FORTIFIKASI PANGAN (201-300) .En - Id

Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.
com
PEDOMAN FORTIFIKASI PANGAN DENGAN MIKRONUTRIEN
Biaya fortifikasi satu ton tepung terigu dengan ferro fumarat (45mg Fe/kg), seng
oksida (30mg/kg), tiamin (6,5mg/kg), riboflavin (4mg/kg), niasin (50mg/kg), folat
asam (2.0mg/kg), vitamin B12(0,010mg/kg) dan vitamin A (2,0 mg/kg) diperkirakan
US$ 5. Dengan konsumsi per kapita 100 g tepung terigu sehari, ini setara dengan
hanya US$ 0,182 per tahun atau US$ $0,0005 per hari per orang. Namun demikian, di
negara dengan 10 juta konsumen, biaya fortifikasi mencapai sekitar US$ 5.000 per
hari (US$ 1,825 juta per tahun). Pada tingkat biaya ini, beberapa produsen mungkin
tergoda untuk menganggapnya sebagai keuntungan tambahan daripada
menambahkan zat gizi mikro.
Biaya fortifikasi tepung terigu dengan mikronutrien yang sama yang tercantum di atas
dapat meningkatkan harga tepung sebesar US$ 0,30–0,50 per kg, atau sebesar 1,0–1,7%
relatif terhadap harga produk yang tidak difortifikasi. Meskipun kenaikan seperti itu dapat
dimasukkan ke dalam harga produk, dalam ekonomi pasar bebas bahkan perbedaan
harga yang kecil mungkin terlalu banyak untuk mempertahankan pangsa pasar produk
yang diperkaya terhadap alternatif yang tidak diperkaya, terutama jika aturan persaingan
tidak sama. semua. Sebagai contoh, fortifikasi garam dengan 20–40 mg yodium/kg
menggunakan kalium iodat berharga US$ 1,25 per ton, atau US$ 0,0000125 per hari per
orang (US$ 0,005 per tahun per orang) dengan asumsi konsumsi harian 10 g garam. Ini
setara dengan sekitar US$ 45.625 per tahun untuk negara berpenduduk 10 juta orang.
Jadi, meskipun investasi tahunan absolut relatif rendah, ini merupakan kenaikan harga 2%
dari garam mentah (dengan asumsi harga garam US$ 0,06 per kg). Bahkan kenaikan harga
yang kecil ini tidak disukai oleh banyak produsen kecil yang takut kehilangan pangsa pasar
mereka karena mereka akan menghindari penambahan yodium jika bukan karena
penegakan pemerintah yang ketat. Di sinilah letak alasan mengapa garam saat ini tidak
lebih banyak digunakan sebagai pembawa mikronutrien lain, meskipun penambahannya
secara teknis layak dan berkhasiat secara biologis. Namun, jika mekanisme untuk
mengatasi hambatan seperti ini, seperti subsidi atau mekanisme penegakan hukum yang
efektif dan andal, direncanakan, garam mungkin akan menjadi pilihan yang lebih menarik
sebagai kendaraan untuk penguatan massa. Garam juga dapat digunakan dalam program
yang ditargetkan, di mana kenaikan harga akibat biaya fortifikasi cenderung tidak terlalu
membatasi.
Singkatnya, pengalaman menyatakan bahwa fortifikasi massal dalam ekonomi pasar
terbuka bekerja paling baik ketika kenaikan harga produk yang difortifikasi, relatif
terhadap versi yang tidak difortifikasi, tidak melebihi 1–2%. Namun, ini sama sekali bukan
resep universal dan keputusan apa pun yang berkaitan dengan batasan biaya hanya dapat
diambil oleh pemerintah dan industri tergantung pada situasi di negara mana pun.
Lampiran Dmenjelaskan prosedur yang dapat digunakan untuk menetapkan Tingkat

Fortifikasi yang Layak untuk program fortifikasi massal berdasarkan pertimbangan
keamanan, kendala teknologi dan biaya. Jika efek gabungan dari kendala ini adalah untuk
mengurangi jumlah gizi yang dapat ditambahkan di bawah yang diperlukan untuk
mencapai tujuan asupan tertentu, maka lebih dari satu makanan dapat
168
7. MENDEFINISIKAN DAN MENETAPKAN TUJUAN PROGRAM
perlu diperkuat atau beberapa nutrisi mungkin harus dipasok melalui

strategi lain, seperti suplementasi.
7.5.2 Benteng yang ditargetkan
Dengan fortifikasi yang ditargetkan, berbagai kendala pada penambahan mikronutrien

umumnya tidak seketat yang berlaku dalam kasus produk makanan yang mengalami
fortifikasi massal. Tidak hanya kelompok sasaran yang lebih jelas didefinisikan (pengungsi,
orang terlantar, dan anak kecil biasanya merupakan penerima manfaat utama), tetapi
makanan yang difortifikasi biasanya dalam bentuk akhir atau ditawarkan dalam ukuran
porsi yang ditentukan, sehingga risiko kelebihan UL dapat dihindari. berkurang. Selain itu,
penyajian dan sifat sensoris dari makanan yang dipilih untuk fortifikasi yang ditargetkan
sedemikian rupa sehingga setiap perubahan yang disebabkan oleh penambahan zat gizi
mikro lebih mudah disembunyikan, dan biaya fortifikasi biasanya sesuai dengan harga
produk atau sebagian ditanggung oleh biaya keuangan. pendukung program tersebut.
Namun demikian, selalu instruktif untuk menilai kompatibilitas teknologi dan biaya
keseluruhan dari makanan fortifikasi yang ditargetkan pada tahap perencanaan program.
7.5.2.1 Makanan campuran
Panduan yang mencakup fortifikasi makanan campuran untuk pengungsi dan pengungsi
tersedia di tempat lain (62) dan dengan demikian tidak dibahas secara rinci di sini.
7.5.2.2 Makanan pendamping

Bahwa kandungan mikronutrien ASI mungkin jauh lebih rendah pada wanita kurang
gizi menjadi perhatian di beberapa bagian dunia. Nutrisi yang paling mungkin
dikurangi dalam ASI ibu yang kekurangan gizi termasuk vitamin A, semua vitamin B
kecuali folat, yodium dan selenium. Fortifikasi MP-ASI dengan demikian menjadi
sarana untuk memberikan nutrisi tambahan pada bayi dan anak yang masih
mendapat ASI. Namun, karena bayi dan anak kecil juga memerlukan makanan
mereka untuk memiliki kepadatan nutrisi yang tinggi (yaitu konsentrasi nutrisi per
kkal yang tinggi), di beberapa rangkaian mungkin sulit untuk mencapai risiko rendah
dari asupan nutrisi yang tidak adekuat bahkan ketika makanan pendamping
diperkaya. .
Proses pengaturan tingkat fortifikasi untuk makanan pendamping mirip
dengan yang dijelaskan sebelumnya di bab ini (lihat bagian 7.3.2). Titik awal lagi
adalah distribusi asupan biasa, meskipun dalam hal ini perlu
mempertimbangkan asupan dari ASI dan makanan pendamping untuk setiap zat
gizi yang dipelajari. Asupan ASI dapat diperkirakan dari informasi yang
dipublikasikan tentang komposisi ASI (seperti yang dipublikasikan oleh WHO,
yang mencakup data dari negara industri dan negara berkembang (340),
169
dan asupan dari sumber lain dapat dikumpulkan dengan menggunakan metode penarikan kembali 24
jam untuk sampel perwakilan dari kelompok yang diminati.
Setelah mendapatkan data intake yang relevan, prosedur untuk menetapkan level fortifikasi
selanjutnya sama seperti sebelumnya, langkah-langkahnya adalah sebagai berikut:
Langkah 1. Tentukan prevalensi asupan yang berada di bawah EAR

Pertama, tinjau distribusi asupan dan tentukan prevalensi asupan yang berada di bawah
EAR; memutuskan apakah tingkat asupan yang tidak memadai ini dapat diterima. Jika
tidak, maka fortifikasi makanan pendamping bisa dipertimbangkan.
Langkah 2. Tentukan tingkat prevalensi dari asupan yang tidak adekuat

bisa diterima
Selanjutnya, putuskan prevalensi ketidakcukupan yang dapat diterima (yaitu persentase
anak-anak dengan asupan di bawah EAR). Seringkali 2-3% dianggap sebagai prevalensi
maksimum yang diinginkan dari asupan yang tidak adekuat. Kemudian tentukan tingkat
fortifikasi yang akan menurunkan prevalensi ketidakcukupan ke tingkat yang dapat
diterima ini.
Langkah 3. Pilih kendaraan makanan
Pilih sarana fortifikasi yang paling tepat, yaitu yang akan menjangkau sebagian besar
anak-anak, atau akan menjangkau mereka yang paling membutuhkan.
Langkah 4. Simulasikan dampak fortifikasi

Terakhir, hitung melalui simulasi kemungkinan dampak fortifikasi bahan
makanan yang dipilih pada prevalensi asupan yang tidak memadai dan
proporsi asupan yang melebihi UL.
Kecuali zat besi dan seng, EAR tidak ditentukan untuk bayi berusia 0–12 bulan.
Untuk kelompok usia ini, asupan yang direkomendasikan dinyatakan dalam
Asupan yang Memadai (AI), dalam hal ini tujuan nutrisi dari program fortifikasi
adalah peningkatan asupan rata-rata kelompok sasaran ke AI.
Namun, pendekatan alternatif yang lebih sederhana untuk menetapkan tingkat
fortifikasi untuk makanan pendamping memang ada. Salah satu pilihannya adalah
memperkirakan ukuran kesenjangan antara asupan rata-rata biasa dan asupan yang
direkomendasikan (baik EAR atau AI, tergantung nutrisi yang diinginkan); ini kemudian
sama dengan jumlah mikronutrien yang perlu ditambahkan untuk mencapai tujuan nutrisi
yang diinginkan. Membagi kesenjangan nutrisi dengan jumlah harian makanan yang
dikonsumsi memberikan jumlah mikronutrien yang perlu disediakan per gram makanan
yang difortifikasi.1.
1
Tingkat fortifikasi lebih konvensional dinyatakan sebagai jumlah per 100 g atau per takaran saji
(yakni jumlah per gram dikalikan dengan takaran saji rata-rata, biasanya 40 g).
170
Pilihan lain, yang lebih mudah dari keduanya karena tidak perlu data asupan,
adalah dengan menambahkan proporsi tertentu dari EAR (atau AI) dari
kelompok sasaran dengan harapan dengan demikian kebutuhan nutrisi dari
sebagian besar anak akan terpenuhi. Sekali lagi perlu diketahui berapa banyak
makanan pendamping yang dikonsumsi per hari, dan juga berapa ukuran porsi
biasanya untuk mendapatkan tingkat fortifikasi per 100 g produk atau per
ukuran porsi.
Komisi Codex Alimentarius memberikan rekomendasi untuk komposisi makanan
tertentu yang ditujukan untuk bayi dan anak kecil. Ini tunduk pada proses peninjauan
terus-menerus dan direvisi secara teratur. Dalam hal makanan tambahan untuk bayi
yang lebih tua dan anak kecil, ketika makanan dilengkapi dengan nutrisi khusus,
rekomendasi Codex adalah menambahkan setidaknya dua pertiga dari kebutuhan
harian acuan per 100 g makanan (341). Dalam praktiknya, ini berarti bahwa jika
ukuran porsi rata-rata untuk kelompok usia ini adalah sekitar 40 g, setiap porsi harus
menyediakan antara 30% dan 50% dari EAR untuk memenuhi kebutuhan nutrisi
harian dalam 2 hingga 3 porsi sehari. Tentunya, jika informasi makanan yang
terperinci tersedia, kandungan mikronutrien makanan pendamping dapat
disesuaikan dengan karakteristik dan kebutuhan yang tepat dari kelompok sasaran.
7.5.3 Fortifikasi yang digerakkan oleh pasar
Produsen makanan menambahkan zat gizi mikro ke dalam produk mereka tidak hanya untuk
meningkatkan nilai gizinya tetapi juga untuk meningkatkan daya tariknya bagi konsumen yang
sadar akan kesehatan. Inisiatif berorientasi bisnis ini dapat memainkan peran positif dalam
kesehatan masyarakat dengan meningkatkan pasokan nutrisi penting yang terkadang sulit
disediakan dalam jumlah yang cukup melalui fortifikasi massal. Sejauh ini, dampak kesehatan
masyarakat dari fortifikasi makanan olahan yang didorong oleh pasar sangat kecil di negara-
negara berkembang, tetapi kepentingannya diperkirakan akan lebih besar di masa mendatang,
sebagian besar sebagai konsekuensi alami dari peningkatan urbanisasi dan ketersediaan
makanan semacam itu.
Tujuan utama pengaturan kadar fortifikasi dalam makanan olahan adalah menjaga
keseimbangan gizi dan keamanan makanan bagi masyarakat luas. Untuk tujuan ini,
tingkat minimum perlu ditetapkan untuk memastikan bahwa mikronutrien dalam jumlah
yang wajar ditambahkan ke produk makanan; ini harus dinyatakan pada label produk, dan
dapat dirujuk saat mengiklankan produk. Penting juga untuk menetapkan tingkat
maksimum untuk mengurangi risiko asupan nutrisi yang berlebihan melalui konsumsi
makanan yang diperkaya, terutama mikronutrien dengan nilai UL yang telah ditetapkan
dengan baik (lihat Bab 11). Mungkin juga diinginkan untuk mengatur makanan mana yang
dapat difortifikasi (lihat bagian 7.5.3.3).
171
7.5.3.1 Nilai Rujukan Gizi (NRV)

Pedoman pelabelan nutrisi yang berlaku untuk semua makanan termasuk makanan
yang difortifikasi telah diproduksi oleh Codex Alimentarius Commission (342). Dalam
upaya menyelaraskan pelabelan makanan sehubungan dengan kandungan
nutrisinya, pedoman Codex menetapkan seperangkat Nutrient Reference Values
(NRVs), yang didasarkan pada nilai FAO/WHO RNI untuk laki-laki dewasa, sebagai
referensi untuk standar umum. populasi. Tidak seperti RNI, NRV tidak diberikan
untuk kelompok usia atau fisiologis tertentu, tetapi dirancang untuk diterapkan pada
semua anggota keluarga yang berusia di atas 3 tahun. NRV saat ini (lihatTabel 7.11)
didasarkan pada nilai-nilai FAO/WHO RNI 1996 (210), dan akan disesuaikan dengan
nilai RNI terbaru yang diterbitkan oleh FAO/WHO (93).
TABEL 7.11
Codex Nutrient Reference Values (NRVs) untuk mikronutrien terpilih
Gizi Kodeks NRVA FAO/WHO RNI untuk pria dewasaB
Kalsium (mg) 800 1 000

Yodium (μG) 150 150
Besi (mg) 14 13.7
Magnesium (mg) 300 260
Selenium (μG) – 34
Seng (mg) 15 7
Biotin (μG) – 30
Vitamin B6(mg) FolatB(μg 2 1.3
DFE) Vitamin B12(μg) Niasin 200 400
(vitamin B3) (mg) Riboflavin 1 2.4
(vitamin B2) (mg) Tiamin 18 16
(vitamin B1) (mg) Vitamin C 1.6 1.3
(mg) 1.4 1.2
60 45
Vitamin AD(μg RE) 800 600
Vitamin De(μG) 5 5
Vitamin E (α-tokoferol) (mg) – 10.0
A
Nutrient Reference Value (NRV) adalah nilai referensi diet yang ditetapkan oleh Codex
Alimentarius Commission untuk tujuan harmonisasi pelabelan nutrisi makanan olahan dan
digunakan sebagai referensi untuk masyarakat umum (342).
B
RNI FAO/WHO yang tercantum di sini adalah yang diterbitkan pada tahun 1996 (210), beberapa di antaranya
telah direvisi.
C
1 DFE = Diet setara folat = 1μg makanan folat = 0,6μg asam folat dari makanan yang
diperkaya, artinya 1μg asam folat = 1,7 DFE.
D
RE = setara retinol (1μg RE = 3,33 IU vitamin A). Sebagai
e
kalsiferol (1μg kalsiferol = 40 IU vitamin D).
Sumber: diadaptasi dari referensi (210.342).
172
7.5.3.2 Menetapkan batas maksimum yang aman untuk fortifikasi berbasis pasar
makanan yang diproses
Fakta bahwa makanan olahan fortifikasi yang digerakkan oleh pasar biasanya dipasarkan ke
semua anggota keluarga, bukan ke kelompok usia atau fisiologis tertentu, menghadirkan
sejumlah kesulitan dalam hal menetapkan batas maksimum pada tingkat fortifikan yang
diizinkan dalam makanan tersebut. Kesulitan ini diperparah oleh fakta bahwa ukuran porsi yang
sama dari makanan fortifikasi (sereal sarapan, minuman, dan batangan bernutrisi, misalnya)
adalah hal yang umum bagi semua anggota keluarga. Oleh karena itu timbul masalah bahwa
dengan menggunakan batas maksimum yang didasarkan pada NRV (yaitu RNI laki-laki dewasa;
lihat bagian 7.5.3.1), mikronutrien dalam jumlah besar yang tidak perlu dapat diberikan kepada
anak-anak melalui makanan yang diperkaya..Dalam konteks ini, perlu dicatat bahwa, untuk
beberapa mikronutrien (vitamin A, niasin sebagai asam nikotinat, folat, seng, kalsium, dan
yodium), UL untuk anak di bawah usia 8 tahun sangat dekat dengan EAR untuk pria dewasa
( melihatTabel 7.2 dan 7.3).
Menetapkan tingkat maksimum untuk penambahan nutrisi yang mempertimbangkan
masalah keamanan di atas memerlukan penerapan beberapa bentuk penilaian penilaian
risiko. Pendekatan tersebut mendasarkan perhitungan batas maksimum yang aman pada
nilai UL yang diterima untuk kelompok yang paling rentan, yang dalam hal ini adalah anak-
anak dalam kelompok usia 4-8 tahun. Kemudian, dengan asumsi bahwa jumlah
mikronutrien yang disediakan oleh diet dan melalui program fortifikasi massal yang
sedang berlangsung diketahui, kandungan mikronutrien maksimum per takaran saji
makanan olahan yang difortifikasi oleh pasar diberikan oleh persamaan berikut (a):
Untuk menerapkan persamaan ini, perlu diperkirakan jumlah porsi makanan

olahan yang dikonsumsi. Ini dapat dilakukan sebagai berikut:
Ukuran porsi biasa untuk makanan padat umumnya diasumsikan 50 g dan untuk
minuman, 250ml setelah dilarutkan menjadi cair. Namun, untuk tujuan derivasi ini,
lebih baik menentukan takaran saji dalam hal energi (yaitu dalam kkal) untuk
menjaga keseimbangan gizi makanan.Tabel 7.12merangkum kepadatan energi yang
biasa dari berbagai makanan yang tersedia secara komersial, dari mana dapat dilihat
bahwa ukuran porsi makanan terkecil adalah 40 kkal. Jadi, satu porsi makanan padat
(50 g) mengandung 5 porsi makanan, satu porsi susu atau minuman berbahan dasar
sereal, 6 porsi makanan, dan minuman berbahan dasar gula, 1 porsi makanan.
173
TABEL 7.12
Kepadatan energi dari presentasi makanan umum
Presentasi makanan Penyajian biasa Kepadatan energi Kepadatan energi per 100 g
ukuran per porsi atau 100 ml
Padat 50 gram 160 kkal 320 kkal

Berbahan dasar susu atau sereal 250ml 200 kkal 80 kkal
minuman
Minuman berbahan dasar gula 250ml 100 kkal 40 kkal
Jika diasumsikan bahwa 30% asupan energi harian seseorang (2000 kkal) berasal dari
makanan olahan yang diperkaya, jumlah energi yang disediakan oleh makanan tersebut
adalah:
2000 kkal×0,3 = 600 kkal.
Dalam hal jumlah ukuran porsi makanan terkecil, yang dinyatakan sebagai
kepadatan energi (yaitu 40 kkal), jumlah energi ini sama dengan:
600 kkal/40 kkal = 15 porsi.
Dengan demikian, persamaan sebelumnya dapat diubah sebagai berikut:
Kotak 7.3mengilustrasikan penggunaan prosedur ini untuk susu dan minuman berbahan dasar gula.
Dalam keadaan normal, dan setelah mempertimbangkan jumlah nutrisi yang
disediakan oleh makanan, tidak mungkin batas aman maksimum per takaran saji
biasa untuk nutrisi yang disebutkan dalamTabel 7.13 (dengan pengecualian kalsium)
akan melebihi 30% dari RNI untuk makanan padat dan minuman berbahan dasar
susu atau sereal dan melebihi 15% dari RNI untuk minuman berbahan dasar gula.
7.5.3.3 Menjaga keseimbangan gizi

Beberapa mikronutrien sengaja dihilangkan dari pembahasan di bagian
sebelumnya, karena mereka tidak memiliki UL (risiko kesehatan
174
KOTAK 7 . 3
Contoh : menetapkan ting ting max imum sa fel eve lsfort he for i fication dari
susu dan minuman berbahan dasar gula dengan vit ami n A
1. Susu
Minuman susu harus difortifikasi dengan vitamin A. Produk yang difortifikasi
ditujukan untuk populasi di mana asupan harian retinol (preformed vitamin A)
melalui makanan dan dari program fortifikasi massal oleh anak-anak sekitar
300μG.
Mengingat UL untuk vitamin A pada anak usia 4-8 tahun adalah 900μG (Tabel 7.3).
kandungan maksimum vitamin A per takaran saji 40 kkal adalah:
(900 − 300μg vitamin A)/15 porsi = 40μg vitamin A/porsi.
Dengan menggunakan faktor konversi yang relevan (Tabel 7.14),kita dapat menghitung
kandungan vitamin A maksimum yang aman untuk satu porsi susu 250ml, sebagai berikut:
40μg vitamin A×5,0 = 200μg vitamin A
Dinyatakan sebagai persentase dari RNI pria dewasa (lihatTabel 7.1),kandungan

vitamin A maksimal dari porsi 250ml susu fortifikasi adalah:
200/600×100 = 33%,
dan dinyatakan sebagai persentase dari NRV saat ini (lihatTabel 7.11),kandungan vitamin
A maksimum dari satu porsi susu dengan ukuran yang sama adalah:
200/800×100 = 25%.
2. Minuman berbahan dasar gula
Perhitungan serupa untuk minuman berbahan dasar gula menghasilkan kandungan

vitamin A maksimal 100μg (yaitu 40μG×2,5) per 250ml minuman (atau bubuk yang
dilarutkan), yang mewakili 17% dari RNI pria dewasa dan 12,5% dari NRV saat ini
untuk vitamin ini.
belum teridentifikasi), atau UL mereka cukup tinggi untuk tidak menimbulkan kekhawatiran
serius tentang keamanan asupan tinggi dari makanan yang diperkaya. Namun, demi menjaga
keseimbangan yang memadai dalam diet, disarankan agar nutrisi lain ini ditambahkan ke
makanan olahan yang diperkaya dalam proporsi yang kira-kira sama dengan mikronutrien yang
asupannya dalam jumlah besar tidak diinginkan. Dalam praktiknya, hal ini berarti membatasi
penambahan zat gizi mikro antara 15% dan 30% dari RNI dewasa dalam hal makanan padat dan
minuman berbahan dasar susu atau sereal, dan setengah dari nilai tersebut (yaitu 7,5–15%)
dalam kasus minuman berbahan dasar gula.
175
TABEL 7.13
Kandungan mikronutrien maksimum dihitungAper porsi berukuran 40kkal, dengan
asumsi tidak ada sumber mikronutrien lain dalam makanan
GiziB UL (anak-anak usia Jumlah maksimum

4–8 tahun)
Per porsi 40 kkal Sebagai % dari RNIC
Vitamin A (sebagai retinol) (μg RE) 900μG 60μG 10

Niasin (sebagai asam nikotinatD) 15mg 1.0mg 6
(mg) Asam folat (mg) 400μG 27μG 7
Besi (mg) 40mg 3mg 22
Seng (mg) 12mg 0,6 mg 4
Kalsium (mg) 2 500mg 167mg 17
Yodium (μG) 300μG 20μG 13
UL, Batas Asupan Atas yang Dapat Ditoleransi; RNI, Anjuran Asupan Gizi.
A
Tingkat maksimum yang tercantum di sini harus dikurangi dengan jumlah yang sebanding
dengan jumlah nutrisi yang disediakan oleh makanan (termasuk program fortifikasi massal
B
wajib). Ada mikronutrien lain dengan nilai UL, tetapi tidak dimasukkan di sini karena akan
sangat sulit untuk mendekati UL melalui konsumsi makanan yang diperkaya.
C
Sebagai persentase dari RNI untuk laki-laki dewasa.
D
Niacinamide dapat digunakan tanpa batasan ini.
TABEL 7.14
Faktor untuk mengonversi jumlah mikronutrien maksimum per porsi berukuran 40 kkal
menjadi jumlah maksimum untuk penyajian makanan dan ukuran porsi yang berbeda
Presentasi makanan Ukuran porsi biasa Faktor konversi
Per ukuran porsi biasa Per 100 g atau 100 ml
Padat 50 gram 4.0 8.0

Berbahan dasar susu atau sereal 250ml 5.0 2.0
minuman
Minuman berbahan dasar gula 250ml 2.5 1.0
Rekomendasi ini sejalan dengan pedoman Codex tentang klaim nutrisi dan
penggunaannya, yang hanya dinyatakan dalam persentase NRV yang melayani
mineral dan vitamin (lihatbagian 7.5.3.1). Panduan Codex untuk Penggunaan Klaim
Gizi (343) menetapkan bahwa makanan hanya dapat digambarkan sebagai "sumber"
nutrisi tertentu jika memasok 15% dari NRV per porsi biasa, (atau 15% dari NRV per
100 g (makanan padat), atau 5% dari NRV per 100ml (makanan cair), atau 5% dari
NRV per 100 kkal). Agar memenuhi syarat sebagai "tinggi" dalam nutrisi tertentu,
produk makanan harus mengandung nutrisi dua kali lebih banyak daripada
"sumber". Ini berarti bahwa banyak makanan dapat diklasifikasikan sebagai
“sumber”, tetapi sangat sedikit produk – kebanyakan yang secara alami kaya akan
mikronutrien – dapat diklasifikasikan sebagai “tinggi” dalam mikronutrien tertentu.
176
Secara umum disarankan agar klaim kandungan nutrisi dibatasi sesuai dengan
peraturan ini, bahkan jika produk makanan tersebut mengandung – untuk tujuan
teknologi atau secara alami – lebih dari 30% NRV. Klaim berdasarkan persentase yang
melebihi 30% dari NRV dalam makanan yang diperkaya harus ditolak, dengan alasan
bahwa klaim tersebut dapat menyesatkan konsumen tentang apa yang dimaksud
dengan diet seimbang yang tepat.
Ringkasan
- Pihak berwenang yang mengambil keputusan untuk meluncurkan program fortifikasi mikronutrien
tidak boleh melakukannya tanpa mengumpulkan data asupan makanan dan nutrisi, yang didukung
oleh berbagai informasi tambahan, terutama data biokimia tentang status gizi. Data tersebut
diperlukan untuk membuat penilaian yang terinformasi tentang jenis dan jumlah nutrisi spesifik
untuk ditambahkan ke makanan tertentu. Mengingat upaya dan investasi jangka panjang yang
diperlukan untuk menerapkan dan mempertahankan program fortifikasi, dan kebutuhan untuk
melindungi individu dalam populasi yang mengonsumsi makanan yang difortifikasi, baik untuk
kekurangan maupun kelebihan, investasi awal dalam mengumpulkan data asupan makanan yang
memadai sangat diperlukan. sangat dianjurkan.
— Data biokimia dan klinis dapat mengungkapkan mikronutrien mana yang tidak mencukupi dalam
diet biasa dan menunjukkan prevalensi dan tingkat keparahan defisiensi mikronutrien tertentu
pada kelompok populasi yang berbeda.
— Informasi tentang distribusi asupan gizi makanan yang biasa dalam kelompok populasi
memberikan dasar yang paling berguna untuk membenarkan dan merancang program
fortifikasi mikronutrien untuk mengoreksi defisiensi mikronutrien.
— Pengetahuan tentang pola diet, meskipun bermanfaat, bukanlah informasi yang cukup untuk membuat
keputusan akhir tentang nutrisi mana yang harus ditambahkan ke makanan mana, dan berapa banyak
nutrisi yang harus ditambahkan.
- Jumlah zat gizi mikro yang ditambahkan ke dalam makanan melalui fortifikasi makanan harus dirancang
sedemikian rupa sehingga kemungkinan yang diperkirakan dari asupan zat gizi tertentu yang tidak adekuat
adalah≤2,5% untuk subkelompok populasi yang menjadi perhatian, sambil menghindari risiko asupan
berlebihan pada subkelompok populasi lainnya.
- Karena keterbatasan teknologi, keamanan dan biaya, penambahan jumlah nutrisi yang
dibutuhkan untuk memastikan asupan yang cukup di hampir semua anggota populasi
mungkin tidak dapat dilakukan dengan fortifikasi massal. Dalam hal ini, fortifikasi beberapa
pembawa makanan, jenis fortifikasi lain, atau suplementasi, harus dipertimbangkan.
- Meskipun Panduan ini memberikan informasi tentang alasan fortifikasi dan

implementasi program fortifikasi, keputusan akhir tentang mikronutrien mana
yang diprioritaskan di lokasi tertentu harus dibuat berdasarkan informasi lokal
dan prioritas kesehatan masyarakat.
177
BAB 8
Pemantauan dan evaluasi
Pemantauan dan evaluasi adalah komponen penting dari setiap program fortifikasi
makanan, sistem yang harus dikembangkan di awal program, idealnya selama tahap
desain dan perencanaan. Pemantauan dan evaluasi memberikan kesempatan tidak
hanya untuk menilai kualitas pelaksanaan dan penyampaian suatu program, tetapi
juga sejauh mana program tersebut menjangkau rumah tangga dan individu
sasarannya, dan mencapai tujuan gizinya. Lebih penting lagi, hasil pemantauan dan
evaluasi menyediakan informasi yang diperlukan bagi perencana program dan
pembuat kebijakan untuk membuat keputusan apakah akan melanjutkan,
memperluas, mereplikasi, atau mengakhiri suatu program.
8.1 Konsep dan definisi dasar

Agar program fortifikasi efektif, kendaraan pangan yang dipilih harus tersedia secara
nasional atau, setidaknya, di wilayah geografis tertentu yang ditargetkan oleh
program tersebut. Dalam praktiknya, ini berarti produk harus tersedia untuk dibeli
dari toko atau outlet ritel lokal yang dapat diakses oleh segmen populasi yang
ditargetkan. Selanjutnya, produk fortifikasi harus dibeli oleh keluarga sasaran, dan
dikonsumsi dengan frekuensi yang cukup dan dalam jumlah yang sesuai oleh
individu sasaran. Sepanjang proses ini, yaitu, dari pabrik ke toko eceran, dan sampai
waktu konsumsi oleh individu yang ditargetkan, produk harus mempertahankan
kualitas yang diharapkan. Jadi untuk memastikan bahwa dampak yang direncanakan
tercapai, sebuah programkinerja operasional(atauefisiensi implementasi) harus
dipantau; ini paling baik dicapai melalui sistem pengumpulan data berkelanjutan
pada titik-titik pengiriman utama. Ketika kemacetan atau inefisiensi operasional
diidentifikasi, informasi harus diarahkan ke entitas program yang bertanggung jawab
untuk mengimplementasikan tindakan perbaikan dan untuk mengarahkan kembali
program sesuai kebutuhan. Serangkaian tindakan ini merupakan program
pemantauan.
Dalam konteks fortifikasi pangan, istilah “pemantauan” mengacu pada pengumpulan,
tinjauan, dan penggunaan informasi secara terus menerus tentang kegiatan pelaksanaan
program, untuk tujuan mengidentifikasi masalah, seperti ketidakpatuhan, dan
menginformasikan tindakan korektif untuk memenuhi tujuan yang telah ditetapkan. (6).
Tujuan utama pemantauan program fortifikasi adalah untuk memastikan hal itu
178
8. PEMANTAUAN DAN EVALUASI
produk yang diperkaya, dengan kualitas yang diinginkan, tersedia dan dapat diakses oleh
konsumen dalam jumlah yang cukup.
Istilah "evaluasi" di sisi lain digunakan untuk merujuk pada penilaian
efektivitas dan dampak suatu program terhadap populasi sasaran. Dalam
hal fortifikasi makanan, evaluasi dilakukan dengan tujuan memberikan bukti
bahwa program tersebut benar-benar mencapai tujuan gizinya, apakah
peningkatan asupan makanan yang diperkaya atau nutrisi tertentu, atau
peningkatan status gizi, hasil kesehatan atau fungsional dari populasi
sasaran. Evaluasi program tidak boleh dilakukan sampai sebuah program
telah ditunjukkan – melalui pemantauan yang tepat – bahwa program
tersebut telah dilaksanakan sesuai rencana, dan beroperasi secara efisien.
Program yang diimplementasikan dengan buruk tidak mungkin mencapai
dampak yang diinginkan, dan dengan demikian,
Representasi skematis dari sistem pemantauan dan evaluasi model untuk

program fortifikasi ditunjukkan padaGambar 8.1; model ini memberikan
kerangka kerja untuk berbagai kegiatan pemantauan dan evaluasi yang
diuraikan dalam bab ini.
Model kerangka kerja membedakan dua kategori utama pemantauan,pemantauan
regulasiDanpemantauan rumah tangga/individu. Yang pertama, pemantauan regulasi,
meliputi semua kegiatan pemantauan yang dilakukan di tingkat produksi (yaitu di pabrik,
pengemas), serta pemantauan di gudang pabean dan
GAMBAR 8.1
Sistem monitoring dan evaluasi program fortifikasi pangan
Sertifikat kualitas
Makanan
Premiks vitamin (Pengendalian Pangan dan
Nasional atau impor Bea cukai)
Kontrol Kualitas dan Jaminan

Impor Pemantauan internal
Kualitas(Dept. Kontrol Kualitas Pabrik
makanan yang difortifikasi (pabrik atau pengepak)
dan Pengemas)
Sertifikat Gudang impor
Kesesuaian atau Inspeksi Pabrik(percobaan menguatkan)
Inspeksi Pemantauan eksternal PERATURAN
Audit Teknis(Unit Pengawasan Pangan
(Membuktikan (pabrik atau pengepak) PEMANTAUAN
Pemerintah)
percobaan) (Makanan
Departemen Kontrol dan
Bea cukai) Verifikasi Kepatuhan Hukum (Uji coba

Pemantauan komersial
yang menguatkan di toko ritel) (Kontrol
(di toko retail) Pangan dan Satuan Standar dan/atau
Audit mutu dengan Perlindungan Konsumen)
Penilaian Kesesuaian
(Kontrol Pangan/saksi)
Penilaian penyediaan,
Rumah tangga/perorangan
pemanfaatan dan cakupan RUMAH TANGGA/
pemantauan
INDIVIDU
Pemantauan dan
Penilaian dampak pada evaluasi
Evaluasi dampak
konsumsi, biokimia, hasil klinis
(individu, rumah tangga) dan fungsional
179
di toko-toko eceran, oleh pihak berwenang terkait serta oleh produsen sendiri sebagai
bagian dari program pengaturan mandiri. Pemantauan peraturan tingkat produksi terdiri
dari keduanyainternDanpemantauan eksternal;pemantauan peraturan di tingkat ritel
disebut di sini sebagaipemantauan komersial. Tujuan utama pemantauan peraturan
adalah untuk memastikan bahwa makanan yang difortifikasi memenuhi standar nutrisi,
kualitas dan keamanan yang ditetapkan sebelum pelaksanaan program.
Kategori lainnya, pemantauan rumah tangga/individu, seperti namanya,
melibatkan rumah tangga dan anggotanya dan memiliki tujuan sebagai berikut
(diadaptasi dari Habicht et al. (344):
— untuk memastikan bahwa individu dan rumah tangga sasaran memiliki akses ke makanan yang
difortifikasi dan bahwa makanan yang difortifikasi memiliki kualitas yang diharapkan (yaitu untuk
mengukur pelayananpersediaan);
— untuk memastikan bahwa individu dan rumah tangga sasaran membeli dan mengonsumsi makanan
yang difortifikasi (yaitu untuk memantau layananpemanfaatan);
— untuk memastikan bahwa individu dan rumah tangga sasaran mengkonsumsi makanan yang
difortifikasi dalam jumlah dan frekuensi yang sesuai (yaitu untuk mengukurcakupan).
Setelah pengawasan peraturan dan rumah tangga menunjukkan bahwa

program berjalan dengan cara yang memuaskan, evaluasi program di tingkat
rumah tangga dan individu dapat dilakukan untuk menilai dampaknya. Ini
umumnya disebut sebagaievaluasi dampak(Gambar 8.1) Beberapa data yang
diperoleh melalui pemantauan rumah tangga, misalnya data konsumsi makanan
fortifikasi dan/atau asupan zat gizi mikro, juga dapat digunakan dalam evaluasi
program (lihat bagian 8.4).
Tabel 8.1merangkum fitur utama dari masing-masing dari tiga komponen
kerangka utama pemantauan dan evaluasi yang diidentifikasi di atas, yaitu
pemantauan peraturan, pemantauan rumah tangga, dan evaluasi dampak. Bagian
selanjutnya dari bab ini dikhususkan untuk membahas masing-masing komponen ini
secara lebih rinci dan diakhiri dengan menguraikan persyaratan minimum sistem
pemantauan dan evaluasi untuk program fortifikasi (bagian 8.5).
8.2 Pemantauan regulasi

Seperti yang ditunjukkan diGambar 8.1, pemantauan peraturan terdiri dari tiga bagian –
pemantauan internal, pemantauan eksternal, dan pemantauan komersial:
• Pemantauan internalmengacu pada praktik kontrol kualitas dan jaminan kualitas

(QC/QA) yang dilakukan oleh produsen, importir, dan pengemas.
• Pemantauan eksternalmengacu pada kegiatan inspeksi dan audit yang dilakukan

di sentra produksi (pabrik dan pengemas) dan tempat pabean impor. Otoritas
pemerintah bertanggung jawab atas pemantauan eksternal, yaitu
180
TABEL 8.1
Tujuan dan fungsi berbagai komponen sistem pemantauan dan evaluasi untuk program fortifikasi
Komponen Tujuan Fungsi spesifik
Regulasi Untuk memastikan bahwa makanan yang diperkaya memenuhi Pemantauan peraturan dapat menjawab pertanyaan-pertanyaan seperti:
pemantauan kualitas nutrisi dan standar keamanan — Apakah GMP diterapkan?
sepanjang umur simpannya (yaitu dari — Apakah HACCP tersedia (bila berlaku)?
pabrik ke toko eceran); terdiri dari: — Apakah QA/QC dilakukan dengan benar?
— pemantauan internal; — Apakah fungsi inspeksi dan audit teknis di pabrik dan di fasilitas pengepakan
— pemantauan eksternal; diterapkan dengan memuaskan?
- pemantauan komersial. Untuk — Apakah verifikasi kepatuhan hukum di toko ritel dilakukan sesuai rencana? Pemantauan rumah
Rumah tangga/ menilai: tangga dapat menjawab pertanyaan-pertanyaan seperti:
individu - persediaan; — Apakah makanan fortifikasi dapat diakses oleh populasi target?
pemantauan — pemanfaatan; — Apakah makanan fortifikasi memiliki kualitas yang dapat diterima?
Dan — cakupan. — Apakah populasi sasaran membeli makanan fortifikasi?

evaluasi — Apakah makanan fortifikasi disimpan, ditangani/dipersiapkan sebagaimana mestinya?
— Apakah populasi sasaran mengonsumsi makanan yang difortifikasi dalam jumlah/
frekuensi yang sesuai?
181
Dampak Untuk menilai dampak pada hasil dari Evaluasi dampak dapat menjawab pertanyaan-pertanyaan seperti:
evaluasi kepentingan, seperti: — Apakah populasi yang ditargetkan mencapai tingkat yang dapat diterima sebelumnya
— konsumsi makanan yang diperkaya; dari hasil yang diinginkan (misalnya prevalensi defisiensi besi <20% di antara wanita
— asupan nutrisi tertentu; hamil; apakah 70% dari populasi target mengkonsumsi produk yang diperkaya; atau
— status gizi (yaitu indikator apakah 80% dari target populasi memiliki asupan mikronutrien tertentu yang memadai)?
biokimia); (Ini adalah contoh darikecukupanAevaluasi.)
- kesehatan; — Apakah populasi sasaran telah meningkatkan hasil sejak intervensi dilaksanakan
- hasil fungsional lainnya (misalnya (sebelum dan sesudah); atau apakah populasi sasaran memiliki hasil yang lebih baik
pertumbuhan, kognisi). setelah intervensi dibandingkan dengan kelompok kontrol; atau apakah populasi
sasaran memiliki peningkatan hasil yang lebih besar setelah intervensi dibandingkan
dengan kelompok kontrol? (Ini adalah contoh darihal masuk akalA
evaluasi.)
— Apakah kelompok yang secara acak ditugaskan untuk menerima makanan fortifikasi mencapai
peningkatan yang lebih besar (sebelum dan sesudah) dalam hasil dibandingkan dengan kelompok
kontrol yang diacak? (Ini adalah contoh dari akemungkinanAevaluasi.)
GMP, praktik manufaktur yang baik; HACCP, titik kontrol kritis analisis bahaya; QA/QC, jaminan kualitas/kontrol kualitas.
ABerbagai jenis evaluasi dampak dijelaskan secara lebih rinci di bagian 8.4 Pedoman ini.
diimplementasikan sebagai mekanisme untuk memastikan kepatuhan terhadap standar dan

peraturan.
• Pemantauan komersialmirip dengan pemantauan eksternal yang pada umumnya

menjadi tanggung jawab pemerintah dan tujuannya adalah untuk memverifikasi bahwa
produk yang difortifikasi memenuhi standar, tetapi dilakukan di tingkat toko eceran.
Untuk setiap tahapan proses pemantauan, akan sangat membantu untuk

menetapkan indikator yang dapat digunakan untuk mengukur keberhasilan. Dalam
hal program fortifikasi, kriteria keberhasilan dapat dinyatakan dalam proporsi sampel
yang mengandung jumlah minimum tertentu dari nutrisi tertentu pada berbagai
tahapan dalam daur hidup produk, yaitu pada saat produksi (Produksi Minimum),
pada titik penjualan (Minimum Ritel atau Legal) dan pada titik konsumsi (Minimum
Rumah Tangga). Kumpulan sampel kriteria keberhasilan untuk tujuan pemantauan
disajikan diTabel 8.2.
Agar efektif, sistem pemantauan memerlukan serangkaian prosedur, metodologi, dan
persyaratan pelaporan yang ditetapkan, yang semuanya memberikan kontribusi untuk
memastikan penilaian program yang berkelanjutan. Penggambaran tanggung jawab yang
jelas dan mekanisme umpan balik yang efisien, yang memfasilitasi pembentukan dan
penerapan langkah-langkah korektif ketika masalah operasional muncul, juga penting.
Tabel 8.3(345) menguraikan bagaimana beberapa aspek dari
TABEL 8.2
Kriteria yang disarankan untuk mengukur keberhasilan pada berbagai tahap
pemantauan program fortifikasi makanan (dinyatakan sebagai persentase sampel
yang harus memenuhi tingkat minimum dan Tingkat Toleransi Maksimum)
Pemantauan Level minimal Maksimum

panggung Lumayan
Rumah tanggaA PengecerB ProduksiC TingkatD
Intern 100 100 ≥80 <20

Eksternal (inspeksi) 100 ≥80 – <20
Rumah tangga ≥90 – – <10
A
Angka Minimum Rumah Tangga adalah jumlah zat gizi yang harus ada dalam makanan di tingkat rumah
tangga sebelum digunakan dalam penyiapan makanan. Nilai ini diperkirakan mencapai tujuan gizi setelah
mempertimbangkan kerugian selama penyiapan makanan (asupan tambahan tertentu dari zat gizi tertentu).
B
Tingkat Minimum Eceran (atau Tingkat Minimum yang Sah) adalah kandungan gizi makanan
fortifikasi di lokasi eceran pada saat penjualan. Biasanya 20–30% lebih besar untuk vitamin dan
yodium, dan 3–5% lebih besar untuk mineral, daripada Tingkat Minimum Rumah Tangga.
C
Tingkat Minimum Produksi adalah kandungan nutrisi dari makanan yang difortifikasi di pabrik, yang
mempertimbangkan kelebihan kehilangan yang terjadi selama produksi, distribusi, dan penyimpanan. Ini
adalah keputusan produsen/importir mana kelebihan yang akan digunakan untuk memastikan bahwa
produk tersebut mempertahankan Tingkat Minimum Eceran selama masa komersialnya.
D
Tingkat Toleransi Maksimum (MTL)adalah kandungan maksimum yang diperbolehkan dari mikronutrien spesifik
dalam makanan fortifikasi untuk memastikan bahwa tidak ada konsumen yang menerima jumlah yang mendekati
Tolerable Upper Intake Level (UL).
182
TABEL 8.3
Kegiatan pemantauan peraturan yang disarankan untuk program fortifikasi makanan
Pemantauan Tindakan/indikator (kriteria Frekuensi/waktu Metodologi dan entitas yang bertanggung jawab atas tindakan
panggung keberhasilan)
Intern GMP diterapkan Sehari-hari. Metode:Ikuti manual GMP yang disetujui oleh
pemantauan direksi perusahaan.
(kualitas Sistem HACCP di tempat, di mana Sehari-hari. Bertanggung jawab:Manajer pabrik.
kontrol dan berlaku Metode:Ikuti panduan HACCP yang disetujui oleh
jaminan) direksi perusahaan.
Bertanggung jawab:Manajer pabrik.
Premix dan preblend tersedia Sehari-hari. metode: Inventarisasi mikronutrien secara terus menerus
dalam jumlah yang cukup untuk premix dan preblend yang ada dan digunakan.
setidaknya 15 hari produksi Konfirmasikan bahwa batch premix digunakan
183
dalam urutan yang sama saat diproduksi.
Bertanggung jawab:Manajer pabrik.
Dosis sudah tepat Setidaknya satu kali per shift. Metode:Pastikan premix mengalir sesuai dengan
proporsi tingkat produksi sehingga rata-rata teoritis seperti
yang diharapkan dan Tingkat Minimum Produksi
selalu tercapai.
Bertanggung jawab:departemen kontrol kualitas
Tes yang menguatkan (setidaknya 80% Setidaknya setiap 8 jam; jika sukses pabrik. Metode:Ambil sampel acak dari kemasan
sampel memenuhi Tingkat Minimum kriteria tidak terpenuhi, frekuensi garis. Uji semi-kuantitatif cepat dapat digunakan pada
Produksi dan kurang dari 20% pengambilan sampel harus interval yang lebih pendek, tetapi setidaknya satu sampel
mencapai Tingkat Maksimum yang ditingkatkan menjadi setiap 2-4 jam. komposit harian harus dianalisis menggunakan uji
Dapat Ditoleransi) kuantitatif.
Bertanggung jawab:departemen kontrol kualitas pabrik.
TABEL 8.3
Kegiatan pemantauan peraturan yang disarankan untuk program fortifikasi makanan (Lanjutan)
Pemantauan Tindakan/indikator (kriteria Frekuensi/waktu Metodologi dan entitas yang bertanggung jawab atas tindakan
panggung keberhasilan)
Luar
Pabrik Pusat fortifikasi melaksanakan Setidaknya setiap 3–6 bulan sekali; Metode:Melakukan audit untuk memverifikasi kinerja
(inspeksi prosedur QC/QA dan memelihara frekuensi kunjungan harus prosedur dan pendaftaran QC/QA, dan bahwa
Dan register terkini ditingkatkan menjadi 1–4 kali/ pusat benteng mengadopsi GMP.
teknis bulan jika masalah terdeteksi. Bertanggung jawab:Otoritas kontrol makanan. Metode:
audit) Tes yang menguatkan (setidaknya 80% Gabungkan pengujian dengan kunjungan ke Kumpulkan 5 sampel individu yang dikemas
sampel individu memenuhi Tingkat memeriksa prosedur QC/QA dan GMP; produk dan ambil 5 sampel dari jalur produksi,
Minimum Hukum dan kurang dari 20% jika diduga ada kesalahan yang dan uji kepatuhan.
184
mencapai Tingkat Maksimum yang disengaja atau serius, rencanakan Bertanggung jawab:Otoritas kontrol makanan.
Dapat Ditoleransi) Audit Mutu untuk
Evaluasi Kesesuaian. Setiap
Di impor Mendapatkan Sertifikat KesesuaianA kali lot produk masuk Metode:Memeriksa dokumentasi, kualitas dan
situs (berlaku penjualan dari negara asal negara. pelabelan produk di gudang pabean. Bertanggung
untuk diimpor/ jawab:Pejabat importir bekerja sama dengan
disumbangkan otoritas pengawas makanan.
produk) Tes yang menguatkan (setidaknya 80% Kombinasikan dengan pemeriksaan metode: Pilih secara acak 5 sampel individu dari
sampel individu memenuhi Tingkat surat-surat impor. Jika kesalahan yang lot dan uji kepatuhan dengan Tingkat
Minimum Hukum dan kurang dari 20% disengaja atau serius Minimum Legal dan MTL.
mencapai Tingkat Maksimum yang dicurigai, rencanakan Audit Mutu Bertanggung jawab:Pejabat importir bekerja sama dengan
Dapat Ditoleransi) untuk Evaluasi Kesesuaian. otoritas pengawas makanan.
Komersial Tes yang menguatkan (setidaknya 80% Sistematis dan berkesinambungan Metode:Kunjungi toko untuk mengumpulkan sampel; mengirim sampel
(pemeriksaan di sampel dari masing-masing merek pemeriksaan produk yang ke laboratorium resmi untuk pengujian kuantitatif. Di tingkat
toko ritel) memenuhi Tingkat Minimum Legal dan didistribusikan ke seluruh wilayah lokal, tes semi-kuantitatif juga dapat digunakan untuk
kurang dari 20% mencapai negara; setiap daerah harus mengkonfirmasi keberadaan fortificant jika diduga ada
Tingkat Toleransi Maksimum) dikunjungi setidaknya setahun sekali. kecurangan.
Bertanggung jawab:Personel lokal dari lembaga publik
(misalnya perwakilan kementerian kesehatan, industri,
organisasi perlindungan konsumen). Metode:
Audit Mutu Verifikasi produksi atau batch yang disimpan Kapan pun perlu untuk mengambil Mengunjungi pusat fortifikasi yang diduga non-
untuk evaluasi memenuhi standar ketika tindakan hukum; juga dapat diminta kepatuhan terhadap peraturan dan standar, atau bila
Kesesuaian dianalisis menggunakan kriteria dan dibiayai oleh produsen untuk diperlukan oleh industri pengekspor. Ikuti
sampling statistik mensertifikasi lot produksi untuk rekomendasi teknis dari Codex Alimentarius
185
ekspor. Commission (345) atau panduan setara lainnya yang
cocok untuk aktivitas ini.
Bertanggung jawab: Personil badan publik untuk makanan
kontrol: karena kunjungan ke pusat benteng
dilakukan karena dicurigai tidak mematuhi
peraturan dan standar, kegiatan ini harus dilakukan
di hadapan saksi independen.
GMP, praktik manufaktur yang baik; HACCP, analisis bahaya dan titik kendali kritis; MTL, Tingkat Toleransi Maksimum; QC/QA, kontrol kualitas/kualitas
jaminan.
A
Sertifikat Kesesuaian adalah pernyataan bahwa produk yang diimpor memenuhi serangkaian standar tertentu.
pemantauan dapat diterapkan dalam praktik untuk masing-masing dari tiga tahap
pemantauan peraturan, internal, eksternal dan komersial.
Tabel 8.3mencantumkan tahap pemantauan tambahan, yaitu audit mutu
untuk evaluasi kesesuaian. Ini adalah pemeriksaan formal dan pengujian batch
produk makanan fortifikasi untuk memenuhi standar. Ini harus dicadangkan
untuk keadaan khusus, baik ketika ketidaksesuaian yang disengaja diduga (dan
tindakan hukum diperlukan) atau ketika sertifikasi lot produksi sebelum ekspor
diperlukan.
8.2.1 Pemantauan internal (pengendalian mutu/jaminan mutu)

Pada umumnya,kualitas asuransi(QA) mengacu pada implementasi kegiatan terencana
dan sistematis yang diperlukan untuk memastikan bahwa produk atau layanan memenuhi
standar kualitas. Kinerja penjaminan mutu dapat dinyatakan secara numerik dalam bentuk
hasil prosedur pengendalian mutu.Kontrol kualitas (QC) didefinisikan sebagai teknik dan
penilaian yang digunakan untuk mendokumentasikan kepatuhan terhadap standar teknis
yang ditetapkan, melalui penggunaan indikator yang objektif dan terukur yang dapat
diterapkan pada produk atau layanan.
Informasi rinci tentang QC/QA dapat ditemukan di salah satu dari banyak
manual teknis yang dikhususkan untuk subjek ini dan dalam publikasi tentang
praktik pembuatan yang baik (GMP) (346). Dalam Pedoman ini topik QA/QC
dilihat dari perspektif kesehatan masyarakat murni dan berfokus pada indikator
dan kriteria yang relevan dengan proses fortifikasi makanan. Jadi dalam konteks
fortifikasi pangan,kualitas asuransiterdiri dari menetapkan prosedur berikut:
- dapatkan dari penyedia sertifikat kualitas1untuk setiap campuran mikronutrien yang

digunakan;
— meminta, menerima, dan menyimpan secara sistematis, terprogram, dan tepat

waktu, bahan-bahan dan perlengkapan untuk penyiapan preblend2;
— memproduksi preblend menurut jadwal yang disesuaikan dengan laju

pembuatan dan fortifikasi pangan;
— mengontrol kinerja peralatan preblend yang memadai;
— memberi label dengan tepat dan mengirimkan preblend;
1
Campuran mikronutrien harus disertai dengan dokumen yang menyatakan kandungan nutrisinya.
Ini biasanya terjadi pada produk yang dikirim oleh perusahaan internasional yang didedikasikan
2
untuk tugas ini. Apreblendadalah kombinasi dari campuran mikronutrien dengan bahan lain,
seringkali makanan yang sama yang akan difortifikasi, dengan tujuan mengurangi proporsi
pengenceran dan meningkatkan distribusi campuran mikronutrien dalam makanan dan menjamin
tidak akan terjadi pemisahan ( segregasi) antara partikel makanan dan mikronutrien.
186
— gunakan preblend dalam urutan produksi yang sama (yaitu masuk pertama, keluar pertama);
— memverifikasi fungsi yang tepat dari mesin pengumpan dan pencampur secara
terus menerus dan sistematis;
— memastikan bahwa produk dikemas, diberi label, disimpan, dan dikirim secara
memadai.
Ada kemungkinan bahwa variabel proses lainnya, seperti pH dan suhu/waktu

pemaparan, dapat memengaruhi stabilitas zat gizi mikro tambahan dan juga harus
dipertimbangkan dalam rancangan program penjaminan mutu.
Itukontrol kualitasProsedur biasanya terdiri dari pengambilan sampel makanan
fortifikasi, baik secara batch atau secara terus menerus tergantung pada sistem
produksi, dan menentukan kandungan mikronutriennya. Terlepas dari metode
pengambilan sampel, jumlah sampel yang diperlukan akan diatur oleh konsistensi
dan keandalan proses fortifikasi. Operasi yang sangat homogen dan konsisten,
terlepas dari ukuran bets atau tingkat produksi, akan membutuhkan lebih sedikit
pengambilan sampel dibandingkan dengan hasil yang bervariasi. Namun demikian,
bahkan dalam kondisi yang paling dapat direproduksi, penting untuk mengambil dan
menganalisis sampel secara rutin untuk memverifikasi dan melacak apakah standar
teknis dipenuhi.
Gambar 8.2mengilustrasikan fitur sistem sampling dinamis yang cocok untuk
proses produksi berkelanjutan. Di bawah operasi optimal, satu sampel produk
per shift 8 jam mungkin cukup; ini akan dikategorikan sebagai santaiintensitas
sampling. Jika spesifikasi teknis produk tidak tercapai (yaitu kandungan zat gizi
mikro lebih rendah dari minimum pabrik atau lebih tinggi dari Tingkat Toleransi
Maksimum), maka frekuensi pengambilan sampel harus
GAMBAR 8.2
Frekuensi dan intensitas pengambilan sampel yang disarankan untuk memantau kepatuhan
terhadap standar
Peringatan Peringatan AUDIT
Kegagalan 1 2/5 2/5
Konsumen
{ Produser
{
SANTAI NORMAL MENUNTUT
mempertaruhkan
mempertaruhkan
Sukses IDEAL 3 3
Frekuensi pengambilan sampel
• Pemantauan internal 8 jam 4 jam 2 jam

• Pemantauan eksternal 3 bulan Bulanan 15 hari
187
ditingkatkan dari intensitas santai menjadi anormalintensitas dan tindakan korektif

yang diambil. Dalam situasi “normal”, jika 2 dari 5 sampel berturut-turut produk
gagal memenuhi persyaratan teknis, maka intensitas pengambilan sampel harus
diubah menjadimenuntutintensitas, dan tindakan korektif yang diterapkan. Sekali
lagi, jika 2 dari 5 sampel berturut-turut tidak memenuhi persyaratan teknis, maka
produksi harus dihentikan sampai sumber kesalahan ditemukan dan tindakan
perbaikan yang diperlukan dilakukan.
Ketika produksi dimulai kembali, pengambilan sampel harus dimulai pada
intensitas yang menuntut, dialihkan ke normal dan kemudian kembali ke
intensitas santai jika, setiap kali, tiga sampel berturut-turut memenuhi
persyaratan teknis. Situasi santai menyiratkan tingkat risiko konsumen; jika
pengambilan sampel jarang dilakukan, ada kemungkinan lebih besar
beberapa bets yang tidak sesuai untuk mencapai pasar. Ketika pengambilan
sampel sering (yaitu seperti dalam situasi yang menuntut), kemungkinan
untuk mendeteksi bahkan penyimpangan kecil dari standar meningkat, dan
mendorong produsen untuk menghabiskan waktu dan sumber daya dalam
penyelesaian masalah (risiko produsen). Baik intensitas pengambilan
sampel yang santai maupun normal tidak boleh dilihat sebagai positif atau
negatif; mereka hanya mencerminkan kinerja proses fortifikasi pada saat
penilaian.
Karena hasil diperlukan dengan cepat (agar tindakan korektif dapat segera
diterapkan), prosedur QC menuntut pengujian analitik yang cepat dan sederhana.
Pengujian ini tidak harus memiliki resolusi analitik yang tinggi (yaitu dapat
membedakan antara rentang konsentrasi yang kecil), tetapi sangat penting bahwa
pengujian tersebut dapat menentukan apakah standar fortifikasi terpenuhi (yaitu
kandungan zat gizi mikro tidak kurang dari produksi minimum atau tidak). lebih dari
Tingkat Toleransi Maksimum). Dalam hal ini, pengujian semi-kuantitatif berpotensi
sangat berguna dan upaya telah dilakukan dalam beberapa tahun terakhir untuk
mengembangkan perangkat pengujian berdasarkan pengujian semi-kuantitatif. Alat
uji untuk pengukuran yodium dalam garam, misalnya, telah dikembangkan tetapi,
sampai saat ini, keberhasilannya masih terbatas; yang ada di pasaran saat ini,347).
Jelas, penelitian lebih lanjut diperlukan di bidang ini sebelum tes semikuantitatif
dapat diterapkan secara lebih luas di industri makanan.
8.2.2 Pemantauan eksternal (inspeksi dan audit teknis)

Beberapa bentuk pemantauan eksternal oleh otoritas pengawasan makanan
pemerintah sangat penting untuk memastikan bahwa produsen mematuhi standar
teknis yang disetujui untuk memastikan kualitas dan keamanan fortifikasi makanan.
Kesadaran bahwa produk mereka dapat diperiksa kapan saja biasanya memberi
produsen kekuatan motivasi yang kuat untuk melakukan proses produksi yang dapat
diterima dengan prosedur QA/QC yang sesuai. Di negara industri, biasanya
188
cukup untuk memastikan setahun sekali (atau bahkan lebih jarang) kandungan nutrisi
yang ditunjukkan pada label makanan dari sampel yang diambil di pasar (lihat
Pemantauan Komersial, bagian 8.2.3). Namun, di sebagian besar negara berkembang, di
mana sangat sulit untuk melacak dan menemukan bets yang rusak begitu produk
makanan sampai di toko pengecer, disarankan juga untuk melakukan pemantauan
eksternal di tingkat pabrik.
Pemantauan eksternal menggabungkan dua jenis tindakan:
• memeriksa kinerja dan catatan prosedur jaminan mutu produsen (audit

teknis);
• memastikan bahwa spesifikasi teknis untuk produk dipenuhi di pabrik,
tempat pengemasan, dan titik masuk ke negara tersebut (inspeksi).
Idealnya, inspeksi dan verifikasi kepatuhan hukum harus didasarkan pada

penilaian analitis kandungan mikronutrien produk pangan melalui uji kuantitatif.
Semua sampel harus mengandung fortifikan; sekurang-kurangnya 80% sampel
dari pabrik, tempat impor, dan gudang harus menunjukkan jumlah Minimum
Legal, dan kurang dari 20% sampel harus memiliki kandungan mikronutrien di
atas tetapi selalu mendekati Tingkat Maksimum yang Dapat Ditoleransi (Tabel
8.2). Jika ternyata tidak demikian, maka kunjungan yang lebih sering ke pabrik
untuk melakukan audit teknis dan kegiatan inspeksi dapat dibenarkan (lihat
Gambar 8.2).
Produk impor harus diperlakukan dengan cara yang sama dengan makanan yang
diproduksi secara lokal, hanya alih-alih memeriksa prosedur AQ/QC yang
didokumentasikan produsen, sertifikat kesesuaian yang diberikan oleh negara asal
harus diperiksa. Namun, otoritas kontrol makanan dapat menguatkan kepatuhan
terhadap standar teknis dalam sampel pengiriman impor.
Intensitas pengambilan sampel dan frekuensi inspeksi pabrik bergantung pada
reproduktifitas proses fortifikasi dan harus ditentukan untuk setiap jenis industri di bawah
kondisi khusus masing-masing negara. Misalnya, untuk fortifikasi garam oleh industri kecil
mungkin setiap 15 hari, untuk industri gula setiap bulan, dan untuk industri tepung terigu
setiap 6 bulan. Secara teori, pengambilan sampel harus mengikuti pendekatan berbasis
statistik, seperti yang direkomendasikan oleh Codex Alimentarius Commission (345).
Namun dalam praktiknya, jumlah sampel dan pekerjaan analitis yang diperlukan dapat
membebani sumber daya manusia, keuangan, dan material yang tersedia dari entitas
pengawas makanan di banyak negara berkembang. Untuk pemantauan sehari-hari dan
kunjungan pemeriksaan rutin, prosedur pengambilan sampel Codex seringkali tidak
praktis dan tidak realistis dan oleh karena itu paling baik digunakan untuk situasi yang
memerlukan audit mutu untuk evaluasi kesesuaian (misalnya untuk kasus ketika produk
memerlukan sertifikat kesesuaian untuk ekspor, atau jika ada kontroversi hukum yang
dapat menyebabkan hukuman serius) (LihatTabel 8.3).
189
Sistem pemantauan yang lebih sederhana dan berbiaya rendah, berdasarkan

konseptes yang menguatkan,telah berhasil diadopsi oleh beberapa negara di
Amerika Tengah. Pengujian ini terdiri dari pemeriksaan kepatuhan terhadap standar
fortifikasi dalam sejumlah kecil sampel (misalnya 5–10 sampel produk dari pabrik)
selama kunjungan audit teknis; sampel diambil dari lini produksi dan juga dari area
penyimpanan. Sekurang-kurangnya 80% dari sampel harus mengandung zat gizi
mikro minimum yang sah, dan kurang dari 20% harus di atas, tetapi tidak boleh
terlalu jauh dari Tingkat Toleransi Maksimum. Jika kriteria ini tidak terpenuhi, maka
pernyataan peringatan harus diberikan dan kunjungan yang lebih sering untuk audit
dan inspeksi teknis harus direncanakan ke pabrik yang bertanggung jawab atas
produk tersebut. Dalam kasus ekstrim, audit mutu untuk evaluasi kesesuaian
mungkin diperlukan (Tabel 8.3). Konsep pengujian yang menguatkan didasarkan
pada prinsip bahwa kualitas adalah tanggung jawab utama produsen; otoritas
pemerintah hanya bertindak untuk mewakili masyarakat, dan untuk menjamin
bahwa pemantauan memang dilakukan.
8.2.3 Pemantauan komersial

Seperti halnya makanan produksi industri lainnya, makanan fortifikasi, terlepas dari
apakah fortifikasi bersifat sukarela atau sebagai respons terhadap kepentingan kesehatan
masyarakat, harus diberi label dengan benar. Label harus mencakup setidaknya merek
produk, alamat entitas yang bertanggung jawab, dan Tingkat Minimum Legal dari nutrisi
tersebut dan, jika perkembangan industri memungkinkan, juga tanggal daya tahan
minimum, nomor bets, dan tanggal produksi.
Seperti disebutkan di bagian sebelumnya, di negara-negara industri
pemantauan peraturan eksternal umumnya terbatas pada konfirmasi
kandungan mikronutrien dan klaim label pada sampel yang diperoleh dari
toko ritel. Jika terjadi pelanggaran standar, ada mekanisme untuk penarikan
kembali produk cacat dan pencabutan klaim yang menyesatkan. Penegakan
peraturan pemerintah yang ketat dan hukuman yang keras untuk
ketidakpatuhan, berarti sangat jarang produsen mengambil risiko tidak
mematuhi peraturan dan secara keseluruhan, prosedur berjalan dengan
baik. Di negara berkembang, seperti yang ditunjukkan sebelumnya, tidak
selalu mungkin untuk melacak dan mengambil bets yang rusak begitu
produk makanan mencapai pasar,
Di banyak tempat, terutama di negara berkembang, pemantauan komersial dapat sangat

berguna untuk mengidentifikasi merek dan pabrik yang layak diaudit lebih dekat. Sebuah sistem
yang didasarkan pada penggunaan tes yang menguatkan, seperti yang disarankan untuk pabrik-
pabrik di atas, dapat diterapkan dengan baik pada pengaturan komersial; satu atau dua sampel
dari setiap merek dari setiap toko dapat digunakan untuk memeriksa kepatuhan standar. Jika
anomali ditemukan, maka audit komprehensif teknis dari
190
pabrik yang bertanggung jawab atau perusahaan impor akan dijamin. Tes semi-kuantitatif untuk
mendeteksi keberadaan mikronutrien mungkin berguna untuk pemantauan di toko ritel, dan
sebagai alat penegakan hukum di tingkat lokal. Namun, tindakan hukum apa pun harus
didasarkan pada hasil yang diperoleh dari pengujian kuantitatif yang dilakukan sebagai bagian
dari kunjungan audit mutu ke pabrik yang bertanggung jawab.
Program berskala nasional untuk membentengi minyak nabati dengan vitamin A dan D3
didirikan di Maroko pada tahun 2002. Sistem yang dirancang untuk memantau kualitas
produk yang diperkaya dijelaskan secara rinci diLampiran E, dan berfungsi untuk
mengilustrasikan aplikasi praktis dari prinsip-prinsip pemantauan peraturan yang
diperkenalkan di sini.
8.3 Pemantauan rumah tangga

Secara umum diasumsikan bahwa setelah menetapkan melalui pemantauan
peraturan bahwa produk yang diperkaya memiliki kualitas yang dipersyaratkan di
tingkat toko ritel, produk yang sama akan memiliki kualitas yang sama setelah
mencapai rumah tangga dan individu. Karena produk mungkin telah rusak selama
penyimpanan, konfirmasi asumsi ini selalu dianjurkan. Juga tidak dapat diasumsikan
bahwa hanya karena makanan fortifikasi tersedia untuk dibeli dari toko, mereka pasti
akan dikonsumsi oleh populasi sasaran; konsumen mungkin lebih memilih untuk
membeli makanan yang tidak difortifikasi daripada produk yang difortifikasi (jika
makanan yang difortifikasi dan yang tidak difortifikasi tersedia secara lokal). Bahkan
jika secara resmi hanya produk fortifikasi yang tersedia di toko ritel, konsumen
mungkin dapat memperoleh makanan nonfortifikasi (mungkin lebih murah) melalui
cara non-resmi,
8.3.1 Maksud dan tujuan

Singkatnya, tujuan pemantauan rumah tangga adalah untuk menilai apakah suatu program
menyediakan produk yang difortifikasi secara tepat dalam jumlah yang cukup dan dengan harga
yang terjangkau bagi populasi sasaran. Secara lebih khusus, pemantauan rumah tangga dapat
menjawab pertanyaan seperti:
• Apakah produk yang difortifikasi dapat diakses (yaitu tersedia dan terjangkau) oleh
rumah tangga dan individu sasaran? Apakah mereka memiliki kualitas yang diharapkan
dan tersedia dari toko ritel di wilayah/komunitas yang ditargetkan?
• Apakah produk fortifikasi dibeli oleh rumah tangga sasaran, dengan

mempertimbangkan selera dan preferensi, serta pola konsumsi? Jika
tidak, mengapa produk fortifikasi tidak dibeli? Apakah karena tidak
terjangkau (biaya), karena selera dan penampilannya diubah oleh proses
fortifikasi, atau karena bukan bagian dari pola konsumsi yang biasa dari
populasi sasaran?
191
• Apakah produk fortifikasi dibeli dan dikonsumsi dalam jumlah yang cukup oleh
anggota rumah tangga tertentu untuk memenuhi tujuan nutrisi program (yaitu
untuk meningkatkan asupan zat gizi mikro dan/atau untuk memenuhi tingkat
kebutuhan zat gizi mikro yang telah ditetapkan)? Jika tidak, apakah karena praktik
budaya mengenai kesesuaian pemberian produk ini kepada anggota rumah
tangga tertentu (berdasarkan usia, status fisiologis, dll.), atau karena selera dan
preferensi anggota rumah tangga tertentu, atau karena makanan yang tidak
seimbang. distribusi dalam rumah tangga?
• Individu/kelompok populasi mana yang tidak dijangkau oleh program

fortifikasi dan mengapa?
• Apakah masing-masing anggota keluarga mengonsumsi produk fortifikasi dalam jumlah

yang cukup untuk meningkatkan asupan zat gizi mikro tertentu (dan/atau untuk
memenuhi sasaran gizi program untuk kelompok usia/fisiologis tertentu)?
Akibatnya, pemantauan di tingkat rumah tangga membahas tiga aspek utama

kinerja program, yaitu penyediaan, pemanfaatan, dan cakupan (lihat bagian 8.1).
Kegiatan pemantauan rumah tangga yang dirancang untuk menilai masing-
masing aspek kinerja program fortifikasi makanan diuraikan dalam Tabel 8.4;
dalam setiap kasus, indikator yang sesuai dan metodologi pengumpulan data
diusulkan.
8.3.2 Pertimbangan metodologis

SebagaiTabel 8.4menunjukkan, terdapat berbagai pendekatan yang dapat
digunakan untuk mengumpulkan data guna menilai kinerja program dalam
hal penyediaan, pemanfaatan dan cakupan. Pengumpulan data primer
sebagai bagian dari keseluruhan sistem pemantauan dan evaluasi program
merupakan salah satu pilihan. Alternatifnya, dan ini seringkali merupakan
solusi yang lebih praktis, dimungkinkan untuk bergabung dengan – atau
“membonceng” ke – program lain yang memiliki komponen pengumpulan
data reguler atau berkelanjutan. Misalnya, beberapa negara di Amerika
Tengah melaksanakan sensus sekolah secara berkala; kemudian adalah
masalah yang relatif sederhana untuk mengumpulkan sampel produk yang
diperkaya, seperti gula yang diperkaya vitamin A atau garam beryodium,
dengan meminta siswa membawa sampel kecil dari rumah ke sekolah.
6.348–350Jenis sistem pemantauan sederhana ini banyak digunakan untuk
memantau cakupan imunisasi, iodisasi garam universal dan intervensi
perawatan kesehatan primer lainnya. Jika sistem tersebut belum ada, sistem
tersebut dapat dibuat khusus untuk program fortifikasi. Panduan tentang
cara menerapkan sistem pengumpulan data yang relatif sederhana, dan
contoh penerapannya yang berhasil dalam rangkaian layanan kesehatan,
tersedia di tempat lain (6.351–353).
192
TABEL 8.4
Kegiatan pemantauan rumah tangga yang disarankan untuk program fortifikasi makanan
Aspek dari Indikator (sukses Frekuensi/waktu Metodologi dan entitas yang bertanggung jawab atas tindakan
program kriteria)
pertunjukan
Persediaan Volume produk yang dijual di Setidaknya setiap tahun. Metode:Baik melalui pengumpulan data baru atau dengan menambahkan pertanyaan yang sesuai
harga yang terjangkau di (yaitu “membonceng”) ke sarana pengumpulan data yang ada, seperti:
toko retail di wilayah — survei komunitas lintas seksi;
target (kriteria khusus — survei rumah tangga lintas seksi;
akan ditentukan) — survei atau sensus sekolah;
— survei 30 klaster;
— pemantauan lokasi sentinel;
— banyak pengambilan sampel jaminan kualitas (LQAS);
— survei pasar.
Bertanggung jawab:Unit pemantauan dan evaluasi program (jika ada), individu
193
bertanggung jawab atas program pengumpulan data yang ada yang ditambahkan, atau
peneliti.
Pemanfaatan Jumlah atau proporsi dari Setidaknya setiap tahun. Metode:Adapun Ketentuan, tidak termasuk survei pasar yang tidak berlaku di sini.
pembelian rumah tangga Bertanggung jawab: Adapun Ketentuan.
produk yang diperkaya
secara teratur
Jumlah atau proporsi dari

rumah tangga sasaran di
produk fortifikasi mana
yang ada
Jumlah atau proporsi dari
anggota keluarga
mengkonsumsi fortifikasi
produk secara teratur

TABEL 8.4
Kegiatan pemantauan rumah tangga yang disarankan untuk program fortifikasi makanan (Lanjutan)
Aspek dari Indikator (sukses Frekuensi/waktu Metodologi dan entitas yang bertanggung jawab atas tindakan
program kriteria)
pertunjukan
Cakupan Proporsi rumah tangga Setahun sekali sampai Metode:Survei rumah tangga, baik khusus untuk program atau sebagai tambahan
atau anggota rumah tangga diterima survei yang ada atau yang direncanakan, tergantung pada ketersediaan sumber daya secara
mengkonsumsi produk dengan cakupan lokal. Namun, untuk memperoleh penyebut yang tepat untuk estimasi cakupan, diperlukan
frekuensi yang diharapkan level adalah sampel pesanan representatif dari populasi target.
dan dalam memadai tercapai; Bertanggung jawab:Unit pemantauan dan evaluasi program (jika ada) atau
jumlah yang harus dipenuhi setelah itu setiap peneliti.
gizi program 3–5 tahun.
194
tujuan (tingkat yang dapat
diterima untuk ditentukan)
Perubahan yang diamati pada
status gizi sejak

pelaksanaan
program fortifikasi
melalui asupan
produk yang diperkaya dan
diet teratur (perubahan yang
dapat diterima menjadi
bertekad)
Survei pasar adalah salah satu cara untuk mengumpulkan data tentang harga dan
ketersediaan produk fortifikasi di toko ritel; data tersebut berguna untuk memantau
penyediaan layanan. Banyak negara telah mengoperasikan sistem rutin untuk
mengumpulkan data harga sejumlah komoditas pangan, dalam hal ini pangan fortifikasi
dapat dengan mudah ditambahkan ke dalam daftar produk yang dipantau. Namun,
pemantauan pemanfaatan dan cakupan program memerlukan pengumpulan data di
tingkat rumah tangga atau individu. Salah satu sistem pengumpulan data sederhana yang
disebutkan di atas dapat digunakan untuk mengumpulkan informasi yang berkaitan
dengan pemanfaatan. Melakukan survei perwakilan rumah tangga dan komunitas adalah
pilihan lain, tetapi ini cenderung lebih mahal. Sekali lagi, adalah mungkin untuk
memanfaatkan, atau membonceng, sarana pengumpulan data yang ada atau survei yang
sedang dilakukan di tingkat rumah tangga. Selain itu, pendekatan kualitatif, yang meliputi
observasi, wawancara informan dan diskusi kelompok terarah, mungkin berguna untuk
mengumpulkan informasi tentang pelaksanaan program dan penyampaian layanan,
penggunaan produk yang difortifikasi dan persepsi pengguna tentang makanan yang
difortifikasi versus makanan yang tidak difortifikasi.
Cakupan program fortifikasi biasanya dinilai dengan menentukan proporsi
individu berisiko yang mengonsumsi produk fortifikasi dalam jumlah yang cukup
dan dengan frekuensi yang cukup. Oleh karena itu, untuk mengevaluasi
cakupan, diperlukan informasi tentang jumlah individu yang berisiko. Ini dapat
diperoleh baik dari sensus atau dengan mensurvei sampel yang mewakili
populasi. Perkiraan asupan produk fortifikasi dan/atau mikronutrien yang
diminati juga diperlukan.
Tersedia dua pendekatan untuk mengevaluasi cakupan program. Yang pertama
melibatkan penilaian total asupan makanan mikronutrien yang diminati, dengan dan
tanpa mempertimbangkan konsumsi makanan yang diperkaya. Hal ini
memungkinkan persentase populasi, menganalisis masing-masing kelompok sasaran
secara mandiri (misalnya anak usia prasekolah, remaja, wanita), yang beralih dari
memiliki asupan di bawah EAR yang relevan untuk diperkirakan memiliki asupan di
atas EAR. Proporsi penduduk yang bergerak dari bawah ke atas EAR memberikan
ukuran keberhasilan program.Pendekatan kedua adalah memperkirakan asupan
tambahan yang akan dipasok melalui konsumsi makanan fortifikasi. Dalam hal ini,
ukuran keberhasilan program ditentukan oleh proporsi penduduk yang memenuhi
tambahan asupan tersebut. Kriteria keberhasilan pasti akan bervariasi sesuai dengan
tujuan khusus program dan harus ditetapkan sesuai dengan itu. Namun, akan sangat
membantu jika menetapkan kriteria yang lebih ketat untuk mengukur cakupan
program fortifikasi yang ditargetkan, dalam hal proporsi penduduk yang akan
mendapat manfaat, untuk memastikan bahwa mereka yang paling membutuhkan
makanan fortifikasi benar-benar menerimanya.
195
8.4 Evaluasi dampak

Tujuan utama mengevaluasi setiap intervensi adalah untuk menentukan apakah atau
tidak itu mencapai tujuan keseluruhannya atau tidak. Dalam hal program fortifikasi
makanan, tujuan utamanya adalah untuk meningkatkan status gizi populasi sasaran.
Evaluasi dampak sebagian besar program kesehatan dan nutrisi, termasuk intervensi
fortifikasi makanan, jarang dilakukan, sebagian karena dianggap rumit, mahal, dan
terkadang mengancam. Hasil evaluasi dampak tetap merupakan alat pengambilan
keputusan yang penting, memberikan jawaban atas pertanyaan-pertanyaan penting
seperti:
• Apakah asupan makanan fortifikasi tertentu meningkat ke tingkat yang diharapkan

setelah mengikuti program fortifikasi makanan?
• Apakah asupan nutrisi khusus yang diinginkan meningkat ke tingkat yang

diharapkan setelah program fortifikasi makanan?
• Apakah status gizi kelompok tertentu (untuk gizi terpilih) membaik,

sebagai hasil dari program fortifikasi?
• Apakah program fortifikasi telah mengurangi prevalensi defisiensi

mikronutrien tertentu?
• Apakah program fortifikasi mengurangi prevalensi hasil fungsional yang buruk,

seperti gangguan pertumbuhan, morbiditas akibat penyakit menular, kematian
anak, dan perkembangan kognitif dan motorik yang buruk?
• Apakah program fortifikasi lebih efektif dalam meningkatkan status mikronutrien

tertentu dan/atau di antara kelompok usia/fisiologis tertentu daripada yang lain?
Subbagian berikut meninjau berbagai metodologi yang dapat digunakan untuk

evaluasi program fortifikasi makanan, dengan menyoroti dalam setiap kasus
tujuan dan pengaturan yang paling sesuai. Meskipun tidak semua evaluasi
program fortifikasi memerlukan metodologi yang lebih canggih dan oleh karena
itu lebih mahal, ketidakberpihakan selalu penting. Untuk memastikan bahwa
evaluasi dampak tidak memihak, disarankan untuk dilakukan di bawah naungan
kelompok penelitian independen atau badan internasional. Idealnya, dana untuk
pemantauan dan evaluasi, harus dialokasikan pada saat penyusunan program
dan alokasi anggaran, tetapi ini tidak berarti bahwa dana tidak dapat dilengkapi
oleh lembaga donor di kemudian hari.
8.4.1 Rancangan evaluasi dampak

Ada sejumlah cara yang berbeda di mana evaluasi dampak program
fortifikasi makanan dapat ditangani. Namun, pilihan dari
196
metodologi harus ditentukan oleh tujuan khusus dari evaluasi, dan oleh ketersediaan
sumber daya. Tingkat ketelitian yang diperlukan untuk memenuhi kebutuhan
pembuat keputusan mengenai keefektifan program mereka merupakan faktor
penting lain yang harus diingat ketika memilih evaluasi. desain.
Habicht dkk. (344) telah menemukan cara yang berguna untuk mengklasifikasikan
berbagai pendekatan untuk mengevaluasi intervensi kesehatan masyarakat.
Pengklasifikasian tersebut didasarkan pada pemikiran bahwa pemilihan metode evaluasi
bergantung pada ketelitian data yang dibutuhkan oleh pengambil keputusan untuk dapat
mengatakan bahwa program yang dievaluasi telah efektif. Tiga tingkat inferensi
diidentifikasi: kecukupan,hal masuk akalDankemungkinan. Penerapan klasifikasi ini untuk
evaluasi program fortifikasi disajikan dalamTabel 8.5.
8.4.1.1 Evaluasi kecukupan

Sebuahkecukupanevaluasi adalah pilihan yang tepat jika tujuannya adalah untuk menilai apakah
prevalensi defisiensi mikronutrien tertentu berada pada atau di bawah tingkat yang telah
ditentukan sebelumnya. Misalnya, tujuan dari program fortifikasi mungkin untuk mengurangi
prevalensi defisiensi besi di antara anak-anak hingga 10% atau kurang (atau titik batas lainnya
yang digunakan untuk mendefinisikan masalah kesehatan masyarakat). Dalam hal ini,
kecukupan akan tercapai jika evaluasi menunjukkan bahwa prevalensi defisiensi besi pada saat
evaluasi lebih rendah dari titik batas 10% yang telah ditetapkan sebelumnya. Demikian pula, jika
sebuah program berusaha untuk menaikkan tingkat asupan tepung terigu yang difortifikasi oleh
kelompok populasi sasaran ke tingkat tertentu yang telah ditentukan sebelumnya, evaluasi
kecukupan hanya harus menunjukkan bahwa tingkat asupan ini (atau tingkat yang lebih tinggi)
telah terpenuhi. dijangkau oleh populasi sasaran.
Evaluasi kecukupan adalah jenis evaluasi yang paling sederhana (dan paling murah)
untuk dilakukan, terutama karena tidak memerlukan pengacakan atau penggunaan
kelompok kontrol (Tabel 8.5). Namun demikian, evaluasi kecukupan menuntut tingkat
ketelitian ilmiah yang sama dengan jenis evaluasi lainnya. Rancangan studi yang tepat
untuk jenis evaluasi ini mencakup survei cross-sectional satu kali yang berfokus pada hasil
yang diinginkan.
8.4.1.2 Evaluasi yang masuk akal

Ahal masuk akalevaluasi berusaha untuk menunjukkan, dengan tingkat kepastian tertentu,
bahwa penurunan, katakanlah, prevalensi defisiensi besi, terkait dengan program fortifikasi
yang sedang dievaluasi. Banyak faktor yang tidak terkait dengan fortifikasi makanan dapat
mengurangi prevalensi defisiensi besi, dan dengan demikian pengurangan tersebut dapat
dikaitkan dengan program fortifikasi kecuali jika evaluasi mempertimbangkan faktor-faktor ini.
Misalnya, jika langkah-langkah kesehatan masyarakat untuk mengendalikan parasit dan infeksi
telah diterapkan, atau jika program pembangunan untuk meningkatkan pendapatan
menghasilkan peningkatan asupan produk hewani pada populasi sasaran, kegagalan untuk
mengendalikan efek eksternal ini dapat terjadi.
197
TABEL 8.5
Mengevaluasi dampak program fortifikasi pada status gizi: berbagai pendekatan
Evaluasi Tujuan evaluasi Persyaratan desain evaluasi
jenis
Kecukupan Untuk menilai apakah prevalensi Evaluasi kecukupan memerlukan survei cross-sectional asupan gizi, atau klinis,
defisiensi mikronutrien tertentu indikator defisiensi fungsional atau biokimia, pada titik waktu tertentu. Data prevalensi harus
(atau asupan tertentu dievaluasi terhadap kriteria kecukupan yang ditetapkan, atau kriteria publik
mikronutrien) dapat diterima atau sedemikian masalah kesehatan.
rupa sehingga menimbulkan masalah kesehatan Penilaian harus fokus pada defisiensi mikronutrien yang menjadi perhatian utama,
masyarakat. dan yang dapat diberikan dalam makanan yang diperkaya.
Hal masuk akal Untuk dapat menyatakan bahwa itu masuk akal Evaluasi yang masuk akal membutuhkan desain kuasi-eksperimental seperti:
bahwa fortifikasi pangan — studi cross-sectional yang membandingkan rumah tangga (atau individu) yang mengonsumsi makanan
merupakan penyebab perubahan yang diperkaya dengan kelompok sebanding yang tidak;
status gizi. — studi longitudinal di mana tindakan dicatat pada individu yang sama sebelum dan sesudah
periode fortifikasi;
198
— studi longitudinal di mana tindakan dicatat sebelum dan sesudah periode fortifikasi pada kelompok
yang menerima makanan fortifikasi, dan juga pada kelompok kontrol yang tidak; hal ini memungkinkan
perubahan karena faktor lain (misalnya harga pangan, ekonomi nasional) untuk diperhitungkan;
— studi kasus-kontrol yang membandingkan kasus yang mengonsumsi makanan fortifikasi dengan kontrol
yang tidak tetapi memiliki kesamaan dalam banyak karakteristik yang relevan, seperti status sosial
ekonomi, tempat tinggal (yaitu lokasi geografis, perkotaan vs. pedesaan, komposisi rumah tangga), jenis
kelamin , usia (yaitu kontrol yang cocok).
Kemungkinan Untuk menentukan, dengan tingkat Evaluasi probabilitas membutuhkan desain eksperimental double-blind, acak, yang membandingkan
probabilitas yang ditetapkan tanggapan terhadap makanan yang diperkaya dengan makanan yang tidak diperkaya. Ini membutuhkan:
sebelum evaluasi, bahwa — pengacakan peserta dalam kelompok "diperkuat" dan "tidak dibentengi";
perubahan status gizi yang — pengukuran sebelum dan sesudah pada subjek yang sama;
diamati adalah karena fortifikasi. — bahwa baik peserta maupun evaluator tidak mengetahui pengobatan mana yang
dikonsumsi oleh siapa, selama intervensi atau selama analisis data (yaitu studi
double-blind).
salah mengaitkan pengurangan defisiensi besi dengan fortifikasi makanan. Oleh

karena itu penting untuk evaluasi yang masuk akal untuk mengendalikan faktor
pembaur dan bias potensial ini melalui pemilihan yang cermat dari desain studi yang
sesuai dan melalui penggunaan teknik analisis data multivariat. Evaluasi yang masuk
akal menggunakan desain quasi-experimental atau case-control (Tabel 8.5): mereka
memerlukan perbandingan antara intervensi dan kelompok kontrol (yang tidak
menerima intervensi), atau informasi sebelum dan sesudah pada kelompok yang
menerima intervensi (desain pra-pasca), atau keduanya (yaitu sebelum -dan-setelah
informasi pada intervensi dan kelompok kontrol).
8.4.1.3 Evaluasi probabilitas

Evaluasi probabilitas memberikan tingkat keyakinan tertinggi bahwa program
fortifikasi makanan bertanggung jawab atas penurunan prevalensi defisiensi yang
teramati. Hanya metode probabilitas yang dapat membangun kausalitas; ini
memerlukan penggunaan acak, percobaan terkontrol, dilakukan dengan cara double-
blind bila memungkinkan (Tabel 8.5). Evaluasi probabilitas didasarkan pada premis
bahwa hanya ada probabilitas kecil yang diketahui (biasanyaP<0,05, yaitu peluang
kurang dari 5%) bahwa perbedaan defisiensi zat besi yang diamati (misalnya) antara
kelompok yang secara acak ditugaskan untuk menerima makanan yang diperkaya
dan kelompok kontrol makanan yang tidak diperkaya adalah karena kebetulan.
Evaluasi probabilitas rumit dan mahal untuk dilakukan karena memerlukan sampel
acak dan kelompok kontrol. Mereka mungkin tidak layak dalam kondisi lapangan biasa,
baik karena alasan praktis atau alasan etis. Misalnya, jika produk fortifikasi berbeda dalam
penampilan dan/atau rasa, tidak mungkin melakukan intervensi dengan cara double-blind.
Demikian pula, mungkin tidak praktis untuk mengacak populasi menjadi kelompok yang
diperkaya makanan dan kelompok kontrol. Selain itu, menggunakan kelompok kontrol
sering menimbulkan masalah etika. Untuk alasan ini, metode probabilitas lebih umum
digunakan untuk percobaan kemanjuran percontohan kecil (yaitu intervensi yang
dilakukan di bawah kondisi terkendali untuk menentukan kemanjuran), daripada untuk
percobaan keefektifan (intervensi skala besar yang dilakukan di bawah kondisi lapangan
kehidupan nyata, dan menghadapi kendala implementasi yang biasa). Evaluasi
probabilitas adalah standar referensi penelitian efikasi.
Perhatikan bahwa pertanyaan yang tercantum di atas (halaman 14) menganggap
masuk akal atau desain evaluasi probabilitas, daripada desain kecukupan. Ini karena
perumusan pertanyaan-pertanyaan ini menyiratkan perubahan atau peningkatan yang
disebabkan oleh program fortifikasi. Rancangan evaluasi kecukupan dapat menjawab
pertanyaan serupa, tetapi mereka harus diutarakan dengan mengacu pada kriteria
kecukupan yang telah ditetapkan sebelumnya, bukan sehubungan dengan perubahan
yang disebabkan oleh program. Misalnya, pertanyaan pertama:
Apakah asupan makanan fortifikasi tertentu meningkat ke tingkat yang diharapkan setelah
mengikuti program fortifikasi makanan?
199
akan menjadi:
Apakah asupan makanan fortifikasi tertentu berada pada tingkat yang diharapkan (katakanlah,
apakah 90% populasi yang mengonsumsi garam fortifikasi pada tingkat rumah tangga minimum)?
Kriteria kecukupan juga dapat dinyatakan dalam bentuk indikator biokimia;

contohnya:
Apakah prevalensi defisiensi vitamin A di antara anak usia prasekolah lebih rendah dari
katakanlah 20% (atau kriteria lain yang telah ditetapkan sebelumnya) setelah mengikuti
program fortifikasi makanan?
8.4.2 Pertimbangan metodologis

8.4.2.1 Pemilihan indikator hasil
Indikator hasil yang dapat digunakan untuk menilai dampak program fortifikasi
meliputi pengukuran asupan (yang juga dapat digunakan sebagai indikator
pemanfaatan – lihat bagian 8.3; Tabel 8.4); indikator klinis dan biokimia status
gizi (lihatTabel 3.1, 3.4, 3.6, 4.1, 4.3–4.5, 4.7, 4.8, 4.10, 4.11, 4.13–4.16); dan
indikator fungsional seperti pertumbuhan, morbiditas, mortalitas atau
perkembangan. Contoh dari setiap jenis indikator hasil diberikan diTabel 8.6,
bersama dengan metode yang sesuai untuk pengukurannya.
Mengingat bahwa tujuan fortifikasi pangan adalah untuk meningkatkan
status gizi suatu populasi, penanda biokimia biasanya menjadi indikator
pilihan untuk mengevaluasi dampak program fortifikasi. Namun,
pengukuran indikator status biokimia memerlukan sumber daya dan
keahlian teknis yang cukup besar, misalnya, untuk mengumpulkan sampel
darah di lapangan dan untuk melakukan analisis laboratorium berkualitas
tinggi, yang berarti bahwa ini tidak selalu merupakan pilihan yang praktis,
atau memang layak. . Untungnya, ada alternatif yang lebih murah dan tidak
terlalu rumit untuk mengukur indikator status biokimia untuk menilai
dampak suatu program, seperti mengukur konsumsi produk yang diperkaya
atau asupan mikronutrien tertentu yang diminati.1atau dari uji coba
efektivitas yang dilakukan dalam kondisi yang serupa dengan program yang
sedang dievaluasi. Misalnya, jika telah ditetapkan dalam uji coba khasiat
bahwa konsumsi sejumlah minimum produk fortifikasi tertentu
menghasilkan perubahan yang diinginkan pada satu atau lebih indikator
biokimia (dan mencegah defisiensi mikronutrien), program fortifikasi lain
yang menggunakan pembawa makanan yang sama dapat mengandalkan
1
Percobaan khasiat adalah salah satu yang menerapkan intervensi dalam kondisi terkendali untuk
menentukan besarnya efek yang dapat dicapai dalam keadaan terbaik (344). Percobaan efektivitas, di
sisi lain, menguji dampak intervensi dalam kondisi kehidupan nyata, dan mengingat inefisiensi
operasional yang biasa terjadi dalam kondisi lapangan normal.
200
TABEL 8.6
Evaluasi dampak program fortifikasi makanan: ukuran hasil yang
disarankan
Ukuran hasil Metodologi dan entitas yang bertanggung jawab
Indikator asupan Metode:Salah satu penilaian diet berikut

metode:
Asupan yang cukup atau meningkat — asupan yang ditimbang;
makanan fortifikasiA — penarikan 24 jam;

— kuesioner frekuensi makanan;
Asupan yang cukup atau meningkat - penilaian asupan biasa. Bertanggung
mikronutrien spesifik yang jawab:Peneliti independen.
diminati
Indikator status gizi metode: Direkomendasikan biokimia dan klinis
Cukup atau ditingkatkan indikator untuk mikronutrien terpilih tercantum dalam
indikator status biokimia Tabel 3.1, 3.4, 3.6, 4.1, 4.3–4.5, 4.7, 4.8, 4.10, 4.11, 4.3–4.16.
dan klinis untuk
mikronutrien yang Bertanggung jawab:Peneliti independen. Metode:
diminati Hasil fungsional Pendekatan standar untuk pengukuran
Hasil yang memadai atau hasil fungsional ini harus digunakan, misalnya:
perbaikan hasil fungsional — untuk pertumbuhan, antropometri;
seperti pertumbuhan, — untuk data morbiditas, penarikan 2 minggu atau surveilans;

morbiditas, mortalitas dan — untuk mortalitas, ingat data;
motorik dan kognitif — untuk perkembangan kognitif dan motorik anak,
perkembangan rangkaian tes dan skala yang sesuai.
Bertanggung jawab:Peneliti independen.
A
Pemantauan asupan produk fortifikasi juga dapat dilakukan sebagai bagian dari pemantauan rumah tangga
(lihatTabel 8.4).
B
Evaluasi dampak hanya boleh dilakukan setelah pemantauan program menunjukkan bahwa
program beroperasi dengan cara yang memuaskan dan oleh karena itu, secara teori mampu
mencapai tujuan gizinya. Evaluasi dampak menyeluruh hanya perlu dilakukan satu kali, selama
pemantauan rutin memastikan tingkat fortifikasi yang sesuai di semua tahap (yaitu di pabrik, toko
eceran, dan rumah tangga), penggunaan produk yang memadai, dan cakupan populasi sasaran
yang memadai.
data konsumsi untuk mengukur dampaknya. Teknik ini umumnya digunakan

dalam evaluasi program iodisasi garam dan imunisasi. Dalam kasus yang
pertama, informasi cakupan digunakan untuk mengukur keberhasilan, suatu
pendekatan yang valid karena terdapat bukti kuat bahwa garam beryodium,
yang dikonsumsi secara teratur dan dalam jumlah yang cukup, efektif dalam
mencegah defisiensi yodium. Pemilihan indikator hasil dibahas lebih lanjut di
bagian 8.5 dalam konteks persyaratan minimum sistem pemantauan dan
evaluasi untuk intervensi fortifikasi.
8.4.2.2 Persyaratan data

Agar dapat melakukan evaluasi dampak dengan menggunakan salah satu indikator dan
metodologi yang tercantum dalamTabel 8.6, perlu untuk terlebih dahulu menghitung
201
jumlah subjek yang perlu disurvei (yaitu ukuran sampel) untuk memastikan hasil
yang cukup presisi dan sensitif (yaitu dapat mendeteksi perbedaan ukuran
tertentu bila ada). Idealnya, prosedur acak harus digunakan untuk memilih mata
pelajaran untuk dipelajari.
Kebutuhan data khusus untuk setiap kategori evaluasi dampak adalah sebagai berikut:
• Evaluasi kecukupanmemerlukan data tentang hasil yang dipilih, dan juga

sejumlah kecil informasi tentang subjek penelitian (seperti usia, jenis kelamin,
dan status fisiologis) untuk memudahkan interpretasi hasil.
• Evaluasi yang masuk akalmenuntut informasi yang lebih rinci tentang subjek penelitian
untuk memperhitungkan faktor perancu. Namun, semakin banyak informasi yang
dikumpulkan tentang kemungkinan faktor perancu atau faktor penjelas lainnya,
semakin ketat desain evaluasi yang diperlukan jika ingin menunjukkan bahwa hasil
yang dicapai terkait dengan intervensi. Oleh karena itu adalah bijaksana untuk
mengumpulkan informasi tentang faktor-faktor yang tidak terkait dengan program
fortifikasi, tetapi yang mungkin berkontribusi pada perubahan yang diamati pada hasil
yang diinginkan. Data dari program lain yang diterapkan di daerah tersebut, misalnya
perbaikan masyarakat, dan karakteristik sosiodemografis individu dan rumah tangga
semuanya dapat membantu memperkuat analisis dan menginterpretasikan temuan.
Jenis informasi ini juga dapat digunakan untuk memahami jalur dan mekanisme, dan
untuk membantu menginterpretasikan kurangnya dampak.
• Untukevaluasi probabilitas, jika desain studi eksperimental double-blind digunakan,

kontrol untuk pengaruh perancu tidak diperlukan. Namun, selalu berguna untuk
memiliki informasi tentang hasil perantara untuk membantu menjelaskan mekanisme
dan hubungan dosis-respons, dan untuk mengidentifikasi subkelompok populasi yang
mungkin mendapat manfaat lebih banyak (atau kurang) daripada yang lain dari
intervensi.
8.4.2.3 Waktu evaluasi dampak

Seperti disebutkan di awal bab ini, evaluasi dampak program fortifikasi tidak
boleh dilakukan sampai tingkat kinerja operasional tertentu tercapai.
Katakanlah, misalnya, pemantauan komersial menetapkan bahwa tingkat
mikronutrien dalam produk yang tersedia dari toko ritel hanya 20% dari yang
seharusnya, melakukan evaluasi dampak dari program yang berfungsi buruk
hanya akan membuang-buang waktu, tenaga, dan uang. Oleh karena itu penting
bahwa program fortifikasi menetapkan secara apriori kriteria minimum untuk
kualitas penyampaian layanan yang harus dicapai sebelum segala upaya untuk
mengevaluasi dampaknya dilakukan.
Waktu evaluasi program juga akan bergantung pada seberapa cepat dampak
pada indikator biokimia yang diinginkan dapat diharapkan. Dengan kata lain,
seberapa cepat suatu program telah dilaksanakan dan telah ditemukan
202
beroperasi secara memuaskan haruskah dilakukan evaluasi dampak? Jenis intervensi

(fortifikasi versus suplementasi, misalnya) dan nutrisi yang diminati merupakan
faktor kunci untuk dipertimbangkan. Sehubungan dengan yang pertama, jumlah
nutrisi yang diberikan setiap hari dalam makanan yang diperkaya biasanya jauh lebih
sedikit daripada yang dapat diberikan dalam suplemen; apalagi, makanan yang
difortifikasi tidak boleh dikonsumsi setiap hari, atau dalam jumlah yang diharapkan.
Efek gabungan dari faktor-faktor ini adalah bahwa dampak biologis dari program
fortifikasi mikronutrien akan memakan waktu lebih lama untuk terdeteksi daripada
program suplementasi, mungkin hingga beberapa bulan (terutama dalam kasus uji
coba efektivitas). Misalnya, dibutuhkan waktu sekitar 6-9 bulan sebelum efek
fortifikasi besi pada status besi terlihat.
Laju perubahan indikator status gizi bervariasi secara substansial menurut gizi, dan
juga menurut sensitivitas indikator. Dibutuhkan sekitar 1-2 tahun dari dimulainya program
iodisasi garam untuk melihat penurunan yang signifikan pada penyakit gondok. Beberapa
individu mungkin membutuhkan waktu lebih lama dari ini untuk pulih, terutama jika
mereka juga kekurangan zat besi (86). Di sisi lain, yodium urin merupakan indikator
asupan yodium yang cukup responsif, dan akan meningkat secara signifikan dalam
beberapa minggu setelah dimulainya peningkatan konsumsi yodium. Secara keseluruhan,
perubahan indikator biokimia status vitamin cenderung lebih cepat dibandingkan dengan
indikator status mineral. Misalnya, folat serum populasi dan konsentrasi homosistein
plasma berespons dalam waktu 6 bulan setelah pengenalan tepung yang diperkaya
dengan asam folat ke dalam makanan.49,52). Demikian pula, konsumsi gula yang
diperkaya dengan vitamin A menghasilkan dampak yang dapat diukur setelah hanya 6
bulan (46).
8.4.2.4 Faktor perancu

Terakhir, saat merencanakan evaluasi dampak, penting untuk mengetahui bahwa
sejumlah faktor dapat memengaruhi kemampuan individu untuk merespons fortifikasi.
Yang sangat penting dalam hal ini adalah prevalensi infestasi dan infeksi parasit dalam
suatu populasi. Beberapa parasit menyebabkan kerugian mikronutrien yang besar dan
berkelanjutan; cacing tambang, misalnya, menyebabkan hilangnya darah di usus dan
karenanya meningkatkan kehilangan zat besi, vitamin A, vitamin B12dan beberapa nutrisi
lainnya. Program pengendalian parasit jelas merupakan strategi yang efektif dalam situasi
ini dan harus dilakukan bersamaan dengan fortifikasi makanan.
Adanya parasit dan infeksi juga dapat mempengaruhi sensitivitas
indikator status gizi sehingga dampak program fortifikasi menjadi lebih sulit
untuk dideteksi. Misalnya, hemoglobin dan feritin serum responsif terhadap
perubahan status besi tetapi juga dipengaruhi oleh inflamasi dan gangguan
infeksi. Jika kondisi ini tersebar luas, status besi hanya dapat benar-benar
dinilai menggunakan kombinasi indikator, yaitu feritin serum yang
dikombinasikan dengan reseptor transferin serum atau seng eritrosit.
203
protoporphyrine, dan indikator peradangan, seperti protein C-reative (75) (Lihat

jugaTabel 3.1). Pendekatan ini telah diadopsi dengan efek yang baik di kedua
Vietnam (28) dan di Maroko (44) untuk mendemonstrasikan efikasi fortifikasi
besi dari kecap ikan dan garam. Kehadiran malaria menyajikan tantangan
khusus: malaria tidak hanya mengarah pada penurunan substansial dalam
konsentrasi hemoglobin, tetapi juga mempengaruhi banyak indikator status gizi
lainnya, termasuk feritin serum, transferin serum dan reseptor transferin, retinol
plasma dan riboflavin eritrosit.152). Penilaian simultan parasit malaria (dengan
apusan darah) atau lebih tepatnya, antigen malaria menggunakan strip tes (152
), dan indikator peradangan (seperti glikoprotein alfa-1, dan protein C-reaktif),
akan membantu dalam mendeteksi individu yang hasil tesnya mungkin
terpengaruh oleh malaria.
8.5 Berapa minimum yang harus dimiliki setiap program fortifikasi

dalam kaitannya dengan sistem pemantauan dan evaluasi?
Bab ini telah menyoroti pentingnya program fortifikasi makanan untuk memiliki sistem
pemantauan dan evaluasi yang terencana dengan baik. Sistem ini harus dirancang sedemikian
rupa sehingga informasi yang diberikan oleh pemantauan dan evaluasi dapat digunakan secara
efektif untuk pengambilan keputusan dan pengelolaan program secara keseluruhan. Agar hal ini
terjadi, tanggung jawab untuk pengumpulan data pada tingkat yang berbeda harus ditetapkan
dengan jelas dan sistem harus menyertakan putaran umpan balik, yang memungkinkan
informasi mengalir (pada waktu yang tepat) ke entitas yang bertanggung jawab untuk
mengambil tindakan pada tingkat yang berbeda. .
Pemantauan peraturan merupakan bagian penting dari setiap sistem pemantauan dan
evaluasi dan harus selalu dilaksanakan, setidaknya sampai tingkat tertentu. Informasi dari
kegiatan pemantauan internal, eksternal dan komersial harus dibagi secara teratur
dengan semua sektor yang terlibat dalam program fortifikasi makanan. Kegiatan umpan
balik harus mencakup berbagi informasi tentang keberhasilan dan tindak lanjut tindakan
korektif apa pun yang diperlukan saat masalah terdeteksi.
Yang tidak kalah pentingnya adalah pemantauan rumah tangga. Nilainya terletak pada
kemampuannya untuk memberikan penilaian umum tentang dampak program, dan
dengan tidak adanya sistem surveilans gizi yang efektif, ia juga memberikan informasi
tentang pentingnya fortifikasi makanan dalam pola makan populasi sasaran. Biaya
tahunan pemantauan rumah tangga diperkirakan kurang dari US$ 10.000 per makanan
fortifikasi (O. Dary, komunikasi pribadi, 2004). Meskipun biayanya relatif rendah,
pemantauan rumah tangga seringkali diabaikan dalam banyak program. Di banyak
tempat, pemantauan rumah tangga bergantung pada donor eksternal untuk dukungan
finansial, sebuah faktor yang membatasi kelanggengan dan keberlanjutannya.
Bab ini juga menekankan kebutuhan mendesak untuk mengukur dampak program fortifikasi
makanan, sekali lagi untuk mendukung pengambilan keputusan, dan khususnya,
204
untuk membantu perencana program dan pembuat kebijakan dalam membuat

keputusan tentang kelanjutan, modifikasi, perluasan atau penghentian program.
Berbagai jenis evaluasi dampak dapat digunakan; ini bervariasi dalam tingkat
kecanggihan dan intensitas sumber daya yang dibutuhkan. Keputusan tentang jenis
evaluasi tertentu dan indikator hasil mana yang akan digunakan harus didorong
terutama oleh tujuan program dan tingkat ketepatan yang diperlukan untuk dapat
memberikan dampak pada program itu sendiri (yaitu ini akan menentukan apakah
kecukupan atau desain masuk akal yang lebih kompleks). diperlukan, misalnya).
Pemilihan indikator hasil untuk evaluasi dampak merupakan hal yang sangat
penting. Pertanyaan yang dapat membantu memandu pemilihan indikator hasil yang
sesuai adalah:
• Dapatkah ukuran asupan digunakan sebagai pengganti indikator biokimia yang lebih invasif
(dan seringkali lebih mahal)?
• Seberapa sering evaluasi dampak harus dilakukan?
Jawaban atas pertanyaan-pertanyaan ini sangat bergantung pada ketersediaan

dan kekuatan bukti dari uji coba efikasi dan evaluasi efektivitas sebelumnya dari
program serupa yang dilakukan di lingkungan dan kelompok populasi yang serupa.
Hasil dari hanya satu atau beberapa percobaan efikasi biasanya cukup untuk
membuktikan bahwa makanan yang difortifikasi dapat mengubah status gizi (dan
indikator biologis yang terkait) pada populasi manusia, dalam hal ini mungkin tidak
perlu mengulangi percobaan tersebut di setiap komunitas (lihat juga bagian 8.4.2.1).
Oleh karena itu, langkah pertama dalam merencanakan evaluasi dampak biasanya
untuk menentukan ada atau tidaknya bukti kuat dari uji coba efikasi yang ada bahwa
intervensi yang direncanakan menyebabkan dampak tertentu ketika dilakukan dalam
kondisi terkendali.
Jika bukti kuat dari uji coba efikasi dapat ditetapkan, uji coba efektivitas kemudian
dapat dilaksanakan untuk menguji apakah dampak yang sama juga dapat dicapai
ketika intervensi diberikan dalam kondisi lapangan normal dan kendala program.
Dalam kasus program fortifikasi, jika uji coba efektivitas lainnya menunjukkan bahwa
dampak dapat diperoleh selama jangka waktu tertentu dengan asupan mikronutrien
dalam jumlah tertentu melalui konsumsi produk yang diperkaya, tidak perlu
berinvestasi pada sumber daya yang lebih banyak. demonstrasi intensif dan
kompleks dampak pada indikator biokimia. Mungkin cukup untuk memastikan bahwa
populasi sasaran mengkonsumsi makanan fortifikasi dengan kualitas yang
diharapkan dalam jumlah yang cukup dan dengan frekuensi yang memadai. Namun,
sebelum kesimpulan yang diperoleh dari satu komunitas dapat diekstrapolasi ke
komunitas lain, penting untuk memastikan bahwa kondisi serupa. Mungkin perlu
untuk melakukan uji coba efikasi untuk menguatkan temuan setiap 5-10 tahun sekali,
terutama jika kondisi lingkungan, pola makan, dan kesehatan populasi sasaran
berubah dengan cepat. Tujuan ini dapat digabungkan dengan fungsi dari
205
survei gizi umum untuk memantau evolusi status gizi penduduk.
Jelas, dengan tidak adanya bukti kuat dari percobaan efikasi, tidak ada
jalan pintas dan evaluasi dampak rinci (percobaan efikasi atau evaluasi
probabilitas), yang melibatkan indikator biokimia yang sesuai, perlu
dilakukan. Komentar yang dibuat sebelumnya tentang waktu evaluasi
(bagian 8.4.2.3) dan perlunya mempertimbangkan faktor pembaur potensial
(bagian 8.4.2.4) menjadi sangat relevan dalam keadaan ini.
Ringkasan
- Sistem pemantauan dan evaluasi yang dirancang dengan baik dan dikelola dengan baik
sangat penting untuk memastikan keberhasilan dan keberlanjutan program fortifikasi
pangan apa pun. Sebagai komponen integral dari program, kegiatan pemantauan dan
evaluasi harus dirumuskan dan dianggarkan selama tahap perencanaan paling awal.
- Beberapa tingkat pemantauan peraturan sangat penting. Dari tiga kategori utama
pemantauan regulasi – pemantauan internal (dilakukan di pabrik dan pengemas),
pemantauan eksternal (dilakukan di pabrik dan pengemas) dan pemantauan komersial
(dilakukan di toko ritel) – pemantauan internal adalah suatu keharusan. Dalam pengaturan di
mana ada mekanisme penegakan yang efektif, biasanya cukup untuk mengkonfirmasi
kepatuhan terhadap peraturan dalam sampel yang diambil dari toko ritel (pemantauan
komersial). Di tempat lain adalah bijaksana untuk melakukan pemantauan eksternal baik di
tingkat pabrik maupun di toko ritel.
- Evaluasi dampak hanya boleh dilakukan setelah ditetapkan, melalui pengawasan

peraturan dan rumah tangga, bahwa program telah mencapai tingkat efisiensi
operasional yang telah ditentukan sebelumnya.
- Meskipun evaluasi dampak yang ketat dari program fortifikasi makanan sangat
dibutuhkan, tidak semua program membutuhkan desain yang paling mahal dan
canggih. Pilihan yang bijaksana harus dibuat dalam memilih evaluasi yang paling tepat
untuk setiap situasi tertentu.
206
BAB 9
Memperkirakan efektivitas biaya dan

biaya-manfaat fortifikasi
Terlepas dari keterbatasan yang disebutkan di bagian 1.4, fortifikasi makanan seringkali
merupakan cara yang paling murah untuk mencapai tujuan nutrisi tertentu, seperti
penurunan prevalensi anemia, defisiensi yodium, atau defisiensi vitamin A subklinis.
Dengan kata lain, benteng seringkali lebih hemat biayadaripada intervensi kesehatan
masyarakat lainnya yang memiliki potensi untuk mencapai hasil kesehatan atau gizi yang
sama, seperti suplementasi. Memang, beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa
fortifikasi tidak hanya hemat biaya (yaitu cara yang lebih murah untuk meningkatkan
asupan zat gizi mikro dibandingkan dengan intervensi lain yang memiliki tujuan yang
sama), tetapi juga memiliki dampak yang tinggi.biaya-manfaatrasio (yaitu adalah investasi
yang baik).
Dalam bab ini konsep efektivitas biaya dan biaya-manfaat didefinisikan secara formal.
Teknik untuk memperkirakan keefektifan biaya dari suatu intervensi dan untuk melakukan
analisis biaya-manfaat juga diuraikan, dan diilustrasikan di bagian akhir bab ini dengan
serangkaian contoh kalkulasi untuk hipotetis negara berpenghasilan rendah. Metode yang
digunakan dapat dengan mudah dimodifikasi dan diterapkan ke negara lain. Meskipun
analisis efektivitas biaya dan manfaat biaya digunakan secara luas sebagai alat
pengambilan keputusan oleh pembuat kebijakan yang bekerja di bidang kesehatan
masyarakat, penerapannya pada fortifikasi makanan merupakan perkembangan yang
relatif baru. Sampai saat ini, hanya intervensi yang melibatkan zat besi, yodium dan
vitamin A yang telah dievaluasi dalam istilah ini, dan akibatnya menjadi fokus materi yang
disajikan di sini.
9.1 Konsep dan definisi dasar

9.1.1 Efektivitas biaya
Efektivitas biayadidefinisikan sebagai biaya untuk mencapai hasil tertentu. Dalam
kasus fortifikasi makanan, contoh hasil yang diinginkan dapat mencakup: mencegah
satu kasus defisiensi vitamin A subklinis, mencegah satu kasus anemia, atau
mencegah satu kasus gondok atau defisiensi yodium.
Dua ukuran hasil yang sering digunakan dalam penilaian efektivitas biaya dari intervensi
kesehatan adalah “biaya per kematian yang dicegah” dan “biaya per penghematan tahun hidup
yang disesuaikan dengan kecacatan” (atau biaya per penghematan DALY). Yang pertama, biaya
per kematian yang dicegah, telah berhasil digunakan untuk menilai
207
efektivitas berbagai intervensi fortifikasi dan suplementasi, tetapi dalam konteks ini
penerapannya membutuhkan pembuatan berbagai asumsi kritis (lihat bagian 9.2.1).
Misalnya, biaya per kematian yang dicegah telah diperkirakan untuk suplementasi
vitamin A untuk anak-anak dan untuk suplementasi zat besi untuk ibu hamil
(kelompok yang sangat rentan terhadap kekurangan dan oleh karena itu sering
dijadikan sasaran dalam program intervensi). Namun, perhitungan ini kurang
bermanfaat dalam kasus fortifikasi yodium, terutama karena hasil kematian relatif
jarang, manfaat utamanya adalah peningkatan produktivitas (lihat bagian 9.3.2).
Keuntungan dari ukuran keefektifan lain yang banyak digunakan, biaya per DALY
yang dihemat, terletak pada fakta bahwa ia menggabungkan hasil mortalitas dan
morbiditas menjadi satu indikator tunggal (354.355). Ukuran ini telah digunakan
untuk efek yang baik untuk menilai efektivitas berbagai intervensi kesehatan,
termasuk fortifikasi dan suplementasi, sebagai bagian dari proyek PILIHAN WHO
(lihatKotak 9.1). Namun, relatif terhadap ukuran alternatif, biaya per kematian yang
dapat dihindari, perhitungannya lebih menuntut dalam hal kebutuhan data dan
asumsi yang harus dibuat (lihat bagian 9.2.1)
Analisis efektivitas biaya adalah latihan yang sangat berguna untuk
membandingkan berbagai intervensi yang memiliki hasil yang sama, misalnya,
untuk membandingkan suplementasi dengan vitamin A dengan fortifikasi
dengan vitamin A, atau untuk membandingkan suplementasi vitamin A dengan
imunisasi. Dalam kedua kasus, hasil bersama adalah jumlah kematian yang
dapat dihindari. Dua informasi yang diperlukan untuk menghitung efektivitas
biaya intervensi adalah: biaya unit intervensi (yaitu biaya per orang yang dibantu
per tahun), dan beberapa ukuran efek intervensi (yaitu proporsi populasi target
yang mencapai beberapa hasil tertentu). Estimasi biaya, yang kurang intensif
sumber daya, cenderung lebih mudah diperoleh daripada estimasi efek, yang
membutuhkan (minimal) baseline dan penilaian tindak lanjut,
KOTAK 9 . 1
Memilih intervensi yang berbiaya -efektif : Proyek

PILIHAN SIAPA
CHOICE adalah singkatan dari "CHOosing Interventions that Cost-Effective", dan
merupakan alat yang dikembangkan oleh WHO untuk membantu pengambil keputusan
memilih intervensi dan program yang memberikan manfaat maksimal untuk sumber daya
yang tersedia. Dengan menggeneralisasi analisis efektivitas biaya, penerapan model
PILIHAN menunjukkan intervensi mana yang memberikan nilai terbaik untuk uang.
Penerapan model CHOICE pada data dari wilayah D Afrika WHO (terutama
Afrika Barat) telah menunjukkan bahwa intervensi mikronutrien
208
9. MEMPERKIRAKAN EFEKTIVITAS BIAYA DAN MANFAAT BIAYA FORTIFIKASI
berpotensi sangat hemat biaya1. Di dalamGambar 9.1biaya rata-rata per DALY

yang dihemat oleh program hipotetis untuk suplementasi seng pada balita
(cakupan, 80% dari populasi sasaran), suplementasi zat besi pada ibu hamil
(cakupan, 50% ibu hamil), fortifikasi vitamin A/seng (cakupan , 80% dari
populasi umum), dan fortifikasi besi (cakupan, 80% dari populasi umum)
dibandingkan. Kedua program fortifikasi mencapai biaya yang relatif rendah
per DALY yang dihemat. Program fortifikasi zat besi dan vitamin A/seng yang
sama dibandingkan diGambar 9.2,tetapi kali ini dengan intervensi berikut:
rehidrasi oral (cakupan, 80% dari populasi target), tatalaksana kasus
pneumonia (cakupan, 80% dari populasi target), dan disinfeksi persediaan air
pada titik penggunaan dikombinasikan dengan pendidikan penggunaan air
(cakupan, 100% populasi sasaran). Sementara semua program ini terbukti
sangat hemat biaya, khususnya program fortifikasi.
GAMBAR 9.1
Efektivitas biaya suplementasi dan fortifikasi mikronutrien
100
80
$/DALY disimpan
60
40
20
0
Seng Besi Vitamin A/ Besi
suplementasi suplementasi Fortifikasi seng benteng
Intervensi
GAMBAR 9.2
Efektivitas biaya dari intervensi terpilih yang mempengaruhi anak-anak
250
200
$/DALY disimpan
150
100
50
0
Besi Vitamin A/ Lisan Radang paru-paru Disinfeksi dari
benteng Fortifikasi seng rehidrasi pengelolaan persediaan air
Intervensi
1
Informasi lebih lanjut tentang proyek PILIHAN, termasuk deskripsi metodologi yang
digunakan, dapat ditemukan di situs web WHO di: http://www.who.int/choice/en/.
209
9.1.2 Analisis biaya-manfaat

Analisis efektivitas biaya adalah alat yang berharga untuk membandingkan intervensi yang
memiliki hasil yang sama; Namun, jika tujuannya adalah untuk membandingkan intervensi
dengan hasil yang berbeda, atau untuk membandingkan intervensi yang manfaat atau
hasil potensialnya melampaui kesehatan, maka diperlukan analisis biaya-manfaat. Dalam
bentuknya yang paling sederhana, analisis biaya-manfaat membandingkan biaya moneter
dari suatu intervensi dengan nilai moneter dari hasil (yaitu manfaat). Hasil atau manfaat
dapat berupa peningkatan produktivitas (misalnya fortifikasi zat besi membuat orang
dewasa kurang anemia dan karenanya lebih produktif) atau mungkin biaya sistem
perawatan kesehatan yang lebih rendah (misalnya ibu yang kurang anemia akan
mengalami lebih sedikit komplikasi selama persalinan). Karena analisis biaya-manfaat
dapat digunakan untuk membandingkan manfaat relatif dari intervensi kesehatan dengan
jenis pengeluaran pemerintah lainnya,
Perhitungan rasio biaya-manfaat memerlukan data biaya dan efek unit yang sama
seperti analisis efektivitas biaya. Sekali lagi, data biaya biasanya lebih mudah dan lebih
murah diperoleh daripada data efek. Selain itu, manfaat atau lebih tepatnya hasil dari
intervensi kesehatan (misalnya penurunan prevalensi gondok atau perubahan rata-rata
ekskresi yodium urin suatu populasi) harus dinyatakan dalam istilah keuangan, yaitu,
menetapkan nilai moneter. nilai. Sebagian besar studi biaya-manfaat tidak melakukan ini
secara langsung, tetapi bergantung pada temuan studi lain yang menghubungkan hasil
kesehatan terdekat dengan keuntungan finansial. Misalnya, analisis biaya-manfaat yang
melibatkan intervensi yodium, yang berusaha memperkirakan keuntungan finansial dari
menghilangkan satu kasus gondok (sebagai hasil perantara), beralih ke studi yang
memperkirakan biaya yang terkait dengan hilangnya produktivitas per anak yang lahir dari
ibu dengan gondok. Contoh yang berhasil disajikan pada bagian 9.3.2 mengadopsi
pendekatan ini.
9.2 Kebutuhan informasi

9.2.1 Memperkirakan biaya unit
Kalkulasi biaya satuan (yaitu kalkulasi biaya intervensi per orang per tahun)
perlu memperhitungkan tidak hanya biaya rutin untuk memasok fortifikan
atau suplemen, tetapi juga sejumlah biaya terkait lainnya. Untuk fortifikasi,
ini biasanya meliputi:
— investasi awal dalam teknologi yang diperlukan untuk menambahkan fortifikan

ke bahan pembawa makanan (yang akan bervariasi tergantung pada jumlah
fasilitas pemrosesan dan tingkat teknologi yang ada, zat gizi mikro dan sifat
pengemasan, penyimpanan dan/atau penanganan bahan produk akhir yang
dibutuhkan);
— biaya “pemasaran sosial” untuk mendapatkan penerimaan publik atas (atau

preferensi untuk) makanan fortifikasi;
210
— biaya kendali mutu dan jaminan mutu oleh produsen dan kegiatan
pemantauan dan evaluasi pemerintah.
Dalam hal suplementasi, biaya tambahan mungkin termasuk waktu dan biaya
logistik distribusi suplemen (yang tidak selalu dilaporkan), dan sekali lagi, biaya
yang terkait dengan pemantauan dan evaluasi. Biaya khas yang dikeluarkan oleh
program fortifikasi tepung terigu (dengan besi dan seng) ditetapkan dalamTabel
9.1; ini termasuk biaya investasi awal (diamortisasi selama masa pakai peralatan
yang diharapkan), biaya berulang, dan biaya pemantauan dan evaluasi.
Perkiraan biaya satuan dari berbagai program suplementasi dan fortifikasi

sebelumnya, disusun oleh Levin et al. (357), tercantum diTabel 9.2. Menurut data
ini, biaya satuan untuk suplementasi secara konsisten lebih tinggi daripada
untuk fortifikasi. Biaya suplementasi 10–30 kali lebih tinggi daripada biaya
fortifikasi dalam kasus yodium, 3–30 kali lebih tinggi untuk zat besi, dan 1,5–3
kali lebih tinggi untuk vitamin A. Perbedaan biaya sangat bergantung pada
proporsi populasi sasaran dari seluruh populasi; fortifikasi menjadi semakin
hemat biaya semakin tinggi proporsi populasi yang membutuhkan intervensi.
Meskipun sekarang agak ketinggalan zaman, data biaya satuan yang dilaporkan
oleh Levin et al. (357) memang memberikan beberapa wawasan yang berguna ke
dalam keefektifan biaya relatif dari suplementasi dan fortifikasi sebagai strategi
untuk mengoreksi defisiensi mikronutrien. Misalnya, dalam kasus vitamin A, jika
biaya suplementasi 2–2,5 kali lipat biaya fortifikasi per orang, suplementasi
berpotensi menjadi pilihan yang lebih menarik ketika kelompok sasaran terdiri dari
kurang dari 40–50% populasi (misalnya anak-anak berusia kurang dari dari 2 tahun).
Namun, untuk zat besi situasinya terbalik: suplemen zat besi per orang setidaknya 10
kali lebih mahal daripada fortifikasi tetapi prevalensi anemia lebih dari 10% di
sebagian besar populasi negara berkembang. Dalam hal ini, fortifikasi massal
kemungkinan besar akan menjadi strategi yang lebih hemat biaya. Perlu ditekankan
bahwa kesimpulan ini didasarkan pada data rata-rata dan tidak dapat diterapkan
pada semua keadaan; efektivitas biaya relatif suplementasi dan fortifikasi akan
sangat bervariasi di seluruh negara sesuai dengan biaya unit intervensi dan fraksi
populasi yang ditargetkan.
Faktor lain yang perlu dipertimbangkan dalam perdebatan suplementasi
versus fortifikasi adalah keefektifan intervensi itu sendiri; ini bisa sangat
bervariasi. Dalam kasus defisiensi vitamin A, suplementasi dan fortifikasi
terbukti efektif dalam evaluasi dampak (33,46). Di daerah defisiensi yodium
endemik, program iodisasi garam juga terbukti sangat efektif.25.359).
Namun, bukti efektivitas intervensi zat besi kurang jelas (lihat bagian
1.3.1.1). Studi yang baru-baru ini diselesaikan dari Cina dan Vietnam,
masing-masing melibatkan kecap dan kecap ikan, menunjukkan hal itu
211
TABEL 9.1
Biaya tahunan hipotetis fortifikasi tepung terigu dengan besi dan seng (asumsi
produksi tepung tahunan sebesar 100.000 ton pada 1 pabrik menggunakan sistem
fortifikasi berkelanjutan)
Biaya besi Biaya tambahan Biaya total

benteng termasuk seng (DOLLAR AMERIKA$)
(DOLLAR AMERIKA$) (DOLLAR AMERIKA$)
Biaya industri
Penanaman Modal 820 0 820
Biaya berulang
Peralatan (pemeliharaan, penyusutan) 600 0 600
Fortifikan besi sulfatA 57 090 NA 57 090
Penguatan seng sulfatB NA 102 600 102 600
Kontrol kualitas 7 920 2 880C 10 800
Total biaya industri 66 430 105 480 171 910
Biaya industri per ton tepung terigu yang diperkaya 0,66 1.05 1.72
Biaya negara
Investasi modal dan pemeliharaan 2 625 0 2 625
Inspeksi dan pemantauan pabrik
Gaji dan transportasi Analisis dan laporan 3 500 0 3 500
laboratorium (termasuk 1 500 96D 1 596
gaji teknisi)
Jaminan kualitas dan pemantauan pelatihan 1 000 500e 1 500
Pemantauan program (yaitu asupan makanan,
perjalanan, per diem, analisis, laporan) 1 400 0 1 400
Evaluasi
Bepergian, per diem, koleksi biologis 3 000 0 3 000
sampel
Analisis dan laporan laboratorium (termasuk 5 000 3 600F 8 600
gaji teknisi)
Jumlah biaya negara 18 025 4 196 22 221
Total biaya program 84 455 109 676 194 131

Total biaya per ton tepung terigu yang difortifikasi 0,84 1.10 1.94
Total biaya per kapita (dengan asumsi asupan 0,05 0,06 0,11
150 g per orang per hari)
A
Biaya ferro sulfat (US$ 8,65/kg (besi murni)), ditambah tambahan 33% untuk memungkinkan biaya
pengiriman, ditambahkan ke 100.000 ton tepung terigu pada 66 ppm.
B
Biaya seng sulfat (US$ 34,20/kg (seng murni)), ditambah tambahan 33% untuk memungkinkan biaya
pengiriman, ditambahkan ke 100.000 ton tepung terigu pada 30 ppm.
C
Dengan asumsi 2 sampel dianalisis per hari, selama 360 hari per tahun dengan biaya US$ 4 per
sampel.
D
Dengan asumsi 1 sampel per bulan dikumpulkan dari pasar dan dianalisis dalam rangkap dua,
selama 12 bulan dalam setahun dengan biaya US$ 4 per sampel.
e
Tambahan 50% dari biaya pelatihan jaminan kualitas dan pemantauan disertakan untuk
menutupi penilaian seng.
F
Evaluasi program berdasarkan analisis seng serum pada sampel 1.500 anak usia prasekolah:
dengan asumsi biaya US$ 4 per sampel, dan total tiga penilaian dilakukan dalam periode 5
tahun (yaitu baseline, setelah 12–15 bulan, dan inisiasi pasca-program 5 tahun), biayanya
adalah US$ 18.000 selama periode 5 tahun atau US$ 3.600 per tahun.
Sumber: diadaptasi dari referensi (356).
212
TABEL 9.2
Perkiraan biaya unit intervensi mikronutrien terpilih
Intervensi Negara, tahun Biaya per Biaya per Biaya per orang
program orang orang per tahun dari
(DOLLAR AMERIKA$) (AS$1987) perlindungan
(AS$1987)A
Yodium
Injeksi minyak Zaire, 1977 0,35 0,67 0,14
Injeksi minyak Peru, 1978 1.30 2.30 0,46
Injeksi minyak Banglades, 1983 0,70 0,76 0,25
Injeksi minyak Indonesia, 1986 1.00 1.05 0,21
Fortifikasi garam India, 1987 0,02–0,04 0,02–0,04 0,02–0,04
Fortifikasi air Italia, 1986 0,04 0,04 0,04
Vitamin A
Fortifikasi gula Guatemala, 1976 0,07 0,14 0,14
Kapsul Indonesia/ 0,10 0,21 0,42
Filipina, 1975
Kapsul Haiti, 1978 0,13–0,19 0,23–0,34 0,46–0,68
Kapsul Banglades, 1983 0,05 0,05 0,10
Besi
Fortifikasi garam India, 1980 0,07 0,10 0,10
Fortifikasi gula Guatemala, 1980 0,07 0,10 0,10
Fortifikasi gula Indonesia, 1980 0,60 0,84 0,84
Tablet Kenya/Meksiko, 1980 1.89–3.17 2.65–4.44 2.65–4.44
A
Intervensi yang berbeda memasok kebutuhan vitamin dan mineral untuk jangka waktu yang
berbeda. Oleh karena itu, biaya per tahun telah disesuaikan untuk memperhitungkan perbedaan
durasi perlindungan yang diberikan oleh intervensi ini.
Sumber: referensi (357.358).
fortifikasi dengan NaFeEDTA telah berperan dalam mengurangi anemia defisiensi besi di
kalangan wanita (28). Di sisi lain, meskipun fakta bahwa suplemen zat besi telah terbukti
manjur dalam uji coba terkontrol (360), banyak program suplementasi zat besi relatif tidak
efektif dalam memperbaiki status anemia, bahkan pada subkelompok sasaran. Salah satu
penjelasan yang mungkin untuk hal ini adalah ketidaksesuaian yang nyata adalah bahwa
dalam banyak kasus kekurangan zat besi bukanlah penyebab utama dari anemia yang
diamati, melainkan beberapa faktor lain.
9.2.2 Analisis efektivitas biaya

Sebagian besar analisis efektivitas biaya mengandalkan satu indikator atau ukuran
hasil untuk mencerminkan perubahan yang ditimbulkan oleh intervensi, biasanya
ukuran status gizi. Namun, dalam hal besarnya efektivitas biaya yang dihitung,
ukuran hasil yang berbeda tidak selalu memberikan hasil yang sama. Indikator hasil
yang mungkin untuk zat besi, misalnya, meliputi perubahan kadar hemoglobin rata-
rata, perubahan kadar hemoglobin rata-rata pada awalnya
213
kekurangan populasi, dan proporsi populasi dihapus dari anemia. Ukuran pertama
memberikan bobot yang sama untuk peningkatan status hemoglobin terlepas dari tingkat
defisiensi awal, yang kedua memberikan bobot yang sama untuk semua defisiensi pada
awalnya (sekali lagi, terlepas dari apakah defisiensi itu parah atau ringan), dan yang ketiga
akan memberikan bobot yang lebih tinggi. untuk perbaikan pada defisiensi ringan, tetapi
akan mengabaikan perbaikan yang tidak "menabrak" orang di atas ambang batas, bahkan
jika status hemoglobin mereka membaik. (Seperti yang dijelaskan pada Bab 3, anemia
merupakan indikator status besi yang tidak sempurna karena pada banyak populasi
anemia memiliki banyak penyebab).
Ukuran hasil atau efek yang paling berguna untuk analisis efektivitas
biaya cenderung memberikan informasi tentang penyebab perubahan
status gizi. Ini sangat membantu ketika membuat perbandingan dengan
penelitian lain, yang mungkin menggunakan ukuran hasil yang berbeda. Jika
dibatasi hanya menggunakan ukuran hasil tunggal, maka sebaiknya pilih
salah satu yang dapat dikaitkan dengan hasil lain yang menarik. Dalam
contoh zat besi di atas, proporsi penduduk yang terbebas dari anemia
adalah indikator efek yang paling berguna, karena status anemia (yaitu
anemia/tidak anemia) dapat dikaitkan dengan hasil produktivitas atau hasil
komplikasi kehamilan.
Keefektifan biaya dari intervensi fortifikasi cenderung sangat bervariasi
sesuai dengan kondisi yang ada, karena sangat bergantung pada faktor-
faktor berikut:
• bahan pembawa makanan yang digunakan, kondisi penyimpanan dan stabilitas fortifikan
selama penyimpanan;
• tingkat defisiensi awal dalam populasi (misalnya perbaikan status zat besi mungkin
lebih mudah didapatkan pada populasi yang awalnya lebih defisiensi, karena
penyerapan zat besi mereka lebih efisien dan karena biaya per kasus anemia yang
dicegah lebih rendah jika lebih banyak populasi anemia);
• pola diet, terutama yang berkaitan dengan konsumsi makanan yang menghambat atau
meningkatkan penyerapan mikronutrien yang diinginkan dalam makanan yang sama;
• pola pemasaran dan pengolahan, dan apakah kendaraan yang dipilih dikonsumsi oleh semua
rumah tangga dalam kelompok yang cenderung kekurangan, termasuk masyarakat miskin
dan yang tinggal di daerah terpencil.
Terlepas dari variabilitas inheren dalam keefektifan biaya intervensi fortifikasi

makanan, tidak perlu melakukan analisis untuk semua program dan untuk
semua kondisi. Namun demikian, informasi harus diperoleh untuk pemilihan
program yang beroperasi di bawah berbagai kondisi.
214
9.2.3 Analisis biaya-manfaat

Melakukan analisis biaya-manfaat dari program fortifikasi umumnya lebih
melibatkan dan tentunya lebih menuntut data (dan asumsi) daripada analisis
efektivitas biaya. Namun, hanya analisis biaya-manfaat yang mengizinkan
perbandingan di berbagai manfaat, termasuk hasil non-kesehatan. Hal-hal yang
perlu diingat ketika melakukan analisis biaya-manfaat adalah sebagai berikut:
• Manfaat apa yang harus disertakan? Beberapa manfaat (misalnya biaya perawatan kesehatan
yang lebih rendah karena status zat besi yang lebih baik, dan dengan demikian mengurangi
jumlah kematian ibu) mungkin penting, tetapi sulit dihitung dalam konteks negara
berkembang. Menghilangkan manfaat penting akan membuat hasil lebih konservatif.
• Haruskah manfaat non-pasar diperhitungkan? Efek fortifikasi makanan, misalnya,

peningkatan produktivitas pada wanita, hanya akan terlihat sebagian sebagai
keuntungan pasar. Fortifikasi dapat menghasilkan manfaat non-pasar yang
penting, seperti pengasuhan anak yang lebih baik, yang akan memengaruhi
produktivitas pasar generasi berikutnya. Idealnya, manfaat non-pasar harus
dinilai, dengan menggunakan harga bayangan atau metode penilaian kontinjensi.
• Bagaimana manfaat masa depan dapat digabungkan? Idealnya, nilai sekarang dari aliran manfaat
masa depan harus dimasukkan, didiskontokan dengan tepat, katakanlah sebesar 3% (tingkat
diskonto sosial biasanya digunakan dalam analisis jenis biaya-manfaat). Namun demikian, bahkan
tingkat diskonto yang rendah ini masih mendukung intervensi dengan manfaat langsung (misalnya
yang ditargetkan pada orang dewasa) relatif terhadap intervensi dengan manfaat di masa
mendatang (misalnya yang ditargetkan pada anak-anak).
• Analisis biaya-manfaat (kecuali bobot ekuitas digunakan) cenderung mendukung intervensi yang lebih
menguntungkan orang kaya daripada orang miskin (orang kaya memiliki upah yang lebih tinggi,
dan akibatnya kehilangan produktivitas yang lebih tinggi ketika mereka meninggal atau jatuh sakit),
dan demikian pula yang lebih menguntungkan laki-laki daripada wanita (karena pria lebih produktif
secara ekonomi, setidaknya dalam hal keuntungan pasar).
• Karena asumsi yang diperlukan, kadang-kadang diinginkan untuk menyajikan hasil

analisis biaya-manfaat dalam unit alami (misalnya dalam hal produktivitas (untuk
anemia defisiensi besi) atau tingkat morbiditas (untuk defisiensi vitamin A) serta
dalam nilai moneter.
Dimungkinkan untuk melakukan analisis biaya-manfaat secara prospektif (yaitu studi

insiden), tetapi hal ini memerlukan pembuatan asumsi tentang bagaimana program
fortifikasi baru akan mempengaruhi jalur waktu hasil di masa depan, mendiskon semua
biaya dan manfaat untuk saat ini (361). Alternatifnya adalah studi prevalensi, di mana biaya
fortifikasi dibandingkan dengan biaya yang ada akibat defisiensi. Yang terakhir
membutuhkan lebih sedikit asumsi, lebih sederhana untuk dilakukan, dan mungkin cukup
berguna untuk tujuan advokasi (lihat Bab 10). Dalam rangkaian bekerja
215
contoh yang disajikan dalam Pedoman ini, metode prevalensi telah digunakan untuk
memperkirakan rasio biaya-manfaat intervensi untuk memperbaiki defisiensi yodium dan
zat besi (lihat bagian 9.3.2 dan 9.3.3).
9.3 Memperkirakan keefektifan biaya dan manfaat biaya dari

intervensi vitamin A, yodium dan zat besi: contoh yang berhasil
Untuk tujuan mengilustrasikan penerapan metodologi analisis biaya-efektif dan
biaya-manfaat untuk fortifikasi makanan, contoh perhitungan diberikan di bawah ini
untuk tiga zat gizi mikro, yaitu vitamin A, yodium dan zat besi. Data khusus negara
yang diperlukan untuk melakukan penghitungan ini diberikan diTabel 9.3untuk
hipotetis besar, berpenghasilan rendah negara berkembang P. Data ini akan
diperlukan untuk mereplikasi perhitungan biaya-manfaat dan efektivitas biaya untuk
negara lain. Penggunaan biaya fortifikasi yang diterima secara umum (yaitu yang
ditetapkan dalam Tabel 9.3 dan berasal dari data program historis)
direkomendasikan, kecuali tersedia data khusus negara.
Perhitungan sampel membutuhkan beberapa asumsi utama yang harus
dibuat mengenai konsekuensi ekonomi dari defisiensi (Tabel 9.4). Asumsi juga
harus dibuat tentang keefektifan program fortifikasi tertentu. Meskipun jelas
bahwa efektivitas fortifikasi bergantung pada makanan yang dipilih
TABEL 9.3
Data khusus negara yang diperlukan untuk efektivitas biaya dan penghitungan
biaya-manfaat, negara P
PDB per kapita tahunan US$430

Angka kematian anak 117,4 per 1.000
Proporsi anak≤5 tahun dalam populasi 25,6%
Pangsa tenaga kerja di bidang pertanian 25%
Prevalensi defisiensi vitamin A subklinis, anak-anak≤5 tahun Biaya 30%
fortifikasi vitamin A per orang per tahun US$0,10
Prevalensi gondok, wanita usia subur Biaya 15%
fortifikasi yodium per orang per tahun Prevalensi US$0,10
anemia (rata-rata populasi) Biaya per orang per 37,25%
tahun fortifikasi zat besi Angka kematian bayi US$0,12
80 per 1.000
Angka kematian ibu 200 per 100.000
Biaya suplementasi zat besi per kehamilan US$1,70
Untuk tujuan mengilustrasikan penerapan metodologi analisis biaya-efektif dan biaya-manfaat untuk
fortifikasi makanan, contoh perhitungan diberikan di bawah ini untuk tiga zat gizi mikro, yaitu vitamin
A, yodium dan zat besi. Data khusus negara yang diperlukan untuk melakukan penghitungan ini
diberikan diTabel 9.3untuk hipotetis besar, berpenghasilan rendah negara berkembang P. Data ini akan
diperlukan untuk mereplikasi perhitungan biaya-manfaat dan efektivitas biaya untuk negara lain.
Penggunaan biaya fortifikasi yang diterima secara umum (yaitu yang ditetapkan dalam Tabel 9.3 dan
berasal dari data program historis) direkomendasikan, kecuali tersedia data khusus negara.
216
TABEL 9.4
Asumsi kunci dalam memperkirakan efektivitas biaya dan manfaat biaya
dari fortifikasi mikronutrien terpilih
Mikronutrien Asumsi Referensi)
Vitamin A Risiko kematian relatif untuk anak-anak dengan subklinis (362)

kekurangan vitamin A (dibandingkan dengan yang
tidak kekurangan) rata-rata 1,75 : 1.
Yodium Dari semua kelahiran wanita dengan gondok, 3,4% adalah kretin (103.104.355.363)
(kehilangan produktivitas 100%), 10,2% mengalami gangguan mental
berat (kehilangan produktivitas 25%), dan sisanya mengalami
kehilangan IQ ringan (kehilangan produktivitas 5%). Kehilangan
Besi produktivitas yang terkait dengan anemia adalah 5% (361)

(pekerjaan manual ringan), 17% (pekerjaan manual berat) dan
4% pada semua jenis pekerjaan lainnya.
Odds ratio terkait dengan peningkatan 10 g/l pada (364)

hemoglobin adalah 0,80 untuk kematian ibu, dan 0,72
untuk kematian perinatal di
Afrika (0,84 di wilayah lain); sebelum melahirkan
suplementasi dengan zat besi dikaitkan
dengan 11,7 g/l peningkatan hemoglobin.
kendaraan, komposisi makanan biasa, dan tingkat defisiensi yang sudah ada sebelumnya
dalam populasi, jarang mungkin untuk memperhitungkan variasi tersebut secara akurat,
karena kurangnya data lapangan. Dalam keadaan seperti itu, penting untuk melakukan
analisis sensitivitas, sesuai dengan asumsi utama yang dibuat. Ini melibatkan pengulangan
perhitungan beberapa kali, memvariasikan setiap parameter kunci secara bergantian. Jika
rasio efektivitas biaya tidak berubah secara dramatis, atau rasio biaya-manfaat tetap kuat
(yaitu manfaat tetap relatif besar terhadap biaya), karena parameter diubah, maka
keyakinan yang lebih besar dapat ditempatkan pada kesimpulan.
9.3.1 Suplementasi vitamin A: perhitungan efektivitas biaya

Perhitungan biaya-manfaat tidak dapat dengan mudah dilakukan untuk intervensi yang
melibatkan vitamin A. Meskipun ada efek produktivitas selanjutnya, manfaat yang lebih
cepat dari suplementasi vitamin A pada anak-anak adalah pengurangan morbiditas dan
mortalitas anak. Untuk alasan ini, akan lebih membantu untuk memperkirakan keefektifan
biaya fortifikasi atau suplemen vitamin A (dinyatakan sebagai biaya per kematian yang
dicegah atau biaya per DALY yang dihemat), yang kemudian dapat dibandingkan dengan
intervensi kesehatan masyarakat lainnya yang memiliki potensi untuk mencapai hasil yang
sama.
Perhitungan efektivitas biaya fortifikasi vitamin A, dengan menggunakan biaya per
kematian yang dicegah sebagai ukuran hasil, bergantung pada asumsi bahwa
217
semua kematian anak akibat kekurangan vitamin A (KVA) dapat dicegah dengan
fortifikasi vitamin A. Jika asumsi ini dibuat, perhitungannya hanyalah
memperkirakan proporsi semua kematian anak yang disebabkan oleh VAD, ini
setara dengan jumlah kematian yang dapat dicegah dengan fortifikasi.
Populasi disebabkan risiko karena kekurangan vitamin A (PARVAD)1dihitung
dari prevalensi VAD pada anak-anak dan probabilitas atau risiko kematian
akibat VAD, menurut rumus berikut:
PARVAD= [SebelumVAD× (RRVAD− 1)]/[1 + PreVAD× (RRVAD− 1)]
Di mana:
PraVAD= prevalensi vitamin A pada anak-anak

pada kelompok usia di bawah 6 tahun; Dan
RRVAD= risiko relatif2kematian untuk anak-anak dengan VAD subklinis.
Kemudian, berdasarkan nilai-nilai yang diberikan diTabel 9.3Dan9.4,di negara P,
PARVAD= (0,3×0,75)/(1 + 0,3×0,75) = 0,183.
Di negara P, angka kematian anak (yaitu pada balita) adalah 117,4 per 1000. Dengan
demikian jumlah kematian anak per tahun yang secara teoritis dapat dicegah dengan
mengeliminasi KVA pada kelompok penduduk ini adalah:
0,183×117,4 = 21,48 per 1000.
Misalkan biaya satuan fortifikasi vitamin A per tahun adalah US$ 0,10. Ini
merupakan biaya penyediaan 100% dari kebutuhan harian vitamin A untuk
penduduk dalam tepung terigu, atau 75% dari kebutuhan harian anak usia
prasekolah melalui margarin (O. Dary, komunikasi pribadi, 2004). Jika di
negara P, anak di bawah usia 5 tahun berjumlah 25,6% dari populasi (Tabel
9.3), maka biaya fortifikasi per anak di bawah usia 5 tahun adalah:
0,10/0,256 = 0,39, atau US$ 0,39 per tahun.
Oleh karena itu, biaya per kematian yang dicegah adalah:
1
Populasi disebabkan risiko (PAR) didefinisikan sebagai proporsi kasus dalam total populasi
yang disebabkan faktor risiko.
2
Risiko relatif (RR) didefinisikan sebagai rasio kemungkinan perkembangan penyakit di antara individu yang
terpajan dengan kemungkinan perkembangan penyakit pada individu yang tidak terpajan.
218
0,39/0,02148 = 18,16, atau US$ 18,16 per tahun.
Biaya ini kemudian dapat dibandingkan dengan intervensi alternatif yang menyelamatkan
nyawa anak, seperti imunisasi dan pengobatan penyakit menular. Biaya per kematian yang
dicegah untuk yang terakhir biasanya jauh lebih tinggi, yang menunjukkan bahwa
fortifikasi vitamin A akan menjadi intervensi yang sangat hemat biaya untuk mengurangi
kematian anak di negara P.
9.3.2 Yodium: analisis biaya-manfaat

Dalam perhitungan biaya-manfaat untuk yodium yang dijelaskan di sini, prevalensi gondok
digunakan untuk menunjukkan defisiensi yodium dan konsekuensi ekonomi utama dari
defisiensi yodium diasumsikan hilangnya produktivitas pada anak-anak yang lahir dari ibu
dengan gondok (lihatTabel 9.4). Meskipun dalam banyak hal ekskresi yodium urin
merupakan indikator defisiensi yodium yang lebih baik (ini melacak peningkatan asupan
yodium lebih cepat (6), saat ini, data tersebut tidak tersedia secara luas di banyak negara.
Juga tidak ada hubungan antara ekskresi yodium urin dan hasil kelahiran yang
didokumentasikan dengan baik, meskipun hal ini diantisipasi akan menjadi lebih jelas di
masa depan.
Berdasarkan asumsi yang diberikan diTabel 9.4, rata-rata persentase kehilangan
produktivitas per kelahiran pada ibu penderita gondok adalah:
(100%×0,034) + (25%×0,102) + (5%×0,864) = 10,27%.
Kehilangan produktivitas per kapita di negara P, di mana prevalensi gondok pada wanita
adalah 15%, diberikan dengan rumus:
Kehilangan produktivitas per kapita = Prevalensi gondok×Produktivitas rata-rata

kehilangan×Bagian upah dalam PDB×PDB per kapita.
Perhatikan bahwa alih-alih mengalikan kehilangan produktivitas rata-rata dengan upah rata-
rata yang dinyatakan dalam satuan mata uang, dan menerapkan faktor yang setara dengan
proporsi populasi yang bekerja di pasar tenaga kerja, di sini kami menggunakan
penyederhanaan, sebagai berikut:
Kami berasumsi bahwa upah rata-rata dalam populasi diberikan oleh:
Upah rata-rata = (PDB per kapita×Bagian upah dalam PDB)/

Proporsi pekerjaan,
di mana proporsi lapangan kerja adalah angkatan kerja pasar sebagai bagian dari
total populasi.
219
Jika bagian upah dalam PDB di negara P adalah 40%, maka penerapan rumus di atas
memberikan kehilangan produktivitas per kapita sebesar:
0,15×0,1027×0,40×430 = 2,65, atau US$ 2,65.
Jika biaya satuan fortifikasi yodium adalah US$ 0,10 per orang per tahun (359), maka
rasio biaya-manfaat fortifikasi yodium adalah 0,10 : 2,65 atau 1 : 26,5. Jika biaya
fortifikasi serendah US$ 0,01, seperti yang disarankan oleh Dary (komunikasi pribadi,
2004) untuk sebagian Amerika tengah, maka rasio biaya-manfaat akan lebih besar
lagi. Ini adalah biaya-manfaat yang sangat menguntungkan perbandingan.
Perhitungan ini membuat asumsi kritis bahwa program fortifikasi yodium 100%
efektif, yaitu bahwa mereka benar-benar menghilangkan kemungkinan gondok
dalam populasi dalam jangka panjang.
9.3.3 Fortifikasi besi: analisis biaya-manfaat

Analisis biaya-manfaat untuk zat besi yang diuraikan di bawah menggunakan prevalensi
anemia sebagai indikator proxy kekurangan zat besi. Namun, secara umum diterima
bahwa hanya sekitar setengah dari kasus anemia yang sebenarnya adalah anemia
defisiensi besi; sebaliknya, ada cukup banyak kasus kekurangan zat besi yang tidak
berhubungan dengan anemia (lihat bagian 3.1.1). Meskipun merupakan indikator
kekurangan zat besi yang tidak sempurna, anemia tetap digunakan dalam analisis ini
karena tidak adanya tes alternatif kekurangan zat besi yang murah dan mudah diterapkan
(lihat pembahasan di Ross & Horton (365). Perhitungan biaya-manfaat saat ini selanjutnya
mengasumsikan bahwa efek ekonomi utama dari kekurangan zat besi adalah hilangnya
pekerjaan manual, yaitu produktivitas. Berdasarkan asumsi yang diberikan diTabel 9.4,
hilangnya produktivitas untuk prevalensi anemia yang diketahui (Preanemia) diberikan oleh
rumus:
Kehilangan produktivitas yang terkait dengan anemia pada semua pekerjaan pasar + Kehilangan
produktivitas tambahan yang terkait dengan anemia pada persalinan manual ringan + Kehilangan
produktivitas tambahan lebih lanjut yang terkait dengan anemia pada persalinan manual yang berat,
itu adalah,
4%×Bagian upah dalam PDB×PDB per kapita×Praanemia+ 1%×Bagian upah dalam PDB×
PDB per kapita×Praanemia×Pembagian manual ringan + 12%×Bagian upah
dalam PDB×PDB per kapita×Praanemia×Berbagi manual berat.
Meskipun prevalensi anemia (Preanemia) belum tentu sesuai dengan adanya

defisiensi besi, namun indikator yang tepat untuk digunakan di sini karena
estimasi kehilangan produktivitas digunakan (lihatTabel 9.4) diturunkan
220
dari studi yang melibatkan intervensi zat besi pada populasi anemia, bukan populasi yang
kekurangan zat besi secara khusus.
Menurut statistik yang dihasilkan oleh Organisasi Perburuhan Internasional (ILO), di negara-
negara berpenghasilan rendah tenaga kerja manual ringan mewakili sekitar 70% dari semua
pekerjaan pasar, 60% di negara berpenghasilan menengah ke bawah, dan 50% di negara
berpenghasilan menengah ke atas (366). Untuk keperluan perhitungan ini, dapat diasumsikan
bahwa 57,5% pekerjaan di bidang pertanian adalah pekerjaan kasar yang berat (berdasarkan
asumsi bahwa setengah dari pekerjaan di bidang pertanian dan konstruksi adalah pekerjaan
manual yang berat, dan bahwa konstruksi mewakili 15% pekerjaan di pertanian (366).
Jika di negara P, proporsi pekerjaan di bidang pertanian adalah 25%, prevalensi keseluruhan
anemia dalam populasi adalah 37,25%, dan tenaga kerja manual ringan mewakili 60% dari
semua pekerjaan pasar (negara tersebut termasuk dalam kategori berpenghasilan menengah ke
bawah). , maka kerugian produktivitas per kapita yang terkait dengan defisiensi besi adalah
sebagai berikut:
(4%×0,4×430×0,3725) +
(1%×0,4×0,6×430×0,3725) + (12%×
0,4×0,144×430×0,3725) =4,04 US$.
Untuk satu unit biaya fortifikasi per orang sebesar US$ 0,12 (berdasarkan data dari Venezuela (
39), ini menghasilkan rasio biaya-manfaat sebesar 0,12 : 4,04. Namun, seperti disebutkan di atas,
fortifikasi besi tidak dapat memperbaiki semua anemia (artinya tidak 100% efektif), dan
penyesuaian lebih lanjut untuk memperhitungkan fakta ini perlu dilakukan.
Menurut studi Venezuela yang dilakukan oleh Layrisse et al. (39), fortifikasi besi
menyebabkan penurunan prevalensi anemia sebesar 9%. Namun, penelitian ini
terbatas pada anak usia 7, 11 dan 15 tahun, dan didasarkan pada perbandingan
sebelum dan sesudah, bukan pada desain intervensi/kontrol. Namun, kesimpulan
Layrisse didukung oleh hasil studi terkontrol dengan baik dari Maroko yang
melibatkan garam yang diperkaya ganda (dengan zat besi dan yodium). Dalam kasus
ini, fortifikasi, meskipun pada konsentrasi yang lebih tinggi, mencapai penurunan
prevalensi anemia defisiensi besi sebesar 15% pada anak usia 6–14 tahun, dengan
perkiraan biaya tahunan sebesar US$ 0,22 (44).
Jika diasumsikan bahwa di negara P penurunan absolut yang sama dalam
prevalensi anemia dapat diperoleh seperti yang dicapai di Venezuela (untuk seluruh
penduduk, tidak hanya anak-anak), maka penurunan anemia secara proporsional
karena program fortifikasi adalah:
0,09/0,3725, atau 24%.
Jadi, jika keuntungan ekonomi dari pencegahan defisiensi besi pada penduduk
adalah US$ 4,04 per orang, dan biaya fortifikasi adalah US$ 0,12 per orang dan
221
efektivitas adalah 24% (yaitu program fortifikasi mengurangi prevalensi sebesar

24%), maka rasio biaya-manfaat menjadi:
0,12 : 4,04×0,24 atau 1 : 8.
Ini adalah rasio biaya-manfaat yang cukup tinggi, dan menunjukkan bahwa fortifikasi besi
akan menjadi investasi yang bijaksana di negara P. Rasio biaya-manfaat untuk fortifikasi
besi lebih rendah daripada yang dihitung untuk yodium (lihat bagian sebelumnya).
Namun, jika manfaat dinilai dari segi penurunan kematian (berlawanan dengan kerugian
produktivitas), fortifikasi besi menghasilkan rasio biaya-manfaat yang lebih baik. Manfaat
tambahan untuk yodium dan zat besi, tidak diperhitungkan di sini, termasuk peningkatan
perkembangan kognitif dan kinerja sekolah pada anak-anak.
9.3.4 Suplementasi zat besi: perhitungan efektivitas biaya

Penelitian telah menetapkan bahwa suplementasi zat besi selama kehamilan
dikaitkan dengan peningkatan kadar hemoglobin sebesar 11,7 g/l. Sebaliknya,
peningkatan kadar hemoglobin sebesar 10 g/l dikaitkan dengan rasio odds 0,80
untuk angka kematian ibu (AKI), dan rasio odds 0,84 untuk angka kematian perinatal
(diambil sebagai 40% dari angka kematian bayi (IMR). )). Berdasarkan data ini (lihat
Tabel 9.4), dapat diasumsikan bahwa suplementasi zat besi pada kehamilan
menghasilkan penurunan MMR dari 200/100.000 menjadi 137/100.000kelahiran
hidup (atau dari 2 menjadi 1,37 per 1000kelahiran hidup), dan penurunan angka
kematian perinatal dari 32 per 1000 menjadi 23 per 1000kelahiran hidup.
Oleh karena itu, untuk investasi sebesar US$ 1700 per 1000 kehamilan, 9,63 kematian dapat
dicegah (9 kematian perinatal dan 0,63 kematian ibu). Ini setara dengan biaya per kematian yang
dicegah sebesar US$ 176,5.
Sementara di permukaan tampak bahwa suplementasi zat besi selama kehamilan
merupakan strategi yang kurang efektif dari segi biaya dibandingkan fortifikasi vitamin A
pada anak-anak (biaya per kematian yang dicegah sekitar 10 kali lebih tinggi – lihat bagian
9.3.1), harus diingat bahwa suplementasi zat besi juga memiliki manfaat produktivitas
langsung yang tidak akan diberikan oleh vitamin A.
222
Ringkasan
Ituefektivitas biayaintervensi dinyatakan dalam bentuk biaya untuk mencapai hasil tertentu.
Analisis efektivitas biaya sangat berguna untuk membandingkan berbagai intervensi yang
memiliki hasil yang sama. Dalam penilaian intervensi kesehatan, dua ukuran efektivitas yang
paling banyak digunakan adalah “biaya per kematian yang dicegah” dan “biaya per kecacatan
yang disesuaikan seumur hidup yang dihemat” (biaya per penghematan DALY). Kedua langkah
tersebut dapat diterapkan pada intervensi mikronutrien. Meskipun ukuran terakhir
menggabungkan hasil mortalitas dan morbiditas menjadi satu indikator, perhitungannya
umumnya lebih menuntut dalam hal kebutuhan dan asumsi data.
Abiaya-manfaatanalisis membandingkan biaya moneter dari suatu intervensi dengan nilai

moneter dari hasil tertentu (yaitu manfaat). Karena analisis biaya-manfaat dapat
membandingkan intervensi yang potensi manfaat atau hasilnya melampaui kesehatan, mereka
dapat digunakan untuk mengevaluasi manfaat relatif dari intervensi kesehatan dan jenis
pengeluaran pemerintah lainnya. Analisis biaya-manfaat dengan demikian sangat membantu
untuk mengadvokasi peningkatan sumber daya untuk nutrisi dan kesehatan.
Analisis efektivitas biaya dan manfaat biaya telah menunjukkan bahwa:
- Baik fortifikasi yodium dan besi memiliki potensi untuk mencapai rasio biaya-manfaat yang
tinggi, mengingat tingkat defisiensi mikronutrien yang berlaku dan situasi ekonomi di banyak
negara berpenghasilan rendah.
- Fortifikasi makanan dengan vitamin A sangat hemat biaya dalam mengurangi kematian pada anak-
anak, seperti halnya suplementasi zat besi pada wanita hamil.
- Fortifikasi menjadi semakin hemat biaya jika semakin tinggi proporsi populasi
yang membutuhkan intervensi.
223
BAB 10
Komunikasi, pemasaran sosial, &

advokasi dalam mendukung
program fortifikasi pangan
Sama dengan program promosi kesehatan lainnya, semua program fortifikasi

makanan memiliki dua tujuan:
(i) untuk menciptakan lingkungan yang memungkinkan – dalam hal ini, yang membuat makanan yang
diperkaya secara memadai tersedia secara luas dan menyediakan sarana bagi individu untuk
memperolehnya;
(ii) untuk membantu individu mengadopsi perilaku sehat – dalam hal ini, perilaku yang
meningkatkan kontribusi makanan fortifikasi terhadap status mikronutrien mereka.
Pemenuhan tujuan ini tidak hanya membutuhkan komitmen politik dan dukungan
perusahaan, tetapi juga hukum dan peraturan nasional, praktik produksi dan pemasaran,
serta norma, kebijakan, dan struktur masyarakat diperkuat atau diubah dalam beberapa
cara sehingga dapat memberikan makanan yang diperkaya secara memadai kepada
mereka yang paling membutuhkan mereka. Selain itu, individu cenderung membutuhkan
bimbingan dan dorongan sebelum mereka bersedia memasukkan produk yang diperkaya
ke dalam diet mereka, memodifikasi praktik diet mereka yang memengaruhi penyerapan
nutrisi dalam makanan, dan menerapkan teknik penyimpanan dan memasak rumah
tangga yang memaksimalkan nilai nutrisi dari makanan yang mereka makan. . Sepanjang
keseluruhan kontinum perubahan perilaku-lingkungan individu ini, komunikasi
memainkan peran penting.
Untuk meningkatkan peluang keberhasilannya, program fortifikasi perlu didukung
oleh serangkaian aktivitas komunikasi yang terkoordinasi dengan baik yang
mendorong perubahan individu, komunitas, perusahaan, dan politik. Dalam hal ini,
penting untuk menyadari bahwa pesan tentang manfaat fortifikasi dapat
dikomunikasikan dengan berbagai cara, menggunakan berbagai teknik, dengan efek
yang sangat berbeda tergantung pada audiens yang dituju. Oleh karena itu, dengan
menguraikan beberapa opsi yang tersedia, tujuan utama bab ini adalah untuk
membantu manajer program mikronutrien memahami kebutuhan komunikasi yang
berbeda dari berbagai sektor dan mengarahkan aktivitas komunikasi mereka secara
lebih efisien.
224
10. KOMUNIKASI, PEMASARAN SOSIAL, & ADVOKASI
10.1 Strategi komunikasi: pilihan

Ada sejumlah metodologi yang diakui yang tersedia bagi manajer program untuk
mengkomunikasikan pesan tentang manfaat fortifikasi mikronutrien; ini termasuk
pendidikan gizi, pemasaran sosial dan advokasi (lihatTabel 10.1). Pengalaman telah
menunjukkan bahwa beberapa pendekatan sangat berguna untuk mendorong individu
mengadopsi perilaku yang lebih sehat (misalnya komunikasi kesehatan, pendidikan gizi,
pemasaran sosial); yang lain telah membantu mendorong dukungan masyarakat,
mengarah pada pengenalan undang-undang atau peraturan atau memobilisasi seluruh
negara untuk tindakan kesehatan berkala (misalnya advokasi, mobilisasi sosial). Namun
dalam praktiknya, ini bukan sekadar masalah memilih satu pendekatan daripada yang lain,
tetapi menemukan perpaduan yang tepat antara strategi dan taktik yang bersama-sama
mencapai tujuan program.367).
Kerangka kerja yang berguna untuk menganalisis kebutuhan komunikasi, di mana pendidikan,
pemasaran, dan undang-undang dipandang sebagai pendekatan yang saling berhubungan untuk
mengelola masalah sosial dan kesehatan, telah disarankan oleh Rothschild.373). Dengan
menggambarkan hubungan antara berbagai aktivitas dalam hal pengambilan keputusan individu dan
biaya dan manfaat yang dirasakan (Gambar 10.1), kerangka kerja Rothschild dapat membantu
mengidentifikasi pendekatan mana yang paling cocok untuk tugas tertentu.
TABEL 10.1
Metode promosi nutrisi ditentukan
Konsep Definisi
Nutrisi Serangkaian pengalaman belajar yang dirancang untuk memfasilitasi kesukarelaan

pendidikan adopsi makan dan perilaku terkait nutrisi lainnya yang kondusif untuk
kesehatan dan kesejahteraan (368).
Kesehatan Penyusunan dan penyampaian pesan dan strategi, berdasarkan
komunikasi penelitian konsumen, untuk mempromosikan kesehatan individu dan
masyarakat (V. Freimuth di (369).
Sosial “Desain, implementasi, dan pengendalian program ditujukan untuk
pemasaran meningkatkan penerimaan ide sosial, praktik [atau produk] dalam satu atau lebih kelompok
pengadopsi sasaran. Proses tersebut secara aktif melibatkan populasi sasaran, yang secara
sukarela menukar waktu dan perhatian mereka untuk membantu memenuhi kebutuhan
kesehatan mereka seperti yang mereka rasakan” (370). Membujuk orang lain untuk
Pembelaan mendukung masalah yang menjadi perhatian individu,
kelompok atau komunitas. Dapat melibatkan, “penggunaan strategis media massa
sebagai sumber daya untuk memajukan prakarsa kebijakan sosial atau publik” (371).
Sosial Gerakan berskala luas untuk melibatkan banyak orang dalam aksi
mobilisasi untuk mencapai tujuan pembangunan tertentu melalui upaya mandiri. Mobilisasi
sosial paling efektif bila terdiri dari campuran advokasi, partisipasi masyarakat,
kemitraan dan kegiatan pembangunan kapasitas yang bersama-sama menciptakan
lingkungan yang memungkinkan untuk tindakan berkelanjutan dan perubahan
perilaku.372).
225
GAMBAR 10.1
Hubungan antara pengambilan keputusan individu dan biaya dan manfaat yang
dirasakan dari setiap perilaku, ide, atau produk baru
Manfaat yang dirasakan tinggi
Pendidikan
N
A RA
Dirasakan biaya rendah
A S Dirasakan biaya tinggi
P EM
Hukum/kebijakan
Manfaat yang dirasakan rendah
Sumber: direproduksi dari referensi(374), dengan izin dari penerbit.
10.1.1 Pendidikan
Kuadran kiri atas Gambar 10.1 ditempati oleh pendidikan atau “memberikan
pengetahuan”. Pendekatan ini paling efektif ketika manfaat dari perubahan terlihat
jelas, dan perubahan tersebut tidak tampak mahal bagi orang atau kelompok yang
diminta untuk melakukan perubahan. Dulu diasumsikan bahwa hanya sedikit
komunikasi yang diperlukan untuk "mendidik" masyarakat, pemimpin opini dalam
komunitas ilmiah dan industri tentang manfaat penambahan nutrisi pada makanan.
Namun, pengalaman dengan iodisasi garam telah menunjukkan bahwa pada
kenyataannya diperlukan pendekatan yang jauh lebih bernegosiasi.
Produk yang diperkaya dikembangkan untuk memenuhi kebutuhan biologis akan
mikronutrien. Namun, pada tingkat individu kebutuhan ini sebagian besar tidak disadari
karena orang tidak mendambakan mikronutrien atau menyadari bahwa mereka
kekurangan. Sebaliknya, kebutuhan populasi akan mikronutrien ditentukan oleh
komunitas kesehatan, biasanya dalam istilah biokimia, klinis, atau penanda defisiensi
lainnya. Karena data mentah tentang prevalensi defisiensi seringkali sulit dipahami oleh
masyarakat umum, data itu sendiri tidak cukup untuk memberi individu alasan yang dapat
dipercaya untuk mengubah belanja, persiapan makanan, atau kebiasaan diet mereka.
Sebaliknya, yang dibutuhkan adalah pesan yang lebih mudah digunakan, sebaiknya pesan
yang disesuaikan dengan kebutuhan informasi dan kemampuan kognitif penerima (lihat
Kotak 10.1).
Kurangnya ambiguitas dalam pesan pendidikan sangat penting. Setiap kali pakar teknis
tidak setuju, publik cenderung mengabaikan semua bukti ilmiah sampai saat itu
226
KOTAK 10 . 1
Pendidikan sebagai strategi komunikatif : kunci menuju sukses

Pendekatan pendidikan bekerja paling baik ketika penerima informasi telah menyatakan
keinginan atau komitmen untuk melakukan perilaku yang diinginkan dan sekarang sedang
mencari informasi tentang apa yang harus dilakukan dan bagaimana melakukannya.
Informasi untuk tujuan memberikan pengetahuan harus sederhana, jelas dan

tidak ambigu. Harus:
— disesuaikan dengan kemampuan kognitif pembelajar (yakni menurut usia,
tingkat pendidikan, literasi dan bahasa pemahaman maksimal);
— disesuaikan dengan media komunikasi baik lisan, visual, atau taktil (misalnya instruksi
pencampuran);
— menjawab pertanyaan faktual seperti Apa? Yang? Di mana? Bagaimana?
pesan terpadu telah muncul. Bagi manajer program fortifikasi terkadang sulit untuk
mencapai konsensus antara persaingan klaim efektivitas, keamanan, kualitas dan biaya
intervensi yang diberikan. Misalnya, profesional kesehatan masyarakat cenderung
menganjurkan tingkat benteng yang paling tepat untuk dampak maksimal, atau
merekomendasikan penggunaan senyawa benteng yang menawarkan bioavailabilitas
tertinggi, produsen akan mencoba meminimalkan perubahan kualitas dan biaya produk.
Sebuah proses yang berhasil menegosiasikan berbagai perspektif di antara sektor publik
dan swasta ini sangat penting untuk mengembangkan profil produk yang mendapat
dukungan dari pemerintah dan industri.
– dan yang pada akhirnya akan diterima oleh konsumen. Oleh karena itu, pada
awal program fortifikasi pangan, penting untuk mencoba mengintegrasikan dan
menerjemahkan bahasa teknis dan jargon kesehatan masyarakat, ilmu pangan
dan sektor bisnis ke dalam kosakata umum yang dapat dipahami oleh semua
profesional yang terlibat. Bahasa teknis dan jargon harus disediakan untuk
komunikasi profesional; publik akan membutuhkan pendekatan yang dibuat
dengan lebih hati-hati, dan yang didasarkan pada penampilan konsensus ilmiah
untuk mencapai penetrasi maksimum.
10.1.2 Hukum, kebijakan dan advokasi: berkomunikasi dengan pembuat kebijakan
Berbeda langsung dengan pendidikan, dan menempati kuadran yang berlawanan secara diagonal pada
Gambar 10.1,hukum (atau peraturan) digunakan untuk mendorong perubahan masyarakat ketika
perubahan tampaknya mahal dan membahayakan keuntungan individu. Dalam konteks kesehatan,
sebagian besar peraturan perundang-undangan ditujukan untuk mencapai kebaikan bersama di atas
keinginan atau keuntungan individu. Rothschild mendefinisikan hukum sebagai “penggunaan paksaan
untuk mencapai perilaku dengan cara yang tidak sukarela” (373), tetapi di
227
KOTAK 10 . 2
Advokasi seolah-olah atau berkomunikasi dengan pembuat kebijakan :

kunci keberhasilan
Advokasi membingkai masalah untuk perhatian publik, media dan pembuat kebijakan.
Untuk dampak maksimal, advokasi harus:
— berfokus pada satu atau sejumlah isu yang sangat terbatas;
— langsung ke pokok permasalahan dengan cepat dan akhiri dengan cepat;
— tambahkan konten emosional dan lokalisasi;
— jawab pertanyaannya: Mengapa kita harus peduli?
undang-undang praktik benar-benar hanya dapat meyakinkan, karena individu atau entitas selalu dapat
memilih untuk mematuhi atau tidak mematuhi undang-undang atau peraturan menurut perhitungan biaya-
manfaat mereka sendiri.
Ketika ada kelompok yang berkepentingan mengatur untuk mengubah undang-undang atau
kebijakan, alat utama mereka adalahpembelaan. Dengan demikian penerima advokasi adalah individu
atau kelompok yang memiliki kekuatan untuk mengubah peraturan perundang-undangan, yaitu
pembuat kebijakan. Pesan utama yang perlu dikomunikasikan adalah mengapa individu atau kelompok
ini harus peduli (Kotak 10.2). “Idealnya, pembuat kebijakan harus memasukkan informasi ilmiah
ketika . . . membuat keputusan. Pada kenyataannya, banyak keputusan didasarkan pada tuntutan
jangka pendek daripada studi jangka panjang, dan kebijakan serta program sering kali dikembangkan
berdasarkan bukti anekdotal. Data kesehatan yang ada seringkali kurang dimanfaatkan dan terkadang
diabaikan” (375).
Beberapa kelompok advokasi (dan bahkan pemerintah dan perusahaan) secara aktif
mendekati media massa untuk menarik perhatian pada isu tertentu dan untuk menyampaikan
sudut pandang mereka. Manajer program mikronutrien yang ingin menggunakan media dengan
cara ini disarankan untuk mengembangkan hubungan kerja yang baik dengan jurnalis kunci dan
dengan demikian mendapatkan reputasi sebagai sumber informasi yang andal. Sangat
membantu untuk mengembangkan lembar fakta, konferensi pers, dan materi latar belakang
lainnya yang dapat digunakan oleh media berita, tetapi untuk memaksimalkan dampaknya, hal
ini biasanya perlu digabungkan dengan acara yang “layak diberitakan”, seperti peluncuran berita
baru. data, pertemuan publik atau keputusan yang diambil oleh pemerintah. Meskipun
kesuksesan media dapat diukur dengan volume paparan atau “waktu tayang”, memastikan
bahwa sebuah cerita disajikan dengan cara yang sama, jika tidak lebih, penting. Hal ini bisa
menjadi sangat sulit karena media berita semakin menjadi “industri hiburan”, dan apa yang
mendorong penempatan berita sering kali dikaitkan dengan apa yang menarik perhatian
audiens tingkat tinggi. Strategi untuk meningkatkan liputan media disajikan dalamKotak 10.3.
228
KOTAK 10 . 3
Menggunakan media : kunci sukses

Peluang mendapatkan liputan media ditingkatkan dengan:
— konflik, kontroversi atau ketidakadilan;
- keterlibatan komunitas;
- ironi;
— sebuah “tautan” berita keras (ketepatan waktu);
— gambar, yaitu gambar, film video, foto, grafik, dan wawancara ahli.
10.1.3 Pemasaran sosial

Bagian tengah Gambar 10.1 ditempati oleh pemasaran, atau, lebih khusus lagi, oleh
pemasaran sosial. Pemasaran sosial adalah penggunaan teknik pemasaran yang
dikembangkan oleh sektor swasta (yaitu pemasaran komersial) untuk mencapai
tujuan sektor publik. Di bidang kesehatan masyarakat, teknik ini telah berhasil
digunakan untuk mendukung keluarga berencana, pencegahan HIV, rehidrasi oral,
cuci tangan, dan imunisasi, serta berbagai program gizi, seperti pemberian makan
bayi, iodisasi garam, suplementasi zat besi dan diversifikasi diet. program (376.377)
Pemasaran komersial dan sosial sama-sama berusaha mempengaruhi individu untuk

membuat pilihan mengenai perilaku mereka, dan/atau produk atau layanan ("penawaran") yang
mereka gunakan dengan meningkatkan nilai yang dirasakan dari penawaran dan mengurangi
hambatan yang dirasakan terhadapnya. menggunakan. Dalam pemasaran komersial, konsumen
membeli produk atau layanan yang mereka nilai sebagai perdagangan yang adil untuk sejumlah
uang yang dibayarkan. Keuntungan yang dihasilkan melalui pertukaran ini didistribusikan
kembali ke perusahaan yang menghasilkan produk atau jasa dan para pemegang sahamnya.
Istilah "pemasaran sosial" umumnya digunakan untuk menggambarkan promosi dari "penyebab
yang dinilai oleh orang-orang dalam posisi kekuasaan dan otoritas untuk bermanfaat bagi individu dan
masyarakat" (378). Konsumen potensial dalam program pemasaran sosial mungkin diminta untuk
menggunakan produk (misalnya vaksin polio, kapsul vitamin A, sabun), layanan (misalnya kunjungan
bayi sehat, pemeriksaan gigi preventif) atau mengadopsi atau mengubah perilaku (misalnya
mencampur larutan rehidrasi oral, menolak tawaran rokok, menyusui secara eksklusif selama 6 bulan).
Biasanya, calon konsumen atau “pengadopsi” awalnya merasa tidak membutuhkan atau menginginkan
produk, layanan, atau perilaku yang dimodifikasi ini, dan, pada kenyataannya, malah menggunakan
atau melakukan sesuatu yang lain.
229
Ketika pertukaran selesai, konsumen atau pengadopsi akan menyerahkan waktu, kepercayaan atau
sikap yang dipegang sebelumnya, uang, atau bahkan ketiganya untuk mendapatkan penawaran. Dalam
program pemasaran sosial, tidak seperti skenario pemasaran komersial, keuntungan bagi “pemegang
saham” adalah kesehatan dan kesejahteraan yang lebih baik bagi masyarakat. Namun, ketika entitas
sektor sosial dan swasta bergabung untuk memasarkan produk yang bermanfaat secara sosial, seperti
makanan yang diperkaya, keuntungan moneter yang wajar biasanya juga dihasilkan. Ini berarti bahwa
usaha tersebut dapat dibuat mandiri, dan dengan demikian menghindari ketergantungan pada
masukan terus-menerus dari pemerintah atau lembaga donor (379.380).
Karena tujuannya sebagian besar adalah pertukaran sukarela, pemasaran

sosial bekerja paling baik ketika melibatkan konsumen potensial dalam setiap
aspek program. Calon konsumen perlu dikonsultasikan tentang pengembangan
produk atau layanan serta biaya (atau “harga”), citra (“posisi produk”), distribusi
(atau “tempat”) dan promosi. Faktor-faktor ini disebut sebagai empat “P”
pemasaran sosial, dan dianalisis dalam konteks fortifikasi pangan di Kotak 10.4.
Program pemasaran sosial membutuhkan investasi yang cukup besar untuk

menciptakan kesadaran akan penawaran dan untuk menunjukkan nilainya kepada
pengadopsi potensial sejauh pengadopsi bersedia menukar waktu, uang, atau
kepercayaan atau kebiasaan mereka yang dipegang teguh untuk mereka. Program
pemasaran sosial sangat bergantung pada komunikasi, dan membutuhkan waktu untuk
berkembang secara maksimal. Namun, pemasaran sosial bukan hanya tentang
komunikasi; tidak ada jumlah iklan, atau advokasi, mobilisasi sosial, pendidikan, informasi
atau komunikasi kesehatan yang dapat menjual produk inferior yang dikemas dan
didistribusikan dengan buruk dan/atau dengan harga yang tidak menguntungkan. Karena
alasan ini, tujuan pemasaran sosial harus ditentukan, bersama dengan tujuan program
lainnya, pada tahap perencanaan program fortifikasi. Indikator pemasaran sosial juga
harus dikembangkan saat ini; ini dapat digunakan, dikombinasikan dengan indikator
program lainnya, untuk mengevaluasi implementasi dan kinerja program (lihat Bab 9).
Perilaku konsumen dan antesedennya dapat menjadi ukuran pelengkap yang berguna
untuk keberhasilan program.
10.2 Komunikasi untuk mendukung program pemasaran sosial

Seperti yang ditunjukkan pada bagian sebelumnya, perpaduan yang tepat antara pemasaran
sosial dan strategi lainnya dapat membuat perbedaan besar bagi keberhasilan program
kesehatan masyarakat. Manajer program fortifikasi makanan dapat menggunakan salah satu
dari sejumlah sumber daya yang dipublikasikan untuk memandu pengembangan komponen
komunikasi dari program pemasaran sosial untuk mendukung inisiatif fortifikasi mereka sendiri.
Sinergi CD. Sebuah panduan komunikasi untuk intervensi mikronutrienadalah salah satu sumber
daya yang tidak hanya memberikan panduan langkah demi langkah dalam hal tersebut, tetapi
mengacu pada contoh mikronutrien yang berhasil dipasarkan
230
KOTAK 10 . 4
Kunci sukses dalam pemasaran sosial: empat “P” untuk atau f ort i fie d
oods
Pemosisian produk
- Produk fortifikasi berkualitas tinggi harus diproduksi sesuai dengan praktik

manufaktur yang baik, pedoman teknis WHO atau beberapa bentuk pedoman
dan peraturan lainnya.
- Presentasi produk harus menarik, enak dan dalam segala hal menarik bagi
konsumen potensial.
- Positioning produk diperoleh melalui penelitian dengan konsumen
potensial. Itu membuat janji yang bisa ditepati. Akhirnya ini akan menjadi
"merek".
Harga
- Produk yang difortifikasi harus dikemas dalam jumlah dan harga yang
terjangkau oleh calon konsumen.
- Kuantitas/poin harga yang berbeda dapat dikembangkan untuk memuaskan kelompok
konsumen yang berbeda.
Tempat
- Produk yang difortifikasi perlu didistribusikan secara luas (termasuk daerah pedesaan)
menggunakan saluran distribusi makanan komersial, jika sesuai.
- Semua hambatan fisik untuk memperoleh produk fortifikasi harus dihilangkan.

Promosi
- Promosi produk harus didorong oleh positioning produk.

- Manfaat makanan yang difortifikasi dan keterbatasan pengganti yang tidak
difortifikasi perlu disajikan dalam bentuk yang bermakna bagi konsumen.
- Tindakan membeli makanan fortifikasi perlu ditampilkan sebagai "baru", dan

akhirnya, sebagai "normal".
- Konsumen harus dibujuk untuk mengadopsi praktik konsumsi yang

meningkatkan penyerapan mikronutrien.
- Konsumen harus dididik untuk menyimpan makanan yang diperkaya dengan cara yang melindungi
produk dan memperpanjang umur simpannya.
231
program dari seluruh dunia1. Dalam panduan khusus ini, semua produksi dan
pesan materi promosi didasarkan pada proses sistematis berbasis data yang
berpusat pada audiens yang dituju atau konsumen. Proses ini memerlukan
kegiatan sebagai berikut:
• Riset kualitatif dan kuantitatif untuk menentukan audiens yang berpartisipasi, sikap
konsumen, dan hambatan untuk berubah.
• Analisis data untuk mendefinisikan dan mengelompokkan audiens ke dalam kelompok yang serupa
untuk komunikasi.
• Riset dan uji coba untuk menentukan manfaat yang paling memotivasi bagi
khalayak sasaran ini.
• Pembuatan pesan berdasarkan manfaat utama. Untuk setiap segmen, pesan harus
menjawab pertanyaan, “Apa manfaatnya bagi saya?” Latar belakang dan penelitian
kualitatif dapat menentukan pesan kunci yang menjawab pertanyaan itu.
• Promosi dan kegiatan lainnya yang disebarluaskan melalui saluran yang sesuai dengan
segmen audiens masing-masing.
Pendekatan ini dapat diterapkan pada strategi komunikasi lainnya, termasuk

advokasi dan pendidikan gizi, agar lebih disesuaikan dan efektif. Metode
penelitian pemasaran sosial juga dapat digunakan untuk berinteraksi dengan
semua peserta dalam program mikronutrien, yaitu tidak hanya konsumen
potensial, tetapi juga perwakilan industri, serta organisasi pemerintah dan
nonpemerintah (LSM).
Panduan dan saran untuk mengkomunikasikan manfaat fortifikasi yang
disediakan di bagian Pedoman ini bersifat umum. Direkomendasikan bahwa
penelitian pemasaran sosial dilakukan di setiap negara atau wilayah untuk
mengidentifikasi perpaduan yang tepat antara pesan dan komunikasi yang akan
mendukung tujuan program fortifikasi dengan efek terbaik.
10.2.1 Membangun kemitraan kolaboratif

Di beberapa bagian dunia, pembentukan aliansi atau jaringan telah mengarah pada
kolaborasi yang lebih efektif antara mitra utama yang terlibat dalam pengendalian
MNM. Kemitraan ini biasanya mencakup perwakilan dari lembaga bilateral dan
multinasional, LSM internasional dan nasional, penelitian dan akademisi. lembaga,
yayasan dan semakin, industri. Jaringan untuk Berkelanjutan
1
Sinergi CD. Sebuah panduan komunikasi untuk intervensi mikronutrienadalah CD-ROM komprehensif yang
membantu merencanakan, mengimplementasikan, dan mengevaluasi program komunikasi. CD-ROM
tersedia, gratis, dari Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit dan dapat dipesan secara online melalui:
http://www.cdc.gov/nccdphp/dnpa/immpact/tools/order_form.htm.
232
Penghapusan Defisiensi Yodium1dan Aliansi Global untuk Peningkatan Nutrisi (GAIN)2

dan Prakarsa Fortifkasi Tepung3adalah salah satu contoh yang lebih terkenal. Peran
utama dari aliansi ini adalah untuk memobilisasi pembuat keputusan terkait dengan
dimensi kesehatan masyarakat dari MNM dan memberikan dukungan untuk
program fortifikasi makanan.
Dalam suasana kolaborasi multisektoral ini, peran utama industri makanan adalah
memproduksi, mendistribusikan, dan memasarkan produk fortifikasi yang berkualitas baik
dengan harga bersaing. Idealnya, fortifikasi harus menambahkan tidak lebih dari beberapa
persen dari biaya produk ke harga produk, tidak berdampak buruk pada kualitas produk dan
tidak menciptakan ketidakseimbangan dalam bisnis atau lingkungan persaingan. Sektor publik,
di sisi lain, bertanggung jawab untuk menciptakan lingkungan yang memungkinkan sektor
swasta berinvestasi dalam fortifikasi. Lingkungan yang mendukung ini harus meminimalkan
persaingan yang tidak sehat dari makanan yang tidak difortifikasi dengan kualitas lebih rendah
atau lebih murah yang mempersulit membebankan biaya tambahan fortifikasi kepada
konsumen.
Tak pelak akan ada beberapa ketegangan antara penekanan sektor publik pada hak-
hak konsumen dan ekuitas dan masalah kesehatan, dan fokus sektor swasta pada
permintaan konsumen, kelayakan komersial dan pendapatan. Menyeimbangkan
perspektif publik dan pribadi memerlukan pengembangan saluran komunikasi untuk
menegosiasikan sejumlah isu yang berpotensi menimbulkan perdebatan, seperti:
• Meningkatkan penjualan adalah tujuan mendasar dari pemasaran sektor swasta. Namun, ini
belum tentu merupakan tujuan publik atau nasional, dan untuk beberapa kendaraan
makanan, seperti gula atau garam, peningkatan konsumsi – atau penjualan – bukanlah
tujuan eksplisit dari program tersebut. Pesan harus mengarahkan konsumen ke produk yang
diperkaya, tetapi tidak harus meningkatkan konsumsi komoditas secara keseluruhan (yaitu
gula, minyak, garam, tepung).
• Sementara perusahaan swasta berusaha untuk memaksimalkan pendapatan, sektor publik berusaha
untuk memaksimalkan aksesibilitas dan meminimalkan kenaikan harga. Oleh karena itu,
keseimbangan perlu dicapai di mana produsen mendapat kompensasi yang adil, sambil
menghindari kenaikan harga yang tajam untuk konsumen yang berisiko.
• Logo dan dukungan yang diberikan oleh pemerintah atau LSM dapat menjadi alat
promosi yang ampuh. Kesulitannya di sini terletak pada fakta bahwa, sementara
promosi sektor swasta dirancang untuk memaksimalkan pangsa pasar, kampanye
publik tidak dapat terlihat menguntungkan perusahaan tertentu. Salah satu solusi yang
mungkin adalah menggunakan promosi publik yang bersifat umum untuk fortifikasi,
mikronutrien yang bersangkutan, segel pengakuan atau sarana pangan.
1
Informasi lebih lanjut tersedia melalui Internet di: http://www.sph.emory.edu/iodinenetwork/.
2
Informasi lebih lanjut tersedia melalui Internet di: http://www.gainhealth.org.
3
Informasi lebih lanjut tersedia melalui Internet di: http://www.sph.emory.edu/wheatflour/.
233
KOTAK 10 . 5
Membangkitkan Kemitraan Kol aboratif : Peran leofa mu ltis ec

toralfo rt i fica ti on t as kfo rcce or comm it ee
Meskipun kelompok kerja informal dapat menyediakan saluran untuk komunikasi, badan
yang lebih formal, di mana anggota secara resmi mewakili kepentingan organisasi
mereka, dapat lebih efektif dalam membuka saluran komunikasi dengan cara yang benar
di sepanjang rantai – dari pembuat keputusan tingkat tinggi hingga konsumen. Gugus
tugas atau komite multisektoral berguna untuk mengamankan komitmen, mendapatkan
konsensus dan untuk mengkoordinasikan kontribusi dari berbagai sektor atau disiplin
ilmu (380). Partisipasi harus mencakup para pemangku kepentingan yang terlibat dalam
teknis pelaksanaan fortifikasi, serta mereka yang menawarkan saluran yang kredibel
kepada khalayak kunci, lembaga, dan pembuat keputusan. Sementara peserta akan
bervariasi sesuai dengan keadaan nasional, kelompok inti mungkin termasuk:
- badan pemerintah kesehatan, pengatur dan pengawas makanan yang terlibat dalam
pengaturan, pemantauan dan pengawasan, serta badan yang menangani kebutuhan
pembiayaan khusus;
- perusahaan yang terlibat dalam produksi kendaraan makanan pilihan,

pemrosesan nilai tambah, dan distribusi grosir dan eceran produk yang
diperkaya;
- lembaga akademik dan penelitian (yang memberikan masukan teknis serta
kredibilitas);
- LSM (yang menawarkan dukungan, sumber daya dan saluran komunikasi ke

berbagai konstituen).
- organisasi konsumen.
Di beberapa tempat, cara terbaik untuk memastikan jalur komunikasi antara

mitra program terbuka adalah dengan membentuk satuan tugas atau komite
multisektoral formal. Peran dan keanggotaan badan semacam itu dibahas lebih
lanjut dalamKotak 10.5.
10.2.2 Menyusun pesan untuk pimpinan pemerintahan

Bagi banyak pemerintah nasional, fortifikasi merupakan pilihan yang menarik karena
menawarkan peluang untuk mencapai tujuan kesehatan dan gizi nasional yang – dengan
mengalihkan biaya ke pasar – dapat dibiayai secara substansial oleh sektor swasta. Biasanya,
departemen dan badan pemerintah memiliki prioritas yang berbeda-beda sehingga beberapa
akan memiliki minat yang lebih besar pada hasil tertentu daripada yang lain. Misalnya, potensi
peningkatan produktivitas dan pembangunan ekonomi nasional akan menjadi perhatian khusus
bagi departemen yang bertanggung jawab atas keuangan dan pendapatan. Pesan yang
dibingkai oleh keadaan ekonomi nasional lebih banyak
234
kemungkinan besar akan cocok dengan para pembuat kebijakan yang bekerja di bidang ini1. Contoh
lain termasuk:
• Pesan yang menjelaskan penurunan biaya perawatan kesehatan akan memiliki resonansi khusus di antara
pejabat yang bertanggung jawab atas anggaran kesehatan2.
• Hasil seperti peningkatan kemampuan kognitif dan peningkatan kinerja sekolah dapat
menjadi persuasif bagi lembaga yang berinvestasi dalam program pendidikan.
• Badan-badan yang berurusan dengan pembangunan industri atau pekerjaan umum kemungkinan
besar akan termotivasi oleh estimasi penurunan produktivitas dan kerugian ekonomi.
Bergantung pada keadaan nasional, beberapa departemen pemerintah mungkin memiliki

perhatian khusus tentang dampak fortifikasi dan karenanya dapat menjadi target utama
advokasi. Setelah mengidentifikasi, melalui riset pemasaran sosial, minat dan perhatian
khusus dari setiap kelompok, sesi advokasi atau pendidikan kemudian dapat disesuaikan
untuk mengatasi hal ini. Contohnya:
• Di beberapa negara, lembaga pemerintah terlibat dalam produksi, distribusi atau subsidi
makanan pokok. Fortifikasi akan berdampak pada anggaran kementerian atau lembaga
yang bertanggung jawab atas pembiayaan kegiatan tersebut.
• Kadang-kadang sarana fortifikasi yang dipilih (biasanya tepung terigu) diimpor,

dalam hal ini, pejabat mungkin memiliki perhatian khusus tentang
mempromosikan produk yang berdampak negatif pada neraca nasional.
• Karena fortifikasi lebih hemat biaya bila diadopsi oleh industri yang lebih besar atau lebih
modern, lembaga yang bertanggung jawab atas pengembangan usaha kecil mungkin
memperhatikan dampak sosial dan ekonomi terhadap produsen kecil, keluarga dan
komunitas mereka.
• Menciptakan lingkungan yang kondusif bagi investasi swasta seringkali melibatkan pemberian
pengecualian dari pajak dan bea tertentu. Kementerian-kementerian yang bertanggung jawab
untuk mengelola program-program yang menghasilkan pendapatan ini sering kali dibanjiri
permintaan pengecualian.
10.2.3 Mengembangkan pesan untuk pemimpin industri

Dari sudut pandang produsen swasta, fortifikasi tidak boleh dibiarkan berdampak negatif
terhadap tujuan bisnis mendasar, yaitu penjualan dan keuntungan. Apa saja yang baru
1
Sejumlah alat tersedia untuk memperkirakan dampak ekonomi dari defisiensi mikronutrien berdasarkan
statistik nasional untuk prevalensi, produk domestik bruto, struktur tenaga kerja, pemanfaatan layanan
kesehatan, dan faktor spesifik negara lainnya.Profil, simulasi komputer yang dikembangkan oleh Academy
for Education Development, Washington, DC, USA adalah salah satu alat tersebut. Informasi lebih lanjut
tersedia melalui internet di http://www.aedprofiles.org/. Lain adalah yang dikembangkan oleh Micronutrient
Initiative, Ottawa, Kanada, yang rinciannya diberikan dalam laporan berjudul, Konsekuensi ekonomi dari
kekurangan zat besi(365).
2
ItuProfilsimulasi (lihat di atas) mencakup metodologi untuk mengukur pengurangan pengeluaran
kesehatan.
235
peluncuran produk disertai dengan risiko resistensi konsumen dan, oleh karena itu, hilangnya
penjualan dan berkurangnya keuntungan. Pesan untuk industri dapat mengatasi masalah ini dengan
menyoroti pengalaman komersial yang sukses di masa lalu atau uji coba berkelanjutan yang
menunjukkan sedikit atau tidak ada penolakan konsumen terhadap produk yang diperkaya.
Meskipun dari sudut pandang konsumen, fortifikasi biasanya hanya memerlukan biaya
tahunan yang sangat kecil, bagi produsen besar, hal ini dapat berarti investasi awal yang besar.
Untuk membantu mengatasi keengganan di pihak industri untuk melakukan investasi yang
diperlukan, pesan yang diarahkan pada sektor industri perlu menekankan komitmen sektor
publik untuk menciptakan “lingkungan pasar yang memungkinkan”, artinya, lingkungan yang
memungkinkan bisnis membuat keputusan yang masuk akal. keuntungan atau paling tidak
mengembalikan investasi mereka. Sementara ini melibatkan sejumlah faktor teknis, komersial
dan peraturan, elemen kuncinya adalah penciptaan kesadaran dan permintaan konsumen. Oleh
karena itu, pesan kepada industri juga harus menyoroti komitmen sektor publik untuk
mengembangkan saluran komunikasi dan memberikan dukungan untuk klaim kesehatan yang
kredibel dan dukungan publik, seperti logo resmi.
Di luar pesan dasar tentang kondisi yang memungkinkan penjualan dan keuntungan,
sejumlah pesan lain mungkin berguna untuk memastikan komitmen industri terhadap
program fortifikasi. Sekali lagi, tergantung pada hasil penelitian yang melibatkan
perwakilan sektor industri dan pemerintah, pesan-pesan yang mengungkapkan ide-ide
berikut mungkin bisa membantu:
• Di mata departemen hubungan masyarakat atau pemerintah, janji akan citra publik yang
lebih baik dan hubungan pemerintah yang lebih baik sering dianggap sebagai
keuntungan bagi bisnis.
• Untuk khalayak teknis, fortifikasi dapat ditampilkan sebagai peluang untuk

meningkatkan kualitas produk. Misalnya, dalam kasus penggilingan tepung,
penambahan mikronutrien dapat dilakukan sebagai mengembalikan tepung giling
ke kualitas nutrisi asli dari biji-bijian utuh.
• Untuk manajer produksi di negara berkembang, rujukan ke fortifikasi di

Amerika Utara dan Eropa dapat menyarankan praktik terbaik industri.
• Untuk beberapa perusahaan, pangsa pasar yang diperluas dan loyalitas merek konsumen dapat
dianggap sebagai keuntungan bisnis yang potensial dari fortifikasi. Namun, meskipun beberapa
perusahaan mungkin lebih diuntungkan daripada yang lain, ada sedikit bukti bahwa fortifikasi
nasional meningkatkan penjualan secara keseluruhan.
Kekuatan argumen bahwa membentengi adalah "Melakukan hal yang benar" juga tidak
boleh diremehkan. Sementara sebagian besar berfokus pada garis bawah, industri
memang memiliki kesadaran sosial. Selain itu, industri sangat memperhatikan kesadaran
konsumen dan reaksi terhadap produk baru. Minat ini tidak terbatas pada sektor industri;
pembuat kebijakan dan pemimpin bisnis juga sensitif terhadap reaksi konsumen potensial.
Bagi para pemimpin pemerintahan, konsumen juga merupakan konstituen politik, dan
mereka juga perlu mengantisipasi reaksi publik yang potensial
236
untuk fortifikasi. Oleh karena itu, meskipun mereka mungkin bukan audiens langsung untuk
advokasi, memahami konsumen sangat penting untuk menjawab kekhawatiran audiens
kepemimpinan dan untuk mengembangkan pesan yang efektif.
10.2.4 Mengembangkan strategi dan pendidikan pemasaran konsumen

Tujuan pemasaran dan pendidikan konsumen adalah untuk menciptakan persepsi nilai dalam
fortifikasi, sehingga konsumen akan menerima produk baru, memilih produk yang difortifikasi daripada
produk yang tidak difortifikasi, dan jika perlu, membayar harga yang sedikit lebih tinggi. Menciptakan
permintaan konsumen akan makanan fortifikasi, khususnya di antara konsumen berpendapatan
rendah, dapat menghadapi hambatan yang tajam, terutama di lingkungan yang sangat kompetitif (lihat
Kotak 10.6).
KOTAK 10 . 6
Hambatan produk dan konsumen yang dibentengi
Kemungkinan hambatan konsumen terhadap makanan dan produk yang diperkaya termasuk yang
berikut:
- Penelitian di banyak negara menunjukkan bahwa manfaat nutrisi, meskipun fitur penting,
adalah prioritas pembelian yang rendah. Harga, rasa, pengemasan, aksesibilitas, dan
kenyamanan hampir selalu menjadi prioritas yang lebih tinggi.
- Kebutuhan mikronutrien seringkali tidak disadari oleh konsumen, dan harus

dibuat terlihat. Ini adalah tugas yang sulit.
- Manfaat fortifikasi tidak kentara. Karena makanan fortifikasi lebih menawarkan manfaat
preventif daripada terapeutik, tidak ada kepuasan langsung yang dirasakan. Selain itu,
manfaat seperti kinerja sekolah yang lebih baik dan produktivitas yang lebih besar hanya
bertambah beberapa tahun ke depan. Mempromosikan pencegahan dan manfaat masa
depan seringkali sangat menantang.
- Sementara kenaikan harga tambahan yang terkait dengan fortifikasi hampir tidak terlihat,
konsumen berpendapatan rendah sangat sensitif terhadap setiap perbedaan harga.
Konsumen, khususnya masyarakat miskin yang cenderung paling berisiko mengalami MNM,
juga paling mungkin membeli produk yang lebih murah atau mencari alternatif.
- Makanan pokok sering dilihat sebagai produk murni atau alami. Penolakan
konsumen dapat muncul dari informasi yang salah tentang penambahan zat
"asing" atau "aditif". Ini berkisar dari kekhawatiran tentang toksisitas atau
perubahan kualitas sensorik makanan, hingga ketakutan tentang tujuan
sebenarnya dari program fortifikasi.
- Makanan pokok dan bumbu adalah bagian dari identitas budaya dan konsumen mungkin
menolak meninggalkan yang lama untuk yang baru.
- Dalam beberapa kasus, ada perlawanan dari segmen pasar yang terkadang lebih makmur
yang merasa bahwa mereka tidak membutuhkan mikronutrien tambahan, dan percaya
bahwa mereka terpaksa membeli dan mengonsumsi produk yang diperkaya.
237
Strategi pemasaran konsumen dapat dibagi menjadi dua kategori, "push" dan "pull".
Sebuah dorongan ataudidorong oleh pasokanstrategi mendahului pilihan antara produk
yang difortifikasi dan yang tidak difortifikasi dengan regulasi universal, dan biasanya wajib.
Secara teori, meskipun harga dapat naik sebagai akibat dari penerapan fortifikasi wajib,
tidak akan ada perbedaan harga antara produk pesaing sebagai hasil fortifikasi. Dengan
sedikit pilihan konsumen atau persaingan harga, konsumen memainkan peran yang
kurang aktif sehingga strategi komunikasi perlu difokuskan untuk memastikan
penerimaan, kesadaran, dan pendidikan konsumen.
Ketika makanan fortifikasi bersaing dengan produk non-fortifikasi yang lebih
murah di pasar, adidorong oleh permintaanatau strategi tarik diperlukan. Dalam
skenario ini, persepsi nilai harus diciptakan untuk mengkompensasi perbedaan harga
dan produk yang dibentengi harus dibedakan secara positif dari pesaing untuk
mengembangkan preferensi konsumen yang aktif. Strategi komunikasi yang
berfokus pada kesadaran dan pemahaman konsumen umum mungkin tidak selalu
cukup dan terkadang diperlukan teknik pemasaran komersial yang lebih agresif
untuk memberikan keunggulan kompetitif bagi produk yang diperkaya.
Aliansi kolaboratif perwakilan pemerintah, industri dan LSM, seperti yang
telah dijelaskan sebelumnya (lihat bagian 10.2.1) menawarkan peluang untuk
menjangkau konsumen melalui perpaduan yang luas antara saluran komunikasi
sektor publik dan swasta. Ini berkisar dari siaran televisi dan radio pemerintah,
melalui pusat kesehatan atau penjangkauan, hingga berbagai tempat penjualan.
Masing-masing sektor ini juga membawa merek pengalaman dan keahlian
mereka sendiri yang berbeda: lembaga sektor publik dan banyak LSM memiliki
pengalaman panjang dalam komunikasi kesehatan dan gizi, dan dalam kegiatan
pendidikan publik untuk meningkatkan kesadaran kesehatan dan
mempromosikan perilaku sehat. Sektor makanan swasta menyediakan keahlian
dalam pemasaran konsumen, yang dapat digunakan untuk menciptakan
permintaan produk dan preferensi pembelian konsumen.
10.3 Mempertahankan program

Bahkan setelah produk fortifikasi diluncurkan dan ditetapkan di pasar, kesadaran
konsumen dan profesional tetap penting untuk mempertahankan program fortifikasi.
Mempertahankan dukungan konsumen memastikan bahwa ketika pemerintah berubah,
kebijakan ramah benteng dipertahankan. Demikian pula, kesadaran konsumen akan
membantu mengamankan dukungan industri yang stabil dan berkelanjutan meskipun ada
perubahan kondisi pasar yang dapat menggoda perusahaan untuk menarik diri dari
program atau tidak mematuhi peraturan, meskipun pada awalnya mendukung fortifikasi.
Kolaborasi berkelanjutan antara organisasi dan lembaga yang terlibat dalam

komunikasi dan jaminan kualitas juga penting untuk mempertahankan minat dalam
fortifikasi. Misalnya, saat memberikan simbol sektor publik – logo, stempel
238
persetujuan atau bentuk dukungan lainnya – kualitas produk harus dijamin secara
teratur. Nilai tambah dari simbol publik hanya sebaik produk yang terkait dengannya
dan pada akhirnya kredibilitas organisasi yang berdiri di belakang dukungan yang
dipertaruhkan. Di negara-negara di mana kontrol dan penegakan pangan
pemerintah tidak berfungsi penuh, organisasi konsumen menawarkan sarana untuk
memantau pasar. Dalam keadaan seperti itu, memberdayakan organisasi konsumen
untuk bekerja sama dengan pemerintah dan industri – dengan mengumpulkan
sampel atau menerbitkan hasil analisis produk – dapat menjadi strategi penting
untuk memastikan penjaminan mutu dan evaluasi.
Ringkasan
Peluang keberhasilan program fortifikasi sangat meningkat jika didukung oleh berbagai
kegiatan yang secara kolektif membantu menciptakan lingkungan yang mendukung fortifikasi.
Dalam praktiknya, ini berarti mendorong perubahan di semua tingkatan – individu, komunitas,
perusahaan, dan politik.
Berbagai cara mengkomunikasikan pesan tentang manfaat fortifikasi ada, termasuk

pendidikan gizi, pemasaran sosial dan advokasi. Strategi pendidikan bekerja paling
baik ketika manfaat perubahan jelas (manfaat yang dirasakan tinggi) dan perubahan
tidak tampak mahal bagi individu atau kelompok yang diminta untuk melakukan
perubahan (yaitu biaya yang dirasakan rendah). Sebaliknya, pendekatan regulasi
mungkin lebih tepat ketika manfaat yang dirasakan dari perubahan rendah dan biaya
yang dirasakan tinggi. Semua program fortifikasi akan mendapat manfaat dari
beberapa bentuk pemasaran sosial, yaitu penggunaan teknik pemasaran komersial
untuk mencapai tujuan sektor publik. Pemasaran sosial paling efektif ketika
melibatkan konsumen dalam setiap aspek program, mulai dari pengembangan
produk hingga pemosisian produk, penempatan,
Pesan harus tidak ambigu dan disesuaikan dengan kebutuhan informasi dan
kemampuan kognitif penerima.
Membangun beberapa bentuk jaringan kolaboratif atau aliansi dapat menjadi cara yang baik untuk
membuka dan memelihara saluran komunikasi di antara pemangku kepentingan utama. Ini juga dapat
menyediakan forum untuk menegosiasikan konflik kepentingan yang mungkin timbul antara sektor
swasta dan publik.
239
BAB 11
hukum pangan nasional
Pemerintah memiliki peran kunci dalam memastikan bahwa fortifikasi makanan efektif
untuk kelompok populasi yang paling berisiko kekurangan gizi mikro, tetapi aman untuk
populasi secara keseluruhan. Undang-undang pangan dan langkah-langkah terkait,
bersama dengan sistem kontrol pangan yang lebih luas, adalah alat utama yang tersedia
bagi pemerintah untuk menetapkan tingkat kontrol yang sesuai atas praktik fortifikasi
pangan.
Bab ini membahas beberapa masalah teknis dan hukum yang terlibat dalam
pengembangan undang-undang fortifikasi pangan nasional. Pembahasan difokuskan
pada pengaturan komposisi makanan fortifikasi serta pelabelan dan iklan produk
makanan fortifikasi kemasan. Elemen lain dari undang-undang pangan nasional, misalnya
yang berhubungan dengan perizinan, dukungan atau sanksi industri berada di luar
cakupan Panduan ini. Saat menetapkan ketentuan untuk fortifikasi dalam undang-undang
pangan nasional, regulator perlu mempertimbangkan peraturan yang ada tentang
perdagangan internasional dan kesepakatan global yang saat ini semakin mengatur
perdagangan tersebut. Oleh karena itu, bab ini dimulai dengan tinjauan singkat tentang
sistem internasional untuk menetapkan standar pangan dan kesepakatan global terkini
tentang perdagangan internasional.
11.1 Konteks internasional

Dua perjanjian perdagangan global relevan dengan pangan, keduanya diatur
oleh Organisasi Perdagangan Dunia (WTO). Ini adalah:
• Persetujuan Penerapan Tindakan Sanitary dan Phytosanitary (Perjanjian

SPS);
• Perjanjian tentang Hambatan Teknis Perdagangan (Perjanjian TBT) (381).
Langkah-langkah fortifikasi makanan, apakah wajib atau sukarela, kemungkinan besar

akan dicakup oleh yang terakhir, yaitu Perjanjian TBT. Perjanjian ini mengakui bahwa:
Tidak boleh ada negara yang dicegah untuk mengambil langkah-langkah yang diperlukan untuk
melindungi kesehatan manusia pada tingkat yang dianggap tepat, tunduk pada persyaratan bahwa
langkah-langkah tersebut tidak diterapkan dengan cara yang dapat diterima.
240
11. UNDANG-UNDANG PANGAN NASIONAL
menetapkan cara diskriminasi yang sewenang-wenang atau tidak dapat dibenarkan antara negara-
negara di mana kondisi yang sama berlaku atau pembatasan terselubung pada perdagangan
internasional, dan sebaliknya sesuai dengan ketentuan-ketentuan Persetujuan ini.
Dengan kata lain, negara-negara dapat mengadopsi ketentuan yang membatasi

perdagangan untuk alasan yang sah – kesehatan salah satunya – asalkan langkah-langkah
tersebut sesuai dengan lima prinsip yang diatur dalam Perjanjian TBT. Kelima prinsip yang
mengatur bertindak untuk memastikan bahwa hambatan yang tidak perlu untuk
perdagangan internasional tidak dibuat. Unsur-unsur kunci dari Perjanjian TBT yang
berkaitan dengan cakupan, definisi, tujuan yang sah, dan prinsip-prinsip yang mengatur
dijelaskan diLampiran F.
Perjanjian TBT mendorong penggunaan standar internasional, kecuali jika
standar tersebut tidak efektif atau tidak sesuai dengan situasi nasional (lihat
www.codexalimentarius.net danLampiran F)(382).
11.2 Hukum dan fortifikasi pangan nasional

Undang-undang pangan, yang beroperasi sejalan dengan sistem kontrol pangan yang lebih luas,
adalah mekanisme yang biasa digunakan oleh pemerintah untuk menetapkan ketentuan teknis untuk
makanan yang difortifikasi, yang paling penting terkait dengan komposisi, pelabelan, dan klaimnya.
(Klaim adalah pernyataan yang dibuat produsen untuk menginformasikan konsumen tentang produk
mereka.) Undang-undang pangan juga dapat digunakan untuk memberlakukan kontrol yang lebih luas
pada industri pangan, dan untuk membangun sistem pemantauan dan informasi publik untuk
mendukung fortifikasi pangan.
Undang-undang pangan biasanya memiliki sejumlah tujuan, yang paling penting
adalah perlindungan kesehatan masyarakat. Tujuan lain yang sering dikutip adalah:
— penyediaan informasi yang memadai untuk memungkinkan pilihan berdasarkan informasi;
— pencegahan penipuan dan perilaku yang menyesatkan atau menipu;
- perdagangan yang adil.
Untuk memenuhi tujuan ini, ketentuan fortifikasi dalam undang-undang pangan tidak hanya
harus memastikan bahwa semua parameter komposisi yang berlaku untuk fortifikasi dan bahan
pembawa pangan memberikan hasil kesehatan masyarakat yang aman dan efektif secara tepat,
tetapi juga bahwa pelabelan, klaim, dan iklan pangan fortifikasi bersifat faktual dan tidak
menyesatkan. , dan memberikan informasi yang cukup untuk memungkinkan konsumsi yang
tepat.
11.2.1 Bentuk-bentuk hukum pangan: undang-undang, regulasi,

dan langkah-langkah pelengkap
Undang-undang pangan umumnya terdiri dari undang-undang yang diumumkan atau ditetapkan yang
menetapkan kerangka hukum dan prinsip-prinsip yang luas, disertai dengan subordinat
241
peraturan teknis yang memberikan efek rinci di bawah atau di dalam undang-undang tersebut.
Dengan demikian persyaratan fortifikasi makanan dapat ditetapkan baik dalam undang-undang
legislatif yang mengatur (seperti undang-undang yang berhubungan dengan makanan atau
kesehatan), atau dalam peraturan makanan teknis. Contoh tindakan yang semata-mata
didedikasikan untuk fortifikasi wajib adalah Undang-Undang Filipina yang Mempromosikan
Iodisasi Garam Secara Nasional (6). Undang-undang ini menetapkan kebijakan, keberlakuan,
dukungan industri, informasi publik dan sanksi, serta didukung oleh peraturan perundang-
undangan untuk pelaksanaan iodisasi garam dan keperluan terkait; aturan ini termasuk standar
teknis untuk garam beryodium. Negara-negara lain menggunakan peraturan teknis (juga
disebut standar atau istilah serupa lainnya), untuk mengamanatkan persyaratan hukum khusus
untuk fortifikasi makanan, tetapi bergantung pada undang-undang induk untuk memastikan
implementasi yang tepat. Salah satu keuntungan menetapkan ketentuan fortifikasi dalam
regulasi, daripada dalam legislasi, adalah bahwa amandemen dapat dilakukan dengan lebih
cepat dan mudah, tentu saja, asalkan kekuasaan untuk mengelola regulasi didelegasikan dari
badan legislatif pengatur utama ke anak perusahaan atau badan hukum yang sesuai.
Terlepas dari bagaimana undang-undang pangan nasional dibuat, semua yang terlibat dalam
sistem produksi dan distribusi pangan (termasuk importir) harus memahami undang-undang
yang berlaku dan, yang terpenting, mematuhinya. Untuk tujuan ini, dan untuk memastikan
bahwa undang-undang pangan mencapai tujuan kesehatan masyarakatnya, maka harus:
— tertentu dalam operasinya (yaitu dinyatakan dengan jelas dan tidak ambigu bagi mereka
yang terlibat dalam kegiatan yang diarahkan oleh peraturan);
— didukung oleh sistem penyebaran informasi yang terstruktur dan memiliki sumber daya
yang tepat serta kemampuan penegakan hukum.
Dalam keadaan tertentu, langkah-langkah pelengkap untuk undang-undang atau

peraturan pemerintah dapat digunakan untuk memenuhi tujuan peraturan. Langkah-
langkah ini berbentuk pengaturan mandiri industri atau mekanisme pengaturan bersama
antara industri dan pemerintah di mana pemerintah memutuskan tingkat keterlibatan
yang sesuai. Langkah-langkah tersebut masing-masing dikelola oleh industri sendiri atau
bersama-sama oleh industri dan sektor pemerintah, dan paling cocok untuk masalah
proses atau hasil antara. Sebuah sistem komplementer hanya bekerja dengan baik ketika
“faktor-faktor keberhasilan” berikut ini ada:
— tingkat risiko terhadap kesehatan dan keselamatan publik, atau potensi kerugian bagi konsumen,
rendah;
— produk relatif homogen di seluruh kategori produk dan konsumen dapat

dengan mudah mengidentifikasinya dengan industri;
— industrinya kompetitif, tetapi juga kohesif dan diwakili oleh asosiasi

industri yang aktif;
— industri dan/atau asosiasinya responsif terhadap keluhan konsumen;
242
— perusahaan tertarik untuk meningkatkan kelangsungan hidup mereka di masa depan dan
peduli dengan reputasi mereka, pelanggan masa depan dan masyarakat luas.
11.2.2 Mengatur fortifikasi pangan: pertimbangan umum

Sebelum memutuskan format dan detail ketentuan fortifikasi, regulator
harus memahami faktor-faktor yang membentuk pola pasokan pangan
negara mereka. Pertimbangan penting mungkin mencakup keseimbangan
antara produk fortifikasi yang diproduksi di dalam negeri dan yang diimpor;
komposisi mikronutrien produk impor; kemampuan industri dalam negeri
untuk memproduksi atau meningkatkan produksi produk fortifikasi; dan
kekompakan industri secara keseluruhan. Memiliki pemahaman ini sangat
relevan jika produk fortifikasi impor akan memberikan kontribusi yang
signifikan terhadap asupan zat gizi mikro. Jika parameter komposisi dalam
peraturan nasional tidak mengakomodasi impor yang difortifikasi (mis
Regulator juga perlu mengetahui tingkat pengetahuan gizi masyarakat saat ini
dan inisiatif pendidikan gizi yang direncanakan, sehingga dapat menentukan
keseimbangan yang tepat antara informasi label dan pendidikan, serta jenis dan
jumlah informasi yang diperlukan atau diizinkan dalam pelabelan dan iklan. Dalam
hal ini, dan seperti yang ditunjukkan sebelumnya, regulator juga perlu mengingat
kewajiban mereka terhadap perjanjian perdagangan internasional dan standar
internasional (lihat bagian 11.1).
Terakhir, setiap amandemen undang-undang pangan yang mengharuskan
industri mengubah praktik produksi dan/atau pelabelan produknya harus
menyertakan masa transisi. Pasti membutuhkan waktu sebelum semua produsen
dan importir dalam negeri menyadari persyaratan peraturan baru dan dapat
memodifikasi operasi produksi dan/atau pelabelan mereka sesuai dengan itu.
Makanan yang diproduksi sesuai dengan versi undang-undang sebelumnya mungkin
juga pantas untuk terus dijual selama jangka waktu tertentu.
11.3 Pembentengan wajib

Jika suatu produk makanan tunduk pada fortifikasi wajib, maka produsen secara hukum
berkewajiban untuk menambahkan satu atau lebih mikronutrien ke dalam makanan tersebut.
Fortifikasi wajib dapat menjangkau populasi umum atau kelompok sasaran yang teridentifikasi,
bergantung pada pola konsumsi pangan tersebut. Misalnya, fortifikasi makanan pokok, seperti
tepung terigu, akan meningkatkan sebagian besar asupan mikronutrien fortifikasi penduduk,
sedangkan fortifikasi, katakanlah, susu formula bayi atau makanan pendamping akan
meningkatkan asupan mikronutrien dari makanan pokok.
243
kelompok populasi tertentu saja. Kondisi yang sesuai untuk pemilihan

fortifikasi wajib sebagai intervensi populasi luas (massa) atau kelompok
populasi tertentu (target) dibahas dalam Bab 2 Panduan ini.
Fortifikasi wajib ditulis dalam undang-undang pangan, biasanya dalam bentuk peraturan
yang menetapkan batas minimum yang sah, dan jika sesuai, tingkat maksimum yang sah untuk
setiap zat gizi mikro dalam makanan atau kategori makanan yang diidentifikasi. Asalkan tidak
ada hambatan teknologi, satu makanan atau kategori makanan dapat diminta untuk
mengandung beberapa mikronutrien tambahan. Hal ini cenderung berlaku untuk makanan yang
ditargetkan pada kelompok populasi tertentu yang memiliki kebutuhan gizi ganda dan variasi
makanannya mungkin terbatas.
11.3.1 Komposisi
Dalam bentuknya yang paling sederhana, persyaratan peraturan yang mengatur komposisi
makanan fortifikasi dapat ditulis sebagai berikut:
[Makanan yang dinominasikan] harus [berisi]:
(i) tidak kurang dari [X] mg/kg dari [nama mikronutrien],
dan, jika sesuai
(ii) tidak lebih dari [y] mg/kg dari [nama mikronutrien].
Masing-masing istilah kunci (yaitu yang berhuruf miring) dibahas lebih rinci di bawah
ini, dengan rujukan khusus pada implikasi, dan kemungkinan pendekatan terhadap,
peraturan wajib.
11.3.1.1 Makanan yang dinominasikan
Nama makanan atau kategori makanan yang dipilih untuk fortifikasi harus dipahami
secara umum dan jelas, atau secara eksplisit didefinisikan atau dijelaskan dalam
peraturan. Identitas makanan yang dipilih harus sesuai dengan makanan yang digunakan
untuk memperoleh tingkat fortifikasi yang diperlukan untuk mencapai tujuan gizi program
yang telah ditetapkan sebelumnya (lihat bagian 7.3). Pencocokan sedekat mungkin dengan
identitas makanan yang digunakan dalam perhitungan memungkinkan dibuatnya prediksi
yang lebih akurat tentang dampak program pada asupan zat gizi mikro.
Bidang potensial ambiguitas atau kesulitan yang harus diperhatikan meliputi hal-hal
berikut:
• Definisi makanan atau kategori makanan bisa seluas atau sesempit yang dibutuhkan. Misalnya,
makanan yang dinominasikan dapat dengan mudah diberikan sebagai “tepung”, yang berarti
semua tepung yang berasal dari semua jenis biji-bijian yang tersedia di suatu negara.
Alternatifnya, deskripsi yang jauh lebih sempit dapat digunakan, misalnya, "semua tepung
dari satu atau lebih biji-bijian [ditentukan]", atau "tepung yang memiliki [par-
244
karakteristik komposisi khusus]” (yang mungkin ditentukan oleh laju ekstraksi); atau
“tepung yang ditujukan untuk [penggunaan tertentu], seperti pembuatan roti.
• Jika diperlukan, peraturan harus menetapkan apakah berlaku untuk makanan yang dijual
hanya di tingkat eceran, atau hanya di tingkat grosir (untuk digunakan sebagai bahan dalam
makanan olahan), atau keduanya. Namun, deskripsi makanan atau kategori makanan yang
lebih tepat, dalam bentuk katakanlah, “bahan makanan yang ditujukan untuk [tujuan
tertentu]”, misalnya, tepung pembuat roti atau garam meja, secara otomatis akan
menentukan tingkat pasar di mana sebagian besar dari produk tersebut dijual.
• Jika perlu, penggunaan bahan grosir yang wajib difortifikasi dalam makanan olahan
tertentu dapat dikontrol dengan lebih tepat dengan menetapkan bahwa bahan
tersebut harus selalu atau tidak boleh digunakan dalam makanan tertentu,
tergantung pada tingkat asupan makanan dari mikronutrien tertentu yang
fortifikasi dirancang untuk mencapai.
11.3.1.2 “Berisi” atau istilah serupa

Istilah "mengandung", atau istilah serupa lainnya, mengacu padatotaljumlah
mikronutrien dalam makanan. Dengan kata lain, tingkat minimum dan maksimum
yang sah berlaku untuk jumlah mikronutrien alami dan mikronutrien yang ada dalam
makanan, tidak hanya untuk jumlah fortifikan yang ditambahkan. Pendekatan ini
cocok untuk mikronutrien yang bentuk kimianya berbeda memiliki bioavailabilitas
serupa; regulasi yang lebih kompleks diperlukan dalam kasus di mana ada
perbedaan yang signifikan dalam bioavailabilitas antara bentuk mikronutrien yang
terjadi secara alami dan fortifikasi yang bersangkutan.
Produsen makanan dapat mengadopsi strategi yang sedikit berbeda
untuk menghitung jumlah zat gizi mikro yang perlu ditambahkan agar
melebihi persyaratan minimum tergantung pada apakah tingkat maksimum
juga ditetapkan oleh peraturan. Dalam kasus di mana hanya persyaratan
minimum yang ditetapkan, dan asalkan biaya fortificant tidak mahal,
produsen dapat mengabaikan kandungan alami makanan dari mikronutrien
tertentu, sehingga berisiko melebihi batas minimum yang sah setidaknya
dengan kandungan alami. Namun, jika kadar mikronutrien maksimum total
juga ditentukan, kandungan alami makanan harus diperhitungkan untuk
memastikan totalnya tidak melebihi batas maksimum yang diizinkan. Dalam
kasus di mana konten alami cenderung diabaikan,
11.3.1.3 Level minimum dan maksimum legal

Prosedur untuk menentukan kandungan mikronutrien total minimum (x) dan
maksimum (y) yang sah dari makanan yang difortifikasi diatur dalam Bab 7 Panduan
ini. Dalam istilah konseptual, tingkat minimum hukum ditetapkan berdasarkan
245
kemanjuran, sedangkan tingkat maksimum ditentukan berdasarkan keamanan atau kriteria lain yang
lebih konservatif. Baik tingkat minimum dan maksimum yang legal berfungsi untuk melindungi
kesehatan manusia, dan dengan demikian dapat digunakan untuk membenarkan setiap pembatasan
perdagangan di bawah perjanjian perdagangan internasional yang relevan.
Kadang-kadang produsen perlu menambahkan mikronutrien dalam jumlah ekstra
(kelebihan) untuk memperhitungkan kehilangan fortifikan berikutnya selama produksi,
penyimpanan, dan distribusi, sehingga memastikan bahwa makanan tersebut memenuhi
setidaknya batas minimum legal pada titik distribusi yang relevan. Saat menghitung
kelebihan, produsen harus mengingat tingkat maksimum yang mungkin juga berlaku
untuk makanan di titik distribusi yang sama.
Batasan peraturan (yaitu tingkat minimum dan maksimum) mewakili batas ekstrim
dari total kandungan zat gizi mikro yang diizinkan dari makanan yang difortifikasi
pada titik rantai distribusi di mana peraturan tersebut berlaku. Umumnya ini
dianggap sebagai titik penjualan eceran. Secara teoritis, tidak ada sampel makanan
individu yang diambil untuk pengujian dari gerai ritel yang memiliki kandungan
mikronutrien di luar batas ini. Namun, seperti yang dijelaskan di bagian lain dalam
Pedoman ini, di beberapa negara kebijakan pemantauan atau penegakan peraturan
mungkin mengizinkan sedikit penyimpangan atau toleransi dari persyaratan hukum
yang sesuai dengan kondisi yang berlaku (lihat Bab 8).
11.3.1.4 Nama mikronutrien

Istilah yang digunakan untuk mengidentifikasi mikronutrien tambahan dapat
memiliki konsekuensi yang signifikan baik bagi produsen maupun mereka yang
terlibat dalam kegiatan pemantauan terkait. Biasanya nama generik mikronutrien,
misalnya, "yodium", digunakan; ini umumnya sesuai dengan yang diukur dalam
analisis laboratorium untuk tujuan pemantauan. Namun, sebagian besar metode
analitik yang digunakan dalam sistem kontrol makanan tidak membedakan antara
bentuk mikronutrien alami dan fortifikasi (pengecualian penting adalah asam folat).
Banyak fortifikan mikronutrien komersial mengandung entitas kimia lain yang
berkontribusi terhadap berat molekul (MW) senyawa tersebut. Misalnya, yodium
tersedia secara komersial sebagai kalium iodat (KIO3, MW = 214), dimana sekitar 60%
adalah yodium, atau sebagai kalium iodida (KI, MW = 166), dimana sekitar 76% adalah
yodium. Persyaratan peraturan yang dinyatakan sebagai "mg/kg [nama
mikronutrien]", mengacu pada jumlah mikronutrien (yaitu yodium), bukan pada
jumlah senyawa kimia (misalnya kalium iodat). Dengan demikian, bentuk ekspresi ini
memastikan bahwa hal yang sama jumlah darisebenarnyamikronutrien
ditambahkan, terlepas dari komposisi kimia dari senyawa fortifikan yang digunakan.
Misalnya, fortifikasi garam dengan yodium pada tingkat 20 mg yodium/kg garam
(dengan asumsi kandungan alami dapat diabaikan) memerlukan penambahan sekitar
34 mg kalium iodat atau sekitar 26 mg kalium iodida per kg garam.
246
TABEL 11.1
Hubungan antara kadar minimum dan maksimum yang sah untuk zat besi sehubungan
dengan bioavailabilitas relatifnya dari fortifikan terpilih
Senyawa mineral Tingkat minimum hukum Tingkat maksimum
Besi sulfat Kandungan besi alami Kandungan besi alami

+ +
Jumlah minimum zat besi dari Jumlah maksimum zat besi dari
besi sulfat besi sulfat
Besi elektrolitA Kandungan besi alami Kandungan besi alami
+ +
2×Jumlah minimum besi yang 2×Jumlah maksimum besi yang
ditentukan untuk besi sulfat ditentukan untuk besi sulfat
A
Bioavailabilitas besi dari besi elektrolit kira-kira setengah dari besi besi sulfat, sehingga perlu
ditambahkan dua kali lebih banyak untuk menghasilkan jumlah besi yang setara.
11.3.1.5 Senyawa mikronutrien yang diizinkan

Karena senyawa fortifikasi yang tersedia secara komersial bervariasi dalam komposisi
kimia dan bioavailabilitasnya, tidak semua senyawa sesuai untuk digunakan pada semua
makanan (lihat Bagian III). Hal ini menimbulkan sejumlah pilihan bagi regulator: peraturan
dapat mencakup daftar semua senyawa fortifikan mikronutrien yang diizinkan
(membiarkan produsen makanan bebas memilih senyawa mana yang akan digunakan),
atau dapat mengizinkan penggunaan senyawa tertentu dalam kondisi tertentu. kategori
makanan. Peraturan dapat melangkah lebih jauh dan menetapkan persyaratan identitas
dan kemurnian senyawa yang diizinkan, atau mengacu pada farmakope dan publikasi
teknis lainnya yang menetapkan persyaratan tersebut.
Untuk beberapa zat gizi mikro, terutama zat besi, perbedaan yang signifikan
dalam bioavailabilitas berbagai senyawa kimia yang mengandung zat besi dapat
mempengaruhi kemanjuran fortifikasi dan dengan demikian jumlah fortifikasi yang
perlu ditambahkan (lihat bagian 5.1).Tabel 11.1menunjukkan bagaimana tingkat
minimum dan maksimum yang sah dari zat besi total dapat dinyatakan untuk
memperhitungkan perbedaan yang signifikan dalam bioavailabilitas relatif zat besi
dari senyawa fortifikasi tambahan melalui penggunaan kelipatan dari jumlah
referensi. Dalam contoh ini, jumlah minimum dan maksimum untuk besi sulfat
diberikan oleh jumlah besi yang terbentuk secara alami dan besi yang disumbangkan
oleh penambahan besi sulfat. Jumlah pengaturan yang berlaku untuk senyawa
kedua, besi elektrolitik, dihitung dengan asumsi jumlah basa yang sama dari besi
alami tetapi dua kali lipat jumlah besi dari besi sulfat, besi menjadi lebih tersedia
secara biologis dari yang terakhir.
11.3.2 Pelabelan dan periklanan

Tujuan dari pelabelan makanan adalah untuk mengidentifikasi makanan di dalam kemasan dan
untuk memberikan informasi kepada konsumen tentang makanan dan tindakan yang sesuai.
247
penanganan dan penggunaan. Informasi dasar seperti nama produk; tanggal “gunakan
sebelum” atau “terbaik sebelum”; instruksi penyimpanan dan petunjuk penggunaan; dan daftar
bahan untuk semua makanan dan tidak dibahas lebih lanjut dalam Panduan ini. Dalam konteks
ini pertimbangan dapat diberikan pada Standar Umum Codex untuk Pelabelan Makanan Pra-
kemasan (383).
Dalam hal makanan fortifikasi, pemerintah dapat menetapkan peraturan
tentang pelabelan, klaim, dan iklan yang mewajibkan produsen untuk
memberikan informasi nutrisi tertentu kepada konsumen. Kegunaan dan rincian
informasi tersebut akan tergantung pada tingkat pengetahuan gizi konsumen
sasaran, peran label yang ditugaskan dalam memenuhi tujuan pendidikan dari
program fortifikasi dan keefektifan biaya dari pendekatan ini dibandingkan
dengan strategi komunikasi alternatif.
11.3.2.1 Deklarasi mikronutrien

Berapa banyak informasi nutrisi kualitatif atau kuantitatif, seperti daftar standar
kandungan nutrisi makanan yang diperkaya, untuk dicantumkan pada label (terlepas
dari referensi mikronutrien atas nama makanan seperti "beryodium" atau "besi-
diperkaya/diperkaya” atau pernyataannya sebagai bahan fortifikasi) merupakan
keputusan penting bagi regulator. Keputusan tersebut harus dibuat dalam konteks
pengetahuan gizi populasi sasaran dan prakarsa pendidikan gizi di masa depan.
Misalnya, simbol atau presentasi bergambar, daripada informasi kuantitatif, mungkin
lebih manjur di antara populasi sasaran dengan tingkat buta huruf yang tinggi dan/
atau pengetahuan gizi yang relatif sedikit. Beban biaya penyediaan informasi gizi,
awalnya ditanggung oleh produsen tetapi kemudian diteruskan ke konsumen, adalah
faktor lain yang perlu dipertimbangkan. Beberapa teks Codex memberikan panduan
umum terkait pelabelan dan klaim dan mungkin berguna bagi regulator; ini adalah
Panduan Codex tentang Pelabelan Nutrisi (342) dan Codex Pedoman Penggunaan
Klaim Gizi (343) (Lihat juga Lampiran F).
Persyaratan deklarasi mikronutrien kuantitatif dapat menimbulkan tantangan khusus bagi

produsen dan regulator karena sifat labil dari beberapa mikronutrien terhadap waktu. Dalam
banyak sistem peraturan, kebenaran informasi label berlaku untuk produk di tempat penjualan;
pemantauan eksternal untuk kepatuhan juga cenderung terjadi pada tahap ini. Hal-hal tersebut
secara khusus disebutkan dalam bagian 3.5 dari Pedoman Codex tentang Pelabelan Nutrisi (342
). Regulator mungkin juga ingin mempertimbangkan perlunya tanggal “terbaik sebelum” pada
makanan yang difortifikasi dengan umur simpan yang lama, terutama jika versi yang tidak
difortifikasi dikecualikan dari penandaan tanggal (misalnya gula padat atau garam food grade).
Menetapkan tanggal terbaik sebelum menyediakan sarana untuk menghubungkan deklarasi
nutrisi dengan periode umur simpan.
248
11.3.2.2 Klaim terkait nutrisi dan kesehatan

Klaim adalah pernyataan yang dibuat secara sukarela oleh produsen untuk memberi
tahu konsumen tentang produk mereka. Klaim terkait nutrisi dan kesehatan berfokus
pada sifat nutrisi makanan, atau nutrisinya dan, jika diizinkan, manfaat kesehatan
bagi konsumen. Klaim nutrisi dan kesehatan sangat relevan dengan makanan yang
difortifikasi secara sukarela, dan dibahas lebih rinci di bagian fortifikasi sukarela (lihat
bagian 11.4.2). Namun, ada dua masalah khusus untuk fortifikasi wajib. Meskipun
ada sedikit insentif bagi produsen untuk secara sukarela membuat klaim terkait
nutrisi dan kesehatan tentang produk mereka ketika semua makanan dalam satu
kategori difortifikasi, jika makanan yang difortifikasi wajib hanya merupakan
sebagian dari seluruh kategori makanan (misalnya garam meja).vis a vissemua
garam), maka produsen dapat memilih untuk membuat klaim yang sah tentang
khasiat nutrisi dan manfaat potensial dari konsumsi produk fortifikasi mereka. Dalam
keadaan ini, masalah untuk regulator sama dengan fortifikasi sukarela (lihat bagian
11.4.2).
Kedua, beberapa bahan baku yang diperkaya secara wajib digunakan dalam pembuatan makanan
kaya energi yang diproses secara tinggi. Makanan olahan itu sendiri kemudian dibentengi, meskipun
secara tidak langsung dan pada tingkat yang lebih rendah. Regulator mungkin ingin
mempertimbangkan apakah ada batasan yang harus ditempatkan pada kemampuan makanan olahan
yang difortifikasi secara tidak langsung untuk menanggung klaim terkait nutrisi dan kesehatan yang
mengacu pada, atau didasarkan pada, sifat produk yang difortifikasi.
11.3.3 Pertimbangan perdagangan
Menetapkan persyaratan fortifikasi wajib dalam peraturan dapat memberlakukan pembatasan

perdagangan pada produk impor, baik karena tidak difortifikasi atau telah difortifikasi secara
berbeda. Pembatasan perdagangan ini dapat menimbulkan kesulitan bagi mitra dagang suatu
negara. Namun demikian, jelas dari yurisprudensi WTO bahwa negara-negara tidak hanya
memiliki hak untuk menentukan tingkat perlindungan kesehatan yang mereka anggap tepat –
asalkan langkah-langkah tersebut tidaktidak perlumembatasi perdagangan – tetapi
perlindungan kesehatan manusia juga merupakan salah satu dari beberapa tujuan sah yang
dapat dikutip oleh negara-negara sebagai pembenaran pembatasan perdagangan (lihat bagian
11.1) (384).
Terlepas dari pertimbangan tersebut, persyaratan fortifikasi yang berbeda antar negara
dapat menciptakan beberapa kesulitan praktis untuk perdagangan antar negara. Negara-negara
di wilayah yang sama, dengan masalah gizi kesehatan masyarakat dan budaya makanan yang
serupa, dapat mengambil manfaat dari menemukan posisi bersama dalam kebijakan dan
regulasi fortifikasi yang dapat diadopsi secara seragam. Hal ini tidak hanya menyediakan
perdagangan intraregional dan potensi skala ekonomi, tetapi juga meningkatkan daya ungkit
kawasan, bila perlu, untuk mendapatkan produk fortifikasi yang diimpor sesuai dengan
spesifikasi khusus kawasan. Padahal, makanan yang difortifikasi wajib bergerak dalam
perdagangan internasional tidak hanya dapat diimpor oleh negara
249
dengan peraturan fortifikasi wajib yang kompatibel tetapi juga oleh negara-
negara yang peraturan fortifikasi sukarela mengakomodasi komposisi makanan
impor, pelabelan produk mungkin perlu dimodifikasi sehingga sesuai secara
nasional. Kebutuhan modifikasi pelabelan akan bergantung pada fleksibilitas
persyaratan pelabelan negara pengimpor.
11.4 Fortifikasi sukarela

Fortifikasi sukarela terjadi ketika produsen secara bebas memilih untuk
membentengi makanan. Ini dipraktikkan secara luas di sebagian besar
negara industri dan semakin meningkat di negara berkembang. Akan tetapi,
sejauh mana keputusan produsen untuk membentengi makanan bersifat
sukarela dan independen, bervariasi tergantung pada mikronutrien dan
lingkungan sosial politik dan hukum yang berlaku. Dalam beberapa kasus,
dorongan untuk fortifikasi sukarela mengalir dari pemerintah – dalam
bentuk insentif, pengaturan kolaboratif atau harapan kerja sama dengan
izin fortifikasi sukarela khusus – seringkali sebagai alternatif yang lebih
ringan daripada fortifikasi wajib. Di beberapa negara industri, peraturan
yang mengatur fortifikasi beberapa komoditas dasar, seperti garam dan
margarin,
Lebih umum lagi, fortifikasi sukarela didorong oleh keinginan pihak industri dan
konsumen untuk meningkatkan asupan zat gizi mikro sebagai sarana untuk
mendapatkan manfaat kesehatan yang mungkin. Mungkin tidak mengherankan,
pertimbangan komersial seringkali menjadi faktor penentu dalam pengembangan
produk makanan yang diperkaya secara sukarela. Produk semacam itu dipromosikan,
melalui pelabelan dan iklan, berdasarkan fitur kesehatan dan nutrisinya.
Proliferasi produk fortifikasi yang terjadi dalam beberapa tahun terakhir dapat
memiliki implikasi penting bagi asupan zat gizi mikro dan kebiasaan diet di masa
depan. Yang paling signifikan, peningkatan konsumsi produk fortifikasi dapat
mengakibatkan asupan mikronutrien tertentu yang berpotensi menimbulkan risiko
bagi kesehatan masyarakat. Oleh karena itu, pemerintah disarankan untuk
melakukan kontrol yang sesuai atas fortifikasi sukarela, baik dalam bentuk regulasi
pangan atau melalui pengaturan kerja sama. (misalnya kode praktik). Regulasi
fortifikasi sukarela tidak hanya harus konsisten dengan tujuan regulasi secara
keseluruhan, tetapi juga harus mempertimbangkan Prinsip Umum Codex untuk
Penambahan Nutrisi Esensial pada Makanan (385) (melihatLampiran F).
Seperti dalam kasus fortifikasi wajib, ada beberapa isu utama yang perlu
diperhatikan saat mengembangkan peraturan untuk fortifikasi sukarela, khususnya
isu yang berkaitan dengan komposisi, pelabelan dan iklan, dan perdagangan produk
fortifikasi. Ini dibahas secara lebih rinci di bawah ini, tetapi pada intinya adalah
sebagai berikut:
250
• kisaran makanan yang cocok untuk fortifikasi;
• kisaran dan konsentrasi mikronutrien yang sesuai untuk berbagai kategori

makanan;
• mode ekspresi regulasi (yaitu apakah ada kebutuhan untuk batas absolut atau
apakah mekanisme yang lebih fleksibel untuk menetapkan parameter
komposisi akan lebih bisa diterapkan);
• identitas, dan spesifikasi kemurnian, senyawa fortifikan yang terdaftar;
• kontrol atas klaim nutrisi dan kesehatan serta iklan, dan tingkat detail
informasi label nutrisi yang sesuai.
11.4.1 Komposisi
11.4.1.1 Ragam makanan
Ada banyak perdebatan dan tentu saja tidak ada konsensus internasional mengenai
sejauh mana regulator harus berusaha untuk meminimalkan risiko kesehatan masyarakat
akibat MNM, khususnya dalam kaitannya dengan kisaran makanan yang memenuhi syarat
untuk fortifikasi sukarela. Sampai saat ini, perdebatan berpusat pada apakah pilihan
makanan atau kategori makanan untuk fortifikasi sukarela harus diputuskan oleh
pemerintah, atau diserahkan sepenuhnya kepada produsen, dalam hal ini kendala
teknologi dan/atau komersial yang berlaku – seperti apakah fortifikan berdampak buruk
pada karakteristik produk atau biaya disuasif atau penghalang
– akan sangat menentukan produk mana yang difortifikasi dan mana yang tidak. Salah
satu pandangan adalah bahwa, tanpa kendala peraturan, proliferasi dan promosi
makanan fortifikasi memiliki potensi untuk memodifikasi pilihan makanan dan perilaku
diet dengan cara yang tidak sesuai dengan pemeliharaan kesehatan dan kesejahteraan.
Kekhawatiran ini mengantisipasi promosi komersial makanan yang diperkaya secara
sukarela akan meningkatkan daya tariknya bagi konsumen yang berharap mendapatkan
manfaat kesehatan dari konsumsi makanan tersebut. Selain itu, jika konsumen
menanggapi kegiatan promosi tersebut secara teratur, hal ini dapat menyebabkan distorsi
pola makan di mana makanan yang diperkaya lebih disukai daripada makanan bergizi
alami. Ini mungkin juga mengacaukan persepsi dan pemahaman konsumen tentang
kontribusi nutrisi dari berbagai makanan untuk diet sehat, dan dengan demikian merusak
upaya untuk mendidik mereka tentang nilai gizi makanan yang berbeda dan pentingnya
diet yang bervariasi untuk memastikan asupan nutrisi penting yang memadai. Secara
kolektif, pengaruh ini mungkin memiliki efek yang merugikan pada kuantitas, kualitas dan
rasio asupan makronutrien tertentu, dan dengan demikian merupakan risiko kesehatan
jangka panjang bagi penduduk.
Yang lebih memprihatinkan adalah kemungkinan bahwa beberapa makanan fortifikasi yang
dipromosikan akan mengandung nutrisi dalam jumlah yang relatif tinggi yang terkait dengan
efek kesehatan negatif, khususnya lemak total, asam jenuh dan lemak trans, natrium atau
251
garam, gula, dan alkohol. Makanan yang paling disalahkan adalah makanan yang sering disarankan
oleh kebijakan nutrisi untuk tidak dikonsumsi secara teratur, seperti kembang gula, minuman ringan
berkarbonasi, minuman dan makanan penutup berbahan dasar gula, camilan tinggi garam dan tinggi
lemak, serta minuman beralkohol.
Saat ini, kekhawatiran tentang proliferasi makanan yang difortifikasi sebagian besar
didasarkan pada prediksi tentang evolusi pasar di masa depan, yang didukung oleh
pengamatan bahwa produsen sering menggunakan fakta bahwa makanan yang
difortifikasi sebagai alat promosi. Mereka yang mendukung pendekatan liberal terhadap
pengaturan fortifikasi sukarela mengutip kurangnya bukti dari negara industri mana pun
yang memiliki sistem pendidikan nutrisi yang berkembang dengan baik untuk evolusi
semacam itu dan pengalaman masa lalu dengan pendekatan liberal terhadap
penambahan mikronutrien. Menurut data produsen, makanan yang diperkaya secara
sukarela saat ini mewakili 1–6% dari total pasokan makanan di negara-negara tersebut,
persentase yang tetap stabil dalam beberapa tahun terakhir. Ada juga sedikit bukti nyata
tentang efek negatif dari makanan yang diperkaya pada keseimbangan keseluruhan
asupan mikronutrien populasi. Temuan tersebut menunjukkan bahwa faktor kunci untuk
dipertimbangkan ketika memutuskan tingkat izin untuk fortifikasi sukarela adalah
kekuatan dan keberlanjutan program pendidikan gizi, tingkat pengetahuan gizi konsumen
dan potensi kebingungan konsumen.
Profil gizi calon makanan, khususnya kandungan lemak total, asam jenuh dan
asam lemak trans, gula, natrium atau garam, jelas merupakan salah satu kriteria
yang dapat digunakan untuk memilih makanan yang sesuai untuk fortifikasi sukarela.
Namun, pendekatan yang fleksibel yang juga mempertimbangkan nilai gizi dari suatu
calon makanan akan menghindari pengeluaran makanan yang bernilai gizi secara
tidak sengaja dari potensi fortifikasi. Ketika mengkaji calon makanan sehubungan
dengan nilai gizinya, referensi harus dibuat pada laporan yang baru diterbitkan dari
Konsultasi Pakar Bersama FAO/WHO tentang Diet, Nutrisi, dan Pencegahan Penyakit
Kronis (386). Namun,Diakui bahwa keputusan akhir tentang kesesuaian makanan
untuk fortifikasi akan sangat bergantung pada profil makanan dan status gizi
penduduk dan akan bervariasi dari satu negara ke negara lain. Berbeda dengan
persyaratan untuk fortifikasi wajib (lihat bagian 11.3.1.1), kisaran makanan yang
memenuhi syarat untuk fortifikasi sukarela dapat dianggap dilarang kecuali diizinkan
(yaitu daftar positif), atau diizinkan kecuali dilarang (yaitu daftar negatif) . Jika risiko
terhadap kesehatan dari fortifikasi yang tidak aman cukup besar, mungkin lebih baik
membuat daftar makanan yang positif daripada daftar negatif.
11.4.1.2 Kisaran mikronutrien dan bentuk kimia spesifiknya

Tinjauan tentang keseimbangan antara signifikansi kesehatan masyarakat dan risiko
kesehatan masyarakat dari mikronutrien individu umumnya dianggap sebagai dasar yang
cocok untuk menyusun daftar mikronutrien yang sesuai untuk ditambahkan ke makanan.
252
melalui fortifikasi sukarela. Secara global, mikronutrien yang paling penting bagi
kesehatan masyarakat adalah zat besi, vitamin A, dan yodium. Sejumlah zat gizi mikro
lainnya juga menawarkan manfaat kesehatan masyarakat yang luas atau manfaat
potensial bagi kelompok populasi yang lebih kecil (lihat Bab 4). Mungkin ada beberapa
mikronutrien, yang ditambahkan ke dalam makanan belum tentu memberikan manfaat
kesehatan masyarakat lebih lanjut karena kelebihan mikronutrien tersebut dalam pasokan
makanan yang ada, dalam hal ini, fortifikasi hanya berfungsi untuk mempromosikan
"citra" produk. . Beberapa orang akan berpendapat bahwa satu mikronutrien lebih atau
kurang tidak akan berdampak signifikan pada persepsi konsumen terhadap produk, dan
oleh karena itu mikronutrien ini harus disetujui, asalkan tidak ada masalah keamanan.
Idealnya, risiko kesehatan masyarakat dari mikronutrien individu harus dinilai

dalam hal besarnya perbedaan antara beberapa ukuran kecukupan gizi dan batas
atas asupan yang aman. Dalam beberapa tahun terakhir, sejumlah badan ilmiah
telah mengusulkan berbagai sistem klasifikasi risiko mikronutrien, banyak di
antaranya memiliki banyak kesamaan (93). Misalnya, tiamin umumnya dinilai berisiko
rendah sedangkan selenium dinilai berisiko tinggi. Klasifikasi mikronutrien sebagai
risiko sedang hingga tinggi tidak menghalangi persetujuan peraturan mereka,
terutama karena mikronutrien yang sama ini dapat memberikan manfaat yang
signifikan; namun, itu menandakan perlunya penambahan mereka ke makanan
diatur dengan hati-hati. Mungkin juga diperlukan penyediaan sejumlah kecil
konstituen, seperti vanadium, yang statusnya sebagai nutrien esensial tidak pasti
pada saat ini. Dalam hal ini, perlu dicatat bahwa definisi fortifikasi diberikan dalam
Codex General Principles for the Addition of Essential Nutrients to Foods (385)
merujuk secara khusus pada penambahan nutrisi penting. Pertimbangan utama
harus, bagaimanapun, untuk memastikan keseimbangan gizi yang memadai dari
makanan.
Setelah memutuskan rentang mikronutrien yang disetujui, regulator disarankan
untuk memasukkannya ke dalam regulasi dalam bentuk daftar terbatas.
Penyempurnaan lebih lanjut dari izin atau larangan kombinasi makanan-
mikronutrien tertentu kemudian dapat dikembangkan dari daftar utama ini. Sebuah
daftar restriktif terkait senyawa penguat mikronutrien tertentu (yaitu preparat
vitamin dan garam mineral yang digunakan sebagai sumber vitamin dan mineral),
juga akan diperlukan. Regulator harus ingat bahwa kisaran potensial makanan yang
dapat difortifikasi secara sukarela sangat besar, demikian pula kisaran metode
produksi makanan. Oleh karena itu, daftar senyawa kimia yang disetujui perlu
sebanyak kriteria dasar pemilihan (yaitu bioavailabilitas, keamanan). Kriteria
kemurnian untuk senyawa ini juga perlu ditetapkan. Ini dapat dikembangkan di
tingkat nasional tetapi tugasnya sulit dan intensif sumber daya. Kriteria kemurnian
telah ditetapkan untuk sebagian besar zat di tingkat internasional dan referensi
untuk teks sepertiCodex Bahan Kimia Pangan(387) danfarmakope Inggris(388) dapat
dibuat sebagai gantinya.
253
11.4.1.3 Level minimum dan maksimum legal

Ada dua hal yang perlu diperhatikan di sini: pertama, pengaturan kadar minimum
dan maksimum dan, kedua, jumlah makanan yang akan digunakan sebagai acuan
kadar tersebut (yaitu mg per kg atau per porsi).
Tingkat mikronutrien minimum harus diatur sedemikian rupa sehingga fortifikasi
menghasilkan produk yang mengandung jumlah mikronutrien yang berarti, yaitu,
jumlah yang diharapkan dapat memberikan manfaat bila produk tersebut
dikonsumsi dalam jumlah yang biasanya diharapkan sebagai bagian dari
keseluruhan diet yang memadai dan bervariasi. Pendekatan alternatif, yang
memberikan fleksibilitas lebih besar bagi produsen (dan juga importir), adalah
dengan membangunkriteria klaim minimum). Saat memutuskan pendekatan mana
yang lebih cocok, regulator harus mempertimbangkan manfaat kesehatan yang
mungkin diperoleh dari fortifikasi sukarela.
Penetapan kadar maksimum merupakan masalah yang lebih kompleks karena
kebutuhan untuk secara bersamaan mengeliminasi potensi risiko terhadap
kesehatan masyarakat akibat kelebihan asupan zat gizi tertentu dan untuk menjaga
keseimbangan komposisi gizi makanan. Keputusan tentang batas maksimum yang
tepat untuk zat gizi mikro dalam makanan yang memenuhi syarat untuk fortifikasi
sukarela harus didasarkan pada penilaian asupan makanan yang memperhitungkan
asupan dari semua sumber makanan mikronutrien yang dipertimbangkan, termasuk
dari makanan yang tidak difortifikasi dan suplemen makanan. Namun, ini tidak
berarti bahwa jumlah maksimum harus ditetapkan untuk semua mikronutrien sesuai
dengan profil risikonya: hal ini tidak hanya akan sulit dilakukan untuk rangkaian
lengkap mikronutrien, tetapi risiko kelebihan asupan bervariasi dengan mikronutrien
dan tingkat defisiensi (dan akan berbeda untuk populasi yang berbeda). Juga tidak
berarti bahwa jumlah maksimum harus ditetapkan pada perkiraan tingkat aman
tertinggi di setiap kategori makanan fortifikasi. Kelonggaran perlu dibuat untuk
penerapan batas atas (khususnya untuk kelompok berisiko), asumsi yang dibuat
dalam penilaian diet (misalnya bahwa penggunaan suplemen tidak akan menjadi
lebih umum), dan besarnya asupan zat gizi mikro di masa mendatang. dari makanan
yang difortifikasi.
Pendekatan berbasis risiko untuk menetapkan batas fortifikasi maksimum menjadi
lebih umum diterima, terutama dengan pengembangan nilai referensi untuk asupan
aman atas, pendekatan yang diikuti oleh orang lain adalah asupan nutrisi yang
direkomendasikan secara resmi, yaitu ukuran populasi kecukupan diet, disingkat di
berbagai negara seperti DRI, RDI, RNI atau DRV, adalah kriteria panduan yang lebih
baik. Alasan di balik saran terakhir berasal dari pengakuan tidak adanya kebutuhan
asupan yang lebih tinggi dan kompatibilitas yang lebih besar dengan jumlah
mikronutrien yang ditemukan secara alami dalam makanan.
254
Jelas dari diskusi sebelumnya bahwa tidak bijaksana untuk mengizinkan

penambahan zat gizi mikro yang memiliki batas keamanan sempit dalam jumlah
yang signifikan untuk semua atau bahkan berbagai macam makanan. Oleh karena
itu, kisaran makanan yang dapat ditambahkan harus diprioritaskan atau dibatasi
dalam beberapa cara; ini dapat dilakukan berdasarkan sifat dan kepentingannya
dalam makanan populasi umum atau kelompok populasi tertentu. Regulator yang
mengelola sistem di mana makanan terdaftar secara terbatas dan dapat disetujui
secara bertahap melalui petisi harus mempertimbangkan sebelumnya, jika mungkin,
sumber makanan yang paling tepat dari mikronutrien ini.
Tingkat maksimum dapat ditetapkan dalam regulasi baik untuk semua zat gizi mikro
tambahan, atau hanya untuk zat gizi mikro yang terkait dengan risiko yang diketahui,
sesuai dengan tingkat risikonya. Seperti dalam kasus level minimum, konsep dari tingkat
klaim maksimummungkin menguntungkan. Alasan di balik penggunaan klaim maksimum
adalah bahwa mereka mengizinkan regulator untuk menetapkan batasan pada tingkat
mikronutrien maksimum yang sebanding dengan tingkat risiko dan, jika tidak ada sistem
toleransi, mereka memungkinkan produsen (dan terutama importir) lebih leluasa dalam
memutuskan komposisi mikronutrien dari makanan yang ditawarkan secara sah untuk
dijual. Namun, bagi pabrikan dalam negeri, realitas komersial juga menimbulkan kendala
tersendiri karena pabrikan tidak memperoleh keuntungan pasar dengan menambahkan
jauh lebih kuat daripada jumlah yang dapat diklaim.
Seperti ditunjukkan di atas, dasar kuantitatif untuk menetapkan kadar mikronutrien minimum dan
maksimum merupakan pertimbangan yang sangat penting. Ada tiga kemungkinan yang akan berlaku
secara seragam untuk semua makanan yang memenuhi syarat. Ini adalah:
— konsentrasi maksimum per satuan berat atau volume (misalnya per 100 g atau ml);
— kepadatan mikronutrien maksimum per satuan energi (yaitu per 100 kkal atau kJ);
— jumlah maksimum per porsi yang dinominasikan atau kuantitas referensi (misalnya g atau
ml per porsi).
Penggunaan kriteria berbasis berat atau energi membutuhkan asumsi tentang jumlah
masing-masing padatan dan cairan, atau energi yang dicerna oleh konsumen rata-rata
dalam satu hari. Karena ini cenderung serupa secara luas di seluruh populasi nasional, ada
potensi untuk kesepakatan di tingkat regional atau internasional, asalkan pendekatan
dasar dapat diterima. Di sisi negatifnya, baik kriteria berdasarkan berat dan energi akan
menyebabkan beberapa produk terlalu disukai atau dihukum (mis. makanan kaya energi
atau rendah energi, makanan yang digunakan dalam jumlah kecil) sehingga pengecualian
perlu dibuat sesuai dengan itu. . Dasar per takaran memiliki daya tarik lebih relevan bagi
konsumen, apalagi jika label keterangan gizi dibuat atas dasar yang sama. Namun, itu
memerlukan kesepakatan tentang ukuran porsi, yang lebih cenderung bervariasi di antara
negara-negara menurut pola makanan budaya. Kesepakatan tentang ukuran porsi akan
demikian
255
lebih sulit dijangkau di tingkat internasional, dan karena itu menetapkan tingkat atas dasar
ini akan lebih mungkin menimbulkan masalah bagi perdagangan internasional.
11.4.2 Pelabelan dan iklan

Seperti yang telah disebutkan sebelumnya, klaim mengenai kandungan nutrisi dari
makanan yang difortifikasi, atau nutrisinya dan, jika diperbolehkan, manfaat kesehatan
bagi konsumen seringkali dibuat oleh produsen sebagai sarana untuk mempromosikan
produk mereka; ini terutama berlaku untuk makanan yang diperkaya secara sukarela.
Contoh klaim khasiat nutrisi adalah yang mengacu pada makanan yang “mengandung”
atau menjadi “sumber” atau “sumber tinggi” nutrisi tertentu dan yang membandingkan
kandungan nutrisi makanan dengan satu atau lebih makanan. Klaim yang berhubungan
dengan kesehatan mencakup klaim fungsi nutrisi dan pengurangan risiko penyakit, yaitu
klaim yang mengacu pada hubungan antara nutrisi (atau bahan khusus yang terkandung
dalam makanan) dan fungsi fisiologis normal tubuh atau pengurangan risiko penyakit,
termasuk penyakit defisiensi gizi.
11.4.2.1 Klaim terkait nutrisi dan kesehatan

Regulasi klaim yang tepat memastikan bahwa informasi yang disampaikan produsen
kepada konsumen tentang produknya adalah benar dan tidak menyesatkan.
Panduan Codex untuk Penggunaan Klaim Gizi (343) memberikan panduan kepada
pemerintah tentang persyaratan gizi dan klaim terkait kesehatan dan menetapkan
prinsip umum bahwa klaim ini harus konsisten dengan dan mendukung kebijakan
gizi nasional. Pada saat penulisan, ketentuan penggunaan klaim kesehatan sedang
dibahas. Mengatur klaim tentang pengurangan risiko penyakit merupakan tugas
yang sangat menantang dan harus ditangani dengan sangat hati-hati. Regulator
harus ingat bahwa apa pun yang kurang dari penilaian kasus per kasus dan evaluasi
terperinci dari permintaan yang cukup dibuktikan dari produsen untuk
menggunakan klaim pengurangan penyakit perlu dipertimbangkan dengan hati-hati.
Panduan Codex untuk Penggunaan Klaim Gizi (343) merekomendasikan bahwa klaim
harus dibuktikan dengan data ilmiah yang dapat diterima secara umum, meskipun arti
"data ilmiah yang dapat diterima secara umum" dapat menimbulkan interpretasi yang
berbeda. Daftar klaim kesehatan yang dianggap mapan dan dapat diterima secara umum
akan menjadi alat yang berguna baik untuk produsen yang bertanggung jawab maupun
otoritas pengawas makanan. Idealnya, prosedur yang memungkinkan pembaruan dibuat
dalam kerangka waktu yang disepakati harus menjadi bagian integral dari daftar tersebut.
Sebagai alternatif dari daftar klaim kesehatan yang disetujui, nutrisi dan klaim terkait kesehatan
dapat dikontrol dengan menetapkan kriteria kualifikasi dan diskualifikasi yang didasarkan pada aspek
lain dari makanan. Pandangan yang dipegang saat ini tentang topik ini memiliki banyak kesamaan
dengan yang dijelaskan sebelumnya dalam kaitannya dengan rentang
256
makanan kandidat untuk fortifikasi sukarela. Meskipun masuk akal untuk mengharapkan bahwa semua
makanan yang difortifikasi secara sukarela yang memenuhi syarat juga harus memenuhi syarat untuk
membawa klaim terkait nutrisi dan kesehatan, pendekatan ini dapat menimbulkan perbedaan antara
kriteria yang berlaku untuk makanan yang difortifikasi dan kriteria yang berlaku untuk makanan yang
tidak difortifikasi, terutama jika makanan tidak difortifikasi. fortifikasi langsung yang diizinkan dibuat
dari bahan yang difortifikasi. Oleh karena itu, penting untuk mempertimbangkan apakah kriteria yang
memenuhi syarat untuk klaim makanan fortifikasi harus berbeda dari yang berlaku untuk makanan
yang tidak difortifikasi (yang klaimnya didasarkan pada kandungan mikronutrien alami), dan jika ya,
atas dasar apa.
11.4.2.2 Deklarasi mikronutrien

Karena persepsi positif konsumen tentang fortifikasi, produsen biasanya ingin
mempromosikan aspek ini dari produk mereka dengan membuat kandungan nutrisi
dan/atau klaim terkait lainnya tentang produk mereka. Ini umumnya memicu
pelabelan nutrisi makanan. Meskipun tidak ada klaim, produsen dapat memilih untuk
menyatakan kandungan mikronutrien dalam pelabelan nutrisi.
Penyediaan informasi (biasanya kuantitatif) tentang kandungan gizi biasanya
diperlukan di bawah aturan pelabelan gizi; ini ditambah dengan informasi
tentang mikronutrien yang dengannya produk diperkaya, akan menjadi
persyaratan minimum. Bagi konsumen yang membaca dan memahami label
nutrisi, pengumuman kandungan mikronutrien fortifikasi pada panel informasi
nutrisi berpotensi meningkatkan “citra” makanan tersebut. Oleh karena itu harus
dipertimbangkan apakah informasi nutrisi yang lebih komprehensif harus
diberikan untuk makanan yang diperkaya untuk memberikan informasi yang
lebih seimbang tentang produk tersebut.
Pedoman Codex tentang Pelabelan Nutrisi (342) memberikan panduan kepada
pemerintah tentang pelabelan nutrisi.
11.4.2.3 Pertimbangan relevan lainnya

Pelabelan dan iklan produk fortifikasi tidak boleh mengaitkannya dengan manfaat nutrisi yang
tidak semestinya. Hal ini juga harus menghindari penyampaian kesan bahwa pola makan normal
yang seimbang dan bervariasi tidak akan memberikan nutrisi dalam jumlah yang memadai,
meskipun peraturan harus memungkinkan kemungkinan pengecualian yang dibuktikan secara
ilmiah untuk hal ini. Membiarkan saran tambahan tentang perlunya diet seimbang adalah
pilihan lain untuk dipertimbangkan.
11.4.3 Pertimbangan perdagangan
Peraturan fortifikasi sukarela, meskipun tidak seketat yang mengatur fortifikasi

wajib, tetap dapat membatasi perdagangan makanan yang diperkaya antar
negara, terutama dalam kasus di mana konsentrasi mikronutrien
257
makanan fortifikasi tidak sesuai dengan ketentuan peraturan negara pengimpor,

atau jika fortifikasi suatu kategori makanan tidak diizinkan atau dilarang di negara
pengimpor. Peraturan pelabelan yang berbeda, termasuk yang mengatur pelabelan
dan klaim nutrisi, dapat berarti bahwa label produk harus disesuaikan dengan
kebutuhan setempat. Jika ada kesamaan bahasa, karena alasan biaya dan efisiensi,
akan lebih baik untuk mengharmonisasikan peraturan daerah. Ini akan membawa
bonus tambahan untuk meminimalkan hambatan seperti itu untuk berdagang.
258
Referensi
1. Anemia defisiensi besi: penilaian, pencegahan, dan kontrol. Panduan bagi pengelola
program.Jenewa, Organisasi Kesehatan Dunia, 2001 (WHO/NHD/01.3).
2. de Benoist B et al., eds.Status yodium di seluruh dunia. Basis Data Global WHO tentang Kekurangan
Yodium. Jenewa, Organisasi Kesehatan Dunia, 2004.
3. Prevalensi Global Kekurangan Vitamin A. Kertas Kerja Sistem Informasi
Defisiensi Mikronutrien No.2.Jenewa, Organisasi Kesehatan Dunia, 1995 (WHO/
NUT/95.3.).
4. Laporan Kesehatan Dunia 2002: mengurangi risiko, mempromosikan hidup sehat: ikhtisar.
Jenewa, Organisasi Kesehatan Dunia, 2002 (WHO/WHR/02.1).
5. Indikator penilaian defisiensi vitamin A dan penerapannya dalam monitoring
dan evaluasi program intervensi.Jenewa, Organisasi Kesehatan Dunia, 1996
(WHO/NUT/96.10).
6. Penilaian gangguan defisiensi yodium dan pemantauan eliminasi mereka. Panduan bagi
pengelola program. edisi ke-2. Jenewa, Organisasi Kesehatan Dunia, 2001.
7. Allen LH.Mengakhiri kelaparan tersembunyi: sejarah pengendalian defisiensi
mikronutrien. Washington, DC, Bank Dunia, 2002 (Kertas Latar Belakang untuk
Penilaian Gizi Bank Dunia/UNICEF).
8. Hetzel BS, Pandav CS.SOS untuk satu Miliar. Penaklukan Gangguan Kekurangan Yodium.
Oxford, Oxford University Press, 1994.
9. Hetzel BS. Gangguan Kekurangan Yodium dan Pemberantasannya.Lanset, 1983,
2:1126–1129.
10. Cobra C dkk. Kelangsungan hidup bayi ditingkatkan dengan suplementasi yodium oral.Jurnal
Nutrisi, 1997, 127:574–578.
11. Thilly CH et al. Gangguan perkembangan janin dan pascakelahiran dan angka kematian perinatal
yang tinggi di daerah kekurangan yodium yang parah. Dalam: Stockigt JR et al., eds.Penelitian
Tiroid VIII.Canberra, Akademi Sains Australia, 1980: 20–23.
12. Beaton GH dkk.Efektivitas suplementasi vitamin A dalam pengendalian morbiditas
dan mortalitas anak kecil di negara berkembang.Jenewa, Komite Administratif
untuk Koordinasi – Sub-Komite Nutrisi, 1992 (makalah kebijakan Nutrisi ACC/
SCN No. 13).
13. Sommer A dkk. Dampak suplementasi vitamin A pada kematian anak. Uji coba
komunitas terkontrol secara acak.Lanset, 1986, 1:1169–1173.
14. Haas JD, Brownlie T. Defisiensi besi dan penurunan kapasitas kerja: tinjauan kritis
penelitian untuk menentukan hubungan sebab akibat.Jurnal Nutrisi, 2001, 131
(2S-2):676S–688S.
15. Pollitt E. Sifat perkembangan dan probabilistik dari konsekuensi fungsional
anemia defisiensi besi pada anak-anak.Jurnal Nutrisi, 2001, 131:669S–675S.
259
16. Stoltzfus RJ. Anemia defisiensi besi: memeriksa kembali sifat dan besarnya masalah
kesehatan masyarakat. Ringkasan: implikasi untuk penelitian dan program.Jurnal
Nutrisi, 2001, 131:697S–701S.
17. Coklat KH dkk. Pengaruh seng tambahan pada pertumbuhan dan konsentrasi
seng serum anak-anak prapubertas: meta-analisis uji coba terkontrol secara
acak. Jurnal Nutrisi Klinis Amerika, 2002, 75:1062–1071.
18. Bhutta ZA dkk. Pencegahan diare dan pneumonia dengan suplemen seng pada anak-anak di
negara berkembang: analisis gabungan dari uji coba terkontrol secara acak.
Grup Kolaborasi Penyelidik Seng.Jurnal Pediatri, 1999, 135:689–697.
19. RE Hitam. Efek terapeutik dan pencegahan seng pada penyakit menular masa kanak-
kanak yang serius di negara berkembang.Jurnal Nutrisi Klinis Amerika, 1998, 68 (2
Suppl):476S–479S.
20. Resolusi WHA 43.2. Pencegahan dan pengendalian gangguan defisiensi yodium. Di dalam:
Majelis Kesehatan Dunia Keempat Puluh Tiga, Jenewa 14 Mei 1990. Jenewa, Organisasi
Kesehatan Dunia, 1990.
21. Dement MW, Allen LH, eds. Makanan Sumber Hewani untuk Meningkatkan Nutrisi
Mikro dan Fungsi Manusia di Negara Berkembang. Prosiding konferensi
diadakan di Washington, DC, 2002 24-26 Juni.Jurnal Nutrisi, 2003, 133 (11 Suppl
2):3875S–4061S.
22. de Pee S, Bloem MW, Kiess L. Mengevaluasi program berbasis makanan untuk
pengurangan kekurangan vitamin A dan konsekuensinya.Buletin Pangan dan Gizi,
2000, 21:232–238.
23. Gibson RS dkk. Strategi diet untuk memerangi defisiensi mikronutrien zat besi,
seng, dan vitamin A di negara berkembang: Pengembangan, implementasi,
pemantauan, dan evaluasi.Buletin Pangan dan Gizi, 2000, 21:219–231.
24. Ruel MT.Bisakah strategi berbasis makanan membantu mengurangi kekurangan vitamin A dan zat
besi? Tinjauan bukti terbaru.Washington, DC, Lembaga Riset Kebijakan Pangan Internasional,
2001.
25. Burgi H, Supersaxo Z, Selz B. Penyakit defisiensi yodium di Swiss seratus tahun
setelah survei Theodor Kocher: tinjauan sejarah dengan beberapa data
prevalensi gondok baru.Acta Endokrinologika, 1990, 123:577–590.
26. Kelautan D, Kimball OP. Pencegahan gondok sederhana pada manusia.Arsip Penyakit Dalam,
1920, 25:661–672.
27. Darnton-Hill I, Nalubola R. Strategi fortifikasi untuk memenuhi kebutuhan mikronutrien:
keberhasilan dan kegagalan.Prosiding Masyarakat Nutrisi, 2002, 61:231–241.
28. Thuy PV dkk. Konsumsi kecap ikan yang diperkaya NaFeEDTA secara teratur
meningkatkan status zat besi dan mengurangi prevalensi anemia pada wanita
Vietnam yang anemia. Jurnal Nutrisi Klinis Amerika, 2003, 78:284–290.
29. Mannar V, Boy Gallego E. Benteng besi: pengalaman tingkat negara dan pelajaran yang
dipetik.Jurnal Nutrisi, 2002, 132 (4 Suppl):856S–858S.
30. Surat Suara DE dkk. Fortifikasi bubuk kari dengan NaFe(111)EDTA pada populasi
defisiensi besi: laporan percobaan fortifikasi besi terkontrol.Jurnal Nutrisi Klinis
Amerika, 1989, 49:162–169.
31. Muhilal dkk. Monosodium glutamat yang diperkaya vitamin A dan kesehatan, pertumbuhan, dan
kelangsungan hidup anak-anak: uji coba lapangan terkontrol.Jurnal Nutrisi Klinis Amerika, 1988,
48:1271–1276.
32. Solon FS dkk. Evaluasi pengaruh margarin yang diperkaya vitamin A pada status
vitamin A anak prasekolah Filipina.Jurnal Nutrisi Klinis Eropa, 1996, 50:720–723.
260
REFERENSI
33. Solon FS dkk. Khasiat roti tepung terigu yang diperkaya vitamin A pada status
vitamin A anak sekolah Filipina.Jurnal Nutrisi Klinis Amerika, 2000, 72:738–744.
34. van Stuijvenberg ME et al. Evaluasi jangka panjang biskuit yang diperkaya mikronutrien yang
digunakan untuk mengatasi defisiensi mikronutrien pada anak sekolah dasar.Gizi
Kesehatan Masyarakat, 2001, 4:1201–1209.
35. Latham MC dkk. Suplemen diet mikronutrien – pendekatan keempat yang baru.
Archivos Latinoamericanos de Nutricion, 2001, 51 (1 Supl 1):37–41.
36. Abrams SA dkk. Minuman yang diperkaya mikronutrien meningkatkan status gizi
anak-anak di Botswana.Jurnal Nutrisi, 2003, 133:1834–1840.
37. Yip R dkk. Prevalensi anemia yang menurun pada masa kanak-kanak di lingkungan kelas
menengah: kisah sukses pediatrik?Pediatri, 1987, 80:330–334.
38. Fomon S. Makanan bayi di abad ke-20: susu formula dan beikost.Jurnal Nutrisi,
2001, 131:409S–420S.
39. Layrisse M dkk. Tanggapan awal terhadap efek fortifikasi besi pada populasi
Venezuela.Jurnal Nutrisi Klinis Amerika, 1996, 64:903–907.
40. Stekel A dkk. Pencegahan defisiensi besi dengan fortifikasi susu. II. Uji coba lapangan dengan
susu diasamkan penuh lemak.Jurnal Nutrisi Klinis Amerika, 1988, 47:265–269.
41. Hertrampf E. Fortifikasi besi di Amerika.Ulasan Nutrisi, 2002, 60:S22–S25.
42.Pedoman fortifikasi zat besi makanan pokok serealia. Washington, DC, Berbagi
Teknologi Amerika Serikat untuk Membantu Peningkatan Nutrisi, 2001.
43. Zimmermann MB dkk. Penambahan besi mikroenkapsulasi ke garam beryodium meningkatkan
kemanjuran yodium pada anak-anak yang menderita gondok, kekurangan zat besi: uji coba
terkontrol secara acak, tersamar ganda.Jurnal Endokrinologi Eropa, 2002, 147:747–753.
44. Zimmermann MB dkk. Fortifikasi ganda garam dengan yodium dan besi
mikroenkapsulasi: percobaan acak, tersamar ganda, terkontrol pada anak
sekolah Maroko.Jurnal Nutrisi Klinis Amerika, 2003, 77:425–432.
45. Arroyave G dkk.Evaluasi fortifikasi gula dengan vitamin A di tingkat nasional.
Washington, DC, Organisasi Kesehatan Pan Amerika, 1979 (Publikasi ilmiah No.
384).
46. Arroyave G, Mejia LA, Aguilar JR. Efek fortifikasi gula vitamin A pada kadar serum
vitamin A anak prasekolah Guatemala: evaluasi longitudinal.Jurnal Nutrisi Klinis
Amerika, 1981, 34:41–49.
47. Arroyave G dkk. Efek konsumsi azucar fortifacada con retinol, por la embarazada y
lactante cuya dieta habitual es baja en vitamin A. Estudio de la madre y del nino.
[Efek asupan gula yang diperkaya dengan retinol, oleh ibu hamil dan bayi yang
pola makannya biasanya rendah vitamin A. Kajian terhadap ibu dan anak].
Archivos Latinoamericanos de Nutricion, 1974, 24:485–512.
48. Honein MA dkk. Dampak fortifikasi asam folat pasokan makanan AS terhadap
terjadinya cacat tabung saraf.Jurnal Asosiasi Medis Amerika, 2001, 285:2981–
2986.
49. Jacques PF dkk. Efek fortifikasi asam folat pada folat plasma dan konsentrasi
homosistein total.Jurnal Kedokteran New England, 1999, 340:1449– 1454.
50. Lewis CJ dkk. Perkiraan asupan folat: data diperbarui untuk mencerminkan fortifikasi
makanan, peningkatan bioavailabilitas, dan penggunaan suplemen makanan.Jurnal Nutrisi
Klinis Amerika, 1999, 70:198–207.
261
51. Ray JG dkk. Asosiasi cacat tabung saraf dan fortifikasi makanan asam folat di
Kanada.Lanset, 2002, 360:2047–2048.
52. Hirsch S et al. Program fortifikasi asam folat tepung Chili mengurangi kadar
homosistein serum dan menutupi kekurangan vitamin B-12 pada orang lanjut usia.
Jurnal Nutrisi, 2002, 132:289–291.
53. Ray JG dkk. Persistensi insufisiensi vitamin B12 di kalangan wanita lanjut usia setelah
fortifikasi makanan asam folat.Biokimia Klinis, 2003, 36:387–391.
54. Park YK dkk. Efektivitas fortifikasi makanan di Amerika Serikat: kasus pellagra.
Jurnal Kesehatan Masyarakat Amerika, 2000, 90:727–738.
55. WelchTR, BergstromWH,Tsang RC. Rakhitis yang kekurangan vitamin D: munculnya kembali
penyakit yang pernah ditaklukkan.Jurnal Pediatri, 2000, 137:143–145.
56. Nesby-O'Dell S dkk. Prevalensi hipovitaminosis D dan faktor penentu di antara
wanita Afrika Amerika dan kulit putih usia reproduksi: Survei Pemeriksaan
Kesehatan dan Gizi Nasional ketiga, 1988–1994.Jurnal Nutrisi Klinis Amerika,
2002, 76:187–192.
57. Keane EM dkk. Susu cair yang diperkaya vitamin D: manfaat untuk populasi berbasis
komunitas lanjut usia.Jaringan Kalsifikasi Internasional, 1998, 62:300–302.
58. Kinyamu HK dkk. Asupan kalsium dan vitamin D diet pada wanita lanjut usia: efek
pada hormon paratiroid serum dan metabolit vitamin D.Jurnal Nutrisi Klinis
Amerika, 1998, 67:342–348.
59.Memperkaya kehidupan: mengatasi malnutrisi vitamin dan mineral di negara berkembang.
Washington, DC, Bank Dunia, 1994.
60. Horton S. Peluang investasi nutrisi di Asia berpenghasilan rendah.Tinjauan
Pembangunan Asia, 1999, 17:246–273.
61. Komisi Codex Alimentarius.Prinsip Umum Penambahan Nutrisi Esensial pada
Makanan CAC/GL 09-1987 (diubah 1989, 1991).Roma, Joint FAO/WHO Food
Standards Programme, Codex Alimentarius Commision, 1987 (http://
www.codexalimentarius.net/download/standards/299/CXG_009e.pdf, diakses 7
Oktober 2005).
62. Beaton GH.Fortifikasi makanan untuk makanan pengungsi. Laporan akhir kepada Badan
Pembangunan Internasional Kanada.Ontario, Konsultasi GHB, 1995.
63. Departemen Kesehatan.Nutrisi dan kesehatan tulang. Laporan subkelompok
kesehatan tulang, kelompok kerja status gizi populasi Komite Aspek Medis
Kebijakan Pangan dan Gizi.London, Kantor Alat Tulis, 1998.
64.Gibson SA. Asupan zat besi dan status zat besi anak prasekolah: asosiasi dengan sereal
sarapan, vitamin C dan daging.Gizi Kesehatan Masyarakat, 1999, 2:521–528.
65. Nestel P dkk. Suplemen makanan pendamping ASI untuk mencapai kecukupan
mikronutrien bagi bayi dan balita.Jurnal Gastroenterologi dan Nutrisi Anak,
2003, 36:316–328.
66. Zlotkin S dkk. Pengobatan anemia dengan mikroenkapsulasi ferrous fumarat ditambah asam
askorbat yang diberikan sebagai taburan untuk makanan pendamping (menyapih).Jurnal
Nutrisi Klinis Amerika, 2001, 74:791–795.
67. Briend A. Penyebaran yang sangat padat nutrisi: pendekatan baru untuk memberikan
banyak mikronutrien ke kelompok berisiko tinggi.Jurnal Nutrisi Inggris, 2001, 85 (Sup
2):175–179.
68. Kementerian Kesehatan dan Kesejahteraan Anak dan CARE International.Laporan Lokakarya
Sub-Regional tentang Fortifikasi di Tingkat Hammermill; 13–16 November 2000; Harare,
Zimbabwe.Harare, CARE International Zimbabwe, 2000.
262
REFERENSI
69. Beyer P dkk. Padi Emas: memperkenalkan jalur biosintesis beta-karoten ke dalam
endosperma padi melalui rekayasa genetika untuk mengatasi defisiensi vitamin A.
Jurnal Nutrisi, 2002, 132:506S–510S.
70. Ye X dkk. Merekayasa jalur biosintetik provitamin A (beta-karoten) menjadi
endosperma beras (bebas karotenoid).Sains, 2000, 287:303–305.
71. Lucca P, Hurrell R, Potrykus I. Melawan anemia defisiensi besi dengan beras kaya zat
besi. Jurnal American College of Nutrition, 2002, 21 (3 Suppl):184S–190S.
72.Aspek keamanan makanan hasil rekayasa genetika yang berasal dari tumbuhan. Laporan Konsultasi
Pakar Bersama FAO/WHO tentang Makanan yang Berasal dari Bioteknologi, Kantor Pusat WHO,
Jenewa, Swiss, 29 Mei hingga 2 Juni 2000.Jenewa, Organisasi Kesehatan Dunia, 2000 (WHO/SDE/
PHE/FOS/00.6).
73. Allen LH, Gillespie SR.Pekerjaan apa? Tinjauan tentang kemanjuran dan efektivitas
intervensi gizi.Jenewa, Komite Administratif untuk Koordinasi – Sub-Komite
Nutrisi, 2001 (Seri Negara-of-the-Art ACC/SCN, Makalah Diskusi Kebijakan
Nutrisi No. 19).
74.Menilai status besi populasi: laporan Konsultasi Teknis Gabungan Organisasi Kesehatan
Dunia/Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit tentang Penilaian
Status Besi pada Tingkat Penduduk, Jenewa, Swiss, 6–8 April 2004. Jenewa,
Organisasi Kesehatan Dunia, 2005.
75. Staubli Asobayire F dkk. Prevalensi defisiensi besi dengan dan tanpa anemia
bersamaan pada kelompok populasi dengan prevalensi tinggi malaria dan
infeksi lainnya: sebuah studi di Cote d'Ivoire.Jurnal Nutrisi Klinis Amerika, 2001,
74:776–782.
76. Menendez C, Fleming AF, Alonso PL. anemia terkait malaria.Parasitologi Hari Ini, 2000,
16:469–476.
77. Allen LH, Casterline-Sabel JE. Prevalensi dan penyebab anemia gizi. Dalam:
Ramakrishnan U, ed.Anemia Nutrisi. Boca Raton, FL, CRC Press, 2000: 17–21.
78.Kebutuhan vitamin A, zat besi, folat dan vitamin B12. Laporan Konsultasi Pakar Bersama
FAO/WHO. Roma, Organisasi Pangan dan Pertanian Perserikatan Bangsa-Bangsa,
1988 (FAO Food and Nutrition Series, No. 23).
79. De Maeyer EM dkk.Mencegah dan mengendalikan anemia defisiensi besi melalui pelayanan
kesehatan primer. Panduan untuk administrator kesehatan dan manajer program. Jenewa,
Organisasi Kesehatan Dunia, 1989.
80. Brownlie T dkk. Kekurangan zat besi marjinal tanpa anemia mengganggu adaptasi
aerobik di antara wanita yang sebelumnya tidak terlatih.Jurnal Nutrisi Klinis Amerika,
2002, 75:734–742.
81. Brabin BJ, Hakimi M, Pelletier D. Analisis anemia dan kematian ibu terkait
kehamilan.Jurnal Nutrisi, 2001, 131 (2S-2):604S–614S.
82. Brabin BJ, Premji Z, Verhoeff F. Analisis anemia dan kematian anak.Jurnal Nutrisi,
2001, 131 (2S-2):636S–645S.
83. Cogswell ME dkk. Suplementasi zat besi selama kehamilan, anemia, dan berat
lahir: uji coba terkontrol secara acak.Jurnal Nutrisi Klinis Amerika, 2003, 78:773–
781.
84. Rosales FJ dkk. Kekurangan zat besi pada tikus muda mengubah distribusi vitamin
A antara plasma dan hati dan antara retinol hati dan ester retinil.Jurnal Nutrisi,
1999, 129:1223–1228.
85. Munoz EC dkk. Suplemen zat besi dan seng meningkatkan indikator status
vitamin A anak prasekolah Meksiko.Jurnal Nutrisi Klinis Amerika, 2000, 71:789–
794.
263
86. Zimmermann MB dkk. Kegigihan gondok meskipun suplemen yodium oral pada
anak-anak gondok dengan anemia defisiensi besi di Cote d'Ivoire.Jurnal Nutrisi
Klinis Amerika, 2000, 71:88–93.
87.Zimmermann MB. Status besi mempengaruhi kemanjuran profilaksis yodium pada
anak-anak penderita gondok di Pantai Gading.Jurnal Internasional Penelitian Vitamin
dan Gizi, 2002, 72:19–25.
88. Sommer A, Davidson FR. Penilaian dan pengendalian defisiensi vitamin A: Annecy
Accords.Jurnal Nutrisi, 2002, 132 (9 Suppl):2845S–2850S.
89. West KP Jr. Tingkat defisiensi vitamin A pada anak prasekolah dan wanita usia
subur.Jurnal Nutrisi, 2002, 132 (9 Suppl):2857S–2866S.
90. Allen LH, Haskell M. Kebutuhan vitamin A bayi di bawah usia enam bulan. Buletin
Pangan dan Gizi, 2001, 22:214–234.
91. Dewan Pangan dan Gizi, Institut Kedokteran.Asupan referensi diet untuk vitamin
A, vitamin K, arsenik, boron, kromium, tembaga, yodium, besi, mangan, molibdenum,
nikel, silikon, vanadium, dan seng. Washington, DC, National Academy Press, 2001.
92. Miller M dkk. Mengapa anak-anak menjadi kekurangan vitamin A?Jurnal Nutrisi,
2002, 132 (9 Suppl):2867S–2880S.
93.Kebutuhan vitamin dan mineral dalam nutrisi manusia. Laporan Konsultasi Ahli Bersama FAO/
WHO tentang Kebutuhan Vitamin dan Mineral Manusia, Bangkok, Thailand, 21–30
September 1998. edisi ke-2. Jenewa, Organisasi Kesehatan Dunia, 2004.
94. de Pee S, Barat CE. Karotenoid makanan dan perannya dalam memerangi
kekurangan vitamin A: tinjauan literatur.Jurnal Nutrisi Klinis Eropa, 1996, 50 (Sup
3):S38–S53.
95. Rodriguez MS, Irwin MI. Sebuah spektus penelitian tentang kebutuhan vitamin A
manusia.Jurnal Nutrisi, 1972, 102:909–968.
96. Castenmiller JJ, CE Barat. Ketersediaan hayati dan biokonversi karotenoid.Tinjauan
Tahunan Nutrisi, 1998, 18:19–38.
97. West KP Jr. dkk. Uji coba double blind, cluster randomized suplementasi dosis
rendah dengan vitamin A atau beta karoten pada kematian terkait kehamilan di
Nepal. Kelompok Studi NNIPS-2.Jurnal Medis Inggris, 1999, 318:570–575.
98. Christian P dkk. Kebutaan malam selama kehamilan dan kematian selanjutnya di
kalangan wanita di Nepal: efek suplementasi vitamin A dan beta-karoten. Jurnal
Epidemiologi Amerika, 2000, 152:542–547.
99. Suharno D dkk. Suplementasi vitamin A dan zat besi untuk anemia gizi pada ibu
hamil di Jawa Barat Indonesia.Lanset, 1993, 342:1325–1328.
100. Delange F. Gangguan yang disebabkan oleh kekurangan yodium.Tiroid, 1994, 4:107–128.
101. Delange F. Cassava dan tiroid. Dalam: Gaitan E, ed.Goitrogenesis lingkungan.
Boca Raton, FL, CRC Press, 1989: 173–194.
102. Delange F. Kretinisme endemik. Di dalam: Braverman LE, Utiger RD, eds.Tiroid. Teks
fundamental dan klinis.Philadelphia, Lippincott, 2000: 743–754.
103. Stanbury JB, ed.Otak yang rusak karena kekurangan yodium: aspek kognitif,
perilaku, neuromotorik, edukatif. New York, Perusahaan Komunikasi Sadar,
1994.
104. Bleichrodt N, Lahir MA. Sebuah meta-analisis penelitian tentang yodium dan hubungannya
dengan perkembangan kognitif. Di dalam: Stanbury J, ed.Kerusakan otak akibat defisiensi
yodium: aspek kognitif, perilaku, neuromotor, dan edukatif. New York, Perusahaan
Komunikasi Sadar, 1994: 195–200.
105. Boyages SC. Tinjauan klinis 49: Gangguan defisiensi yodium.Jurnal Endokrinologi
Klinis dan Metabolisme, 1993, 77:587–591.
264
REFERENSI
106. Delange F et al. Kekurangan yodium di dunia: di mana posisi kita pada
pergantian abad ini?Tiroid, 2001, 11:437–447.
107. Osendarp SJ, CE Barat, Hitam RE. Kebutuhan suplemen seng ibu di negara
berkembang: masalah yang belum terselesaikan.Jurnal Nutrisi, 2003, 133:817S–
827S.
108. Sian L dkk. Homeostasis seng selama menyusui pada populasi dengan asupan
seng rendah.Jurnal Nutrisi Klinis Amerika, 2002, 75:99–103.
109. Holt C, Brown KH, eds. Dokumen Teknis International Zinc Nutrition Consultative
Group (IZiNCG) #1. Penilaian risiko defisiensi seng pada populasi dan pilihan
untuk pengendaliannya.Buletin Pangan dan Gizi, 2004, 25 (Sup 2):S94–S203.
110. Sandström B. Pola diet dan pasokan seng. Dalam: Mills CF, ed.Seng dalam biologi
manusia. New York, Springer-Verlag, 1989: 350–365.
111. Sandström B, Lonnerdal B. Promotor dan antagonis penyerapan seng. Dalam: Mills CF, ed.
Seng dalam biologi manusia. New York, Springer-Verlag, 1989: 57–78.
112. Sandstrom B dkk. Pengaruh tingkat protein dan sumber protein pada penyerapan seng
pada manusia.Jurnal Nutrisi, 1989, 119:48–53.
113. Sian L dkk. Penyerapan seng dan kehilangan seng endogen usus pada wanita
muda Cina dengan asupan seng marjinal.Jurnal Nutrisi Klinis Amerika, 1996,
63:348–353.
114. Petterson DS, Sandstrom B, Cederblad Å. Penyerapan seng dari lupin (Lupinus angustifolius
makanan berbahan dasar ).Jurnal Nutrisi Inggris, 1994, 72:865–871.
115. Davidsson L dkk. Serat makanan dalam sereal penyapihan: studi tentang efek pada
karakteristik tinja dan penyerapan energi, nitrogen, dan mineral pada bayi yang
sehat. Jurnal Gastroenterologi dan Nutrisi Anak, 1996, 22:167–179.
116. Manary MJ dkk. Homeostasis seng pada anak-anak Malawi yang mengonsumsi
diet tinggi fitat berbasis jagung.Jurnal Nutrisi Klinis Amerika, 2002, 75:1057–
1061.
117. Hambidge M. Defisiensi seng manusia.Jurnal Nutrisi, 2000, 130 (Suplai 5S):
1344S–1349S.
118. Shankar AH dkk. Pengaruh suplementasi seng pada morbiditas akibat
Plasmodium falciparum: uji coba secara acak pada anak prasekolah di Papua
Nugini.American Journal of Tropical Medicine and Hygiene, 2000, 62:663–669.
119. Muller O dkk. Efek suplementasi seng pada malaria dan penyebab morbiditas lainnya
pada anak-anak Afrika barat: uji coba terkontrol plasebo buta ganda acak. Jurnal
Medis Inggris, 2001, 322:1567.
120. Caulfield LE dkk. Potensi kontribusi suplemen seng ibu selama kehamilan untuk
kelangsungan hidup ibu dan anak.Jurnal Nutrisi Klinis Amerika, 1998, 68 (2
Suppl):499S–508S.
121. Brenton DP, Jackson MJ, Young A. Dua kehamilan pada pasien dengan acrodermatitis
enteropathica diobati dengan seng sulfat.Lanset, 1981, 2:500–502.
122. Raja JC. Penentu status seng ibu selama kehamilan.Jurnal Nutrisi Klinis Amerika,
2000, 71 (5 Suppl):1334S–1343S.
123. Merialdi M dkk. Menambahkan seng ke tablet besi dan folat prenatal meningkatkan
perkembangan neurobehavioral janin.Jurnal Obstetri dan Ginekologi Amerika, 1999,
180:483–490.
124. Caulfield LE dkk. Suplementasi seng ibu tidak mempengaruhi ukuran saat lahir
atau durasi kehamilan di Peru.Jurnal Nutrisi, 1999, 129:1563–1568.
265
125. Sazawal S et al. Suplementasi seng pada bayi yang lahir kecil untuk usia kehamilan
mengurangi angka kematian: uji coba prospektif, acak, terkontrol.Pediatri, 2001,
108:1280–1286.
126. Domellof M et al. Konsentrasi besi, seng, dan tembaga dalam ASI tidak
tergantung pada status mineral ibu.Jurnal Nutrisi Klinis Amerika, 2004, 79:111–
115.
127. Krebs NF dkk. Suplementasi seng selama menyusui: efek pada status ibu dan
konsentrasi seng susu.Jurnal Nutrisi Klinis Amerika, 1995, 61:1030–1036.
128. Dewan Pangan dan Gizi, Institut Kedokteran.Referensi asupan diet untuk
thiamin, riboflavin, niasin, vitamin B6, folat, vitamin B12, asam pantotenat,
biotin, dan kolin.Washington, DC, National Academy Press, 2000.
129. Rucker RB dkk.Buku pegangan vitamin. edisi ke-3. New York, Marcel Dekker, 2001.
130.Tinjauan besarnya defisiensi Folat dan Vitamin B12 di seluruh dunia. McLean E,
de Benoist B, Allen LH, 2005.
131. Krishnaswamy K, Madhavan Nair K. Pentingnya folat dalam nutrisi manusia.
Jurnal Nutrisi Inggris, 2001, 85 (Sup 2):115–124.
132. Hertrampf E et al. Konsumsi roti yang diperkaya asam folat meningkatkan status folat
pada wanita usia reproduksi di Chile.Jurnal Nutrisi, 2003, 133:3166–3169.
133. Villapando S dkk. Vitamin A dan C dan status folat pada anak-anak Meksiko di bawah
12 tahun dan wanita 12-49 tahun: Survei nasional probabilistik.Salud Publika de
Mexico, 2003, 45 (Sup 4):S508–S519.
134. Koebnick C dkk. Status folat selama kehamilan pada wanita ditingkatkan dengan asupan
sayuran tinggi dalam jangka panjang dibandingkan dengan rata-rata diet barat.Jurnal
Nutrisi, 2001, 131:733–739.
135. Charoenlarp P dkk. Studi kolaboratif AWHO tentang suplementasi zat besi di
Burma dan di Thailand.Jurnal Nutrisi Klinis Amerika, 1988, 47:280–297.
136. Berry RJ dkk. Pencegahan cacat tabung saraf dengan asam folat di Cina.Jurnal
Kedokteran New England, 1999, 341:1485–1490.
137. Werler MM, Shapiro S, Mitchell AA. Paparan asam folat perikonsepsi dan risiko
terjadinya cacat tabung saraf.Jurnal Asosiasi Medis Amerika, 1993, 269:1257–
1261.
138. Bawah LD dkk. Cacat tabung saraf.Jurnal Kedokteran New England, 1999,
341:1509–1519.
139. Shibuya K, Murray CJL. Anomali bawaan. Dalam: Murray CJL, Lopez AD, eds.
Dimensi kesehatan seks dan reproduksi. Boston, Harvard University Press, 1998:
455–512.
140. Moyers S, Bailey LB. Malformasi janin dan metabolisme folat: tinjauan bukti
terbaru.Ulasan Nutrisi, 2001, 59:215–224.
141. de Onis M, Villar J, Gulmezoglu M. Intervensi gizi untuk mencegah retardasi
pertumbuhan intrauterin: bukti dari uji coba terkontrol secara acak.Jurnal
Nutrisi Klinis Eropa, 1998, 52 (Sup 1):S83–S93.
142. Wald NJ dkk. Homosistein dan penyakit jantung iskemik: hasil studi prospektif
dengan implikasi mengenai pencegahan.Arsip Penyakit Dalam, 1998, 158:862–
867.
143. Perry IJ dkk. Studi prospektif konsentrasi serum total homosistein dan risiko
stroke pada pria paruh baya Inggris.Lanset, 1995, 346:1395–1398.
144. De Bree A dkk. Penentu homosistein dan bukti sejauh mana homosistein
menentukan risiko penyakit jantung koroner.Ulasan Farmakologis, 2002,
54:599–618.
266
REFERENSI
145. Wald DS, Hukum M, Morris JK. Homosistein dan penyakit kardiovaskular: bukti
kausalitas dari meta-analisis.Jurnal Medis Inggris, 2002, 325:1202–1206.
146. Malouf M, Grimley EJ, Areosa SA. Asam folat dengan atau tanpa vitamin B12 untuk
kognisi dan demensia.Database Cochrane dari Tinjauan Sistematis, 2003, Edisi 4.
Seni. Nomor: CD004514. DOI: 10.1002/14651858.CD004514.
147. Vollset SE dkk. Homosistein total plasma, komplikasi kehamilan, dan hasil
kehamilan yang merugikan: studi Homosistein Hordaland.Jurnal Nutrisi Klinis
Amerika, 2000, 71:962–988.
148. Erickson JD dkk. Status folat pada wanita usia subur, menurut ras/etnis – Amerika
Serikat, 1999–2000.Laporan Mingguan Morbiditas dan Mortalitas, 2002, 51:808–810.
149. Lawrence JM dkk. Tren folat serum setelah fortifikasi makanan.Lanset, 1999,
354:915–916.
150. Allen LH. Status folat dan vitamin B12 di Amerika.Ulasan Nutrisi, 2004, 62 (6
Bagian 2):S29–S33.
151. Refsum H et al. Hyperhomocysteinemia dan peningkatan asam methylmalonic
menunjukkan prevalensi defisiensi kobalamin yang tinggi pada orang India Asia.Jurnal
Nutrisi Klinis Amerika, 2001, 74:233–241.
152. Siekmann JH dkk. Anak-anak sekolah di Kenya memiliki banyak defisiensi mikronutrien, tetapi
peningkatan vitamin B-12 plasma adalah satu-satunya respons mikronutrien yang terdeteksi
terhadap suplementasi daging atau susu.Jurnal Nutrisi, 2003, 133:3972S–3980S.
153. Krajcovicova-Kudlackova M dkk. Tingkat homosistein pada vegetarian versus
omnivora.Sejarah Nutrisi & Metabolisme, 2000, 44:135–138.
154. Healton EB dkk. Aspek neurologis dari defisiensi kobalamin.Kedokteran (Baltimore),
1991, 70:229–245.
155. Allen LH dkk. Kinerja kognitif dan neuromotor anak sekolah Guatemala dengan
plasma B-12 yang kurang, marjinal dan normal.Jurnal FASEB, 1999, 13:A544.
156. Allen LH. Dampak kekurangan vitamin B-12 selama menyusui terhadap kesehatan ibu dan
bayi.Kemajuan dalam Kedokteran Eksperimental dan Biologi, 2002, 503:57–67.
157. Martin DC dkk. Ketergantungan waktu pemulihan kognitif dengan penggantian
kobalamin: laporan studi percontohan.Jurnal Masyarakat Geriatri Amerika, 1992,
40:168–172.
158.Defisiensi tiamin dan pencegahan serta pengendaliannya dalam keadaan darurat besar. Jenewa,
Organisasi Kesehatan Dunia, 1999 (WHO/NHD/99.13).
159. Djoenaidi W, Notermans SL, Verbeek AL. Polineuropati beri-beri subklinis pada kelompok
berpenghasilan rendah: investigasi dengan alat khusus pada kemungkinan pasien dengan
keluhan yang dicurigai.Jurnal Nutrisi Klinis Eropa, 1996, 50:549–555.
160. Bovet P dkk. Status thiamin darah dan penentu dalam populasi Seychelles (Samudera
Hindia).Jurnal Epidemiologi dan Kesehatan Masyarakat, 1998, 52:237–242.
161. Butterworth RF. Defisiensi tiamin ibu: masih menjadi masalah di beberapa
komunitas dunia.Jurnal Nutrisi Klinis Amerika, 2001, 74:712–713.
162. McGready R dkk. Defisiensi tiamin pascapersalinan pada populasi pengungsi
Karen.Jurnal Nutrisi Klinis Amerika, 2001, 74:808–813.
163. Tang CM dkk. Wabah beri-beri di Gambia.Lanset, 1989, 2:206–207.
164. Macias-Matos C dkk. Bukti biokimia penipisan tiamin selama epidemi neuropati
Kuba, 1992-1993.Jurnal Nutrisi Klinis Amerika, 1996, 64:347–353.
165. Bates C dkk. Balas ke DA Gan.Jurnal Nutrisi Klinis Amerika, 1997, 65:1091.
267

FORTIFIKASI PANGAN (201-300) .En - Id

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORTIFIKASI PANGAN (201-300) .En - Id

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.

PEDOMAN FORTIFIKASI PANGAN DENGAN MIKRONUTRIEN

Lampiran Dmenjelaskan prosedur yang dapat digunakan untuk menetapkan Tingkat

perlu diperkuat atau beberapa nutrisi mungkin harus dipasok melalui

7.5.2 Benteng yang ditargetkan

Dengan fortifikasi yang ditargetkan, berbagai kendala pada penambahan mikronutrien

7.5.2.1 Makanan campuran

7.5.2.2 Makanan pendamping

Langkah 1. Tentukan prevalensi asupan yang berada di bawah EAR

Langkah 2. Tentukan tingkat prevalensi dari asupan yang tidak adekuat

Langkah 3. Pilih kendaraan makanan

Langkah 4. Simulasikan dampak fortifikasi

7.5.3 Fortifikasi yang digerakkan oleh pasar

7.5.3.1 Nilai Rujukan Gizi (NRV)

Gizi Kodeks NRVA FAO/WHO RNI untuk pria dewasaB

Kalsium (mg) 800 1 000

Untuk menerapkan persamaan ini, perlu diperkirakan jumlah porsi makanan

Padat 50 gram 160 kkal 320 kkal

2000 kkal×0,3 = 600 kkal.

600 kkal/40 kkal = 15 porsi.

Dengan demikian, persamaan sebelumnya dapat diubah sebagai berikut:

7.5.3.3 Menjaga keseimbangan gizi

(900 − 300μg vitamin A)/15 porsi = 40μg vitamin A/porsi.

40μg vitamin A×5,0 = 200μg vitamin A

Dinyatakan sebagai persentase dari RNI pria dewasa (lihatTabel 7.1),kandungan

2. Minuman berbahan dasar gula

Perhitungan serupa untuk minuman berbahan dasar gula menghasilkan kandungan

GiziB UL (anak-anak usia Jumlah maksimum

Vitamin A (sebagai retinol) (μg RE) 900μG 60μG 10

Presentasi makanan Ukuran porsi biasa Faktor konversi

Per ukuran porsi biasa Per 100 g atau 100 ml

Padat 50 gram 4.0 8.0

- Meskipun Panduan ini memberikan informasi tentang alasan fortifikasi dan

Pemantauan dan evaluasi

8.1 Konsep dan definisi dasar

Representasi skematis dari sistem pemantauan dan evaluasi model untuk

Kontrol Kualitas dan Jaminan

Departemen Kontrol dan

Bea cukai) Verifikasi Kepatuhan Hukum (Uji coba

yang difortifikasi (yaitu untuk memantau layananpemanfaatan);

Setelah pengawasan peraturan dan rumah tangga menunjukkan bahwa

8.2 Pemantauan regulasi

• Pemantauan internalmengacu pada praktik kontrol kualitas dan jaminan kualitas

• Pemantauan eksternalmengacu pada kegiatan inspeksi dan audit yang dilakukan

Dan — cakupan. — Apakah populasi sasaran membeli makanan fortifikasi?

diimplementasikan sebagai mekanisme untuk memastikan kepatuhan terhadap standar dan

• Pemantauan komersialmirip dengan pemantauan eksternal yang pada umumnya

Untuk setiap tahapan proses pemantauan, akan sangat membantu untuk

Pemantauan Level minimal Maksimum

Intern 100 100 ≥80 <20

8.2.1 Pemantauan internal (pengendalian mutu/jaminan mutu)

- dapatkan dari penyedia sertifikat kualitas1untuk setiap campuran mikronutrien yang

— meminta, menerima, dan menyimpan secara sistematis, terprogram, dan tepat

— memproduksi preblend menurut jadwal yang disesuaikan dengan laju

— mengontrol kinerja peralatan preblend yang memadai;

— memberi label dengan tepat dan mengirimkan preblend;

Ada kemungkinan bahwa variabel proses lainnya, seperti pH dan suhu/waktu

Peringatan Peringatan AUDIT

Kegagalan 1 2/5 2/5

Frekuensi pengambilan sampel

• Pemantauan internal 8 jam 4 jam 2 jam

ditingkatkan dari intensitas santai menjadi anormalintensitas dan tindakan korektif

8.2.2 Pemantauan eksternal (inspeksi dan audit teknis)