DIDOWNLOAD NGGIH

KRITERIA 5.3.1
EP 1 Dilakukan identifikasi pasien sebelum
dilakukan prosedur diagnostik, tindakan,
pemberian obat, pemberian imunisasi, dan
pemberian diit, sesuai dengan kebijakan
dan prosedur yang ditetapkan. (D,O,W)
EP 2 Dilakukan prosedur tepat identifikasi pada
kondisi khusus seperti disebutkan pada
pokok pikiran (D,O,W)
SKOR SKOR DOKUMEN EKSTERNAL REGULASI DOKUMEN OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI PENANGGUNG JAWAB DOKUMEN
Maksimal PR
5 10 Permenkes No.11 tahun 2017 tentang Keselamatan 1. SK identifikasi pasien 1. Pertemuan penyusunan Panduan dan SOP Pelaksanaan identifikasi pasien Pemahaman petugas tentang 1. SK Program keselamatan pasien, 2. AGUS
Pasien 2.Panduan Identifikasi Pasien Identifikasi Pasien. UMAN sebelum dilakukan prosedur prosedur identifikasi pasien sebelum SK Identifikasi pasien,
3. SOP identifikasi pasien (Undangan+susunan acara, daftar hadir, diagnostik, tindakan, pemberian dilakukan prosedur diagnostik, 3, SK kebijakan panduan identifikasi
materi, notulensi, dokumentasi, RTL) obat, pemberian imunisasi, dan tindakan, pemberian obat, pasien,
2. bukti daftar tilik/cheklist identifikasi pemberian diit, sesuai dengan pemberian imunisasi, dan 4. SK Tim keselamatan
pasien sebelum dilakukan prosedur kebijakan dan prosedur yang pemberian diit, sesuai dengan pasien,
diagnostik, tindakan, pemberian obat, ditetapkan kebijakan dan prosedur yang 5.SOP sebelum
pemberian imunisasi, dan pemberian diit, ditetapkan dilakukan prosedur diagnostik, tindakan,
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang pemberian imunisasi,
ditetapkan. 6. UMAN tim
5 10 Permenkes No.11 tahun 2017 tentang Keselamatan 1. SK identifikasi pasien (memuat identifikasi pasien saat 1. Bukti daftar tilik/cheklist identifikasi Pelaksanaan identifikasi pasien pada Pemahaman petugas tentang SOP Kurang px penurunan kesadaran, px
dan sosialisasi AGUS
Pasien kondisi khusus) pasien
Note : pada kondisi
kegiatan khusus dalam
tercantum misalnya pasien
RUK, RPK kondisi khusus misalnya pasien identifikasi pasien pada kondisi g3 jiwa, px 2/lebih dengan nama sama
2. SOP identifikasi pasien pada kondisi khusus tidak dapat menyebutkan identitas, tidak dapat menyebutkan identitas, khusus misalnya pasien tidak dapat atau mirip,
penurunan kesadaran, koma, gangguan penurunan kesadaran, koma, menyebutkan identitas, penurunan
jiwa, datang tanpa identitas yang jelas, dua gangguan jiwa, datang tanpa kesadaran, koma, gangguan jiwa,
atau lebih pasien mempunyai nama yang identitas yang jelas, dua atau lebih datang tanpa identitas yang jelas,
sama atau mirip. pasien mempunyai nama yang dua atau lebih pasien mempunyai
sama atau mirip. nama yang sama atau mirip.

Jumlah 10 20

KRITERIA 5.3.2 SKOR SKOR

EP 1 Pemberian perintah secara verbal ditulis
lengkap dan dibaca ulang oleh penerima
perintah serta dikonfirmasi oleh pemberi
perintah. (D,W)
EP 2 Pelaporan kondisi pasien dan pelaporan
nilai kritis hasil pemeriksaan
laboratorium ditulis lengkap, dibaca ulang
oleh penerima pesan, dan dikonfirmasi
oleh pemberi pesan dilakukan sesuai
prosedur, dan dicatat dalam rekam medis
termasuk identifikasi kepada siapa nilai
kritis hasil pemeriksaan laboratorium
dilaporkan. (D,O,W,S)
Maksimal
5 10 1. Permenkes No.11 tahun 2017 tentang Keselamatan
Pasien
2. SK Dinas Keshatan No. 4368 Tahun 2022 tentang
Pedoman Tata Kelola Rekam Medis Puskesmas di
Kabupaten Ponorogo Tahun 2022
5 10 1. Permenkes No.11 tahun 2017 tentang Keselamatan
Pasien
2. SK Dinas Keshatan No. 4368 Tahun 2022 tentang
Pedoman Tata Kelola Rekam Medis Puskesmas di
Kabupaten Ponorogo Tahun 2022
1. SK Komunikasi efektif
2. SK rekam medis puskesmas yang memuat form serah komunikasi efektif di rekam medis
terima
3. SOP Komunikasi efektif harus memuat hal-hal kritial
dilakukan secara konsisten sesuai dengan prosedur,
metoda, dan menggunakan form yang dibakukan
1. SK Penetapan Nilai Kritis
2. SK Pelaporan Nilai Kritis
3. SOP Penetapan Nilai Kritis
4. SOP Pelaporan Nilai Kritis
1. Bukti daftar tilik/cheklist dilakukan
(SBAR/TBAK)
1. KAK Penetapan Nilai Kritis
2. Pertemuan tentang penetapan Nilai
Kritis. UMAN (Undangan+susunan acara,
daftar hadir, materi, notulensi, dokumentasi,
RTL)
3. KAK Sosialisasi Nilai Kritis
4. Pelaksanaan sosialisasi Nilai Kritis
UMAN (Undangan+susunan acara, daftar
hadir, materi, notulensi, dokumentasi, RTL)
5. Bukti dilakukan penetapan nilai kritis dan
pelaporan nilai kritis di rekam medis
Pelaksanaan pelaporan Nilai Kritis
Pemahaman petugas tentang
komunikasi efektif
Pemahaman petugas tentang
pelaporan nilai kritis
1. SK Komunikasi efektif AGUS
2. SK rekam medis puskesmas yang
memuat form serah terima,
3. SK Kebijakan panduan
komunikasi efektif.
4. Uman
sosialisasi komunikasi efektif
Simulasi pelaporan Nilai 1. SK Penetapan Nilai Kritis AGUS
Kritis 2. SK Pelaporan Nilai Kritis
3. SOP Penetapan Nilai Kritis
4. SOP Pelaporan Nilai Kritis
5. uman sosialisasi pelaporan
nilai kritis

Note : kegiatan tercantum dalam RUK, RPK

EP 3 Proses komunikasi serah terima pasien
yang memuat hal-hal kritial dilakukan
secara konsisten sesuai dengan prosedur,
metoda, dan menggunakan form yang
dibakukan (D,O,W,S)
5 10 1. Permenkes No.11 tahun 2017 tentang Keselamatan
Pasien
2. SK Dinas Keshatan No. 4368 Tahun 2022 tentang
Pedoman Tata Kelola Rekam Medis Puskesmas di
Kabupaten Ponorogo Tahun 2022
1. SK Komunikasi efektif Bukti komunikasi saat serah terima pasien Pelaksanaan komunikasi saat serah Pemahaman petugas dalam Simulasi komunikasi saat menggunakan stempel serah terima AGUS
2. SK rekam medis puskesmas yang memuat form serah (form serah terima) terima pasien (form serah terima) komunikasi saat serah terima pasien serah terima pasien pasien (SCAN DOKUMEN DARI RM)
terima (form serah terima) (form serah terima)
3. SOP Komunikasi efektif harus memuat hal-hal kritial
dilakukan secara konsisten sesuai dengan prosedur,
metoda, dan menggunakan form yang dibakukan

Jumlah 15 30

KRITERIA 5.3.3 SKOR SKOR

EP 1 Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai
dan obat dengan nama atau rupa mirip
serta dilakukan pelabelan dan penataan
obat yang perlu diwaspadai dan obat
dengan nama atau rupa mirip sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang
disusun.(D,O,W)
Maksimal
5 10 1. Permenkes No.11 tahun 2017 tentang Keselamatan 1. SK pedoman dan panduan Kepala Puskesmas tentang
Pasien Daftar Obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama
2. SK Dinas Kesehatan tentang Daftar Obat yang perlu atau rupa mirip yang meliputi penyimpanan, penataan,
diwaspadai dan obat dengan nama atau rupa mirip yang peresepan, pelabelan, penyiapan, penggunaan dan
meliputi penyimpanan, penataan, peresepan, pelabelan, evaluasi penggunaan
penyiapan, penggunaan dan evaluasi penggunaan. 2. SOP penyimpanan Daftar Obat yang perlu diwaspadai
dan obat dengan nama atau rupa mirip,
3. SOP Penataan Daftar Obat yang perlu diwaspadai dan
obat dengan nama atau rupa mirip,
4. SOP Peresepan Daftar Obat yang perlu diwaspadai dan
obat dengan nama atau rupa mirip,
5. SOP Pelabelan Daftar Obat yang perlu diwaspadai dan
obat dengan nama atau rupa mirip,
6. SOP Penyiapan Daftar Obat yang perlu diwaspadai dan
obat dengan nama atau rupa mirip,
7. SOP Penggunaan Daftar Obat yang perlu diwaspadai
dan obat dengan nama atau rupa mirip,
8. SOP evaluasi dan monitoring Daftar Obat yang perlu
diwaspadai dan obat dengan nama atau rupa mirip.
1. KAK Penetapan Daftar Obat yang Perlu Pelaksanaan Penyusunan Daftar Pemahaman Daftar Obat yang Perlu cek dan sesuaikan dengan dokumen yang MEGA
diwaspadai dan obat dengan nama dan rupa Obat yang Perlu diwaspadai dan diwaspadai dan obat dengan nama ada
mirip, obat dengan nama dan rupa mirip dan rupa mirip meliputi
2. Pertemuan tentang Penetapan Daftar penyimpanan, penataan,
Obat yang Perlu diwaspadai dan obat peresepan, pelabelan, penyiapan,
dengan nama dan rupa mirip. penggunaan dan evaluasi
UMAN (Undangan+susunan acara, daftar penggunaan.
hadir, materi, notulensi, dokumentasi, RTL)
3. KAK sosialisasi Daftar Obat yang Perlu
diwaspadai dan obat dengan nama dan rupa
mirip,
4. Pertemuan tentang sosialisasi Daftar
Obat yang Perlu diwaspadai dan obat
dengan nama dan rupa mirip. UMAN
(Undangan+susunan acara, daftar hadir,
materi, notulensi, dokumentasi, RTL)
5. Hasil Penetapan Daftar Obat yang Perlu
diwaspadai dan obat dengan nama dan rupa
mirip.
6. Hasil Evaluasi Penggunaan, Laporan
Triwulan.

Note : kegiatan tercantum dalam RUK, RPK

EP 2 Dilakukan pengawasan dan pengendalian
penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan
lain yang perlu diwaspadai (high alert). (D,
W)
5 10 SK Dinas Kesehatan tentang pengawasan dan
pengendalian penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain yang perlu
diwaspadai (high alert)
1. SK Kepala Puskesmas tentang pengawasan dan 1. KAK pengawasan dan pengendalian
pengendalian penggunaan obat-obatan penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain yang perlu psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain
diwaspadai (high alert) yang perlu diwaspadai (high alert).
2. Hasil pengawasan dan pengendalian
penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain
yang perlu diwaspadai (high alert), Laporan
Triwulan
Pelaksanaan pengawasan dan
pengendalian penggunaan obat-
obatan psikotropika/narkotika dan
obat-obatan lain yang perlu
diwaspadai (high alert),
Pemahaman petugas terhadap cek dan sesuaikan dengan dokumen yang MEGA
pengawasan dan pengendalian ada
penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-
obatan lain yang perlu diwaspadai
(high alert),

Jumlah 10 20

KRITERIA 5.3.4 SKOR SKOR

EP 1 Dilakukan penandaan sisi operasi/
tindakan medis secara konsisten oleh
pemberi pelayanan yang akan melakukan
tindakan sesuai kebijakan dan prosedur
yang ditetapkan. (O,W)
Maksimal
5 10 SK Dinas Kesehatan No. 4368 Tahun 2022 tentang 1. SK Kepala Puskesmas tentang Pedoman Tata Kelola 1. Form Penandaan sisi operasi/ tindakan Pelaksanaan Penandaan sisi Pemahaman petugas dan pasien belum fix menunggu info dinas, PAK SUGENG
Pedoman Tata Kelola Rekam Medis Puskesmas di Rekam Medis Puskesmas yang memuat tentang medis dalam rekam medis operasi/ tindakan medis yang dalam melaksanakan Penandaan sementara menggunakan form yg ada
Kabupaten Ponorogo Tahun 2022 Penandaan sisi operasi/ tindakan medis. melibatkan pasien dalam rekam sisi operasi/ tindakan medis
2. SOP tentang Penandaan sisi operasi/ tindakan medis medis

EP 2 Dilakukan verifikasi sebelum
operasi/tindakan medis untuk memastikan
prosedur telah dilakukan dengan benar.
(D, O, W)
EP 3 Dilakukan time-out sebelum operasi/
tindakan medis, untuk memastikan semua
pertanyaan sudah terjawab atau
meluruskan kerancuan. (D, W)
Jumlah
5 10 SOP tindakan bedah minor 1. Daftar ceklist kelengkapan RM sebelum Pelaksanaan verifikasi sebelum Pemahaman petugas dalam sop tindakan bedah minor PAK SUGENG
operasi/tindakan medis untuk memastikan operasi/tindakan medis untuk melaksanakan verifikasi sebelum
prosedur telah dilakukan dengan benar. memastikan prosedur telah operasi/tindakan medis untuk
dilakukan dengan benar. memastikan prosedur telah
dilakukan dengan benar.
5 10 SOP tindakan bedah minor 1. Form Time-Out Pengisian Form Time-Out Pemahaman petugas dalam belum fix menunggu info dinas, PAK SUGENG
2. Bukti verifikasi sebelum tindakan pelaksanaan pengisian form Time- sementara menggunakan form yg ada
dilakukan sesuai kebijakan Out sebelum operasi/tindakan
medis
15 30

KRITERIA 5.3.5 SKOR SKOR

EP 1 Dilakukan penapisan pasien dengan risiko
jatuh sesuai dengan kebijakan dan
prosedur serta dilakukan upaya untuk
mengurangi risiko tersebut (O,W,S)
Maksimal
5 10 Permenkes No.11 tahun 2017 tentang Keselamatan 1. SK Kepala Puskesmas tentang Pedoman Tata Kelola 1. Pertemuan penyusunan SK dan SOP Pelaksanaan Penapisan Resiko Pemahaman Petugas dalam pela 1. SK Kebijakan panduan penapisan SITI
Pasien Rekam Medis Puskesmas yang memuat tentang penapisan tentang Resiko Jatuh. UMAN Jatuh resiko jatuh
pasien dengan resiko jatuh berdasarkan situasi dan lokasi; (Undangan+susunan acara, daftar hadir, 3. SK TIM Penapisan resiko
serta petugas yang melakukan penapisan pasien dengan materi, notulensi, dokumentasi, RTL) jatuh. 3. UMAN TIM DAN
resiko jatuh. 2. Pelaksanaan sosialisai SK dan SOP UMAN SOSIALISASI 4. MASUKKAN
2. SK tentangi Resiko Jatuh. tentang Penapisan Resiko Jatuh. UMAN KEGIATAN DALAM RUK DAN RPK
3. SOP tentang Penapisan Resiko Jatuh, (Undangan+susunan acara, daftar hadir, 5. REGISTER
4. SOP identifikasi resiko jatuh terhadap situasi dan materi, notulensi, dokumentasi, RTL) RESIKO
lokasi. 3. Form Penapisan Resiko Jatuh
menggunakan Skala Morse untuk pasien
dewasa Rawat Inap dan Skala Humty
Dumpty untuk pasien anak Rawat Inap,
serta Get Up and Go Test pada pasien
Rawat jalan.
4. Register Resiko

Note : kegiatan tercantum dalam RUK, RPK

EP 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk
mengurangi risiko terhadap situasi dan
lokasi yang diidentifikasi berisiko terjadi
pasien jatuh (D, O, W).
Jumlah
KRITERIA 5.4.1
EP 1 Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden
sesuai kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan kepada tim keselamatan pasien
yang disertai dengan analisis, investigasi
insiden, dan tindak lanjut terhadap
insiden. (D,W)
EP 2 Dilakukan pelaporan ke Komite Nasional
Keselamatan pasien (KNKP) terhadap
insiden, analisis, dan tindak lanjut sesuai
kerangka waktu yang ditetapkan. (D)
5 10 1. SK tentangi Resiko Jatuh (memuat evaluasi dan tindak 1. Pertemuan tentang evaluasi dan tindak Pelaksanaan evaluasi dan Tindak Pemahaman Petugas dalam 1. Uman REGISTER RESIKO, ANA
lanjut) lanjut untuk mengurangi risiko terhadap Lanjut untuk mengurangi risiko Pelaksanaan evaluasi dan Tindak 2. UMAN evaluasi PDSA
2. SOP tentang Penapisan Resiko Jatuh, situasi dan lokasi yang diidentifikasi berisiko terhadap situasi dan lokasi yang Lanjut untuk mengurangi risiko
3. SOP identifikasi resiko jatuh terhadap situasi dan terjadi pasien jatuh. UMAN diidentifikasi berisiko terjadi pasien terhadap situasi dan lokasi yang
lokasi. (Undangan+susunan acara, daftar hadir, jatuh diidentifikasi berisiko terjadi pasien
materi, notulensi, dokumentasi, RTL) jatuh
2. Hasil PDSA evaluasi dan Tindak Lanjut
untuk mengurangi risiko terhadap situasi
dan lokasi yang diidentifikasi berisiko terjadi
pasien jatuh
10 20
Note : kegiatan tercantum dalam RUK, RPK
SKOR SKOR
Maksimal
5 10 1. SK Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien 1. Dokumen pelaporan insiden keselamatan Wawancara kepada petugas SOP Pelaporan Insiden Keselamatan SITI
2. SOP Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien pasien, kesehatan dan tim keselamatan Pasien
2. bukti analisa, investigasi insiden dan pasien (Proses/pelaksanaan
tindaklanjut pelaporan insiden, analisas,
investigasi dan tindaklanjut)
5 10 1. Laporan insiden eksternal/ ke KNKP HASIL ANALISA DARI MUTU FASYANKES SITI
( aplikasi laporan IKP Puskesmas).
2. Bukti analisis, investigasi dan tindak
lanjut insiden sesuai kerangka waktu

Jumlah 10 20

KRITERIA 5.4.2 SKOR SKOR

EP 1 Dilakukan identifikasi dan pelaporan
perilaku yang tidak mendukung budaya
keselamatan/ "tidak dapat diterima" dan
upaya perbaikannya (D,O,W)
Maksimal
5 10 1. SK tentang standar perilaku yang mendukung budaya 1. Bukti penyusunan Standar Perilaku Petugas: pelaksanaan standar wawancara secara acak kepada BELUM ADA SEMUA ANA
keselamatan, perilaku yang tidak boleh. 2. Form pelaporan perilaku yang tidak perilaku yang mendukung budaya petugas kesehatan tentang
2. SOP tentang pelaporan jika mengalami perlakuan yang sesuai / tidak mendukung budaya mutu dan keselamatan pasien penerapan budaya muutu dan
tidak sesuai. keselamatan pasien. keselamatan pasien
3. Tindak lanjut laporan perilaku yang tidak
sesuai
EP 2 Dilakukan edukasi tentang mutu klinis dan
keselamatan pasien pada semua tenaga
kesehatan pemberi asuhan. (D,W)
Jumlah
5 10 1. KAK pendidikan dan pelatihan atau wawancara secara acak kepada BELUM ADA SEMUA ANA
Workshop Mutu dan Keselamatan Pasien. petugas kesehatan tentang
2. Pelaksanaan Diklat atau Workshop mutu penerapan budaya muutu dan
dan keselamatan pasien pada semua nakes keselamatan pasien
pemberi asuhan. UMAN
(Undangan+susunan acara, daftar hadir,
materi, notulensi, dokumentasi, RTL)
Note : kegiatan tercantum dalam RUK, RPK
10 20