PEMERINTAH KABUPATEN BARITO TIMUR

DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl.Nansarunai, Website : WWW.dinkesbaritotimurkab.go.id
Email : dinkes@baritotimurkab.go.id, dinkeskabbartim@gmail

Surat Pernyataan
Saya yang bertanda Tangan dibawah ini:

Nama : Eti Kris P.W.W., Apt

NIP : 19631224 199002 2 001

Jabatan : Penanggungjawab Instalasi Farmasi Dinas Kesehatan Barito Timur,

Kalimantan Tengah.

No. SIPA : 346/PSDK/SIPA/02.19/DINKES

Sehubungan dengan investigasi lebih lanjut terkait sirup obat yang terkontaminasi Dietilen
Glikol (DEG) dan Etilen Glikol (EG) dengan ini kami mohon bantuan kepada PT RAJAWALI
NURSINDO untuk menerima pengembalian obat. Berikut daftar Obat yang terdapat di instalasi
Farmasi Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Timur.

No Nama Produk/ NIE Kemasan Jumlah ED

Bentuk Sediaan
1. Parasetamol Drop GBL 1801707636AI Dus, botol @15 ml 2.000 Juni
2025

Demikian surat ini kami sampaikan, atas kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Tamiang Layang, 01 November 2022

Eti Kris P.W.W., Apt

19631224 199002 2 001