PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CINANGKA
Jln. Raya Karang Bolong KM. 139 Cinangka Kode Pos 42167

SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN RAPID TEST ANTIGEN

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Pemeriksa menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : ENONG NOVIAH

Tempat Tanggal Lahir : Serang, 15-09-1997

NIK : 3604315509970003

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Kp. Calung, Desa Bantar wangi, Kec. Cinangka

Setelah dilakukan Rapid Test Antigen Covid-19 dengan bahan Swab Nasofaring ,pada tanggal

15 Desember 2021, diperoleh hasil sebagai berikut:

JENIS PEMERIKSAAN HASIL PEMERIKSAAN METODE

SARS CoV-2 Antigen NEGATIF Rapid Test Antigen

Cinangka, 15 Desember 2021

Dokter Pemeriksa

dr Nely Nurmelani
NIP. 198711242019032002
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CINANGKA
Jln. Raya Karang Bolong KM. 139 Cinangka Kode Pos 42167

SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN RAPID TEST ANTIGEN

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Pemeriksa menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : SALAMIN

Tempat Tanggal Lahir : Serang, 15-04-1975

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Alamat : Kp. Tawing PasirTineung Rt.004/001

Setelah dilakukan Rapid Test Antigen Covid-19 dengan bahan Swab Nasofaring ,pada tanggal

21 Desember 2021, diperoleh hasil sebagai berikut:

JENIS PEMERIKSAAN HASIL PEMERIKSAAN METODE

SARS CoV-2 Antigen NEGATIF Rapid Test Antigen

Cinangka, 21 Desember 2021

Dokter Pemeriksa

dr. Fitria Indriyani

NIP. 199101132019032001
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CINANGKA
Jln. Raya Karang Bolong KM. 139 Cinangka Kode Pos 42167

SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN RAPID TEST ANTIGEN

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Pemeriksa menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : EMBAY NURLINAH

Tempat Tanggal Lahir : Pandeglang, 26-06-1969

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Kp. Babakab, RT.003/006, Desa Bulakan, Kec. Cinangka

Setelah dilakukan Rapid Test Antigen Covid-19 dengan bahan Swab Nasofaring ,pada tanggal

27 Oktober 2021, diperoleh hasil sebagai berikut:

JENIS PEMERIKSAAN HASIL PEMERIKSAAN METODE

SARS CoV-2 Antigen NEGATIF Rapid Test Antigen

Cinangka, 27 Oktober 2021

Dokter Pemeriksa

dr. Fitria Indriyani

NIP. 199101132019032001
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CINANGKA
Jln. Raya Karang Bolong KM. 139 Cinangka Kode Pos 42167

SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN RAPID TEST ANTIGEN

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Pemeriksa menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : JAMIAH

Tempat Tanggal Lahir : Serang, 07-09-1965

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Kp. Babakan, RT.003/006, Desa Bulakan, Kec. Cinangka

Setelah dilakukan Rapid Test Antigen Covid-19 dengan bahan Swab Nasofaring ,pada tanggal

27 Oktober 2021, diperoleh hasil sebagai berikut:

JENIS PEMERIKSAAN HASIL PEMERIKSAAN METODE

SARS CoV-2 Antigen NEGATIF Rapid Test Antigen

Cinangka, 27 Oktober 2021

Dokter Pemeriksa

dr. Fitria Indriyani

NIP. 199101132019032001
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Cinangka,14 September 2021

Dokter Pemeriksa

dr. Nely Nurmelani

NIP. 1998711242010932002

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CINANGKA
Jln. Raya Karang Bolong KM. 139 Cinangka Kode Pos 42167

SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN RAPID TEST ANTIGEN

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Pemeriksa menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : DERI ANDRIANI

Tempat/ Tanggal Lahir : Serang, 28-10-1991

Nik : 3604312807910001

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Kp. Pasauran Rt 001/001 Desa Pasauran Kecamatan Cinangka

Setelah dilakukan Rapid Test Antigen Covid-19 dengan bahan Swab Nasofaring ,pada tanggal

03 September 2021, diperoleh hasil sebagai berikut:

JENIS PEMERIKSAAN HASIL PEMERIKSAAN METODE

SARS CoV-2 Antigen NEGATIF Rapid Test Antigen

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Cinangka, 03 September 2021

Dokter Pemeriksa

dr. Nely Nurmelani

NIP. 1998711242010932002

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CINANGKA
Jln. Raya Karang Bolong KM. 139 Cinangka Kode Pos 42167

SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN RAPID TEST ANTIGEN

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Pemeriksa menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : HABIBURRAHMAN AL BAIM

Tempat/ Tanggal Lahir : 12-07-2008

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Alamat : Kp. Sirih RT.003/001 Desa Kamasan Kecamatan Cinangka

Setelah dilakukan Rapid Test Antigen Covid-19 dengan bahan Swab Nasofaring ,pada tanggal

02 September 2021, diperoleh hasil sebagai berikut:

JENIS PEMERIKSAAN HASIL PEMERIKSAAN METODE

SARS CoV-2 Antigen NEGATIF Rapid Test Antigen

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Cinangka, 02 September 2021

Dokter Pemeriksa

dr. Nely Nurmaelani

NIP. 1998711242010932002

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CINANGKA
Jln. Raya Karang Bolong KM. 139 Cinangka Kode Pos 42167

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Pemeriksa menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : HABIBURRAHMAN AL BAIM

Tempat/ Tanggal Lahir : 12-07-2008

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Alamat : Kp. Sirih RT.003/001 Desa Kamasan Kecamatan Cinangka

Setelah dilakukan Swab PCR ,pada tanggal 30 Juni 2021 dan di dapatkan hasilnya Positif

Berdasarkan hasil pemeriksaan tersebut di anjurkan untuk melakukan isolasi mandiri selama 14 hari
terhitung sejak tanggal 30 Juni s/d 13 Juli 2021

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Cinangka, 07 Juli 2021

Dokter Pemeriksa

dr. Fitria Indriyani

NIP. 199101132019032001

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CINANGKA
Jln. Raya Karang Bolong KM. 139 Cinangka Kode Pos 42167

SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN RAPID TEST ANTIGEN

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Pemeriksa menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : MUHAMAD NAZAR ABDULLAH

Tempat/ Tanggal Lahir : 07-01-2002

Nik : 3604310701020001
Jenis Kelamin : Laki-Laki

Alamat : Kp. Sirih Desa Kamasan Kecamatan Cinangka

Setelah dilakukan Rapid Test Antigen Covid-19 dengan bahan Swab Nasofaring ,pada tanggal

15 Juli 2021, diperoleh hasil sebagai berikut:

JENIS PEMERIKSAAN HASIL PEMERIKSAAN METODE

SARS CoV-2 Antigen NEGATIF Rapid Test Antigen

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Cinangka, 15 Juli 2021

Dokter Pemeriksa

dr. Fitria Indriyani

NIP. 199101132019032001

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CINANGKA
Jln. Raya Karang Bolong KM. 139 Cinangka Kode Pos 42167

SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN RAPID TEST ANTIGEN

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Pemeriksa menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : KARTIKA

Tempat/ Tanggal Lahir : 21-04-2004

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Kp. Pasir Waru Pandeglang

Setelah dilakukan Rapid Test Antigen Covid-19 dengan bahan Swab Nasofaring ,pada tanggal

25 Juni 2021, diperoleh hasil sebagai berikut:

JENIS PEMERIKSAAN HASIL PEMERIKSAAN METODE

SARS CoV-2 Antigen NEGATIF Rapid Test Antigen

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Cinangka, 25 Juni 2021

Dokter Pemeriksa

dr. Fitria Indriyani

NIP. 199101132019032001

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CINANGKA
Jln. Raya Karang Bolong KM. 139 Cinangka Kode Pos 42167

SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN RAPID TEST ANTIGEN

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Pemeriksa menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : LELAH AMALIA

Tempat/ Tanggal Lahir : 04-09-2004

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Cikupa Tengah Pandeglang

Setelah dilakukan Rapid Test Antigen Covid-19 dengan bahan Swab Nasofaring ,pada tanggal

25 Juni 2021, diperoleh hasil sebagai berikut:

JENIS PEMERIKSAAN HASIL PEMERIKSAAN METODE

SARS CoV-2 Antigen POSITIF Rapid Test Antigen

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Cinangka, 25 Juni 2021

Dokter Pemeriksa

dr. Fitria Indriyani

NIP. 199101132019032001

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CINANGKA
Jln. Raya Karang Bolong KM. 139 Cinangka Kode Pos 42167

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Pemeriksa menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : MUSALIMIN
Tempat/ Tanggal Lahir : Pemalang, 05-11-1986

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Tlagasana Rt.014/005 Desa Tlagasana

Kecamatan Watukumpul Kabupaten Pemalang

Setelah dilakukan Swab PCR pada tanggal 06 Juli 2021 dan didapatkan hasilnya Positif :

Berdasarkan hasil pemeriksaan tersebut dianjurkan isolasi mandiri sejak tanggal 06 Juli 2021 s/d 19
Juli 2021 .

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Cinangka, 09 Juli 2021

Dokter Pemeriksa

dr. Fitria Indriyani

NIP. 199101132019032001

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CINANGKA
Jln. Raya Karang Bolong KM. 139 Cinangka Kode Pos 42167

SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN RAPID TEST ANTIGEN

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Pemeriksa menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : REYNALDO
Tempat/ Tanggal Lahir : 27-06-1978

NIK : 3601342706780001

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Alamat : Kp. PERUM CLUSTER SEMINUNG

Setelah dilakukan Rapid Test Antigen Covid-19 dengan bahan Swab Nasofaring ,pada tanggal

14 September 2021, diperoleh hasil sebagai berikut:

JENIS PEMERIKSAAN HASIL PEMERIKSAAN METODE

SARS CoV-2 Antigen POSITIF Rapid Test Antigen

Berdasarkan hasil pemeriksaan tersebut pasien dianjurkan untuk melakukan Isolasi mandiri Selama 14
Hari sejak tanggal 02 September 2021 s/d 15 September 2021 dan sudah selesai melakukan Isolasi
Mandiri

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Cinangka, 14 September 2021

Dokter Pemeriksa

dr. Nely Nurmelani

NIP. 199871124201093200

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CINANGKA
Jln. Raya Karang Bolong KM. 139 Cinangka Kode Pos 42167

SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN RAPID TEST ANTIGEN

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Pemeriksa menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : ISNAWATI

Tempat/ Tanggal Lahir : 17-05-1978

NIK : 3601345705780001

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Kp. PERUM CLUSTER SEMINUNG

Setelah dilakukan Rapid Test Antigen Covid-19 dengan bahan Swab Nasofaring ,pada tanggal

14 September 2021, diperoleh hasil sebagai berikut:

JENIS PEMERIKSAAN HASIL PEMERIKSAAN METODE

SARS CoV-2 Antigen POSITIF Rapid Test Antigen

Berdasarkan hasil pemeriksaan tersebut pasien dianjurkan untuk melakukan Isolasi mandiri Selama 14
Hari sejak tanggal 01 September 2021 s/d 14 September 2021 dan sudah selesai melakukan Isolasi
Mandiri

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Cinangka, 14 September 2021

Dokter Pemeriksa

dr. Nely Nurmelani

NIP. 199871124201093200

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CINANGKA
Jln. Raya Karang Bolong KM. 139 Cinangka Kode Pos 42167

SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN RAPID TEST ANTIGEN

Yang bertanda tangan di bawah ins, Dokter Pemeriksa menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : DENNIS

Tempat Tanggal Lahir : Serang, 22-06-1992

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Alamat :JL. HARAPAN INDAH KAMBOJA 3 Rt. 003/007 Desa Klawuyuk Kec.
Sorong Timur Kota Sorong Papua Barat

Setelah dilakukan Rapid Test Antigen Covid-19 dengan bahan Swab Nasofaring ,pada tanggal

25 Mei 2021, diperoleh hasil sebagai berikut:

JENIS PEMERIKSAAN HASIL PEMERIKSAAN METODE

SARS CoV-2 Antigen NEGATIF Rapid Test Antigen

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Cinangka, 25 Mei 2021

Dokter Pemeriksa

Dr. NURUL HIDAYAT

NRTKK : 814.1.2.006

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CINANGKA
Jln. Raya Karang Bolong KM. 139 Cinangka Kode Pos 42167

SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN RAPID TEST ANTIGEN

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Pemeriksa menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : IPON PONARIAH

Tempat Tanggal Lahir : 31 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Kp. Ciparay Desa Sindanglaya Kecamatan Cinangka

Setelah dilakukan Rapid Test Antigen Covid-19 dengan bahan Swab Nasofaring ,pada tanggal

12 Juni 2021, diperoleh hasil sebagai berikut:

JENIS PEMERIKSAAN HASIL PEMERIKSAAN METODE

SARS CoV-2 Antigen Negatif Rapid Test Antigen

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Cinangka, 12 Juni 2021

Dokter Pemeriksa

dr. Fitria Indriyani

NIP. 199101132019032001

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CINANGKA
Jln. Raya Karang Bolong KM. 139 Cinangka Kode Pos 42167
Email : puskesmascinangka@gmail.com

SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN RAPID TEST ANTIGEN

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Pemeriksa menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : ZULFIKAR ISMAIL

Tempat Tanggal Lahir : ALUE IE PUTEH, 01 Januari 1987

NIK : 1108010101870004

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Alamat : Kp. Dusun Muchtar Desa Cot Kumbang Kec. Baktiya

Setelah dilakukan Rapid Test Antigen Covid-19 dengan bahan Swab Nasofaring ,pada tanggal

03 Juli 2021 Pukul 17.00 WIB , diperoleh hasil sebagai berikut:

JENIS PEMERIKSAAN HASIL PEMERIKSAAN METODE

SARS CoV-2 Antigen NEGATIF Rapid Test Antigen

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Cinangka, 03 Juli 2021

Dokter Pemeriksa

dr. Fitria Indriyani

NIP. 199101132019032001

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CINANGKA
Jln. Raya Karang Bolong KM. 139 Cinangka Kode Pos 42167
 SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN RAPID TEST ANTIGEN

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Pemeriksa menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : NENENG K

Tempat Tanggal Lahir : 19-10-1996

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Kp. Muncang Desa Kamasan Kecamatan Cinangka

Setelah dilakukan Rapid Test Antigen Covid-19 dengan bahan Swab Nasofaring ,pada tanggal

03 Juli 2021, diperoleh hasil sebagai berikut:

JENIS PEMERIKSAAN HASIL PEMERIKSAAN METODE

SARS CoV-2 Antigen POSITIF Rapid Test Antigen

Berdasarkan hasil pemeriksaan tersebut pasien dianjurkan untuk melakukan Isolasi mandiri Selama 14
Hari sejak tanggal 03 Juli s/d 17 Juli 2021

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Cinangka, 03 Juli 2021

Dokter Pemeriksa

dr. Fitria Indriyani

NIP. 199101132019032001

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CINANGKA
Jln. Raya Karang Bolong KM. 139 Cinangka Kode Pos 42167
 SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN RAPID TEST ANTIGEN

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Pemeriksa menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Aswanudin

Tempat Tanggal Lahir : Serang, 09-09-1997

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Alamat : Kp. Kadu Kawali, Desa Bulakan

Setelah dilakukan Rapid Test Antigen Covid-19 dengan bahan Swab Nasofaring ,pada tanggal

6 April 2021 ,diperoleh hasil sebagai berikut

JENIS PEMERIKSAAN HASIL PEMERIKSAAN METODE

SARS CoV-2 Antigen NEGATIF Rapid Test Antigen

NB : Pasien dianjurkan untuk pemeriksaan RT-PCR dan isolasi mandiri selama minimal 14 hari

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Cinangka, 6 April 2021

Dokter Pemeriksa

dr. Fitria Indriyani

NIP. 199101132019032001
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN CINANGKA
Jln. Raya Karang Bolong KM. 139 cinangka Kode POS 42167

SURAT HASIL PEMERIKSAAN RAPID TEST

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Puskesmas Cinangka menerangkan dengan sesungguhnya
bahwa :
Nama : Yola Aulia Manda
Tempat Tanggal Lahir : Bandung,27 Maret 2006
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kp. Jambu Desa Mekarsari Kecamatan Cinangka
Kab. Serang Prov. Banten

HASIL PEMERIKSAAN RAPID TEST

Pada hari rabu Tanggal 26 Januari 2021 bertempat di UPT Puskesmas Kecamatan Cinangka
Kabupaten Serang telah dilakukan PEMERIKSAAN RAPID TEST dengan hasil :
REAKTIF / NON REAKTIF

Demikian surat keterangan ini,dibuat dengan sebenar benarnya.

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas
Kecamatan Cinangka

Opo Suryana SKM

Nip ; 19670109 198901 1002
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN CINANGKA
Jln. Raya Karang Bolong KM. 139 cinangka Kode POS 42167

SURAT HASIL PEMERIKSAAN RAPID TEST

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Puskesmas Cinangka menerangkan dengan sesungguhnya
bahwa :
Nama : Ahmad Kusni
NIK : 3604312501830002
Tempat Tanggal Lahir : Serang, 25-01-1983
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Kp. Kosambi 2 Desa Karang Suraga
Kab. Serang Prov. Banten

HASIL PEMERIKSAAN RAPID TEST

Pada hari rabu Tanggal 26 Agustus 2020 bertempat di UPT Puskesmas Kecamatan Cinangka
Kabupaten Serang telah dilakukan PEMERIKSAAN RAPID TEST dengan hasil :
REAKTIF / NON REAKTIF

Demikian surat keterangan ini,dibuat dengan sebenar benarnya.

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas
Kecamatan Cinangka

Opo Suryana SKM

Nip ; 19670109 198901 1002

]=
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN CINANGKA
Jln. Raya Karang Bolong KM. 139 cinangka Kode POS 42167

SURAT HASIL PEMERIKSAAN RAPID TEST

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Puskesmas Cinangka menerangkan dengan sesungguhnya
bahwa :
Nama : Masju Johani
NIK : 3604310904660001
Tempat Tanggal Lahir : Serang, 09-04-1966
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Kp. Kadu Monyong Desa Kubang Baros
Kab. Serang Prov. Banten

HASIL PEMERIKSAAN RAPID TEST

Pada hari rabu Tanggal 26 Agustus 2020 bertempat di UPT Puskesmas Kecamatan Cinangka
Kabupaten Serang telah dilakukan PEMERIKSAAN RAPID TEST dengan hasil :
REAKTIF / NON REAKTIF

Demikian surat keterangan ini,dibuat dengan sebenar benarnya.

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas
Kecamatan Cinangka

Opo Suryana SKM

Nip ; 19670109 198901 1002

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN CINANGKA
Jln. Raya Karang Bolong KM. 139 cinangka Kode POS 42167

SURAT HASIL PEMERIKSAAN RAPID TEST

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Puskesmas Cinangka menerangkan dengan sesungguhnya
bahwa :
Nama : Ajat Sudrajat
NIK : 3604311105750003
Tempat Tanggal Lahir : Serang, 11-05-1975
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Kp. Kadu Monyong Desa Kubang Baros
Kab. Serang Prov. Banten

HASIL PEMERIKSAAN RAPID TEST

Pada hari rabu Tanggal 26 Agustus 2020 bertempat di UPT Puskesmas Kecamatan Cinangka
Kabupaten Serang telah dilakukan PEMERIKSAAN RAPID TEST dengan hasil :
REAKTIF / NON REAKTIF

Demikian surat keterangan ini,dibuat dengan sebenar benarnya.

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas
Kecamatan Cinangka

Opo Suryana SKM

Nip ; 19670109 198901 1002

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN CINANGKA
Jln. Raya Karang Bolong KM. 139 cinangka Kode POS 42167

SURAT HASIL PEMERIKSAAN RAPID TEST

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Puskesmas Cinangka menerangkan dengan sesungguhnya
bahwa :
Nama : Suntira
NIK : 3604311504720002
Tempat Tanggal Lahir : Serang, 15-04-1972
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Kp. Cikalahi Tengah Desa Mekarsari
Kab. Serang Prov. Banten
HASIL PEMERIKSAAN RAPID TEST
Pada hari rabu Tanggal 26 Agustus 2020 bertempat di UPT Puskesmas Kecamatan Cinangka
Kabupaten Serang telah dilakukan PEMERIKSAAN RAPID TEST dengan hasil :
REAKTIF / NON REAKTIF

Demikian surat keterangan ini,dibuat dengan sebenar benarnya.

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas
Kecamatan Cinangka

Opo Suryana SKM

Nip ; 19670109 198901 1002

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN CINANGKA
Jln. Raya Karang Bolong KM. 139 cinangka Kode POS 42167

SURAT HASIL PEMERIKSAAN RAPID TEST

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Puskesmas Cinangka menerangkan dengan sesungguhnya
bahwa :
Nama : Siti Rohmah
NIK : 3604315507910004
Tempat Tanggal Lahir : Serang, 15-07-1991
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kp. Cikuray Desa Rancasanggal
Kab. Serang Prov. Banten

HASIL PEMERIKSAAN RAPID TEST

Pada hari rabu Tanggal 26 Agustus 2020 bertempat di UPT Puskesmas Kecamatan Cinangka
Kabupaten Serang telah dilakukan PEMERIKSAAN RAPID TEST dengan hasil :
REAKTIF / NON REAKTIF

Demikian surat keterangan ini,dibuat dengan sebenar benarnya.

 Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas
Kecamatan Cinangka

Opo Suryana SKM

Nip ; 19670109 198901 1002

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN CINANGKA
Jln. Raya Karang Bolong KM. 139 cinangka Kode POS 42167

SURAT HASIL PEMERIKSAAN RAPID TEST

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Puskesmas Cinangka menerangkan dengan sesungguhnya
bahwa :
Nama : Zaenal Mutaqin
NIK : 3604311106860002
Tempat Tanggal Lahir : Serang, 11-06-1986
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Kp. Cikuray Desa Rancasanggal
Kab. Serang Prov. Banten

HASIL PEMERIKSAAN RAPID TEST

Pada hari rabu Tanggal 26 Agustus 2020 bertempat di UPT Puskesmas Kecamatan Cinangka
Kabupaten Serang telah dilakukan PEMERIKSAAN RAPID TEST dengan hasil :
REAKTIF / NON REAKTIF

Demikian surat keterangan ini,dibuat dengan sebenar benarnya.

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas
Kecamatan Cinangka

Opo Suryana SKM

Nip ; 19670109 198901 1002
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN CINANGKA
Jln. Raya Karang Bolong KM. 139 cinangka Kode POS 42167

SURAT HASIL PEMERIKSAAN RAPID TEST

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Puskesmas Cinangka menerangkan dengan sesungguhnya
bahwa :
Nama : Achmad Hudori
NIK : 3604311211920001
Tempat Tanggal Lahir : Serang, 06-11-1992
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Kp. Cikuray Desa Rancasanggal
Kab. Serang Prov. Banten

HASIL PEMERIKSAAN RAPID TEST

Pada hari rabu Tanggal 26 Agustus 2020 bertempat di UPT Puskesmas Kecamatan Cinangka
Kabupaten Serang telah dilakukan PEMERIKSAAN RAPID TEST dengan hasil :
REAKTIF / NON REAKTIF

Demikian surat keterangan ini,dibuat dengan sebenar benarnya.

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas
Kecamatan Cinangka

Opo Suryana SKM

Nip ; 19670109 198901 1002

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

UPT DINAS KESEHATAN
 PUSKESMAS KECAMATAN CINANGKA
Jln. Raya Karang Bolong KM. 139 cinangka Kode POS 42167

SURAT HASIL PEMERIKSAAN RAPID TEST

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Puskesmas Cinangka menerangkan dengan sesungguhnya
bahwa :
Nama : Endris Apriani
NIK : 3604316904840001
Tempat Tanggal Lahir : Serang, 29-04-1984
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kp. Ciparay Desa Sindanglaya
Kab. Serang Prov. Banten

HASIL PEMERIKSAAN RAPID TEST

Pada hari rabu Tanggal 26 Agustus 2020 bertempat di UPT Puskesmas Kecamatan Cinangka
Kabupaten Serang telah dilakukan PEMERIKSAAN RAPID TEST dengan hasil :
REAKTIF / NON REAKTIF

Demikian surat keterangan ini,dibuat dengan sebenar benarnya.

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas
Kecamatan Cinangka

Opo Suryana SKM

Nip ; 19670109 198901 1002

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN CINANGKA
Jln. Raya Karang Bolong KM. 139 cinangka Kode POS 42167

SURAT HASIL PEMERIKSAAN RAPID TEST

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Puskesmas Cinangka menerangkan dengan sesungguhnya
bahwa :
Nama : Mia Rosmiati
NIK : 3604316502910006
Tempat Tanggal Lahir : Serang, 25-02-1991
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kp. Ciparay Desa Sindanglaya
Kab. Serang Prov. Banten

HASIL PEMERIKSAAN RAPID TEST

Pada hari rabu Tanggal 26 Agustus 2020 bertempat di UPT Puskesmas Kecamatan Cinangka
Kabupaten Serang telah dilakukan PEMERIKSAAN RAPID TEST dengan hasil :
REAKTIF / NON REAKTIF

Demikian surat keterangan ini,dibuat dengan sebenar benarnya.

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas
Kecamatan Cinangka

Opo Suryana SKM

Nip ; 19670109 198901 1002

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN CINANGKA
Jln. Raya Karang Bolong KM. 139 cinangka Kode POS 42167

SURAT HASIL PEMERIKSAAN RAPID TEST

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Puskesmas Cinangka menerangkan dengan sesungguhnya
bahwa :
Nama : Badrudin
NIK : 3604311805780001
Tempat Tanggal Lahir : Serang, 18-05-1978
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Kp. Pasir Menteng Desa Umbul Tanjung
Kab. Serang Prov. Banten

HASIL PEMERIKSAAN RAPID TEST

Pada hari rabu Tanggal 26 Agustus 2020 bertempat di UPT Puskesmas Kecamatan Cinangka
Kabupaten Serang telah dilakukan PEMERIKSAAN RAPID TEST dengan hasil :
REAKTIF / NON REAKTIF

Demikian surat keterangan ini,dibuat dengan sebenar benarnya.

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas
Kecamatan Cinangka

Opo Suryana SKM

Nip ; 19670109 198901 1002

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN CINANGKA
Jln. Raya Karang Bolong KM. 139 cinangka Kode POS 42167

SURAT HASIL PEMERIKSAAN RAPID TEST

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Puskesmas Cinangka menerangkan dengan sesungguhnya
bahwa :
Nama : Nana Dewa Winata
NIK : 360431111096001
Tempat Tanggal Lahir : Serang, 11-10-1996
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Kp. Ranjeng Rt.016/005 Desa Umbul Tanjung
Kab. Serang Prov. Banten

HASIL PEMERIKSAAN RAPID TEST

Pada hari rabu Tanggal 26 Agustus 2020 bertempat di UPT Puskesmas Kecamatan Cinangka
Kabupaten Serang telah dilakukan PEMERIKSAAN RAPID TEST dengan hasil :
REAKTIF / NON REAKTIF

Demikian surat keterangan ini,dibuat dengan sebenar benarnya.

 Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas
Kecamatan Cinangka

Opo Suryana SKM

Nip ; 19670109 198901 1002

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN CINANGKA
Jln. Raya Karang Bolong KM. 139 cinangka Kode POS 42167

SURAT HASIL PEMERIKSAAN RAPID TEST

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Puskesmas Cinangka menerangkan dengan sesungguhnya
bahwa :
Nama : Sanuri
NIK : 360431110704720002
Tempat Tanggal Lahir : Serang, 07-04-1972
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Kp. Leuwi Urug Rt.008/003 Desa Pasauran
Kab. Serang Prov. Banten

HASIL PEMERIKSAAN RAPID TEST

Pada hari rabu Tanggal 26 Agustus 2020 bertempat di UPT Puskesmas Kecamatan Cinangka
Kabupaten Serang telah dilakukan PEMERIKSAAN RAPID TEST dengan hasil :
REAKTIF / NON REAKTIF

Demikian surat keterangan ini,dibuat dengan sebenar benarnya.

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas
Kecamatan Cinangka

Opo Suryana SKM

Nip ; 19670109 198901 1002
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN CINANGKA
Jln. Raya Karang Bolong KM. 139 cinangka Kode POS 42167

SURAT HASIL PEMERIKSAAN RAPID TEST

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Puskesmas Cinangka menerangkan dengan sesungguhnya
bahwa :
Nama : Ahmad Saeni
NIK :-
Tempat Tanggal Lahir : Serang, 16-04-1975
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Kp. Lame Gede Rt.001/003 Desa Cikolelelt
Kab. Serang Prov. Banten

HASIL PEMERIKSAAN RAPID TEST

Pada hari rabu Tanggal 26 Agustus 2020 bertempat di UPT Puskesmas Kecamatan Cinangka
Kabupaten Serang telah dilakukan PEMERIKSAAN RAPID TEST dengan hasil :
REAKTIF / NON REAKTIF

Demikian surat keterangan ini,dibuat dengan sebenar benarnya.

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas
Kecamatan Cinangka

Opo Suryana SKM

Nip ; 19670109 198901 1002
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN CINANGKA
Jln. Raya Karang Bolong KM. 139 cinangka Kode POS 42167

SURAT HASIL PEMERIKSAAN RAPID TEST

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Puskesmas Cinangka menerangkan dengan sesungguhnya
bahwa :
Nama : Lukman Hakim
NIK :-
Tempat Tanggal Lahir : Serang, 22-07-1989
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Kp. Baru Dalam Rt.001/010 Desa Cikolelelt
Kab. Serang Prov. Banten

HASIL PEMERIKSAAN RAPID TEST

Pada hari rabu Tanggal 26 Agustus 2020 bertempat di UPT Puskesmas Kecamatan Cinangka
Kabupaten Serang telah dilakukan PEMERIKSAAN RAPID TEST dengan hasil :
REAKTIF / NON REAKTIF

Demikian surat keterangan ini,dibuat dengan sebenar benarnya.

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas
Kecamatan Cinangka

Opo Suryana SKM

Nip ; 19670109 198901 1002

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN CINANGKA
Jln. Raya Karang Bolong KM. 139 cinangka Kode POS 42167

SURAT HASIL PEMERIKSAAN RAPID TEST

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Puskesmas Cinangka menerangkan dengan sesungguhnya
bahwa :
Nama : Engkus Mubarok
NIK :-
Tempat Tanggal Lahir : Serang, 22-11-1991
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Kp. Cipanas Rt.006/03 Desa Pasauran
Kab. Serang Prov. Banten

HASIL PEMERIKSAAN RAPID TEST

Pada hari rabu Tanggal 26 Agustus 2020 bertempat di UPT Puskesmas Kecamatan Cinangka
Kabupaten Serang telah dilakukan PEMERIKSAAN RAPID TEST dengan hasil :
REAKTIF / NON REAKTIF

Demikian surat keterangan ini,dibuat dengan sebenar benarnya.

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas
Kecamatan Cinangka

Opo Suryana SKM

Nip ; 19670109 198901 1002