Perhatian:
Bacalahpetunjukujiandibawahkasusdenganbaikdanbenar. Terimakasih !!
RINCIAN KASUS
Mata Kuliah MetodologiKeperawatan
Pembimbing Ns. ArifNurAkhmad, MSN
Topik KebutuhanDasarManusia
Gangguan Oksigenasi
LokasiKasus RSUD Sukoharjo
KasusPemicu
IdentitasKlien Klienbernama An. N, umur 4 tahun 10
bulanberjeniskelaminlaki- laki,agama Islam,
alamatGelangrejoSukoharjo. Pasiendirawat di
bangsalFlamboyan RSUD
SukoharjosudahtigaharisejakdoktermendiagnosadenganAsmaBr
onkial. Penanggungjawabkepadaklienadalah Tn. T, umur 40
tahun, pekerjaanswasta, pendidikanterakhir SMA,
alamatGelangrejoSukoharjo, danNy. S, umur 30 tahun,
pekerjaaniburumahtangga, pendidikanterakhir SMP,
alamatGelangrejoSukoharjo.
Pengkajian
RiwayatKesehatanKlien Dari pengkajian yang
penulislakukandidapatkanriwayatkesehatanklien, Ny. S
mengatakansebelum di bawakeRumahSakitAn.Nbatuk,
sesaknafas,
dahaktidakbisakeluardandemamtidakterlalutinggitigahari yang
lalu. Panasturunjika di beriobatpenurunpanas.
Padahariseninbatukdisertaisesaknafassertanyeri dada
setelahbatukdanberaktifitas, terdapatretraksidinding dada.
KeluargamembawanyakePoliAnak RSUD Sukoharjo,
olehdokterdisarankanuntukrawatinap di
bangsalFlamboyanpadatanggal 24 April 2013
dengandiagnosaAsmaBronkialdenganriwayatmondok 3 kali
denganpenyakit yang sama.
A. PENGKAJIAN
1. Pengumpulan Data
a. Identitaspasien
Nama : An. N
No RM :
Umur : 4 tahun 10 bulan
Jeniskelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku :-
Pendidikan : Belum sekolah
Alamat : Jalan Gelangrejo Sukonarji
Pekerjaan :-
Tanggalmasuk : 24 April 2013
Tanggalpengkajian : 24 April 2013
Diagnosamedis :
Dokterpenanggungjawab :
b. Identitaspenanggungjawab
Nama : Tn.T
Jeniskelamin : Laki-laki
Hubungandenganpasien : Orang tua klien
2. RiwayatPenyakit
a. RiwayatPenyakitSekarang
1) Alasanmasukrumahsakitsakit
- Kerusakan pertukaran gas
- Pola nafas tidak efektif
- Bersihan jalan nafas tidak efektif
2) Keluhansaatdikaji
b. Riwayatpenyakitdahulu
Ibu An. N mengatakan mengatakan dulu pasien pernah sesak nafas, batuk
dan dahak susah keluar.
c. Riwayatkesehatankeluarga
Ibu An. N mengatakan bahwa tidak ada anggota keluarga yang memiliki
penyakit yang sama
3. Data Biologis
a. Polanutrisi
SMRS : 3x1 porsi normal
MRS : 3x1 ½ dari porsi normal
b. Polaminum.
SMRS : 2 liter
MRS : 2 liter
c. Polaeliminasi
SMRS : Pasien 1x/hari BAB dengan konsisten lunak, berwarna kuning,
dan berbau khas dan BAK biasanya 5x/hari dengan urine jernih
dan berbau khas
MRS : Pasien belum ada BAB dan BAK lebih dari 4x/hari
d. Polaistirahat/tidur
SMRS : pasien tidur 6-7 jam dan nyenyak
MRS : pasien tidur 4-5 jam karena sulit untuk bernafas
e. Pola hygiene
- Mandi
SMRS : pasien mandi 2x/hari
MRS : Pasien mandi 1x/hari
- Cucirambut
SMRS : 4x/minggu
MRS : 1x/hari
- Gosok gigi
SMRS : 2x/hari
MRS : 1x/hari
f. Polaaktifitas
SMRS : pasien mengatakan dapat beraktivitas sendiri seperti biasanya
MRS : pasien beraktivitas dibantu oleh keluarga
Aktifitas 0 1 2 3 4
Mandi √
Berpakaian √
Eliminasi √
Mobilisasiditempattidur √
Pindah √
Makandanminum √
Keterangan : 0 = mandiri
1 = dibantusebagian
2 = perlubantuan orang lain
3 = perlubantuan orang lain danalat
4 = tergantung orang lain tidakmandiri
4. Data Sosial
a. Hubungandengankeluarga
……………………………………………………………………………………………………..
b. Hubungandengantetangga
……………………………………………………………………………………………………..
c. Hubungandenganpasiensekitar
……………………………………………………………………………………………………..
d. Hubungandengankeluargapasien lain
……………………………………………………………………………………………………..
5. Data Psikologis
a. Status emosi
…………………………………………………………………………
………………………
…………………………………………………………………………
………………………
b. Peran diri
…………………………………………………………………………
…………………….
c. Gaya komunikasi
…………………………………………………………………………
………………………
…………………………………………………………………………
………………………
6. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaanumum:…………………………..
Kesadaran: E….M…… V….. (GCS = ……) = ………………..
TTV : TD = …………..mmHg
N = …………... x/menit
RR = …………... x/menit
S = …………...ºC
b. Kepala
Inspeksi :
Palpasi :
c. Mata
Inspeksi :
Palpasi :
d. Hidung
Inspeksi :
Palpasi :
e. Telinga
Inspeksi :
Palpasi :
f. Mulut
Inspeksi :
Palpasi
g. Leher
Inspeksi :
Palpasi :
h. Thoraks (paru-paru)
Inspeksi :
Palpasi :
Auskultasi :
Perkusi :
i. Thoraks (jantung)
Inspeksi :
Palpasi :
Auskultasi :
Perkusi :
j. Abdomen
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
k. Genetalia
l. Ekstremitas
Kanan Kiri
Keterangan: …………………………………………..
7. Data Penunjang
LABORATORIUM
…………… Hasil Nilai Normal
RONTGEN
b. Pengobatan
B. ANALISA DATA
C. DAFTAR MASALAH