kanan merupakan cabang dari arteria inominata, sedangkan arteri
subklavia kiri merupakan cabang langsung dari aorta. Arteri
vertebralis memasuki tengkorak melalui foramen magnum, setinggi
perbatasan pons dan medula oblongata. Kedua arteri ini
bersatu membentuk arteri basilaris (Wilson, et al., 2012).
b. Peredaran Darah Vena
Aliran darah vena dari otak terutama ke dalam sinus-sinus
duramater, suatu saluran pembuluh darah yang terdapat di dalam
struktur duramater. Sinus-sinus duramater tidak mempunyai katup
dan sebagian besar berbentuk triangular. Sebagian besar vena
cortex superfisial mengalir ke dalam sinus longitudinalis superior
yang berada di medial. Dua buah vena cortex yang utama adalah
vena anastomotica magna yang mengalir ke dalam sinus
9
longitudinalis superior dan vena anastomotica parva yang mengalir
ke dalam sinus transversus. Vena-vena serebri profunda
memperoleh aliran darah dari basal ganglia (Wilson, et al., 2012).
4. Klasifikasi Stroke Hemoragik

Menurut( Junaidi, 2011 Dalam Putri 2017), klasifikasi stroke
hemoragik dibagi menjadi 2 yaitu :
a. Perdarahan Intraserebral (PIS)
Perdarahan Intraserebral diakibatkan oleh pecahnya pembuluh
darah intraserebral sehingga darah keluar dari pembuluh darah dan
kemudian masuk ke dalam jaringan otak. Penyebab PIS biasanya
karena hipertensi yang berlangsung lama lalu terjadi kerusakan
dinding pembuluh darah dan salah satunya adalah terjadinya
mikroaneurisma. Faktor pencetus lain adalah stresfisik, emosi,
peningkatan tekanan darah mendadak yang mengakibatkan
pecahnya pembuluh darah. Sekitar 60-70% PIS disebabkan oleh
hipertensi. Penyebab lainnya adalah deformitas pembuluh darah
bawaan, kelainan koagulasi. Bahkan, 70% kasus berakibat fatal,
terutama apabila perdarahannya luas (masif) ( Junaidi, 2011).
b. Perdarahan subarachnoid (PSA)
Perdarahan subarachnoid adalah masuknya darah keruang
subarachnoid baik dari tempat lain (perdarahan subarachnoid
sekunder) dan sumber perdarahan berasal dari rongga subarachnoid
10
itu sendiri (perdarahan subarachnoid primer). Sebagian kasus PSA
terjadi tanpa sebab dari luar tetapi sepertiga kasus terkait dengan
stres mental dan fisik. Kegiatan fisik yang menonjol seperti
:mengangkat beban, menekuk, batuk atau bersin yang terlalu keras,
mengejan dan hubungan intim (koitus) kadang bisa jadi penyebab
(Junaidi, 2011).
5. Etiologi Stroke Hemoragik
Stroke hemoragik disebabkan oleh arteri yang mensuplai darah ke
otak pecah. Pembuluh darah pecah umumnya karena arteri tersebut
berdinding tipis berbentuk balon yang disebut aneurisma atau arteri
yang lecet bekas plakaterosklerotik. Penyebabnya terjadi peningkatan
tekanan darah yang mendadak tinggi dan atau oleh strespsikis berat.
Peningkatan tekanan darah yang mendadak tinggi juga disebabkan oleh
trauma kepala atau peningkatan lainnya seperti mengedan, batuk keras,
mengangkat beban dan sebagainya. (Junaidi, 2011 Dalam Putri, 2017)
6. Faktor Resiko Stroke Hemoragik
Menurut Widyanto & Tribowo (2013) factor resiko stroke yaitu :
1) Faktor resiko stroke yang dapat dirubah, seperti : Hipertensi,
diabetes melitus, kadar hematokrit tinggi, kebiasaan sehari-hari
(merokok, penyalahgunaan obat, konsumsi alkohol, kontrasepsi
oral).
2) Faktor resiko stroke yang tidak dapat dirubah, seperti : usia, jenis
kelamin, riwayat keluarga/keturunan, penyakit jantung koroner,
fibrilasi atrium, dan beterozigot atau homosisturia.( Widyanto &
Tribowo, 2013 Dalam Winda 2019)
7. Patofisiologi Stroke Hemoragik
Stroke hemoragik terjadi akibat pecahnya pembuluh darah didalam
otak sehingga darah menutupi atau menggenangi ruang – ruang pada
jaringan sel otak, dengan adanya darah yang menggenangi dan
menutupi ruang – ruang pada jaringan sel otak tersebut maka akan
menyebabkan kerusakan jaringan sel otak dan menyebabkan fungsi
control pada otak. Genangan darah bisa terjadi pada otak sekitar
11
pembuluh darah yang pecah (intracerebral hemoragie) atau juga dapat
terjadi genangan darah masuk kedalam ruang disekitar otak
(subarachnoid hemoragie) dan bila terjadi stroke bisa sangat luas dan
fatal dan bahkan sampai berujung kematian. Pada umumnya stroke
hemoragik terjadi pada lanjut usia, dikarenakan penyumbatan terjadi
pada dinding pembuluh darah yang sudah rapuh (aneurisma), pembuluh
darah yang rapuh disebabkan oleh factor usia (degenerativf), tetapi juga
disebabkan oleh factor keturunan (genetik). Biasanya keadaan yang
sering terjadi adalah kerapuhan karena mengerasnya dinding pembuluh
darah akibat tertimbun plak atau arteriosclerosis bisa akan lebih parah
lagi apabila disertai dengan gejala tekanan darah tinggi (Feigin, 2007
Dalam Putri 2017).
12
8. WOC
- Faktor pencetus hipertensi, DM, penyakit jantung
- Merokok, stres, gaya hidup yang tidak bagus
- Faktor obesitas dan kolesterol yang meningkat dalam darah
Penimbunan lemak / kolesterol yang meningkat dalam
darahLemak
yang sudah nekrotik dan berdegenerasi
Menjadi kapur / mengandung kolesterol dengan infiltrasi limfosit (trombus) Penyempitan pembuluh
Aliran darah lambat
Arteriosclerosis Pembuluh darah menjadi kaku Turbulensi
Pembuluh darah menjadi pecah

Thrombus cerebral Mengikuti aliran
darah
Kompresi jaringan Eritrosit bergumpal
Embol otak penekanan pernapasan
Stroke hemoragik Endotil rusak
iStroke non hemoragik gagal napas
Herniasi Cairan plasma
hilang
Proses metabolisme dalam otak Edema serebral
kompresi saraf
terganggu Penurunan suplai darah & Peningkatan TIK pengaturan kesadaran
Gangguan kesadaran ↓ resiko cidera
O2 ke otak
Arteri vertebro basilaris
perfusi jaringan
Arteri cerebri
Kerusakan Penurunan fungsi media koma penumpukan sekret
Arteri carotis
neurocerebrospinal N.X (Vagus), jalan napas
Disfungsi N.XI Disfungsi N.XI
N.VII (Fasialis), N.IX Kerusakan neurologis, defisit N.I N.IX
(Assesoris) Disfungsi
(Glossofaringeus) (Olfaktorius), N. II (Optikus), fungsi motorik,
(Glossofaringeus) N. II (Optikus)
N.XII (Hipoglosus) N.IV (Troklearis) , N. XII anggota geras
Penurunan fungsi motorik,
(Hipoglossus) Proses menelan darah muskuloskeletal
anggota gerak Kontrol otot fasial / oral
muskuloskeletal menjadi lemah Perubahan ketajaman sensori, ke retina
Bersihan jalan napas tidak efektif
penghidu, pengelihatan Refluks Kegagalan
Kehilangan fungsi tonus Kemampuan retina
menggerakkan
Kelemahan pada satu/ otot fasial / oral Ketidakmampuan menghidu, untuk menangkap
Disfagia anggota tubuh
keempat anggota Ketidakmampuan berbicara, melihat, mengecap obyek/bayangan
gerak Anoreksi Kebutaan
Kerusakan artikular, tidak
Gangguan mobilitas fisik dapat berbicara (disartria) Gangguan persepsi
sensori Deafisit nutrisi Defisit perawatan
Gangguan rasa nyaman :
Gangguan komunikasi Gangguan menelan
12
9. Manifestasi Klinis
Menurut (Tarwoto, 2013 Dalam Putri, 2017 ) manifestasi klinis Stroke:
1) Kelumpuhan pada wajah atau separuh anggota tubuh (hemiparise)
atau hemiplegia (paralisis) yang timbul secara mendadak.
2) Gangguan sensibilitas pada satu atau lebih anggota badan.
3) Penurunan kesadaran.
4) Afasia (kesulitan berbicara).
5) Disatria (bicara cadel atau pelo).
6) Gangguan penglihatan. Sulit melihat dengan sebelah mata maupun
kedua mata. Berbagai objek menjadi kabur atau terlihat ganda.
7) Disfagia Kesulitan menelan terjadi karena kerusakan nervus cranial
IX.
8) Vertigo, mual, muntah, nyeri kepala, terjadi karena peningkatan
tekanan intrakranial, edema serebri.
10. Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan diagnostic menurut Wijaya &Yessie (2013) :
1) Angiografiserebral Membantu menentukan penyebab stroke secara
spesifik seperti perdarahan, obstruksiarteri, oklusi/rupture.
2) Elektroencefalography Mengidentifikasi masalah didasarkan pada
gelombang otak atau mungkin memperlihatkan lesi yang spesifik.
3) Sinar X tengkorak Menggambarkan perubahan kelenjar pineal
daerah yang berlawanan dari masa yang luas, klasifikasi karotis
interna terdapat trhombus serebral. Klasifikasi parsial dinding,
aneurisme pada perdarahan subarchnoid.
4) Ultrasonography doopler Mengidentifikasi penyakit ateriovena
(masalah sistemkronis/alirandarah, muncul plaque/aterosklerosis).
5) CT-scan Memperlihatkanadanya edema, hematoma, iskemia dan
adanya infark.
6) MRI Menunjukkan adanya tekanan abnormal dan biasanya ada
trhombosis, emboli dan TIA, subarachonoid/perdarahan
intrakranial.
7) Pemeriksaan foto thorax Dapat memperlihatkan keadaan jantung,
13
apakah terdapat pembesaran ventrikel kiri yang merupakan tanda
hipertensikronis pada penderita stroke. Menggambarkan kelenjar
pineal daerah berlawanan dari massa yang meluas.
8) Pemeriksaan labolatorium
a. Fungsi lumbal : Tekanan normal biasanya ada trhombosis,
emboli dan TIA. Sedangkan tekanan yang meningkat dan
cairan yang mengandung darah menunjukkan adanya
perdarahan subarchnoid atau intrakranial. Kadar protein total
meningkat pada kasus trhombosis sehubungan dengan proses
inflamasi.
b. Pemeriksaan darahrutin
c. Pemeriksaan kimia darah : Pada stroke akut dapat terjadi
hiperglikemia.
11. Penatalaksanaan Stroke
Menurut (Wijaya& Putri, 2013 DalamZulfiana 2019) penatalaksaan
stroke adalah :
1) Penatalaksanaan umum stroke fase akut
a. Posisi kepala dan badan atas 20-30 derajat, posisi lateral
decubitus bila disertai muntah.
b. Bebaskan jalan nafas dan usahakan ventilasi adekuat bila perlu
berikan oksigen 1-2 liter/menit bila ada hasil gas darah.
c. Memasang kateter untuk jalan buang air kecil
d. Kontrol tekanan darah, dipertahankan normal.
2) Penatalaksanaan setelah Fase Akut
a. Berikan nutrisi per oral hanya boleh diberikan setelah tes fungsi
menelan baik, bila terdapat gangguan menelan atau pasien yang
kesadaran menurun, dianjurkan menggunakan NGT.
b. Mobilisasi dan rehabilitasi dini jika ada kontraindikasi. Boleh
dimulai latihan mobilisasi bila kondisi hemodinamik stabil atau
fase rehabilitasi.
14
3) Penatalaksanaan medis
a. Obat anti hipertensi. Pada penderita stroke baru, biasanya
tekanan darah tidak diturunkan terlalu rendah untuk menjaga
suplai darah keotak.
b. Anti platelet untuk mencegah pembekuan darah, digunakan
obat anti platelet, seperti aspirin.
c. Anti koagulan untuk mencegah pembekuan darah, pasien dapat
diberikan obat-obatan tikoagulan seperti heparin yang bekerja
dengan cara mengubah komposisi factor pembekuan dalam
darah. Obatan tikoagulan biasanya diberikan pada penderita
stroke dengan gangguan irama jantung.
4) Penatalaksanaan khusus komplikasi
a. Atasi kejang (anti konvulan)
b. Atasi tekanan intracranial yang tinggi menggunakan manitol,
gliserol, furosemide, intubasi, streroid dll.
c. Atasi dekompresi (kraniotonomi)
d. Untuk penatalaksaan factor resiko :
1. Atasi hipertensi (anti hipertensi)
2. Atasi hiperglikemia (anti hiperglikemia)
3. Atasi hiperurisemia (anti hiperurisemia)
12. Komplikasi
Komplikasi stroke menurut (Wijaya&Yessie, 2013 Dalam Nur Ainun
2019):
1) Berhubungan dengan imobilitas
a. Infeksi pernafasan
b. Nyeri yang berhubungan dengan daerah yang tertekan
c. Konstipasi d. Tombroflebitis
2) Berhubungan dengan mobilisasi
a. Nyeri pada daerah punggung
b. Dislokasi sendi
15
3) Berhubungan dengan kerusakan otak
a. Epilepsi
b. Sakit kepala
c. Kraniotomi
4) Hidrosefalus
13. Pencegahan
Menurut (Widyanto dan Tribowo, 2013 Dalam Winda 2019) upaya
yang dapat dilakukan untuk mencegah terjadinya stroke yaitu :
a. Menghindari kebiasaan makan yang berlebih.
b. Menghindari makanan yang mengandung lemak dan garam yang
tinggi.
c. Menghindari faktor pemicu stress.
d. Berolahraga dengan rutin.
B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Stroke Hemoragik
1. Pengkajian Keperawatan
Pengkajian merupakan langkah pertama dari proses keperawatan

dengan mengadakan kegiatan mengumpulkan data-data atau
mendapatkan data yang akurat dari klien sehingga akan diketahui
berbagai permasalahan yang ada (Hidayat, 2021).
a. Identitas pasien
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis
kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa,
tanggal dan jam masuk RS,nomor register, diagnosa medis.
b. Keluhan utama
Keluhan yang didapatkan biasanya gangguan motorik kelemahan
anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, dan tidak dapat
berkomunikasi, nyeri kepala, gangguan sensorik, kejang,
penurunan kesadaran.
16
c. Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke infark biasanya didahului dengan serangan
awal yang tidak disadari oleh pasien, biasanya ditemukan gejala
awal sering kesemutan, rasa lemah pada salah satu anggota gerak.
Pada serangan stroke hemoragik seringkali berlangsung sangat
mendadak, pada saat pasien melakukan aktifitas. Biasanya terjadi
nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai tidak sadar,
disamping gejala kelumpuhan separoh badan atau gangguan fungsi
otak yang lain.
d. Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung,

anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama,
penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat
adiktif, kegemukan.
e. Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun
diabetes mellitus.
f. Riwayat psikososial
Stroke memang suatu penyakit yang sangat mahal. Biaya untuk
pemeriksaan, pengobatan dan perawatan dapat mengacaukan
keuangan keluarga sehingga faktor biaya ini dapat mempengaruhi
stabilitas emosi dan pikiran pasien dan keluarga.
g. Pemeriksaan fisik
a) Kesadaran
Biasanya pada pasien stroke mengalami tingkat kesadaran
samnolen, apatis, sopor, soporos coma, hingga coma dengan
GCS < 12 pada awal terserang stroke. Sedangkan pada saat
pemulihan biasanya memiliki tingkat kesadaran letargi dan
compos metis dengan GCS 13-15. Macam-macam tingkat
kesadaran terbagi atas:
17
1) Metode Tingkat Responsivitas
1. Composmentis : kondisi sesorang yang sadar
sepenuhnya, baik terhadap dirinya maupun terhadap
dirinya maupun terhap lingkungannya dan dapat
menjawab pertanyaan yang dinyatakan pemeriksa
dengan baik
2. Apatis : yaitu kondisi seseorang yang tampak segan dan
acuh tak acuh terhadap lingkungannya
3. Derilium : yaitu kondisi sesorang yang mengalami
kekacauan gerakan, siklus tidur bangun yang terganggu
dan tampak gaduh gelisah, kacau, disorientasi serta
meronta – ronta
4. Somnolen : yaitu kondisi sesorang yang mengantuk
namun masih dapat sadar bila diransang, tetapi bila
rangsang berhenti akan tertidur kembali
5. Sopor : yaitu kondisi seseorang yang mengantuk yang
dalam, namun masih dapat dibangunkan dengan
rangsang yang kuat, misalnya rangsang nyeri, tetapi tidak
terbangun sempurna dan tidak dapat menjawab
pertanyaan dengan baik.
6. Semi - Coma : yaitu penurunan kesadaran yang tidak
memberikan respons terhadap pertanyaan, tidak dapat
dibangunkan sama sekali, respons terhadap rangsang
nyeri hanya sedikit, tetapi refleks kornea dan pupil masih
baik.
7. Coma : yaitu penurunan kesadaran yang salangat dalam,
memberikan respons terhadap pernyataan, tidak ada
gerakan, dan tidak ada respons terhadap rangsang nyeri.
18
2) Berikut tingkat kesadaran berdasarkan skala nilai dari skor
yang didapat dari penilaian GCS klien :
1. Nilai GCS Composmentis : 15 – 14
2. Nilai GCS Apatis : 13 – 12
3. Nilai GCS Derilium : 11 – 10
4. Nilai GCS Somnolen : 9 – 7
5. Nilai GCS Semi Coma : 4
6. Nilai GCS Coma : 3
b) Tanda-tanda Vital
• Tekanan darah
Biasanya pasien dengan stroke hemoragik memiliki riwayat

tekanan darah tinggi dengan tekanan systole > 140 dan
diastole > 80
• Nadi
Biasanya nadi normal
• Pernafasan
Biasanya pasien stroke hemoragik mengalami gangguan pada
bersihan jalan napas
• Suhu
• Biasanya tidak ada masalah suhu pada pasien dengan stroke
hemoragik
• Pemeriksaan 12 Saraf Kranial
1. Olfaktorius : saraf cranial I berisi serabut sensorik untuk
indera penghidu. Mata pasien terpejam dan letakkan
bahan-bahan aromatic dekat hidung untuk diidentifikasi.
2. Optikus : Akuitas visual kasar dinilai dengan menyuruh
pasien membaca tulisan cetak. Kebutuhan akan kacamata
sebelum pasien sakit harus diperhatikan.
3. Okulomotoris : Menggerakkan sebagian besar otot mata
4. Troklear : Menggerakkan beberapa otot mata
5. Trigeminal : Saraf trigeminal mempunyai 3 bagian:
19
optalmikus, maksilaris, dan madibularis. Bagian sensori
dari saraf ini mengontrol sensori pada wajah dan kornea.
Bagian motorik mengontrol otot mengunyah. Saraf ini
secara parsial dinilai dengan menilai reflak kornea; jika itu
baik pasien akan berkedip ketika kornea diusap kapas
secara halus. Kemampuan untuk mengunyah dan
mengatup rahang harus diamati.
6. Abdusen : Saraf cranial ini dinilai secara bersamaan
karena ketiganya mempersarafi otot ekstraokular. Saraf ini
dinilai dengan menyuruh pasien untuk mengikuti gerakan
jari pemeriksa ke segala arah.
7. Fasial : Bagian sensori saraf ini berkenaan dengan
pengecapan pada dua pertiga anterior lidah. Bagian
motorik dari saraf ini mengontrol otot ekspresi wajah. Tipe
yang paling umum dari paralisis fasial perifer adalah bell’s
palsi.
8. Vestibulocochlear : Saraf ini dibagi menjdi cabang-cabang
koklearis dan vestibular, yang secara berurutan
mengontrol pendengaran dan keseimbangan. Saraf
koklearis diperiksa dengan konduksi tulang dan udara.
Saraf vestibular mungkin tidak diperiksa secara rutin
namun perawat harus waspada, terhadap keluhan pusing
atau vertigo dari pasien.
9. Vagus : Saraf cranial ini biasanya dinilai bersama-sama.
Saraf vagus mempersarafi laring, faring dan langit-langit
lunak serta memperlihatkan respon otonom pada jantung,
lambung, paru- paru dan usus halus. Ketidak mampuan
untuk batuk yang kuat, kesulitan menelan dan suara serak
dapat merupakan pertanda adanya kerusakan saraf ini.
10. Glosofaringeus : mempersarafi serabut sensori pada
sepertiga lidah bagian posterior juga uvula dan langit-
langit lunak.Saraf vagus mempersarafi laring, faring dan
20
langit-langit lunak serta memperlihatkan respon otonom
pada jantung, lambung, paru - paru dan usus halus.
Ketidak mampuan untuk batuk yang kuat, kesulitan
menelan dan suara serak dapat merupakan pertanda
adanya kerusakan saraf ini.
11. Asesoris spinal : Saraf ini mengontrol otot-otot
sternokliedomostoid dan otot trapesius. Pemeriksa menilai
saraf ini dengan menyuruh pasien mengangkat bahu atau
memutar kepala dari satu sisi ke sisi lain terhadap tahanan,
bisa juga di bagian kaki dan tangan.
12. Hipoglosus : Saraf ini mengontrol gerakan lidah. Saraf ini
dinilai dengan menyuruh pasien menjulurkan lidah. Nilai
adanya deviasi garis tengah, tremor dan atropi. Jika ada
deviasi sekunder terhadap kerusakan saraf, maka akan
mengarah pada sisi yang terjadi lesi.
c) Pemeriksaan Fisik
1) Rambut
Biasanya tidak ditemukan masalah
2) Wajah
Biasanya simetris, wajah pucat. Pada pemeriksaan Nervus V
(Trigeminal) : biasanya pasien bisa menyebutkan lokasi
usapan dan pada pasien koma, ketika diusap kornea mata
dengan kapas halus, klien akan menutup kelopak mata.
Sedangkan pada Nervus VII (facialis) : biasanya alis mata
simetris, dapat mengangkat alis, mengernyitkan dahi,
mengernyitkan hidung, menggembungkan pipi, saat pasien
menggembungkan pipi tidak simetris kiri dan kanan
tergantung lokasi lemah dan saat diminta mengunyah pasien
kesulitan untuk mengunyah.
3) Mata
Biasanya konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik,
pupil isokor, kelopak mata tidak oedema. Pada pemeriksaan
21
nervus II (optikus) : biasanya luas pandang baik 90°, visus
6/6. Pada nervus III (okulomotoris) : biasanya diameter
pupil 2mm/2mm, pupil kadang isokor dan anisokor,
palpebra dan reflek kedip dapat dinilai jika pasien bisa
membuka mata . Nervus IV (troklearis) : biasanya pasien
dapat mengikuti arah tangan perawat ke atas dan bawah.
Nervus VI (abdusen) : biasanya hasil nya pasien dapat
mengikuti arah tangan perawat ke kiri dan kanan
4) Hidung
Biasanya simetris kiri dan kanan, terpasang oksigen, tidak
ada pernapasan cuping hidung. Pada pemeriksan nervus I
(olfaktorius) : kadang ada yang bisa menyebutkan bau yang
diberikan perawat namun ada juga yang tidak, dan biasanya
ketajaman penciuman antara kiri dan kanan berbeda dan
pada nervus VIII (akustikus) : biasanya pada pasien yang
tidak lemah anggota gerak atas, dapat melakukan
keseimbangan gerak tangan-hidung
5) Mulut dan gigi
Biasanya pada pasien apatis, sopor, hingga coma akan
mengalami masalah bau mulut, gigi kotor, mukosa bibir
kering. Pada pemeriksaan nervus VII (facialis) : biasanya
lidah dapat mendorong pipi kiri dan kanan, bibir simetris,
dan dapat menyebutkan rasa manis dan asin. Pada nervus IX
(glossofaringeal) : biasanya ovule yang terangkat tidak
simetris, mencong kearah bagian tubuh yang lemah dan
pasien dapat merasakan rasa asam dan pahit. Pada nervus
XII (hipoglasus) : biasanya pasien dapat menjulurkan lidah
dan dapat dipencongkan ke kiri dan kanan namun artikulasi
kurang jelas saat bicara
6) Telinga
Biasanya sejajar daun telinga kiri dan kanan. Pada
pemeriksaan nervus VIII (akustikus) : biasanya pasien
22
kurang bisa mendengarkan gesekan jari dari perawat
tergantung dimana lokasi kelemahan dan pasien hanya dapat
mendengar jika suara keras dan dengan artikulasi yang jelas
7) Leher
Pada pemeriksaan nervus X (vagus) : biasanya pasien stroke
hemragikmengalami gangguan menelan. Pada peemeriksaan
kaku kuduku biasanya (+) dan bludzensky 1 (+)
8) Thorak
1. Paru-paru
Inspeksi : biasanya simetris kiri dan kanan
Palpasi : biasanya fremitus sam aantara kiri
dan kanan
Perkusi : biasanya bunyi normal (sonor)
Auskultasi : biasanya suara normal (vesikuler)
2. Jantung
Inspeksi : biasanya iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : biasanya ictus cordis teraba
Perkusi : biasanya batas jantung normal
Auskultasi : biasanya suara vesikuler
9) Abdomen
Inspeksi : biasanya simetris, tidak ada asites
Palpasi : biasanya tidak ada pembesaran hepar
Perkusi : biasanya terdapat suara tympani
Auskultasi : biasanya bising usus pasien tidak terdengar.
10) Ekstremitas
Tanda dari terjadinya gangguan neurologis yaitu terjadinya
kelemahan otot yang menjadi tanda penting dalam stroke.
Pemeriksaan kekuatan otot dapt dilakukan oleh perawat
dengan menilai ektremitas dengan memberika tahanan bagi
otot dan juga perawat bisa menggunakan gaya gravitasi
23
a. Atas
Biasanya terpasang infuse bagian dextra / sinistra. CRT
biasanya normal yaitu < 2 detik.Pada pemeriksaan
nervus XI (aksesorius) : biasanya pasien stroke
hemoragik tidak dapat melawan tahanan pada bahu yang
diberikan perawat. Pada pemeriksaan reflek, biasanya
saat siku diketuk tidak ada respon apa-apa dari siku,
tidak fleksi maupun ekstensi (reflek bicep (-)) dan pada
pemeriksaan tricep respon tidak ada fleksi dan supinasi
(reflek bicep (-)). Sedangkan pada pemeriksaan reflek
hoffman tromer biasanya jari tidak mengembang ketika
diberi reflek (reflek Hoffman tromer (+)).
b. Bawah
Pada pemeriksaan reflek, biasanya saat pemeriksaan
bluedzensky Ikaki kiri pasien fleksi ( bluedzensky (+)).
Pada saat telapak kaki digores biasanya jari tidak
mengembang (reflek babinsky (+)). Pada saat dorsum
pedis digores biasanya jari kaki juga tidak beresponn
(reflek caddok (+)). Pada saat tulang kering digurut dari
atas ke bawah biasanya tidak ada respon fleksi atau
ekstensi (reflek openheim (+)) dan pada saat betis
diremas dengan kuat biasanya pasien tidak merasakan
apa-apa (reflek gordon (+)).
Pada saat dilakukan reflek patella biasanya femur tidak
bereaksi saat di ketukkan (reflek patella (+))
Tabel 2.3 Nilai kekuatan otot
Respon Nilai
Tidak dapat sedikitpun kontraksi otot, lumpuh total 0
Terdapat sedikit kontraksi otot, namun tidak

didapatkan gerakan pada persendian yang harus 1
digerakkan oleh otot tersebut
24
Didapatkan gerakan, tapi gerakan tidak mampu
2
melawan gaya berat(gravitasi)
Dapat mengadakan gerakan melawan gaya berat 3
Disamping dapat melawan gaya berat ia dapat pula
4
mengatasi sedikittahanan yang diberikan
Tidak ada kelumpuhan (normal) 5
Sumber : Debora, 2013
2. Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul menurut SDKI
1) Resiko perfusi serebral tidak efektif b/d penurunan kinerja ventrikel

kiri, tumor otak, cidera kepala, infark miokard akut, hipertensi dan
hiperkolesteronemia.
2) Pola napas tidak efektif b/d depresi pusat pernapasan, hambatan
upaya napas, gangguan neuromuskular dan gangguan neurologis.
3) Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d spasme jalan napas, disfungsi
neuromuskuler dan sekresi yang tertahan.
4) Gangguan mobilitas fisik b/d gangguan neuromuskuler dan
kelemahan anggota gerak
5) Gangguan komunikasi verbal b/d penurunan sirkulasi serebral, dan
gangguan neuromuskuler
6) Gangguan persepsi sensori b/d gangguan penglihatan, pendengaran,
penghiduan, dan hipoksia serebral.
7) Defisit nutrisi b/d ketidakmampuan menelan makanan
8) Resiko gangguan integritas kulit/ jaringan b/d penurunan mobilitas
9) Defisit perawatan diri b/d gangguan neuromuskuler dan kelemahan
(SDKI 2017, Edisi 1).
25
3. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Standar Luaran Keperawatan Standar Intervensi Keperawatan Indonesia
Keperawatan Indonesia (SLKI) (SIKI)
Manajemen Peningkatan Tekanan Intrakranial

1 Resiko perfusi serebral Setelah dilakukan tindakan
Observasi
tidak efektif b/d Keperawatan 3x 24 jam
1. Identikasi penyebab peningkatan TIK
penurunan kinerja diharapkan perfusi jaringan
2. Monitor tanda/gejala peningkatan TIK
ventrikel kiri, tumor serebral pasien menjadi efektif
3. Monitor MAP, CVP, PAWP, PAP, ICP, dan
otak, cidera kepala, dengan kriteria hasil :
CPP, jika perlu
infark miokard akut, a) Tingkat kesadaran
4. Monitor gelombang ICP
hipertensi dan kognitif meningkat
5. Monitor status pernapasan
hiperkolesteronemia. b) Gelisah menurun
6. Monitor intake dan output cairan
c) Tekanan intrakranial
7. Monitor cairan serebro-spina
menurun
d) Kesadaran membaik Terapeutik
8. Minimalkan stimulus dengan menyediakan
lingkungan yang tenang
26
9. Berikan posisi semi fowler
10. Hindari manuver Valsava
11. Cegah terjadinya kejang
12. Hindari penggunaan PEEP
13. Atur ventilator agar PaCO2 optimal
14. Pertahankan suhu tubuh normal
Kolaborasi
15. Kolaborasi pemberian sedasi dan anti
konvulsan, jika perlu
16. Kolaborasi pemberian diuretik osmosis
17. Kolaborasi pemberian pelunak tinja
Dukungan Ventilasi
2 Pola napas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan
Observasi
b/d depresi pusat Keperawatan 3x 24 jam
1. Identifikasi adanya kelelahan otot bantu napas
pernapasan, hambatan diharapkan pola nafas pasien
2. Identifikasi efek perubahan posisi terhadap
upaya napas, gangguan menjadi efektif dengan
status pernapasan
neuromuskular dan kriteria hasil:
3. Monitor status respirasi dan oksigenasi (
27
gangguan neurologis. 1. Frekuensi napas frekuensi, dan kedalaman napas, penggunaan
membaik otot bantu napas, bunyi napas tambahan, saturasi
2. Kedalaman napas oksigen)
membaik
Terapeutik
3. Ekskursi dada membaik
4. Pertahankan kepatenan jalan napas
5. Berikan posisi semi fowler atau fowler\
6. Fasilitasi mengubah posisi senyaman mungkin
7. Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan
Edukasi
8. Ajarkan melakukan teknik relaksasi napas dalam
9. Ajarkan mengubah posisi secara mandiri
10. Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
11. Kolaborasi pemberian bronkodilator,jika perlu
Menajemen Jalan nafas

3 Bersihan jalan nafas Setelah dilakukan Tindakan
Observasi
tidak efektif b/d spasme asuhan keperawatan 3x24 jam
1. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman,usaha
jalan napas, disfungsi diharapkan bersihan jalan napas
28
neuromuskuler dan tetap paten dengan Kriteria Hasil napas)
sekresi yang tertahan. 1. Batuk efektif meningkat 2. Monitor bunyi napas tambahan(mis: wheezing)
2. Produksi sputum
Terapeutik
menurun
3. Frekuensi napas dan pola 3. Posisikan semi fowler atau fowler
napas membaik 4. Pertahankan kepatenan jalan nafas dengan head-
tilt dan chin-lift
5. Berikan minum hangat
6. Lakukan fisioterapi dada
7. Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15
detik
8. Berikan oksigen
Edukasi
9. Ajarkan teknik batuk efektif
Dukungan mobilisasi
4 Gangguan mobilitas Setelah dilakukan Tindakan
Observasi
fisik b/d gangguan asuhan keperawatan 3x24 jam
1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik
neuromuskuler dan diharapkan mobilitas fisik tidak
29
kelemahan anggota terganggu dengan kriteria hasil : lainnya
gerak 1. Pergerakan ekstremitas 2. Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
meningkat 3. Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah
2. Kekuatan otot meningkat sebelum memulai mobilisasi
3. Rentang gerak( ROM) 4. Monitor kondisi umum selama melakukan
meningkat mobilisasi
4. Kelemahan fisik
Terapeutik
menurun
5. Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat
bantu( mis; duduk diatas tempat tidur
6. Fasilitasi melakukan pergerakan
7. Libatkan keluarga untuk membantu pasien
dalam meningkatkan pergerakan
Edukasi
8. Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi

9. Anjurkan melakukan mobilisasi dini
10. Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus
30
dilakukan (mis: duduk diatas tempat tidur
Setelah dilakukan tindakan Promosi komunikasi defisit bicara

5 Gangguan komunikasi
asuhan keperawatan 3x 24 jam Observasi
verbal b/d penurunan
diharapkan komunikasi verbal 1. Monitor frustasi, marah, depresi, atau hal lain
sirkulasi serebral, dan
meningkat dengan kriteria hasil: yang mengganggu bicara
gangguan
1. Kemampuan berbicara 2. Identifikasi perilaku emosional dan fisik sebagai
neuromuskuler
meningkat bentuk komunikasi
2. Kemampuan mendengar Terapeutik
meningkat 3. Gunakan metode komunikasi alternatif(mis:
3. Kesesuaian ekspresi menulis, mata berkedip, isyarat tangan)
wajah/ tubuh 4. Berikan dukungan psikologis
meningkat 5. Ulangi apa yang disampaikan pasien
4. Pelo menurun 6. Gunakan juru bicara
5. Pemahaman komunikasi
Edukasi
membaik
7. Anjurkan berbicara perlahan
8. Ajarkan pasien dan keluarga proses kognitif
dengan kemampuan berbicara
31
Kolaborasi
9. Rujuk keahli patologi bicara atau terapis
Setelah dilakukan tindakan Minimalisasi Rangsangan

6 Gangguan persepsi
sensori b/d gangguan
diharapkan persepsi sensori 1. Periksa status mental, status sensori, dan tingkat
penglihatan,
meningkat dengan kriteria hasil: kenyamanan
pendengaran,
Kriteria Hasil :
penghiduan, dan Terapeutik
1. Respons sesuai stimulus
hipoksia serebral. 2. Diskusikan tingkat toleransi terhadap beban
membaik
sensori (bisinf, terlalu terang)
2. Konsentrasi membaik
3. Batasi stimulus lingkungan (cahaya, aktivitas,
3. Orientasi membaik
suara)
4. Jadwalkan aktivitas harian dan waktu istirahat
Edukasi
5. Ajarkan cara meminimalisasi stimulus
( mengatur pencahayaan ruangan, mengurangi
kebisingan, membatasi kunjungan)
32
Kolaborasi
6. Kolaborasi dalam meminimalkan
prosedur/tindakan
7. Kolaborasi pemberian obat yang mempengaruhi
persepsi sensori
Manajemen nutrisi
7 Defisit nutrisi b/d Setelah dilakukan tindakan
Observasi
ketidakmampuan asuhan keperawatan 3x 24 jam
1. Identifikasi status nutrisi
menelan makanan diharapkan status nutrisi
2. Identifikasi alergi dan toleransi makanan
meningkat dengan Kriteria
3. Identifikasi makanan yang disukai
Hasil:
4. Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrisi
1. Porsi makanan yang
5. Monitor asupan makanan
dihabiskan meningkat
6. Monitor berat badan
2. Kekuatan otas nutt
mengunyah meningkat Terapeutik
3. Kekuatan otot menelan 7. Lakukan oral hygiene
meningkat 8. Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah
4. Berat badan membaik konstipasi
5. Frekuensi makan 9. Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
33
membaik 10. Berikan suplemen makanan
6. Nafsu mkan membaik 11. Hentikan pemberian makanan melalui selang
7. Membran mukosa nasogastrik jika asupan oral dapat ditoleransi
membaik
Edukasi
12. Anjurkan posisi duduk
13. Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi
14. Kolaborasi pemberian medikasi sebelum
makan(mis: peredanyeri, antiemetik)
15. Kolaborasi dengan ahli gizi
Setelah dilakukan tindakan Perawatan integritas kulit

8 Resiko gangguan
integritas kulit/ jaringan
diharapkan integritas
b/d penurunan mobilitas 1. Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit
kulit/jaringan meningkat dengan
(mis: perubahan sirkulasi, perubahan status
kiteria hasil :
nutrisi, penurunan kelembaban, suhu lingkungan
1. Kerusakan jaringan ekstrim, penurunan mobilitas)
34
menurun Terapeutik
2. Kerusakan lapisan kulit 2. Ubah posisi setiap 2 jam jika tirah baring
menurun 3. Lakukan pemijatan pada area penonjolan tulang,
jika perlu
4. Bersihkan perineal dengan air hangat, terutama
selama periode diare
5. Gunakan produk berbahan petroleum atau
minyak pada kulit kering
6. Gunakan produk berbahan ringan/alami dan
hipoalergik pada kulit sensitive
7. Hindari produk berbahan dasar alkohol pada kulit
kering
Edukasi
8. Anjurkan menggunakan pelembab (mis: lotion,
serum)
9. Anjurkan minum air yang cukup
10. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
11. Anjurkan meningkatkan asupan buah dan sayur
12. Anjurkan menghindari terpapar suhu ekstrim
35
13. Anjurkan menggunakan tabir surya SPF minimal
30 saat berada diluar rumah
14. Anjurkan mandi dan menggunakan sabun
secukupnya
Defisit perawatan diri Setelah dilakukan tindakan Dukungan perawatan diri
9
b/d gangguan asuhan keperawatan 3x 24 jam Observasi
neuromuskuler dan diharapkan perawatan diri 1. Monitor tingkat kemandirian
kelemahan meningkat Kriteria Hasil: 2. Identifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan diri,
1. Kemampuan mandi berpakaian, berhias, dan makan
meningkat
Terapeutik
2. Kemampuan
mengenakan pakaian 3. Sediakan lingkungan yang terapeutik ( mis:
meningkat suasana rileks, privasi)
3. Kemampuan makan 4. Siapkan keperluan pribadi (mis: sikat gigi, sabun
meningkat mandi)
4. Verbalisasi keinginan 5. Dampingi dalam melakukan perawatan diri
melakukan sampai mandiri
perawatan diri meningkat 6. Fasilitasi kemandirian, bantu jika tidak mampu
melakukan perawatan diri
36
7. Jadwalkan rutinitas perawatan diri
Edukasi
8. Anjurkan melakukan perawatan diri secara

konsisten sesuai kemampuan
37
BAB III
TINJAUAN KASUS
Pada BAB ini penulis menguraikan kasus yang dimulai dari pengkajian
sampai evaluasi, pengkajian dilakukan pada tanggal 29 Januari 2023 dengan kasus
Stroke Hemoragik di Ruangan IGD Terpadu RSUD Dr. Achmad Mochtar
Bukittinggi
A. Pengkajian Keperawatan
1. Identitas Pasien
Nama : Ny.N
Umur : 82 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Koto Kaciak
Pendidikan : SLTA
Suku : Chaniago
Agama : Islam
Status perkawinan : Kawin
No rekam medik : 357489

63
Tgl/ jam masuk : 29 Januari 2023 jam 14.19
Tgl/ jam pengkajian : 29 Januari 2023 jam 14.30
Diagnosa medis : Stroke Hemoragik
Informan : Emi (47 tahun)/Anak

B. Pengkajian Primer
1. Airway
a. Jalan nafas : Jalan nafas paten
b. Upaya nafas : Ada, hembusan nafas ada
c. Obstruksi : Tidak ada sumbatan jalan nafas, tidak ada benda
asing pada jalan nafas
d. Suara nafas : Suara napas pasien ngorok (stridor)
e. Keluhan : Tidak ada
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
2. Breathing
a. Nafas : Spontan
b. Gerakan dada : Simetris, terdapat penggunaan otot bantu nafas
c. Irama nafas : Cepat dan dangkal
d. Pola nafas : Tidak teratur
e. Sesak nafas : Ada
f. Frekuensi nafas : 29 x/menit
Masalah Keperawatan : Pola Nafas Tidak Efektif

64
3. Circulation
a. Nadi : Teraba lemah, N: 110 x/menit, TD: 270/150
mmHg, S: 37˚, SpO2: 98%
b. Sianosis : Pasien tampak sianosis, CRT >2 detik
c. Akral : Teraba dingin
d. Perdarahan : Dicurigai perdarahan pada subarachnoid
e. Turgor : Menurun
f. Keluhan lain
Masalah Keperawatan :
4. Disability
a. Kesadaran : Stupor
b. GCS : 6 (E3V2M1)
c. Pupil : Isokor (2/2)
d. Reflek cahaya : Ada (+/+)
e. Keluhan Lain : Tidak Ada
Masalah Keperawatan :
5. Exposure
a. Deformitas : Tidak ada
b. Contusio : Tidak ada
c. Abrasi : Tidak ada
d. Laserasi : Tidak ada
e. Swelling : Tidak ada
f. Krepitasi : Tidak ada
g. Pemendekan ekstremitas : Tidak ada

65
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
C. Pengkajian Sekunder
1. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Pasien masuk ke IGD diantar oleh keluarga dengan mengalami
penurunan kesadaran sejak pukul 12.00 WIB (lebih kurang 2 jam
SMRS), keluarga mengatakan sebelumnya pasien masih sadar dan
masih bisa makan. Saat di IGD, pasien masuk dalam keadaan muntah.
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien tampak sesak napas, pola napas irreguler dengan irama napas
cepat dan dangkal, pasien tidur dengan suara ngorok (stridor), dan
terdapat penggunaan otot bantu napas, napas pasien spontan dengan
RR 29x/menit. Pasien terpasang O2 5 liter per menit via nasal canul.
Pasien tampak sianosis, akral dingin dengan CRT >2 detik. Kesadaran
pasien stupor dengan GCS 6 (E3V2M1), N: 110x/menit, TD: 270/150
mmHg, S: 37o, SpO2: 98%. BB pasien 85 kg dan TB 160 cm. Saat di
kaji pola BAB pasien normal 1x/hari dengan konsistensi encer

66
terdapat ampas dan feses berwarna kuning, pada pola BAK pasien
normal karena pasien terpasang kateter, urine tampak kuning keruh
sebanyak 1150 cc. ADL pasien di bantu sepenuhnya. IVFD asering
8jam/kolf terpasang pada ekstremitas atas sinistra.

c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien memiliki riwayat penyakit Hipertensi, dan DM.
Pasien pernah menjalani operasi Neurodarmatitis pada tahun 2022.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga pasien ada memiliki riwayat Hipertensi dan DM.
D. Pemeriksaan Fisik Pada Pasien
1. Pemeriksaan kepala
a. Inspeksi : Normochepal, bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak ada
penonjolan tulang, rambut dan kulit kepala bersih, warna rambut
sebagian putih (beruban), penyebaran rambut merata, skabies (-),
ketombe (-), rambut tipis, tidak berbau.
b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan, ubun-ubun datar, pembengkakan (-),
tekstur rambut normal, rambut tidak mudah di cabut
2. Pemeriksaan wajah
a. Inspeksi : simetris, wajah pasien tampak pucat, anikterik, ruam (-),
tidak ada kelumpuhan otot-otot fasialis,
b. Palpasi : tidak ada penonjolan tulang, tidak ada nyeri tekan pada
64
zygomatikum, tidak ada massa/tumor, edema (-), krepitasi (-)
3. Pemeriksaan mata
a. Inspeksi : simetris kiri dan kanan, alis mata dan bulu mata simetris, ada
lingkaran hitam di sekitar mata, edema palpebra (-), konjungtiva
ananemis, sklera anikterik dan berwarna putih, reflek pupil terhadap
cahaya baik, pupil isokor, gerakan bola mata normal,

b. Palpasi : palpasi palpebra tidak ada nyeri tekan pada palpebra, dan
tidak teraba ada massa pada mata
4. Pemeriksaan telinga
a. Inspeksi : bentuk daun telinga normal, posisi simetris kiri dan kanan,
membran telinga utuh, kemampuan mendengar berkurang telinga kanan
dan kiri, tidak ada penggunaan alat bantu dengar, serumen (-), lesi (-)
b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran kelenjar getah
bening, tidak ada pembengkakan massa.
5. Pemeriksan Hidung
a. Inspeksi : simetris kiri dan kanan, terpasang O2 via nasal canul 5 liter,
bentuk tulang hidung dan septum normal, deformitas (-), mukosa
hidung normal, tidak ada penumpukan sekret, aliran pengeluaran udara
kiri dan kanan normal, pernapasan cuping hidung (-), lesi (-), polip (-),
warna kulit kemerahan (-), perdarahan (-), ketajaman penciuman
normal.
b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembengkakan massa
c. Perkusi : tidak ada nyeri ketuk di sekitar sinus

65
6. Pemeriksaan mulut dan bibir
a. Inspeksi : simetris, deformitas (-), mukosa pucat dan kering, lesi di
sekitar bibir (-), stomatitis (-), gigi tidak lengkap, lidah kotor, tidak ada
bau nafas, edema pada gusi (-), ukuran tonsi T1, T1 (normal), palatum
lengkap, lendir (-), suara pasien serak, dan tidak ada tanda-tanda infeksi
b. Palpasi : palpasi pada palatum normal, nyeri tekan (-), tidak ada nyeri
tekan di sekitar maksilaris dan mandibularis, tidak ada
pembengkakan/massa di sekitar maksilaris dan mandibularis.
7. Pemeriksaan leher
a. Inspeksi : simetris, lesi (-), pergerakan leher normal, jaringan parut (-),
perubahan warna kulit (-), tidak ada kaku kuduk, terlihat denyut nadi
karotis, tidak tampak pembengkakan di sekitar leher
b. Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar limfe, kelenjar tiroid tidak
teraba, tidak ada pembesaran tiroid, posisi trakea teraba normal, tidak
ada pergeseran trakea, tidak ada nyeri tekan, refleks menelan normal,
JVP 5 cm H2O
8. Pemeriksaan Aksila
a. Inspeksi : simetris kiri dan kanan, lesi (-), tak tampak pembesaran
kelenjar limfe aksila
b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada aksila, tidak teraba benjolan
massa pada aksilla, tidak teraba pembesaran kelenjar limfe aksila
9. Pemeriksaan Paru dan Thorak

66
a. Inspeksi : Normal chest, pada dada terpasang elektroda 5 leads,
terdapat penggunaan otot bantu napas, tidak ada nyeri di dada pasien,
takipnea, RR 29x/i, kedalaman napas normal, irama pernapasan
irreguler (kusmaul), bentuk postur normal, lesi (-), kemerahan (-),
edema (-), memar (-).

b. Palpasi : integritas kulit kering, temperature kulit hangat, tidak ada
nyeri tekan, tidak ada pembengkakan massa, ekspansi paru simetris,
taktil fremitus teraba sama antara kanan dan kiri.
c. Perkusi : perkusi paru sonor
d. Auskultasi : suara nafas pada daerah trakea yaitu trachea bronchial,
suara nafas pada daerah bronkus terdapat suara napas tambahan stridor
(+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-) dan suara nafas paru vesikuler.
10. Pemeriksaan Jantung
a. Inspeksi : Bentuk precordial normal dan simetris, pulsasi apex cordis
(ictus cordis) Normal, nampak pada ICS 5 Mid Clavicula selebar 1 cm
(selebar ibu jari), tidak tampak pulsasi pada daerah katup aorta, katup
pulmonalis, katup trikuspidalis dan katup bikuspidalis.
b. Palpasi : HR 110 x/i denyut jantung teraba reguler dan lemah, palpasi
pada ictus cordis teraba.
c. Perkusi : batas kiri jantung suara sonor ke redup dengan bagian atas
adalah ICS II mid sternalis (pinggang jantung), bagian bawah adalah
ICS V kiri agak ke medial linea midklavikularis kiri (tempat iktus),

67
batas kanan jantung suara sonor ke redup dengan bagian atas adalah
ICS II kanan linea parasternalis kanan, bagian bawah adalah ICS III-IV
kanan, di linea parasternalis kanan.
d. Auskultasi : S1 pada :
1) ICS IV linea sternalis kiri (Tricuspidalis) terdengar LUB
2) pada ICS V Mid Clavicula (Bicuspidalis) terdengar LUB
S2 pada:
1) ICS II linea sternalis kanan (Aorta) terdengar DUB
2) ICS II atau III linea sternalis kiri (Pulmonal) terdengar DUB.
Irama jantung terdengar reguler, intensitas bunyi jantung pada S1
daerah bikuspidalis dan trikuspidalis lebih tinggi di bandingkan S2 pada
Aorta dan Pulmonal, Tidak ada suara jantung S3 dan S4, murmur (-).
11. Pemeriksaan Abdomen (Perut)
a. Inspeksi : simetris, tidak membusung, spider naevi (-), anikterik, asites
(-), kulit di sekitar perut tampak kering, distensi (-), gerakan dinding
abdomen normal, tak tampak pembesaran organ dan massa.
b. Auskultasi : bising usus 16x/i, suara bising usus terdengar sedikit
panjang dan keras.
c. Palpasi : tidak terdapat nyeri lepas pada ulu hati, tidak terdapat nyeri
tekan, tidak teraba pembengkakan/massa, turgor kulit buruk
1) Palpasi Hepar : pada saat pasien inspirasi hepar di palpasi tidak
terdapat nyeri tekan, hepar teraba lunak, tidak teraba pembesaran
pada hepar, permukaan hepar rata, tepi hepar teraba tumpul.
2) Palpasi Lien : saat di palpasi bimanual limpa tidak terdapat nyeri

68
tekan, tidak teraba pembesaran limpa, limpa teraba lunak
3) Palpasi Ginjal : ginjal tidak teraba, tidak ada nyeri tekan, tidak
teraba pembesaran massa, tidak ada nyeri lepas
d. Perkusi : perkusi secara umum normal, suara perkusi tympani, tidak
terdapat shifting dullnes
1) Perkusi Hepar : suara pekak
2) Perkusi limpa : suara pekak

3) Perkusi ginjal : suara pekak
12. Pemeriksaan Genitalia
a. Inspeksi : terpasang kateter, penyebaran dan kebersihan rambut pubis
normal, kulit labia mayora dan labia minoraa baik, tidak tampak
pembengkakan pada area genitalia, tidak terdapat cairan yang keluar
pada vagina, tidak ada hemoroid.
b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak teraba massa dan benjolan pada
sekitar vagina dan anus.
13. Pemeriksaan Ekstermitas Atas (Bahu, Siku, Tangan, kuku)
a. Inspeksi : Terpasang infus Asering 8jam/kolf di ekstremitas atas
sinistra. Terpasang monitor sphygmomanometer di ekstremitas atas
dekstra, terpasang oksimetri di jari telunjuk kiri. Sianosis (+), ikterik
(-), kulit kering, range of motion aktif, kekuatan otot berkurang, edema
(-), kekuatan otot
444 444
b. Palpasi : normal, turgor kulit buruk, tidak teraba pembengkakan, nyeri
tekan pada area flebitis/memar, CRT >2 detik, akral teraba dingin
69
14. Pemeriksaan ekstermitas bawah (panggul, lutut, pergelangan kaki,
telapak kaki dan kuku)
a. Inspeksi : struktur muskuloskletal simetris kiri dan kanan, ROM aktif,
kekuatan otot berkurang, pitting edema (-), lesi (-), kekuatan otot
444 444
b. Palpasi : akral teraba dingin, CRT >2 detik, Tes refleks patella dan
archiles positif
E. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium
Nilai
Tanggal Pemeriksaan Hasil KET
Normal
Hematologi
Parameter
HGB 13.5 g/dL N (P : 13-16) (W: 12-14)
RBC 4.92 103/uL N (P : 4.5-5.5) (W : 4-5)
HCT 44.5 % N (P : 42-52) (W : 37-47)
MCV 90.4 fL N 79-99
MCH 27.4 pg N 27-31
MCHC 30.3 g/dL L 33-37
RDW-SD 46.6 fL
RDW-CV 13.7%
Differential
WBC 9.74 103/uL N 5-10
BASO% 0.1% N 0-1
EO% 3.1% N 1-3
29 Januari NEUT% 77.6 % H 50-70
2023 LYMPH% 12.5% L 20-40
MONO% 6.7% N 2-8
IG% 0.1% N 0-0.6
BASO# 0.01 103/uL N 0-0.2
EO# 0.30 103/uL N 0.045-0.44
NEUT# 7.56 103/uL N 1.8-8
LYMPH# 1.22 103/uL N 0.9-5.2
MONO# 0.65 103/uL N 0.16-1
IG# 0.01 103/uL N 0-0.06
PLT 225 103/uL N 150-450
PDW 9.4 fL
MPV 9.8 fL
P-LCR 21.1% 70
PCT 0.22%
Pemeriksaan Elektrolit
Kalium 3.28mEq/l N 3.5-5.5
29 Januari
Natrium 140.2mEq/l N 135-147
2023
Khlorida 108.3 mEq/l N 100-106
Urinalisa
Kimia Urine
29 Januari Protein +
2023 Glukosa 129 mg/dL H 79-109
Creatinin 0.78 mg/dL 0.51-1.17
Urea 29.0 mg/dL 16.6-48.5
F. Terapi Farmakologis
TANGGAL NAMA OBAT GOLONGAN INDIKASI EFEK SAMPING KONTRA INDIKASI

29 Januari IVFD Asering 8 Obat keras Pasien dengan dehidrasi Hiperglikemia, iritasi Tidak di anjurkan pada pasien
2023 Jam/kolf (syok hipovolemik dan local, anuria, oliguria, dengan riwayat gagal jantung
asidosi), deman berdarah kolaps sirkulasi, kongesti, kerusakan ginjal, edema
(DHF), luka bakar tromboflebitis, edema, paru yang disebabkan oleh retensi
hipokalemia, Na, hiperhidrasi, hipernatremia,
hipomagnesemia, jantung resustan, sirosis hati dan
hipofosfatemia retensi cairan,
Drip nicardipin 0.5 Obat keras Pasien dengan kondisi Dapat mengakibat Tidak di sarankan pada pasien
mg/bb (60 kg) krisis hipertensi akut hipotensi somtomatik, dengan kondisi stenosis aorta yang
selama operasi, hipertensi dan takikardi. parah, hipersensitivitas terhadap
dalam keadaan darurat. nicardipin, infark miokad yang
belum lama terjadi, angina tidak
stabil, syok kardiogenik.
Drip manitol 150 cc Obat keras Pasien dengan tekanan Dapat mengakibatkan Tidak dianjurkan pada pasien
(14.20) intracranial dan efek masking dengan hipersensitivitas terhadap
intraocular yang tinggi (perburukan dehidrasi) obat ini, kodisi anuria, edema paru
seperti pada kasusu karena obat ini yang berat, gagal ginjal, dehidrasi
cedera otak traumatic dan merupakan diuretic. berat, edema metabolic, penyakit
glaucoma, obat ini juga Dapat menyebabkan ginjal progresif, dan perdarahan
dapat digunakan untuk perburukan gejala intracranial aktif.
fase oliguaria gagl ginjal gagal jantung dan
akut dan ekskresi abnormalitas elektrolit
substansi toksik
Injeksi kalnex 4x1 gr Diuretik Pasien dengan kondisi Dapat menyebabkan Tidak dianjurkan pada pasien
fibrinosis local seperti mual muntah, diare, dengan riwayat hipersensitifitas
epitaksis, prostatektomi, anoreksia, dan terhadap asam traneksamat, sedang
konisasi serviks) edema eksantema. mengkonsumsi obat hormone,
73
angioneurotik herediter, riwayat penyakit tromboemboli
perdarahan abnormal vena atau arteri serta gangguan
sesudah operasi. ginjal.
Injeksi citicolin Obat keras Dapt digunakan pada Dapat menyebabkan Tidak disarankan pada pasien yang
2x250 mg pasien dengan kondisi sakit kepala, pusing, alergi terhadap citicolin, memiliki
gangguan kesadaran konstipasi (sembelit), ketegangan otot tinggi dan
akibat cedera kepala, diare, mual, menurunnya kemapuan otot
bedah otak, infark penglihatan kabur, (hipotonia) pada system saraf
serebral stadium akut kesulitan tidur parasimpatis
pasien hemiplagia. (insomnia), nyeri dada
kelelahan dan
penurunan tekanan
darah
Injeksi omeprazole Obat keras Pasien dengan masalah Dapat menyebabkan Tidak dianjurkan pada pasien
1x1 asam lambung, syndrome gangguan pencernaan, dengan hipersensitifitas pada
zollinger-ellison (masalah seperti diare, sakit kandungan dari omeprazole, pasien
pencernaan langka yang perut, mual, kembung, sedang mengkonsumsi obat-obatan
disebabkan oleh dan juga kontipasi, yang mengandung rilpivirine,
kemunculan tumor pada sakit kepala atau nelfinavir, atazanavir.
pancreas atau pada pusing, pandangan
duodenum). kabur, anemia, gatal-
gatal dan ruam,
gangguan tidur.
74
G. Data Fokus
Data Objektif Data Subjektif

1. Kesadaran : Stupor dengan GCS 6 1. Keluarga mengatakan pasien mulai
(E3V2M1)
penurunan kesaran sejak lebih
2. Keadaan umum : Berat
kurang 2 jam SMRS
3. TTV :
N: 110x/menit, TD: 270/150 mmHg,
S: 37o, SpO2: 98%
4. Pasien tampak tidur dengan suara
napas ngorok (stridor)
5. Pasien tampak sesak nafas, otot bantu
nafas (+), pola napas irreguler
(kusmaul)
6. Pasien terpasang O2 via nasal canul 5
liter
7. Pasien tampak sianosis, akral dingin
dan CRT >2 detik
8. Pasien terpasang monitor 5 lead dan
sphygmomanometer di tangan kanan
9. Pasien terpasang kateter
10. Hasil Pemeriksaan
Glucosa : 129 mg/dl normalnya 74-1
11. Kolaborasi terapi obat :
a. IVFD Asering 8 jam/kolf,
b. Manitol di guyur 150 cc
c. Drip nicardipine 37.5 cc/jam
dengan syringe pump
d. Inj. Kalnx 4x1 g
e. Inj. Citicolin 2x250 mg
f. Inj. Omeprazole 1x1
12. Pasien Riwayat hipertensi dan DM
13. Pasien memiliki riwayat post op
neurodamatitis tahun 2022
75
H. Analisa Data
NO DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH
1 DS : Gangguan Neurologis Pola Napas
1. Tidak dapat dikaji Tidak Efektif
DO :
1. Kesadaran : Stupor dengan
GCS 6 (E3V2M1)
3. TTV :
N: 110x/menit, TD: 270/150
mmHg, S: 37o, SpO2: 98%
4. Pasien tampak tidur dengan
suara napas ngorok (stridor)
5. Pasien tampak sesak nafas, otot
bantu nafas (+), pola napas
irreguler (kusmaul)
6. Pasien terpasang O2 via nasal
canul 5 liter
2 DS: Peningkatan TIK Resiko

1. Keluarga mengatakan pasien
Perfusi
mulai penurunan kesaran
sejak lebih kurang 2 jam Serebral
SMRS
DO : Tidak Efektif
1. Kesadaran : Stupor dengan
GCS 6 (E3V2M1)
76
3. TTV :
N: 110x/menit, TD: 270/150
mmHg, S: 37o, SpO2: 98%
4. Pasien tampak sianosis, akral
dingin dan CRT >2 detik
5. Pasien terpasang monitor 5
lead dan sphygmomanometer
di tangan kanan
7. Kolaborasi terapi obat :
a. IVFD Asering 8 jam/kolf,
b. Manitol di guyur 150 cc
c. Drip nicardipine 37.5
cc/jam dengan syringe
pump
d. Inj. Kalnx 4x1 g
e. Inj. Citicolin 2x250 mg
f. Inj. Omeprazole 1x1
3 DS: Perubahan afterload Resiko

1. Tidak dapat dikaji
Penurunan
DO :
Curah
2. Kesadaran: Stupor dengan
GCS 6 (E3V2M1) Jantung
4. TTV :
N: 110x/menit, TD: 270/150
mmHg, S: 37o, SpO2: 98%
5. Pasien tampak sianosis, akral
dingin dan CRT >2 detik
6. Pasien terpasang monitor 5
lead dan sphygmomanometer
di tangan kanan
77
8. Pasien memiliki riwayat
hipertensi dan DM.
I. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pola Napas Tidak Efektif berhubungan dengan gangguan neurologis (peningkatan
intracranial)
2. Resiko Perfusi Serebral Tidak Efektif berhubungan dengan faktor resiko peningkatan
tekanan intracranial.
3. Risiko Penurunan Curah Jantung berhubungan dengan perubahan afterload
J. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa SLKI SIKI
1. Pola Napas Tidak Setelah dilakukan 1. Manajemen Jalam

Efektif b/d tindakan keperawatan Napas
gangguan selama 3 jam di
a. Monitor pola napas
neurologis harapkan Pola napas
efektif kembali b. Posisikan semi-
dengan kriteria hasil :
78
1. Dipsnea dari fowler atau fowler
meningkat menjadi
c. Berikan
cukup menurun (1-
oksigen,jika perlu
4)
d. Kolaborasi
2. Penggunaan otot
pemberian
bantu dari
bronkodilator,
meningkat menjadi
ekspektoran, jika
cukup menurun (1-
perlu.
4)
2. Pemantauan
3. Frekuesnsi napas
Respirasi
dari cukup
memburuk a. Monitor
menjadi cukup frekuensi,iraama,
membaik (1-4) kedalaman, dan
upaya napas.
4. Kedalaman napas
dari cukup b. Palpasi
memburuk kesimetrisan
menjadi cukup ekpansi paru
membaik (1-4)
c. Auskultasi bunyi
napas
d. Monitor saturasi
oksigen
e. Atur interval
pemantauan
respirasi sesuai
kondisi pasien
f. Dokumentasikan
hasil pemantauan
2. Resiko Perfusi Setelah dilakukan 1. Manajemen

tindakan keperawatan Peningkatan Tekanan
Serebral Tidak
79
Efektif b/d selama 3 jam di Intrakranial
harapkan perfusi a. Identifikasi
peningkatan
serebral meningkat. penyebab
tekanan
Dengan kriteria hasil : peningkatan TIK
intracranial. 1. Tingkat kesadaran b. Monitor
menurun menjadi tanda/gejala
cukup meningkat peningkatan TIK
(1-4) c. Monitor MAP
2. Tekanan d. Monitor status
Intrakranial pernapasan
meningkat menjadi e. Monitor intake dan
cukup menurun (1- output cairan
4) f. Minimalkan
3. Gelisah dari stimulus dengan
meningkat menjadi menyediakan
cukup menurun (1- lingkungan yang
4) tenang
4. Tekanan darah g. Berikan posisi semi
sistolik memburuk fowler
menjadi cukup h. Cegah terjadinya
membaik (1-4) kejang
5. Tekanan darah i. Pertahankan suhu
diastolik tubuh normal
memburuk j. Kolaborasi
menjadi cukup pemberian diuretic,
membaik (1-4) jika perlu
3. Resiko Penurunan Setelah dilakukan 1. Perawatan jantung

tindakan keperawatan a. Identifikasi tanda
Curah Jantung b/d
selama 3 jam di dan gejala primer
perubahan afterload
harapkan keadekuatan penurunan curah
jantung memompa jantung (dispnea,
darah kembali normal. kelelahan,
80
Dengan kriteria hasil : orthopnea, dll)
1. Kekuatan nadi b. Identifikasi tanda
perifer dari dan gejala sekunder
menurun menjadi penurunan curah
cukup meningkat jantung (meliputi
(1-4) peningkatan berat
2. Takikardi dari badan,
meningkat hepatomegali,
menjadi cukup distensi vena
menurun (1-4) jugularis dll)
3. Lelah dari c. Monitor tekanan
meningkat darah
menjadi cukup d. Monitor intake dan
menurun (1-4) output cairan
4. Dispnea dari e. Monitor berat badan
meningkat setiap hari pada
menjadi cukup waktu yang sama
menurun (1-4) f. Monitor saturasi
5. Suara jantung S3 oksigen
dan S4 dari g. Monitor keluhan
meningkat nyeri dada
menjadi cukup h. Monitor EKG 12
menurun (1-4) sadapan
i. Posisikan pasien
semi fowler atau
fowler dengan kaki
ke bawah atau
dengan posisi
nyaman
j. Berikan dukungan
emosional dan
spritual
k. Berikan oksigen
untuk
81
mempertahankan
saturasi oksigen
>94%
l. Anjurkan aktivitas
fisik sesuai toleransi
m. Anjurkan berhenti
merokok
82
BAB IV
PEMBAHASA
N
Dalam Bab ini kelompok akan membahas tentang analisis antara studi
kasus dengan teori mengenai asuhan keperawatan Tn. Dengan Stroke Hemoragik
Di Ruang Rawat RSUD Dr. Achmad Mochtar Bukittinggi Tahun 2023 pada 10
januari 2023. Ada beberapa hal yang perlu dibahas dan diperhatikan penerapan
kasus keperawatan tersebut, mencoba menerapkan dan mengaplikasikan proses
Asuhan Keperawatan sesuai dengan teori-teori yang ada. Untuk melihat lebih jelas
Asuhan Keperawatan yang di berikan dan sejauh mana keberhasilan yang dicapai
akan diuraikan sesuai dengan prosedur Keperawatan dimulai dari Pengkajian,
Diagnosa, Intervensi, Implementasi, dan Evaluasi.
A. Pengkajian
Asuhan Keperawatan pada klien Ny.n dengan Stroke Hemoragik
dilakukan sejak tanggal Januari 2023, klien masuk rumah sakit tanggal
Januari melalui IGD RSUD Dr. Achmad Mochtar Bukittinggi. Pengkajian
keperawatan dilakukan diruangan pada tanggal 10 Januari 2023.
Keluhan utama klien mengalami penurunan kesadaran, kelemahan anggota
gerak sebelah kiri. Dari data objektif di dapatkan, klien tampak tidak sadarkan
diri, klien tampak terpasang NGT dan, pasien terpasang HFNC 80/50, KU
lemah, kesadaran somnolen, GCS 8, TD : 135/93 mmHg, Nadi : 104 x/menit,
Respirasi : 28 x/menit, Suhu :37oc, SPO 93%, suara nafas ronchi dan tampak
terpasang infus Asering 1 : Rexamin 1 dalam 12 jam/Kolf, Tampak klien
bedrest total, ADL pasien dibantu penuh keluarga.
Dari analisis kelompok, hasil pengkajian kasus sesuai dengan penjelasan
teori Hidayat, 2021 tentang Proses Pendekatan Keperawatan NANDA, NIC,
NOC, SDKI. Pada teori dijelaskan Biasanya pada pasien stroke mengalami
tingkat kesadaran samnolen, apatis, sopor, soporos coma, hingga coma
dengan GCS < 12.
72
B. Diagnosa
Pada konsep teori tentang Asuhan Keperawatan pada Klien dengan
Gangguan Sistem Persarafan ditemukan 9 masalah keperawatan sesuai buku
SDKI yang terdiri dari
1. Resiko perfusi serebral tidak efektif b/d penurunan kinerja ventrikel kiri,
tumor otak, cidera kepala, infark miokard akut, hipertensi dan
hiperkolesteronemia
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d spasme jalan napas, disfungsi
neuromuskuler dan sekresi yang tertahan
3. Defisit nutrisi b/d ketidakmampuan menelan makanan
4. Defisit perawatan diri b/d gangguan neuromuskuler dan kelemahan
5. Pola napas tidak efektif b/d depresi pusat pernapasan, hambatan upaya
napas, gangguan neuromuskular dan gangguan neurologis
6. Gangguan mobilitas fisik b/d gangguan neuromuskuler dan kelemahan
anggota gerak
7. Gangguan komunikasi verbal b/d penurunan sirkulasi serebral, dan
gangguan neuromuskuler
8. Gangguan persepsi sensori b/d gangguan penglihatan, pendengaran,
penghiduan, dan hipoksia serebral
9. Resiko gangguan integritas kulit/ jaringan b/d penurunan mobilitas
Tahap ini merupakan Langkah awal yang dilakukan kelompok dalam
melakukan asuhan keperawatan pada Tn.E diagnosa keperawatan yang
didapat adalah pernyataan yang menguraikan respon aktual dan potensial
pasien terhadap masalah kesehatannya
Penegakan diagnosa ini didapatkan dari hasil pengkajian dengan
menggunakan format pengkajian kasus Universitas Mohammad Natsir.
Adapun acuan dalam penyusunan dalam intervensi keperawatan, kelompok
menggunakan referensi diagnosa SDKI (Standar diagnosis keperawatan
Indonesia) dan disesuaikan dengan keadaan pasien, masalah keperawatan
yang muncul yaitu :
1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan
ventilasi perfusi dari hasil labor analisa gas darah di dapatkan nilai pH :
73
7,589 mmol/L, PO2 : 63,3 mmHg , PCO2 : 12,7 mEq/L, Hco3 12,2
mEq/L, pasien alkalosis respiratorik dan pasien menggalami penurunan
kesadaran.
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya
napas. Dari hasil pengkajian yang di dapatkan data objektif pada pola
napas tidak efektif yaitu tampak pasien sesak, pernapasan 28 x/menit,
pasien terpasang HFNC 80/50, suara nafas ronchi, SPO2 : 93%,.
Pasien dengan kondisi bedrest dapat terjadi penurunan kekuatan
otot sehingga dapat mempengaruhi otot pernapasan (Asmadi, 2009).
Pemberian terapi oksigen bertujuan untuk mempertahankan oksigenasi
jaringan tetap adekuat dan dapat menurunkan kerja miokard akibat
kekurangan suplai oksigen (Harahap, 2014). Pemberian terapi oksigenasi
HFNC (High Flow Nasal Cannula) 80/50 pada pasien stroke untuk
mencegah dan memperbaiki hipoksia jaringan dan dapat meningkatkan
fraksi inspirasi oksigen lebih dari 90% sehingga pengaruh penggunaan
HFNC juga dapat menurunkan tekanan parsial gas CO2 dalam alveoli
yang dapat menurunkan tekanan intracranial (John, 2009).
3. Resiko perfusi serebral tidak efektif berhubungan dengan infark pada
jaringan otak dan hipertensi. Dari hasil pengkajian didapatkan klien
memiliki hipertensi sudah 5 tahun terakhir dialami klien. Pada
pemeriksaan tekanan darah awal masuk rumah sakit didapatkan hasil
melebihi batas normal yaitu 167/118 mmHg. Hipertensi merupakan faktor
resiko utama yang dapat mengakibatkan pecahnya maupun tersumbatnya
pembuluh darah di otak. Bila tekanan sistolik di atas 160 mmHg dan
tekanan diastolic lebih dari 90 mmHg, maka dapat berpotensi
menimbulkan serangan Cerebro Vaskular Diases, terlebih bila telah
berjalan selama bertahun tahun. Pecahnya pembuluh darah otak akan
menimbulkan perdarahan, akan sangat fatal bila terjadi interupsi aliran
darah ke bagian distal, di samping itu darah ekstravasal akan tertimbun
sehingga akan menimbulkan tekanan intracranial yang meningkat,
sedangkan menyempitnya pembuluh darah otak akan menimbulkan
terganggunya aliran darah ke otak dan sel sel otak akan mengalami
74
kematian (Rosjidi, 2008). Menilai tingkat kesadaran dan tanda - tanda
vital, perubahan penurunan kesadaran secara signifikan dan perubahan
tanda tanda vital dapat merupakan gambaran dari gangguan perfusi
cerebral maupun peningkatan tekanan intrakrania.
4. Resiko defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan menelan
makanan. Dari hasil pengkajian pada Tn.E mengalami kesulitan menelan
(disfagia), Tn.E makan dan minum melalui selang NGT. Disfagia adalah
kesulitan menelan cairan atau makanan yang disebabkan gangguan pada
proses menelan. Akibat stroke sel neuron mengalami nekrosis atau
kematian jaringan, sehingga mengalami gangguan fungsi. Gangguan
fungsi yang terjadi bergantung pada besarnya lesi dan lokasi lesi. Pada
stroke akut, pasien dapat mengalami gangguan menelan yang diakibatkan
oleh edema otak, gangguan tingkat kesadaran atau diaschisis dan biasanya
bersifat revershible. Tetapi bila lesi terjadi didaerah batang otak,
kemungkinan pasien akan mengalami disfagia permanen. Beberapa
gangguan yang bisa terjadi adalah sebagai berikut : Fase Oral : gangguan
koordinasi bibir, lidah dan mandibula, kelemahan pada pangkal lidah,
penurunan tingkat kesadaran, gangguan fungsi luhur. Fase Faringeal :
disfungsi palatum mole dan faring superior, kelemahan muskulus
kontriktor faring, gangguan relaksasi muskulus krikofaring. Fase
Esofagus : kelainan dinding esofagus, kelemahan peristaltik esofagus.
Pada pasien stroke yang paling sering terjadi adalah fase faringeal dan
fase esofagus (Rasyid, 2007).
5. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kerusakan neuromuskular dan
kelemahan. Berdasarkan hasil pengkajian pada Tn.E mengalami
kelemahan pada anggota gerak yang menyebabkan Tn.E tidak bisa
melakukan aktivitas sehingga semua aktivitas Tn.E dibantu oleh keluarga
dan perawat. Personal hygine merupakan suatu usaha pemeliharaan
kesehatan diri seseorang yang bertujuan mencegah terjangkitnya penyakit
serta untuk memperbaiki status kesehatannya. Salah satu indikator dari
personal hygine adalah perawatan kulit, gigi dan mulut, rambut, mata,
hidung dan telinga, kaki dan kuku, genitalia serta kebersihan dan kerapian
75
pakaian (Perry, 2005). Keterbatasan kebersihan diri biasanya disebabkan
oleh kelemahan anggota gerak yang dialami klien, sehingga dirinya tidak
bisa mengurus merawat dirinya sendiri baik dalam hal mandi, berpakaian,
dan berhias. Keterbatasan tersebut akan terus beranjut dalam pemenuhan
kebutuhan dasar lainnya. Manusia mempunyai kebutuhan yang beragam,
namun pada hakikatnya setiap manusia mempunyai kebutuhan dasar yang
sama. Salah satunya yang mengalami defisit perawatan diri adalah pasien
yang terkena penyakit stroke memiliki keterbatasan pergerakan dan tidak
mampu memenuhi kebutuhan dasar (Asmadi, 2008).
Pada tahap diagnosa kelompok tidak mengambil 5 diagnosa menurut
konsep teori yang terdiri dari
1. Pola napas tidak efektif b/d depresi pusat pernapasan karena pola nafas
tidak efektif terjadi karena adanyanya hambatan upaya napas hal ini
sudah digambarkan pada diagnosa bersihan jalan nafas tidak efektif yang
sesuai dengan kondisi pasien dimana terdapatnya sputum dan bunyi nafas
gurgling pada pasien. Hambatan jalan nafas pada pasien juga
menyebabkan Ketidakseimbangan ventilasi-perfusi dalam darah sehingga
menimbulkan diagnosa gangguan pertukaran gas yang dukung dengan
hasil labor analisa gas darah pasien yang tidak seimbang, sehingga
diagnosa gangguan prtukaran gas lebih sesuai dengan kondisi pasien .
2. Gangguan mobilitas fisik b/d gangguan neuromuskuler dan kelemahan
anggota gerak, Gangguan komunikasi verbal b/d penurunan sirkulasi
serebral, dan gangguan neuromuskuler, kelompok tidak memlilih sebagai
masalah keperawatan dikarenakan pasien mengalami penurunan
kesadaran
3. Gangguan persepsi sensori b/d gangguan penglihatan, pendengaran,
penghiduan, dan hipoksia serebral, kelompok tidak memlilih sebagai
masalah keperawatan dikarenakan pasien mengalami penurunan
kesadaran sehingga tidak dilakukan pemeriksaan 12 saraf kranial. Karena
kondisi pasien mengalami penurunan keadaran untuk mencegah
terjadinya ketidakstabilan TIK diagnosa yang tepat sesuai kondisi pasien
76
adalah Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif b/d infark pada jaringan
otak dan Hipertensi.
4. Resiko defisit nutrisi diambil sebagai diagnosa pada kasus karena
keterlibatan perawat dan keluarga dalam pemenuhan nutrisi pada pasien
stroke hemoragic yang mengalami peneurunan kesadaran sangat
mempengaruhi kondisi pasien kedepannya.
5. Resiko gangguan integritas kulit/ jaringan b/d penurunan mobilitas pada
teori bisa dicegah dengan adanya diagnosa defisit perawatan diri dimana
peran perawat dan keterlibatan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan
dasar terutama personal hygiene pada pasien bisa menghindarkan pasien
dari terjadinya kerusakan integritas kulit/jaringan, dan memberi rasa
nyaman pada pasien.
C. Intervensi Keperawatan
Penyusunan intervensi keperawatan dilakukan sesuai dengan diagnosa
keperawatan yang telah ditegakkan. Intervensi atau perencanaan keperawatan
adalah kategori dari perilaku keperawatan dimana tujuannya berpusat pada
klien. Diagnosa utama yaitu Gangguan Pertukaran Gas b/d Ketidakseimbangan
ventilasi-perfusi, yang kedua Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif b/d Disfungsi
neuromuskuler, yang ketiga Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif b/d infark
pada jaringan otak dan Hipertensi, yang keempat, Resiko Defisit Nutrisi b/d
Ketidakmampuan menelan makanan, yang kelima Defisit Perawatan Diri b/d
Gangguan neuromuskuler dan kelemahan
Berdasarkan advis dokter, cairan yang diberikan yaitu Asering 1 :
Rexamin 1 dalam 12 jam/Kolf. Selain itu Tn.E juga diberikan injeksi Nocid
3x1, Phenytoin 3x1, As.folat 3x1, Azithromycin1x500mg, Citicolin2x250mg,
Asam Traneksamat 4x1, Omeprazole1x1, Vitamin K3x1, Dexamethasone3x1,
Furosemid1x1, Paracetamol 3x1, Ventolin 4x1.
D. Implementasi Keperawatan
Implementasi merupakan tindakan yang sudah direncanakan dalam
perencana perawatan. Tindakan keperawatan mencakup tindakan mandiri
yaitu aktivitas perawat yang didasarkan pada kesimpulan atau keputusan
sendiri dan bukan merupakan petunjuk atau perintah dari petugas kesehatan
77
lain, dan tindakan kolaborasi merupakan tindakan yang didasarkan hasil dari
keputusan bersama, seperti dokter dan petugas kesehatan yang lain
(Wartonah, 2015).
Dari ke lima diagnosa keperawatan yang didapatkan semuanya
dilakukan implementasi sesuai intervensi yang telah direncanakan, tetapi pada
diagnosa defisit perawatan diri mahasiswa juga memberikan edukasi pada
keluarga untuk melakukan gerakan ROM pasif miring kanan dan miring kiri
untuk mencegah terjadinya gangguan integritas kulit dengan memberikan
waktu jeda tekanan pada punggung dan panggul saat pasien bedst otal dengan
tetap memperhatikan tanda tanda vital pasien.
Penatalaksanaan setiap asuhan keperawatan juga dikolaborasikan
dengan obat - obatan (farmakologis) sesuai advise dokter, selain itu dapat
dilakukan upaya kolaboratif yaitu dengan pemberian terapi oksigen sesuai
kebutuhan, memonitor saturasi oksigen, yang semuanya itu bertujuan untuk
mempertahankan aliran darah ke otak pasien agar bisa menghindari kecacatan
fisik dan kematian.
E. Evaluasi
Evaluasi merupakan suatu kegiatan yang terjadi pada setiap langkah
dari proses keperawatan dan pada kesimpulan. Evaluasi pada dasarnya adalah
membandingkan status kesehatan pasien dengan tujuan atau kriteria hasil
yang telah ditetapkan, yang dimana evaluasi keperawatan ini dicatat dan
disesuaikan dengan setiap diagnose keperawatan. Evaluasi untuk setiap
diagnose keperawatan meliputi data subjektif (S) dan objektif (O), Analisa
permasalahan (A) klien berdasarkan S dan O, serta perencanaan ulang (P)
berdasarkan hasil Analisa data diatas. Evaluasi ini disebut juga evaluasi
proses. (Herdman, 2015).
Dari hasil implementasi yang diberikan selama 3 hari kepada Tn.E di
dapatkan hasil bahwa pasien merasa lebih nyaman dan dapat beristirahat
dengan nyaman. Dan secara otomatis hal tersebut dapat membuat
hemodinamik pasien lebih stabil dengan hasil Tekanan darah 120/80 mmHg,
nadi 98x/menit, pernafasan 23 x/menit, sura gurglig pada pasien berkurang,
keluarga juga aktif terlibat dalam proses perawatan.
78
BAB V
PENUTUP
A. Kesimpulan
Stroke merupakan kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh

berhentinya suplai darah ke bagian otak. Kemudian terjadi kerusakan
gangguan otak maka akan mengakibatkan kelumpuhan pada anggota
gerak, gangguan bicara, serta gangguan dalam pengaturan nafas, tekanan
darah, bahkan menyebabkan penurunan kesadaran.
Berdasarkan analisa kasus pada klien dengan diagnosa medis
Stroke Hemoragik ditemukan lima diagnosa keperawatan antara lain
gangguan pertukaran gas, bersihan jalan nafas tidak efektif b/d hambatan
upaya napas, b/d pola nafas tidak efektif, resiko perfusi serebral tidak
efektif b/d infark pada jaringan otak, defisit nutrisi b/d ketidakmampuan
menelan makanan, dan defisit perawatan diri b/d kerusakan neuromuskuler
dan kelemahan.
B. Saran
1. Bagi Rumah Sakit
Diharapkan Rumah Sakit dapat menyusun Standar Operasional
Prosedur tentang intervensi dan implementasi terbaru dalam
memberikan asuhan keperawatan pada pasien stroke Hemoregik
sebagai acuan bagi perawat HCU/ICU.
2. Bagi Perawat Rumah Sakit
Diharapkan dapat mengaplikasikan intervensi dan implementasi
terbaru dalam memberikan asuhan keperawatan pada pasien stroke
hemoragik
3. Bagi Institusi Pendidikan
Diharapkan kepada pihak institusi pendidikan untuk dapat
mengembangkan intervensi dan implementasi terbaru dalam
memberikan asuhan keperawatan pada pasien stroke hemoragic yang
dapat digunakan untuk meningkatkan saturasi oksigen dan mencegah
terjadinya peningkatan TIK.
79
4. Bagi Pasien dan Keluarga
Diharapkan keluarga dapat meningkatkan pengetahuan dan
kemandirian dalam merawat dan proses pemulihan pada pasien yang
mengalami stroke hemoragik.
80
DAFTAR PUSTAKA
Adriana, L. (2011). hiperemesis gravidarum. Phys. Rev. E, 24. Retrieved
from
http://ridum.umanizales.edu.co:8080/jspui/bitstream/6789/377/4/Muño
z_Zapata_Adriana_Patricia_Artículo_2011.pdf
Hidayat, A. A. (2021) Proses Keperawatan; Pendekatan NANDA, NIC, NOC,
SDKI. Surabaya: Health Book Publishing. Available at:
https://www.google.co.id/books/edition/Proses_Keperawatan_Pendek
atan_NANDA_NIC/h3scEAAAQBAJ?hl.
McPhee S.J & Ganong W.F. 2011. Patofisiologi Penyakit Pegantar Menuju
Kedokteran Klinis, Edisi 5. Jakarta: EGC
Muttaqin, A. (2008). Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem
Persarafan. Jakrta: Selemba Medika.
Oktavia, L. (2016). Kejadian hiperemisis gravidarum ditinjau dari jarak
kehamilan dan paritas. 1(2). Rofi’ah, S., Widatiningsih, S., & Arfiana.
(2019). Studi Fenomenologi Kejadian Hiperemesis Gravidarum Pada
Ibu Hamil Trimester I. Jurnal Riset Kesehatan.
https://doi.org/10.31983/jrk.v8i1.3844
Rasyid. (2007). Unit Stroke Manajemen Stroke Secara Komprehensif.
Jakarta: EGC.
Riskesdas. (2013). Riset Kesehatan Dasar 2013. Director.
https://doi.org/10.22201/fq.18708404e.2004.3.66178
Rosjidi, C. H. (2008). Buku Ajar Peningkatan Tekanan Intrakranial &
Gangguan Peredaran Darah Otak. Jakarta: EGC
Rosjid, C. H., & Nurhidayat, S. (2014). Buku Ajar Peningkatan Intrakranial
& Gangguan Peredaran Darah Otak. Yogyakarta: Gosyen Publishing
Runiari, Nengah. 2010. Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Hiperemesis
Gravidarum. Jakarta: Salemba Medika
Soeharto, I. (2015). Serangan Jantung dan Stroke Hubungannya Dengan
Lemak dan Kolestrol. jakarta: Gramedia Pustaka Utama
Sumirah, dkk. 2019. Pengaruh Elevasi Kepala 30 Derajat Terhadap Saturasi
Oksigen dan Kualitas Tidur Pasien Stroke. Poltekkes Kemenkes
Malang http://myjurnal.poltekkes-kdi.ac.id/index.php/HIJP
SDKI. (2017). Survei Demografi dan Kesehatan Indonesia tahun 2017.
Retrieved
from http://sdki.bkkbn.go.id/files/buku/2017IDHS.pdf
Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (I). (2018). Jakarta. Retrieved from
http://www.inna-ppni.or.id
Standar Luaran Keperawatan Indonesia : Definisi dan Kriteria Hasil
Keperawatan (1st ed.). (2019). Jakarta: Dewan Pengurus Pusat
Persatuan Perawat Nasional Indonesia. Retrieved from
http://www.innappni.or.id
Tim Pokja SDKI PPNI. (2017). Standar diagnosa keperawatan indonesia.
Dewan Pengurus Pusat. https://doi.org/10.1103/PhysRevLett.77.1889

SEMINAR Stroke Hemoragik-1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SEMINAR Stroke Hemoragik-1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SEMINAR KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA NY.N DENGAN

YUNIS FITA DEWI 2010120401128

ATIKAH DIYANE FILLAH 2010120401127

YOLA APRIMARZA 2010120401121

DEBY ABIGAEL 2010120401133

UPIK SRI MURNI 2010120401147

INTAN SUNDARI 2010120401131

PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN

Bukittinggi, 25 Januari 2023

BAB II Tinjauan Pustaka..............................................................................

BAB III Tinjauan Kasus................................................................................

BAB IV Pembahasan ....................................................................................

BAB V Penutup ..............................................................................................

Stroke merupakan penyebab kematian ketiga di dunia setelah

1) Mahasiswa mampu mengetahui konsep stroke hemoragik pada Ny. n

A. Konsep Stroke Hemoragik

Otak terletak dalam rongga cranium , terdiri atas semua bagian

4. Klasifikasi Stroke Hemoragik

Penimbunan lemak / kolesterol yang meningkat dalam

yang sudah nekrotik dan berdegenerasi

Aliran darah lambat

Arteriosclerosis Pembuluh darah menjadi kaku Turbulensi

Pembuluh darah menjadi pecah

Pengkajian merupakan langkah pertama dari proses keperawatan

Adanya riwayat hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung,

Biasanya pasien dengan stroke hemoragik memiliki riwayat

Terdapat sedikit kontraksi otot, namun tidak

2. Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul menurut SDKI

1) Resiko perfusi serebral tidak efektif b/d penurunan kinerja ventrikel

Manajemen Peningkatan Tekanan Intrakranial

Menajemen Jalan nafas

9. Ajarkan teknik batuk efektif

8. Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi

Setelah dilakukan tindakan Promosi komunikasi defisit bicara

9. Rujuk keahli patologi bicara atau terapis

Setelah dilakukan tindakan Minimalisasi Rangsangan

Setelah dilakukan tindakan Perawatan integritas kulit

8. Anjurkan melakukan perawatan diri secara

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Koto Kaciak

Status perkawinan : Kawin

No rekam medik : 357489

Tgl/ jam pengkajian : 29 Januari 2023 jam 14.30

Diagnosa medis : Stroke Hemoragik

Informan : Emi (47 tahun)/Anak

a. Jalan nafas : Jalan nafas paten

b. Upaya nafas : Ada, hembusan nafas ada

c. Obstruksi : Tidak ada sumbatan jalan nafas, tidak ada benda

asing pada jalan nafas

d. Suara nafas : Suara napas pasien ngorok (stridor)

e. Keluhan : Tidak ada

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

b. Gerakan dada : Simetris, terdapat penggunaan otot bantu nafas

c. Irama nafas : Cepat dan dangkal

d. Pola nafas : Tidak teratur

e. Sesak nafas : Ada

f. Frekuensi nafas : 29 x/menit

Masalah Keperawatan : Pola Nafas Tidak Efektif

a. Nadi : Teraba lemah, N: 110 x/menit, TD: 270/150

mmHg, S: 37˚, SpO2: 98%

b. Sianosis : Pasien tampak sianosis, CRT >2 detik

c. Akral : Teraba dingin

d. Perdarahan : Dicurigai perdarahan pada subarachnoid