UJIAN TENGAH SEMESTER (UTS) TAHUN 2020

Perhatian:
Bacalahpetunjukujiandibawahkasusdenganbaikdanbenar. Terimakasih !!

RINCIAN KASUS
Mata Kuliah MetodologiKeperawatan
Pembimbing Ns. ArifNurAkhmad, MSN
Topik KebutuhanDasarManusia
Gangguan Oksigenasi
LokasiKasus RSUD Sukoharjo
KasusPemicu
IdentitasKlien Klienbernama An. N, umur 4 tahun 10
bulanberjeniskelaminlaki- laki,agama Islam,
alamatGelangrejoSukoharjo. Pasiendirawat di
bangsalFlamboyan RSUD
SukoharjosudahtigaharisejakdoktermendiagnosadenganAsmaBr
onkial. Penanggungjawabkepadaklienadalah Tn. T, umur 40
tahun, pekerjaanswasta, pendidikanterakhir SMA,
alamatGelangrejoSukoharjo, danNy. S, umur 30 tahun,
pekerjaaniburumahtangga, pendidikanterakhir SMP,
alamatGelangrejoSukoharjo.
Pengkajian
RiwayatKesehatanKlien Dari pengkajian yang
penulislakukandidapatkanriwayatkesehatanklien, Ny. S
mengatakansebelum di bawakeRumahSakitAn.Nbatuk,
sesaknafas,
dahaktidakbisakeluardandemamtidakterlalutinggitigahari yang
lalu. Panasturunjika di beriobatpenurunpanas.
Padahariseninbatukdisertaisesaknafassertanyeri dada
setelahbatukdanberaktifitas, terdapatretraksidinding dada.
KeluargamembawanyakePoliAnak RSUD Sukoharjo,
olehdokterdisarankanuntukrawatinap di
bangsalFlamboyanpadatanggal 24 April 2013
dengandiagnosaAsmaBronkialdenganriwayatmondok 3 kali
denganpenyakit yang sama.

Keluhanutama yang klienrasakan,

ibuAn.NmengatakanAn.Nsesaknafas,
batukdandahaksusahkeluar. Padapengkajian yang
penulislakukandidapatkanriwayat masa lalukehamilan, Ny. S
mengatakanmelahirkansatuanakdantidakpernahaborsi
(G0P1A0). An. N merupakananakpertama, lahirpadatanggal 9
Juni 2008, lama persalinankuranglebih 8 jam
kemudianjenispersalinanspontan di
Bidanterdekatdarirumahtempattinggalnya.
Beratbadanlahiradalah 3200 gram, panjangbadan 50 cm,
kemudiantidakadakelainan congenital padasaatlahir.
 Riwayatalergi,
ibuklienmengatakanbahwaanaknyatidakmempunyaialergiterhad
ap, obat- obatan, tetapialergiterhadapcuacadanmakanan yang
mengandungzatpengawet.
Padasaatdilakukanpengkajianperkembanganpada An. N,
ibuklienmengatakanpertumbuhangigi An. N sudahlengkap,
tidakterdapatkariesgigi, sudahbisamengambilmakanansendiri,
bisamenggosokgigisecaramandiri (perkembangan normal
sesuaiusiasecara DDST). Riwayatimunisasi, Ny.S
mengatakan An. N
sudahmendapatkanimunisasisecaralengkapyaitu BCG, hepatitis
B, polio, DPT, danCampak,
tetapikeluargalupatanggalimunisasinya.
PemeriksaanFisik Padapengkajianfisikdidapatkan data
bahwakeadaanumumkliencomposmentis.
Padapemeriksaansistempernapasandiperoleh data An. N
batuk, sesaknapas, terdapatsuarawheeizing (mengi), suhu 37
derajatcelcius, pernapasan 38 kali per menit (rentang
normal 20- 30 kali per menit). Padapemeriksaanparu- paru:
inspeksisimetrisantarakanandankiri, palpasi vocal fremitus
kanandankiritidaksama, perkusi: sonor, auskultasiterdengar
wheezing. Abdomen: inspeksiperutdatar, umbilikusbersih,
auskultasibisingusus 24 x / menit,
palpasitidakterdapatnyeritekan, perkusi timpani.
Padapemeriksaanekstermitasatasdanbawahtidakterdapatlukama
upunedema. Bentukkepalamesoceppal, tidakadacidera,
rambuthitamdan tipis. Bentuktelingasimetriskanandankiri,
tidakterdapatserumen, pendengaranbaik.
Bentukmatasimetriskanankiri, konjungtivatidakanemis,
skleratidakikterik, pupil isokor. Lubanghidungsimetris,
dantidakterdapatpolip. Bentukmulutsimetris, warnabibirmerah,
mukosabibirlembab, tidakada stomatitis, dantidakadatonsilitis.
Bentuklehersimetris, tidakadapembesarantyroid.
Padapengkajiansistempencernaan, bagiannutrisidiperoleh data
WAZ: -1,6 tergolong normal. Ny. S mengatakan An. N
belumpernahmelakukan diet, biasamakannasi, sayur, lauk,
pauksertaminum air putihsertateh.

Pada An. N tidakterdapatmasalah BAB dan BAK (normal),

saatdikaji BAB sebelumsakit 1x seharidengankonsistenlunak,
berwarnakuning, danberbaukhas,
saatsakitNy.Smengatakananaknyabelum BAB. BAK
sebelumsakitkuranglebih 5 kali per
haridenganwarnaurinkuningjernih, berbaukhasdansaatsakit
BAK kuranglebih 4 kali per hari. An. N
tidakterpasangkatetermaupun pampers dan toileting
dilakukandikamarmandi.
Terapi Padatanggal 25 April 2013 terapi yang diberikan RL 16
tetes per menitmakro, Cefotaxim 350 mg/ 8 jam,
 Dexamethason 2,5 mg/ 8 jam, Puyerbatuk 3x1 bungkus,
paracetamol 1½ sendoktakar/5 jam 1 sendoktakar: 5 ml,
5ml:120 mg danNebulezer/ 12 jam, isinya Ventolin 2,5 mg,
Pulmicort 2 mg, danNacl 2, 5 cc. Terapipadatanggal 26 – 27
April 2013, terapi yang diberikan RL 16 tetes per
menitmakro, Cefotaxim 350 mg/ 8 jam, Dexamethason
2,5 mg/ 8 jam, Puyerbatuk 3x1 bungkus, Nebulezer/ 12 jam,
isinya Ventolin 2,5 mg, Pulmicort 2 mg, danNacl 2, 5 cc.
Data Penunjang Padapemeriksaanpenunjanglaboratoriumtanggal 25 April
2012 didapatkanhasilyaitu WBC (white blood cell) 5,4 10³ / μL
(normal 4,5 -11), RBC (Read blood cell ) 4,46
106/μL(normal 4,5 - 5,5), HGB (Hemoglobin) 11,9 g/ dl
(normal 12 – 16), HCT (Hematokrit)34,4 % (normal 38 –
47), MCV (Mean corpuscular volume) 77,0 pg (normal 85
-100), MCHC (Mean corpuscular hemoglobin concentration)
34 g/ dl (normal 30 - 33).
DiagnosaKeperaw 1. Bersihanjalannafastidakefektif
atan yang 2. Polanafastidakefektif
mungkinmuncul 3. KerusakanPertukaran gas
InstruksiUjian 1. Buatlahpengkajianberdasarkankasus di
atasdenganmenggunakan format assessment
yang diasediakan
2. Tentukan data
objektifdansubjektifberdasarkankasus di atas
3. Identifikasidananalisis diagnose yang
mungkinmunculpadakasus di
atasberdasarkan list diagnose keperawatan di
atas
Pengerjaankasusdilakukanselamadurasi jam
UTS padahariSelasa, 20 Oktober 2020
yaitupada jam 10.00-12.00 (120 menit) dan di
upload dengan format MS Word pada link
https://forms.gle/VfBZ367DZvZAT8kg9
PERHATIAN: laporankasus yang di upload
setelah jam 12.00
tidakditerimadandianggaptidakmengikuti UTS.
Selamatmengerjakandansemogasukses
Salam
Koordinator
Ns. ArifNurAkhmad, MSN
 FORMAT PENGKAJIAN STUDI KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN
NamaMahasiswa : OKTAVIANUS CHANDRA.A
NIM : 191101052
Kelas : D III TK 2B

A. PENGKAJIAN
1. Pengumpulan Data
a. Identitaspasien
Nama : An. N
No RM :
Umur : 4 tahun 10 bulan
Jeniskelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku :-
Pendidikan : Belum sekolah
Alamat : Jalan Gelangrejo Sukonarji
Pekerjaan :-
Tanggalmasuk : 24 April 2013
Tanggalpengkajian : 24 April 2013
Diagnosamedis : Asma Bronkial
Dokterpenanggungjawab :
b. Identitaspenanggungjawab
Nama : Tn.T
Jeniskelamin : Laki-laki
Hubungandenganpasien : Orang tua klien
2. RiwayatPenyakit
a. RiwayatPenyakitSekarang
1) Alasanmasukrumahsakitsakit
- Kerusakan pertukaran gas
- Pola nafas tidak efektif
- Bersihan jalan nafas tidak efektif
2) Keluhansaatdikaji

b. Riwayatpenyakitdahulu
Ibu An. N mengatakan mengatakan dulu pasien pernah sesak nafas, batuk
dan dahak susah keluar.
 c. Riwayatkesehatankeluarga
Ibu An. N mengatakan bahwa tidak ada anggota keluarga yang memiliki
penyakit yang sama

3. Data Biologis
a. Polanutrisi
SMRS : 3x1 porsi normal
MRS : 3x1 ½ dari porsi normal
b. Polaminum.
SMRS : 2 liter
MRS : 2 liter
c. Polaeliminasi
SMRS : Pasien 1x/hari BAB dengan konsisten lunak, berwarna kuning,
dan berbau khas dan BAK biasanya 5x/hari dengan urine jernih
dan berbau khas
MRS : Pasien belum ada BAB dan BAK lebih dari 4x/hari
d. Polaistirahat/tidur
SMRS : pasien tidur 6-7 jam dan nyenyak
MRS : pasien tidur 4-5 jam karena sulit untuk bernafas
e. Pola hygiene
- Mandi
SMRS : pasien mandi 2x/hari
MRS : Pasien mandi 1x/hari
- Cucirambut
SMRS : 4x/minggu
MRS : 1x/hari
- Gosok gigi
SMRS : 2x/hari
MRS : 1x/hari
f. Polaaktifitas
SMRS : pasien mengatakan dapat beraktivitas sendiri seperti biasanya
MRS : pasien beraktivitas dibantu oleh keluarga

Aktifitas 0 1 2 3 4
Mandi  √
Berpakaian √
Eliminasi √
Mobilisasiditempattidur √
Pindah √
Makandanminum √
 Keterangan : 0 = mandiri
1 = dibantusebagian
2 = perlubantuan orang lain
3 = perlubantuan orang lain danalat
4 = tergantung orang lain tidakmandiri

4. Data Sosial
a. Hubungandengankeluarga : Baik

b. Hubungandengantetangga : Baik

c. Hubungandenganpasiensekitar: Baik

d. Hubungandengankeluargapasien lain: Baik

5. Data Psikologis
a. Status emosi : pasien lemas, wajah meringis dan menahan nyeri

b. Peran diri : pasien bertindak sebagai anak

c. Gaya komunikasi : pasien kooperatif dalam berkomunikasi serta aktif

6. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaanumum: lemah
Kesadaran: E4 M5… V6 (GCS = ……) = ………………..
TTV : TD = …………..mmHg
N = …………... x/menit
RR = 38 x/menit
S = 37 ºC
b. Kepala
Inspeksi : Kepala normal dan rambut hitam
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
c. Mata
Inspeksi : bentuk mata simetris, konjungtiva merah muda,
penglihatan baik
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
d. Hidung
 Inspeksi : bentuk simetris, tidak polip, septum di tengah
Palpasi : tidak ada nyeri ditekan dan pembengkakan
e. Telinga
Inspeksi : bentuk simetris, dan tidak menggunakan alat bantu daya
Palpasi : tidak ada benjolan dan nyeri tekan
f. Mulut
Inspeksi : mudah lembab dan tidak ada lesi
Palpasi :
g. Leher
Inspeksi : tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid
Palpasi : tidak ada benjolan dan nyeri tekan
h. Thoraks (paru-paru)
Inspeksi : kedua lapang dada simetris, tidak ada lesi
Palpasi : tidak nyeri tekan
Auskultasi : suara nafas normal
Perkusi : suara resonan
i. Thoraks (jantung)
Inspeksi :
Palpasi :
Auskultasi :
Perkusi :
j. Abdomen
Inspeksi : tidak ada lesi
Palpasi : tidak ada benjolan
Perkusi : bunyi timpani
Auskultasi : bising usus 20x/menit
k. Genetalia : tidak ada menggunakan kateter
 l. Ekstremitas

Kanan 5555 55555 Kiri

5555 55555

Keterangan: 0= tidak mampu bergerak

1. = hanya melakukan gerakan

2. = hanya mampu menggeser sedikit
3. = mampu diangkat tangan dengan bantuan
7. Data Penunjang
4. = kekuatan otot sedikit berkurang
LABORATORIUM
5. = kekuatan otot utuh

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Fisik
WBC 5,4 4,5-11
RBC 4,46 4,5-5,5
HGB 11,9 12-16
HCT 3,4 38-47
MCV 77,0 85-100
MCHC 34 30-33
RONTGEN

b. Pengobatan

Tanggal 25 april 2013 Terapi obat

25 April 2013 RL 16 tetes per menit makro

efotaxim 350 mg/8 jam

26-27 april 2013 RL Dexametason 2,5 mg/8

jam

B. ANALISA DATA
 NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS : Ny. S mengatakan Nyeri Nyeri akut

sebelum dibawa kerumah
sakit An. N batuk,sesak
nafas,dahak tidak bisa
keluar dan demam tidak
terlalu tinggi tiga hari yang
lalu.

DO : - pasien tampak nyeri

dada

TD : Tidak ada

N : Tidak ada

P : 38 x/menit

T : 37 derajat celcius

C. DAFTAR MASALAH

DIAGNOSA TANGGAL MASALAH PARAF

NO
KEPERAWATAN DITEMUKAN TERATASI

1 Nyeri dada. 24 April 2013 25 April 2013

DS : Ny. S mengatakan
sebelum dibawa kerumah
sakit An. N batuk,sesak
nafas,dahak tidak bisa
keluar dan demam tidak
terlalu tinggi tiga hari
yang lalu.

DO : pasien tampak nyeri

dada

TD : Tidak ada

N : Tidak ada

P : 38 x/menit

T : 37 derajat celcius