Manajemen Gizi dalam Bencana Kuliah 5, 27 Februari 2013 Selective Feeding Programmes Mirza Hapsari Sakti TP Nimah, Rani,

Isti, Dani, Dira, Martha, Debby, Rindy, Teti, Rosa

Yuk mari berdoa dulu sebelum belajar Sedikit recall materi sebelumnya.

Dalam kondisi bencana untuk mengakses makanan akan terbatas. Tetapi, walaupun akses makanan sudah mencukupi, sistem distribusi baik, akses tersedia, ada kemungkinan resiko terjadinya malnutrisi. Sehingga, perlu pemantauan suplai makanan. Selain itu, butuh suplemen untuk kelompok berisiko. Pada kondisi bencana semua korban akan mendapat general food distribution yang sebesar 2100 kkal/hr/orang. Tapi kita tau sendiri kan kalo ada beberapa kelompok populasi yang butuh perhatian khusus karena emang kebutuhannya lebih tinggi, gampang kena penyakit, terus malnutrisi gitu deh. Maka dari itu kelompok-kelompok yang rentan tersebut diberi tambahan suplemen makanan untuk memperbaiki diet mereka. Suplemen disini jangan diartikan secara harfiah berupa suplemen kapsulkapsul gitu, tapi ya tambahan makanan gitu. Mereka yang menderita malnutrisi akut harus mendapatkan perhatian baik secara medis dan gizinya untuk merehabilitasi mereka supaya status kesehatannya membaik. Tahap-tahap pemberian bantuan makan dalam kondisi emergency:

Penyebab potensial kondisi darurat pangan dan gizi (kekeringan/musim kemarau, banjir, konflik bersenjata, krisis moneter, perpindahan penduduk, kemiskinan); itu merupakan indikator peringatan awal Penilaian keadaan lapangan pada populasi yang terkena dampak bencana; informasi ini dapat mengindikasikan adanya kedaruratan pangan Usaha mendapatkan dan mendistribusikan general food ration pada populasi terkena dampak bencana; merupakan situasi stabilisasi ketersediaan pangan Monitoring gizi pada populasi terkena dampak bencana Deteksi potensi kenaikan malnutrisi akut (nutrition emergency); implementasi pemberian suplementasi mikronutrien serta suplementary & therapeutic feeding yang dibutuhkan
1

Monitoring gizi pada populasi terkena dampak bencana Situasi ketersediaan pangan membaik dan sudah terstabilisasi; penurunan kejadian malnutrisi akut 1. 2. Mekanisme penyediaan bantuan pangan dan gizi: General Food Distribution Selective Feeding Programmes : dibagi menjadi 2 program. Kedua tipe program di bawah

ini bersifat komplementer, artinya berarti saling melengkapi, dan juga tergantung situasi kondisi, dapat juga diimplementasikan secara simultan: a. Supplementary Feeding Programmes (SFP) : untuk merehabilitasi individu yang mengalami moderate malnutrition atau untuk mencegah menurunnya status gizi pada kelompok beresiko. Program ini dikhususkan untuk balita, ibu hamil, dan ibu menyusui. SFP dibagi lagi menjadi dua yaitu blanket SFP dan targeted SFP b. NCHS <5 5-9 10 14 >15 Therapeutic Feeding Programmes (TFP) : untuk merehabilitasi severe malnutrition dan Kriteria dalam pengadaan Selective Feeding Programmes mengurangi angka mortalitas.

GAM Prevalence (%) GAM Prevalence (%) Classifications Typical Actions WHO Standards To be developed Acceptable Poor Serious Critical No action required Continue to monitor situation Intervensi Immediate intervention Kriteria dalam memutuskan tipe atau kombinasi dari Selective Feeding Programmes berdasarkan acuan dari NCHS.

the

emergency

Pembahasan dari bagan di atas, yaitu: (untuk jelasnya, lihat slide)

Ketika terdapat kejadian emergency, semua orang dapet general ration dong ya. Berapa? yak betul,< 2100 kkal/hari/orang. Ketika di tempat tersebut terdapat GAM (global accute malnutrition) > 15% atau GAMnya 10-14% disertai aggravating factor (semacam faktor pemburuk) berarti itu termasuk kondisi yang serius, jadi kita harus kasih Blanket SFP. Lalu apabila di tempat tersebut terdapat GAM 10-14% atau GAMnya 5-9% dikarenakan aggravating factors berarti itu termasuk kondisi waspada, dan harus kita kasih targeted SFP. Nah Kalo kondisi GAMnya 5-9% tanpa aggravating factors atau GAMnya <5% disertai aggravating factors maka kondisinya acceptable alias dapat ditoleransi. a. b. c. d. e. Berikut adalah aggravating factors (non-exhaustive list): Situasi gizi ditempat tersebut memburuk General food ratio yang tersedia kurang dari kebutuhan rata-rata energi, protein, lemak yang Angka kematian kasar >1 per 10.000/hari Epidemik campak atau whooping cough (pertussis) Prevalensi yang tinggi pada penyakit saluran pernapasan atau diare

direkomendasikan

tambahan:
3

f. g. h. i. a. b. c.

Household food insecurity. Saat bencana, mungkin ada orang yang memilih tetap tinggal di rumahnya sendiri. Hal tersebut, menyebabkan kesulitan untuk mengakses makanan. Tingginya prevalensi HIV/ AIDS Angak kematian kasar balita >2 per 10.000/ hari Tingginya prevalensi pre existing malnutrition, ex: stunting Berikut adalah GAM (global acute malnutrition) rate: GAM rate digunakan pada anak usia 6-59 bulan (basis WFH) dengan z score <-2 berdasar acuan NCHS. Trend yang berkembang dari GAM. Ukuran populasi yang terkena (bencana). Berikut adalah contoh nutrition situation dan langkah rekomendasinya:

 1.

Macam-macam komoditi bantuan pangan untuk Selective Feeding Programmes: Therapeutic milk Susu terapeutik mengandung campuran bubuk DSM (dried skimmed milk), minyak sayur,

maltodextrin (atau tepung sereal yang terdapat pada formula F-75 yang dibuat sendiri), gula, mineral dan vitamin kompleks. Digunakan pada pasien rawat inap yang ditreatment dietetik karena SAM (severe accute malnutrition). Susu terapeutik ini terdapat dalam 2 jenis, yaitu : a. F-75 therapeutic milk, yang mengadung 75 kkal/100 ml dan 0,9 g protein per 100 ml. Diberikan pada fase pertama penanganan pasien severe malnutrition pada kasus komplikasi di perawatan rawat inap. Pada inget kan penanganan kasus gizi buruk yang dibagi bagi fase2 itu, ya ini mirip2 gitu deh. b. F-100 therapeutic milk, mengandung 100 kkal/100 ml dan 2,9 g protein per 100 ml. Diberikan saat memasuki fase rehabilitasi pada kasus gizi buruk komplikasi. F-100 yang terdilusi atau diencerkan bisa diberikan pada pasien rawat inap severely wasted pada bayi kurang dari 6 bulan. Ketika RUTF (Ready to Use Therapeutic Milk) tidak tersedia, bahan-bahan yang dibutuhkan untuk membuat F-75 dan F-100 dapat disediakan sendiri. 2. Breast milk substitutes (pengganti ASI) Keputusan pendistribusian BMS (breast milk substitutes) harus sesuai dengan petunjuk International Code of Marketing of Breast Milk Substitutes. Kepatuhan pada acuan Code tersebut merupakan suatu persayaratan minimun untuk implementasi secara universal, termasuk saat keadaan bencana. Jadi kita nggak bisa asal ngasih BMS, tau sendiri kan banyak sekali bahaya yang mengintai kalo bayi kita kasih BMS, di keadaan emergency pula. Code ini dibuat untuk melindungi ibu/perawat/ibu susuan baik dari bayi ASI maupun bayi non ASI serta anak kecil dari adanya pengaruh komersialisasi pemilihan pemberian jenis makanan untuk bayi mereka. Code ini bukan dibuat untuk melarang penggunaan susu formula bayi atau penggunaan botol tapi dibuat untuk mengontrol bagaimana cara mereka memproduksi, mengemas, mempromosikan, serta menyediakan susu formula bayi. Jadi, pada keadaan emergency itu ada pedoman operasional bagaimana memastikan pemberian makanan untuk bayi dan anak-anak sesuai. Hal tersebut, dilakukan ketika distribusi BMMS terjamin. a. Rekomendasi penggunaan produk susu dari UNHCR (2007) Tidak boleh mendistribusikan susu bubuk untuk dibawa pulang. Susu bubuk harus dicampur

dengan tepung sereal, enam bagian sereal menjadi satu bagian dari susu bubuk pembuatan susu formula dapat dilakukan oleh tenaga terlatih atau dengan mengedukasi dan melatih ibu.
8

b. c. d. 3.

Tidak boleh memberikan susu cair untuk dibawa pulang. Tetapi dikonsumsi di tempat Hanya mengguunakan dried milk untuk program pemberian bantuan berupa minuman Dried skimmed milk harus difortifikasi dengan vitamin A. Fortified Blended Foods (FBF) (BMC terfortifikasi) Adalah campuran dari sereal dan bahan-bahan lainnya (seperti kacang kedelai-diutamakan

tersebut. berenergi tinggi dengan campuran minyak dan gula.

yang dtanpa kulit, kacang-kacangan, minyak biji-bijjian, dried skimmed milk, dan jika memungkinkan dapat ditambah gula) yang telah dihaluskan/digiling, dicampur, pre cooked dengan tekanan atau roasting, dan difortifikasi dengan vitamin dan mineral dengan jumlah yang sesuai. FBF dapat diberikan di tempat atau bisa juga jadi SFP yang dibawa pulang. Kandungan gizi FBF dibuat berdasarkan sasaran yang akan diberikan FBF. Dalam hal ini, FBF untuk ibu hamil sama balita berbeda karena kebutuhan gizinya beda. Saat ini, spesifikasi FBF sedang direvisi untuk memenuhi kebutuhan gizi anak-anak dan yang menderita malnutrisi. Pada spesifikasi yang direvisi, mungkin termasuk premixed FBF, DSM, dan atau minyak serta gula. Berbagai resep tersedia untuk keanekaragaman dalam persiapan FBF berbasis makanan. Di slide dosen nggak ada, tapi di referensinya UNHCR ada beberapa syarat untuk setiap FBF pada setiap target sasaran. Dibaca ya, banyak e. lumayan tambah pengetahuan 4. Ready-to-Use Therapeutic Foods (RUTF) Adalah makanan dengan densitas energi tinggi yang diperkaya mineral/vitamin. Makanan ini dulu dibuat untuk menangani severe acute malnutrition. Setara dengan formula WHO F100 yang direkomendasikan oleh WHO untuk treatment pada severe malnutrition. Biasanya, RUTF ini oil-based dan sedikit mengandung air bebas, jadi berarti apa hayo? Karena kadar air bebasnya rendah, berarti secara mikrobiologi, RUTF ini aman, dapat disimpan untuk beberapa bulan pada kemasan sederhana dan dapat dibuat menggunakan teknologi yang nggak terlalu canggih. RUTF ini lembut dan merupakan makanan crushable (gampang dikunyah kali ya) sehingga dapat dikonsumsi bayi usia >6 bulan tanpa ditambah air. Kan, di RUTF ini terdapat banyak sumber mikronutrients yang baik yang dapat rusak karena adanya panas, makanya RUTF didisain seperti itu, bisa dikonsumsi tanpa ditambah air. Produk tersebut telah ditreatment dengan SAM sehingga dapat didistribusikan dari feeding centres ke komunitas. Contoh RUTF itu plumpy nut, trus ada RUTF merk mana, dsb. Kalo mau liat gambar ada di slide. Berikut ini adalah RUTF yang sering digunakan: (kalo di luar negeri lho, di Indonesia sendiri saya kurang tau) :
9

a.

Compressed Biscuits Produk ini dibuat dari bahan yang bergizi tinggi yaitu, gandum dan oat bar yang dipanggang

. Produk ini digunakan dalam fase rehabilitasi untuk kasus severe malnutrition (anak dan dewasa). Spesifikasi nutrisinya mirip dengan spesifikasi nutrisi susu terapeutik F-100. Satu bar (2 tablet) dari produk ini mengandung 300 kcal, yang setara dengan 300 ml susu terapeutik. Makanan ini bisa dimakan seperti biskuit atau dicampur dengan air. Teknologi yang digunakan untuk membuat biskuit ini sangat rumit dan mahal, dan juga tidak bisa dilakukan di pabrik skala kecil seperti di negara berkembang. b. Lipid-Based Spreads Pasta yang berbasis lemak ini dinamakan juga sebagai RUTF Spread. Ini merupakan pasta kacang yang sangat padat nutrisi di formulasikan untuk perawatan dirumah dari kasus severe malnutrition pada anak yang tidak memiliki komplikasi penyakit serius. Produk ini biasanya dikemas dalam sachet atau dalam kaleng kecil untuk menjaga supaya tidak terkontaminasi sehingga bisa disimpan selama 2 tahun dan tidak memerlukan pemasakan lebih lanjut. Rasanya lebih manis dari selai kacang dan terdiri dari pasta kacang, minyak sayuran, gula, susu bubuk, vitamin dan mineral. Lipid-based spread bisa dibuat menggunakan teknologi yang simpel dan juga bisa dibuat di pabrik skala kecil di negara berkembang. RUTF spread juga bisa diproduksi dalam kuantitas yang cukup untuk mengobati beberapa ratus anak dengan menggunakan planetary mixer di klinik. Pembuatan RUTF spread dalam jumlah besar juga bisa dilakukan dengan melakukan kerja sama dengan persuahaan makanan lokal 5. Ready-to-use Supplementary Foods (RUSF) Informasi tentang kebutuhan nutrisi bagi anak yang mengalami moderate acute malnutrition masih sedikit diketahui. Sehingga, sebuah komite dibuat untuk mereview kebutuhannya. Sampai komitenya memberikan guidelines, beberapa RUSF yang sudah dikembangkan berdasarkan buktibukti anekdot digunakan untuk penanganan moderate acute malnutrition. Beberapa makanan baru ini lebih mahal dari sereal tapi diharapkan mempunyai efektifitas dan keuntungan yang lebih baik dalam menurunkan mortalitas dan morbiditas. Kelebihan RUSF adalah tidak perlu dilakukan penambahan air atau minyak untuk dimasak lagi. Selain itu, memiliki jumlah mikroba yang sedikit dan juga memiliki masa simpan yang lebih lama dari FBF (fortified blended food). Produk ini juga tersedia dalam kemasan yang berbeda seperti dalam kaleng untuk jatah konsumsi mingguan untuk anak (seperti kacang berdasar RUSF). a. b. c. 6. Soy-Based RUSF Peanut-Based RUSF Fortified Biscuits

Komoditas lain yang termasuk Selective Feeding Programmes

10

a.

Iodised salt Rekomendasi terkini mengindikasikan bahwa rata-rata konsumsi garam per hari seharusnya

<5g/hari (WHO 2003). Garam harus diperkaya dengan iodine 45.5-75 ppm b. Vegetable oil and sugar FBF didalam jatah makanan suplemen dipakai sebagai sumber energi utama dan protein, sedangkan minyak sayuran yang diperkaya vitamin a digunakan untuk meningkatkan kepadatan energi dari makanan. Gula biasanya ditambahkan untuk meningkatkan kepadatan energi, tapi biasanya dipakai untuk menambah rasa Dalam sistem UN, WFP bertanggung jawab dalam menangani komoditas berikut dalam selective feeding programmes: 1. 2. 3. 4. 5. Minyak dan lemak yang dapat dimakan Makanan campuran yang diperkaya Garam teriodinisasi (beryodium) Gula Biskuit yang diperkaya

diperkaya maksudnya ditambahain vitamin/mineral dll tertentu ya WFP dan UNICEF berkooperasi dalam bantuan rehabilitasi dan emergensi bagi orang yang tertimpa musibah bencana alam atau bencana akibat ulah manusi dan tetap di kota asalnya. Sama seperti pengungsi dan situasi IDP (internally displaced person) , WFP bertanggung jawab dalam mengedarkan komoditas makanan yang dibutuhkan untuk supplementary feeding programmes, sedangkan UNICEF bertanggung jawab untuk mengedarkan makanan untuk penanganan bagi anak dan balita. 1. 2. Susu terapeutik untuk digunakan di TFP RUTF

UNICEF juga bertanggung jawab dalam mengcover kebutuhan mikronutrien (vitamin, mineral) yang belum terpenuhi selama distribusi makanan dan juga obat-obatan NutVal WHO punya standar dalam mengatasi masalah emergensi yaitu dengan NutVal untuk perencanaan, penghitungan, monitoring program bantuan makanan. NutVal tidak untuk memformulasikan diet, tetapi hanya sebagai database. bisa diakses di: Gizi Gawatdarurat\Copy of NutVal-v3.0.xls 1. 2. Tantangan. Bagaimana membuat formulasi bahan makanan untuk disaster yang sesuai dengan pangan lokal setempat?. Bagaimana menerapkan NutVal untuk Indonesia?.
11