BAB I

PENDAHULUAN

Infeksi pada organ reproduksi dapat terjadi bukan hanya karena penularan

lewat hubungan seksual saja, namun dapat juga karena masalah kebersihan/higiene

dan perawatan yang kurang baik, disamping faktor-faktor dari luar yang

mempengaruhinya.1

Struktur organ reproduksi yang berbeda pada perempuan dan pria

menyebabkan perbedaan pula dengan gejala yang ditimbulkan. Dalam keseharian

seseorang dengan infeksi organ reproduksi cenderung tidak memeriksakan dirinya

ke dokter, atau berusaha mengobati sendiri. Hal ini disebabkan karena masih

adanya rasa malu bagi seseorang untuk pergi ke dokter dan tenaga medis bila

memiliki persoalan seputar organ reproduksi.1

Salah satu masalah reproduksi yang dapat terjadi pada laki – laki adalah

balanitis. Balanitis adalah peradangan pada ujung penis (glans), kulup (tutup longgar

kulit yang menutupi kepala penis) juga sering terpengaruh. Balanitis dapat

menyerang semua pria pada semua usia namun paling sering terjadi pada pada

anak- anak dibawah usia 4 tahun ataupun pada laki-laki dewasa yang belum di

sunat.2

Balanitis bisa terjadi karena faktor kebersihan yang kurang diperhatikan di

seputar area penis. Beberapa penyebab terjadinya balanitis adalah adanya infeksi

akibat infeksi jamur (candidiasis), infeksi kuman (bakteri), infeksi menular seksual,

iritasi kulit dan kondisi kulit tertentu. Gejala balanitis yang paling umum adalah

kepala penis menjadi kemarahan, iritasi dan rasa sakit di ujung penis (glans).2

1
 BAB II

TINJAUAN PUSTKA

DEFINISI

Balanitis berasal dari bahasa Yunani yaitu balanos yang berarti biji. Menurut

Lisboa, dkk balanitis adalah peradangan pada kelenjar penis. Biasanya penyakit ini

muncul akibat kebersihan yang buruk yang menyebabkan bakteri ataupun jamur

bersarang sehingga timbullah penyakit tersebut. Kondisi ini tidak berbaya namun

dapat menyebabkan ketidaknyamanan bagi penderita.3

Menurut Njomnag Soh P, 2015 balanitis mengacu pada infeksi kepala atau

glans penis. Gejala yang dapat terjadi adalah pembengkakan dan pada glans penis

terdapat ruam kemerahan, gatal, nyeri dan rasa terbakar.4

EPIDEMIOLOGI

Balanitis dapat terjadi pada semua umur. Balanitis mempengaruhi sekitar 4 %

dari pra-pubertas laki-laki dan sekitar 3% dari pria yang tidak bersunat. Hal ini sering

terjadi pada anak-anak di bawah usia 4 tahun. Tidak ada angka kematian yang

dikaitkan dengan balanitis.1

ETIOLOGI

Terdapat beberapa faktor yang dapat menyebabkan terjadinya balanitis,

antara lain:2

1. Tidak menjaga kebersihan alat kelamin

Menjaga kebersihan alat kelamin adalah sesuatu hal yang penting dan harus

selalu diperhatikan. Pada seorang laki –laki terutama bagi mereka yang belum

2
 di sunat apabila tidak menjaga kebersihan alat kelaminnya dengan baik maka

akan menyebabkan terbentuknya smegma. Smegma adalah cairan yang berwarna

putih yang terbentuk di bawah lapisan kulup pada ujung alat kelamin yang tidak di

sunat. Smegma terbentuk dari kombinasi antara kelenjar minyak sebaceus dan sel kulit

mati yang terkumpul di bawah kulup penis. Sebenarnya minyak yang di hasilkan

smegma secara alami di sekresi oleh tubuh untuk melumasi alat kelamin dan

menjaganya dari rasa kering. Namun apabila tidak dibersihkan akan menjadi tempat

tumbuhnya bakteri yang menyebabkan terjadinya infeksi pada daerah tersebut.

2. Infeksi menular seksual

Infeksi menular seksual terkadang dapat menyebabkan terjadinya balanitis, terutama

jika seseorang menderita peradangan pada saluran kemih (uretra). Berbagai macam

penyakit infeksi menular seksual seperti herpes genital, clamidia atau gonore dapat

menyebabkan terjadinya balanitis. Gejala yang muncul pada balanitis akibat infeksi

menular seksual adalah rasa nyeri saat berkemih dan keluar cairan dari uretra.

3. Infeksi menular nonseksual

Berbagai macam mikroba yang normalnya hidup pada kulit dapat menimbulkan

penyakit infeksi. Penyebab utama terjadinya balanitis akibat infeksi menular

nonseksual adalah jamur jenis Candida sp. Candida sp merupakan jenis jamur yang

menyebabkan infeksi pada vagina dan keputihan pada wanita.

Selain jamur, beberapa jenis bakteri juga dapat menyebabkan balanitis pada anak-anak

maupun laki-laki dewasa. Infeksi lebih mudah terjadi jika seseorang memiliki kondisi

sebagai berikut.

3
  Menderita diabetes. Kandungan gula pada urin dapat menjadi sumber

makanan bagi bakteri. Jika setelah kencing sisa urin pada penis tidak

dibersihkan dengan baik akan menyebabkan timbulnya bakteri yang

dapat menimbulkan infeksi salah satunya balanitis.

 Menderita fimosis. Fimosis adalah suatu keadaan yang menyebabkan

kulup (preputium) tidak bisa ditarik sehingga kepala penis tidak bisa

dibersihkan. Kondisi ini umumnya terjadi pada anak usia di bawah 5

tahun.

4. Alergi dan Iritasi

Kulit kepala penis sangat sensitif dan dapat bereaksi terhadap berbagai

senyawa kimia dan zat lain. Beberapa hal yang dapat menimbulkan iritasi pada

kepala penis adalah:

 Sel kulit mati, keringat, dan urin yang terdapat di bawah kulup.

 Beberapa jenis sabun dan desinfektan.

 Menggosok dan mencuci kepala penis secara berlebihan.

 Kondom, spermasida, lubrikan yang digunakan saat berhubungan

seksual.

 Senyawa kimia yang terkena pada tangan dapat terkena pada penis

jika tidak dibersihkan dengan baik.

 Deterjen atau sabun cuci yang terkena di celana dalam.

4
GEJALA KLINIS

Balanitis ditandai dengan membengkaknya kulup, nyeri, rasa terbakar, nyeri

saat kencing, terkadang disertai keluarnya cairan nanah dari penis. Jika kulup dalam

keadaan terbalik dapat terlihat preputium dan kemacetan pada kepala penis,

bengkak dan pada kondisi serius dapat menyebabkan borok kecil erosi dan ada

cairan nanah.5

Gejala klinis balanitis juga dipengaruhi oleh etiologi dari balinitis diantaranya: 4,5

1. Balanitis Candida Albicans

Dijumpai adanya bentol merah pada kulup atau kepala penis, dari luar terlihat

halus, tepi bentolan merah agak jelas, pada keadaan akut dapat terjadi erosi

dan eksudasi.

2. Balanitis Trichomonas

Dijumpai papula dan bentol merah pada kepala penis, yang makin membesar,

pada bagian tepinya terlihat jelas, pada bentolan merah dibagian atasnya

terdapat bisul air yang besar kecil dan pada kondisi akhir terjadi erosi.

3. Balanitis Superficial Akut

Kemerahan pada kulup, bengkak, nyeri, rasa terbakar dan gatal-gatal pada

kepala penis. Jika kulup dibalik/dibuka akan terlihat pada bagian dalam kulup

dan kepala penis terjadi erosi hiperemia, eksudat, dan bahkan perahan.

Setelah infeksi sekunder akan terlihat adanya bisul kecil, keluarnya cairan

purulen putih yang berbau, jika bergesekan pada pakaian dalam akan merasa

sakit, pasien juga akan merasakn ruang geraknya terbatas.

5
4. Balanitis luka bernanah berbentuk cincin

Dijumpai adanya bentol merah pada kepala penis dan kulup yang semakin

lama semakin membesar dan berbentuk cincin, luka bernanahnya terlihat

dangkal.

6
DIAGNOSIS

Balanitis biasanya dapat didiagnosis selama pemeriksaan fisik karena

sebagian besar gejala balanitis dapat ditemukan pada pemeriksaan fisik. Pada saat

pemeriksaan fisik akan ditemukan adanya tanda-tanda kemerahan dan peradangan

pada kepala penis. Metode diagnosis lain yang dapat dilakukan untuk mendiagnosis

balanitis adalah mengambil sampel dengan cotton swab untuk menentukan

keberadaan mikroba yang menimbulkan infeksi dan inflamasi. Ketika penyebab

balanitis adalah kondisi kulit kronis, maka dokter akan melakukan biopsi dengan

cara mengambil jaringan kecil dari penis kemudian memeriksanya di bawah

mikroskop untuk mengetahui penyebab balanitis.6

TERAPI

Pengobatan balanitis tergantung pada jenis pathogen yang menyebabkan

terjadinya balanitis. Beberapa pengobatan yang dapat diberikan diantaranya: 7

1. Iritasi kulit: Jika balanitis disebabkan karena iritasi kulit yang disebabkan oleh

kebersihan yang buruk, biasanya diberikan kortikosteroid topikal. Krim ini

bukan untuk menyembuhkan, hanya ndigunakan untuk meredakan

pembengkakan dan nyeri.

2. Infeksi jamur: Jika balanitis disebabkan karena infeksi jamur, maka diberikan

krim anti jamur atau obat anti jamur oral. Contoh yang dapat diberikan adalah

nistatin, miconazol, fluconazol, dam imadiazol.

3. Infeksi bakteri: Jika balanitis disebabkan karena infeksi bakteri, maka

pengobatan yang dianjurkan adalah antibiotik oral.

4. Khitan. Jika balanitis sudah sering berulang dan penderita memiliki kondisi

fimosis maka pengobatan yang terbaik adalah khitan (sunat).

7
 Selain terapi ada beberapa hal yang dapat dilakukan untuk mencegah

terjadinya balanitis. Diantaranya:2,5

1. Bersihkan penis secara rutin setiap hari hindari penggunaan sabun berlebihan

didaerah penis, sebagai pengganti sabun dapat menggunakan

moisturizer/krim pelembap atau mandi dengan air hangat. Untuk orang yang

belum dikhitan, pastikan untuk membersihkan kepala penis dan dibilas

menggunakan air. Setelah dibersihkan, keringkan kepala dan badan penis

sebelum menggunakan celana dalam.

2. Jika gejala balanitis berkaitan dengan penggunaan kondom, gunakan kondom

khusus yang dibuat untuk kulit sensitif.

3. Jika bekerja menggunakan senyawa kimia berbahaya, pastikan mencuci

tangan terlebih dahulu sebelum buang air kecil.

4. Menggunakan kondom pada saat melakukan aktivitas seksual dengan

pasangan baru.

5. Mengontrol kondisi diabetes dan penyakit kronis lain yang mungkin

berdampak pada balanitis.

6. Mengurangi berat badan jika mengalami obesitas.

7. Tidak melakukan hubungan seksual dengan lebih dari satu pasangan seks.

PROGNOSIS

Prognosis balanitis adalah dubia ad bonam. Yang paling penting untuk

mencegah terjadinya penyakit ini adalah menjaga kebersihan di seputar alat

kelamin.1

8
 BAB III

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama : An. Y

Umur : 7 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Jln.Seroja

Pekerjaan : Tidak Bekerja

Pendidikan : SD

Agama : Islam

Status : Belum Menikah

Tanggal pemeriksaan : 01November 2019

ANAMNESIS

Keluhan utama:

Nyeri pada kepala penis sejak ± 1 hari sebelum masuk rumah sakit

Riwayat penyakit sekarang:

Seorang anak laki-laki, umur 7 tahun , BB : 20 kg, TB : cm, masuk rumah sakit

tanggal 01 November 2019 jam 14.05 WITA, dengan keluhan bengkak pada kemaluan

.keluhan bengkak yang dirasakan sejak ± 1 hari sebelum masuk rumah sakit dan memberat

tadi subuh sebelum masuk rumah sakit awalnya 1 minggu yang lalu pasien mengeluh sama

orang tuanya jika kencing pasien merasa sakit dan kencimgnya hanya keluar sedikit-sedikit

.kemudian tadi pagi pasien mengeluh ke orang tuanya disertai nyeri (+), Sebelumnya pasien

pernah dibawa orang tuanya di puskesmas kamonji , namun tidak ada perbaikan . pasien juga

9
mengeluh demam (+) sejak 2 hari yang lalu, pusing (-), sakit kepala(-),sesak nafas(-), sakit

perut

(-),muntah (-), nyeri uluhati (-), nafsu makan baik, BAK keluar sedikit-sedikit kencing

berwarna kuning dan BAB biasa terakhir tadi pagi . menurut keterangan ibunya pasien sering

seringb bermain di pasir tanpa memakai celana dalam. Penis tampak kemerahan, bengkak dan

Riwayat Demam (+), nyeri (+). Pasien belum di sunat.

Riwayat penyakit dahulu:

Pasien belum pernah mengalami sakit seperti ini sebelumnya.

Riwayat berobat:

Pasien sempat pernah berobat ke puskesmas kamonji dan lupa nama obatnya yang

dikonsusmsi

Riwayat penyakit dalam keluarga:

Dalam keluarga hanya penderita yang mengalami sakit seperti ini.

Riwayat alergi obat dan makanan:

Riwayat alergi obat dan makanan disangkal.

Pemeriksaan fisik
Status generalisata : sakit sedang, compos mentis, GCS : E4M6V5

Tanda vital :

Nadi : 92 kali/menit

Pernafasan : 22 kali/menit

Suhu aksilla : 38,8oC

Kepala

Bentuk : Normochepal

Konjungtiva : Anemis (-/-)

10
Sclera : Ikterik (-/-)

Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-)

Pembesaran kelenjar tiroid : (-)

Thorax

Paru paru :

Inspeksi : Simetris bilateral

Palpasi : Vocal fremitus kanan = kiri

Perkusi : Sonor

Auskultasi : Vesikuler (+/+), rhonki (-/-), whezzing (-/-)

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis teraba pada SIC V linea midclavivula sinistra

Perkusi : Batas jantung normal

Auskultasi : Bunyi jantung 1 dan 2 murni regular, gallop (-), murmur (-)

Abdomen

Inspeksi : Kesan datar (+) normal, distensi (-), jejas (-)

Auskultasi : Peristaltik usus (+) kesan normal

Perkusi : Tymphani (+), pekak hepar (-)

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan (-)

11
Status lokalis

Regio : genitalia

Inspeksi : tampak udem pada daera preputium (+), hiperemis (+), disertai pus

(-), darah (-), lendir (-).

Palpasi : nyeri tekan (+).

Ekstremitas

- Superior : Akral hangat (+/+), Edema (-/-)

- Inferior : Akral hangat (+/+), Edema (-/-)

Pemeriksaan penunjang

Tanggal: 25/07/2019

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

HEMATOLOGI
Hb 13,5 12 -15 g/dL
Hct 39,5 35 - 49 %
Wbc 20,3 4.500-11.500/ul
Rbc 5,01 4.0 juta-5.4 juta/ ul
MCV 78,8 80,0-94.0 fl
MCH 26,9 26,0 – 32,0 pg
MCHC 34,2 32.0-36.0 g/dl
Pemeriksaan Hasil
HbsAG Non reaktif
Anti HCV Non reaktif
CT 7’30
BT 3’00

12
RESUME MASUK

Seorang anak laki-laki, umur 7 tahun , BB : 20 kg, TB : cm, masuk rumah sakit tanggal 01

November 2019 jam 14.05 WITA, dengan keluhan bengkak pada kemaluan .keluhan

bengkak yang dirasakan sejak ± 1 hari sebelum masuk rumah sakit dan memberat tadi subuh

sebelum masuk rumah sakit awalnya 1 minggu yang lalu pasien mengeluh sama orang tuanya

jika kencing pasien merasa sakit dan kencimgnya hanya keluar sedikit-sedikit .kemudian tadi

pagi pasien mengeluh ke orang tuanya disertai nyeri (+), Sebelumnya pasien pernah dibawa

orang tuanya di puskesmas kamonji , namun tidak ada perbaikan . pasien juga mengeluh

demam (+) sejak 2 hari yang lalu, pusing (-), sakit kepala(-),sesak nafas(-), sakit perut

(-),muntah (-), nyeri uluhati (-), nafsu makan baik, BAK keluar sedikit-sedikit kencing

berwarna kuning dan BAB biasa terakhir tadi pagi . menurut keterangan ibunya pasien sering

seringb bermain di pasir tanpa memakai celana dalam. Penis tampak kemerahan, bengkak dan

Riwayat Demam (+), nyeri (+). Pasien belum di sunat.

Pemeriksaan fisik
Nadi : 92 kali/menit

Pernafasan : 22 kali/menit

Suhu aksilla : 38,8 oC

Status lokalis

genitalia

Inspeksi : tampak udem pada daera preputium (+), hiperemis (+), disertai pus

(-), darah (-), lendir (-).

Palpasi : nyeri tekan (+).

13
DIAGNOSIS KERJA

Balanitis akut

PENATALAKSANAAN

 IVFD RL 12 TPM

 Inj.Ketorolac 15 mg/8 Jam/IV

 Drips Metamizole 500 mg/12 jam/IV

 Inj.Ceftriaxone 500 gr /12 jam/IV

 Inj.Dexamethasone 1 amp/8 jam/IV

 Gentamicin Zalf

FOLLOW UP
Hari/ Tanggal Follow Up
Sabtu , 02 november S : benjolan pada penis (+), tampak edema pada
2019 preputium (+), nyeri (+), hiperemis (+), Pus (+),
darah (-) BAB disertai darah (-)Nyeri ulu hati (-),
BAK (+) sedikit sedikit dan terasa nyeri, BAB (+)
biasa terakhir kemaren
O : KU: sakit sedang, compos mentis (E4V5M6)
N: 95 x/menit, RR: 22 x/menit,
S: 36.6 oC
A : Balanitis akut
P:
RL 20 tpm
Drips metamizol 500 mg /12 jam /IV
Ceftriaxone 500 gr r/12jam /IV
Ketorolac 30 mg/ 8j/ IV
Inj.Dexamethasone 1amp/8 Jam/IV

14
 Salep Gentamisin
Dexametason 1 amp/8jam
Minggu , 03 november S : benjolan pada penis (+), tampak edema pada
2019 preputium (+), nyeri (+), hiperemis (+), Pus (+),
darah (-) BAB disertai darah (-)Nyeri ulu hati (-),
BAK (+) sedikit sedikit dan terasa nyeri, BAB (+)
biasa terakhir kemaren
O : KU: sakit sedang, compos mentis (E4V5M6)
N: 95 x/menit, RR: 22 x/menit,
S: 36.6 oC
A : Balanitis akut
P:
RL 20 tpm
Drips metamizol 500 mg /12 jam /IV
Ceftriaxone 500 gr r/12jam /IV
Ketorolac 30 mg/ 8j/ IV
Inj.Dexamethasone 1amp/8 Jam/IV
Salep Gentamisin
Dexametason 1 amp/8jam
Senin , 04 november 2019 S : benjolan pada penis (+), tampak edema pada
preputium (+), nyeri (+), hiperemis (+), Pus (+),
darah (-) BAB disertai darah (-)Nyeri ulu hati (-),
BAK (+) sedikit sedikit dan terasa nyeri, BAB (+)
biasa terakhir kemaren
O : KU: sakit sedang, compos mentis (E4V5M6)
N: 95 x/menit, RR: 22 x/menit,
S: 36.6 oC
A : Balanitis akut
P:
RL 20 tpm
Drips metamizol 500 mg /12 jam /IV
Ceftriaxone 500 gr r/12jam /IV
Ketorolac 30 mg/ 8j/ IV

15
 Inj.Dexamethasone 1amp/8 Jam/IV
Salep Gentamisin
Dexametason 1 amp/8jam
kamis, 29 agustus 2019 S : benjolan di dubur (+), benjolan terasa nyeri (+)
terus menerus seperti ditusuk-tusuk. BAK (+)
lancar, BAB (-) sejak 4 hari
O : KU: sakit sedang, compos mentis (E4V5M6)
TD: 120/80 mmHg, N: 80 x/menit, RR: 20 x/menit,
S: 36.7 oC
A : Hemorrhoid Interna Grade IV + Thrombosis
P:
Drips metamizol 1 amp/kolf
Ceftriaxone 1gr/8jam
Ketorolac 30 mg/ 8j/ IV
Ranitidine /8 jam/iv
Ardium 2 x II tab
Borraginol zalf 2x1

16
EDUKASI

1. Menjaga kebersihan alat kelamin secara rutin setiap hari. Utnuk orang yang

belum di sunat, pastikan untuk membersihkan kepala penis dengan benar dan

dibilas dengan menggunakan air. Setelah dibersihkan, keringkan penis sebelum

menggunakan celana dalam.

2. Menggunakan kondom pada saat melakukan hubungan seksual dengan

pasangan baru.

3. Hindari iritasi dengan memberihkan penis menggunakan sabun yang berbahan

kimia keras.

4. Mengintrol kondisi diabetes dan peyakit kronis lainnya yang mungkin berdampak

pada balanitis.

5. Melakukan khitan (sunat)

PROGNOSIS

Quo ad Vitam : dubia ad bonam

Quo ad Sanam : dubia ad bonam

Qui ad Fungsionam : dubia ad bonam

17
 BAB IV

PEMBAHASAN

Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan

penunjang. Dari anamnesis pasien mengeluhkan nyeri pada kepala penis yang mulai

dirasakan sejak 1 minggu SMRS. Penis tampak kemerahan, bengkak dan terdapat bercak

kemerahan di kepala penis. Demam (+). Hal ini sesuai dengan taeori dimana balanitis

ditandai dengan membengkaknya kulup, nyeri, nyeri saat kencing, terkadang disertai

keluarnya cairan nanah dari penis.3,4

Pada pemeriksaan fisik pada daerah genitalis terdapat ruam kemarahan dan oedem di

regio kepala penis, eksudat (-). Hal ini sesuai dengan teori dimana pada kasus balanitis saat

pemeriksaan fisik akan ditemukan adanya tanda-tanda peradangan, erosi, terkadang terdapat

eksudat pada kepala penis dan pembesaran KGB.5

Pemeriksaan penunjang pada pasien ini belum dilakukan mengingat keterbatasan

waktu dan alat penunjang pemeriksaan. Berdasarkan teori untuk menegakkan penyebab pasti

balanitis adalah melakukan kultur sekret dengan cara mengambil sampel menggunakan

cotton swab untuk menentukan keberadaan mikroba yang menimbulkan infeksi dan

inflamasi. Ketika penyebab balanitis adalah kondisi kulit kronis, maka dokter akan

melakukan biopsi dengan cara mengambil jaringan kecil dari penis kemudian memeriksanya

di bawah mikroskop untuk mengetahui penyebab balanitis.7

Prognosis dari balanitis pada umumnya baik bila diobati dengan benar dan

menghindari faktor pencetus. Selain itu juga perlu dijelaskan kepada pasienmengenai

pentingnya untuk melakukan sirkumsisi(sunat) demi kesehatan dan juga kebersihan alat

kelamin pasien.1

18
19
 DAFTAR PUSTAKA

1. Djuanda, Adhi. 2007. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Jakarta. FKUI

2. Purnomo, B. 2014. Dasar-dasar Urologi. Edisi Ketiga. Jakarta. Sagung Seto.

3. Doenges, Marilyin. 2001. Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta. EGC.

4. Njomnang, Soh P, Vidal F, Huyghe E, Gourdy P, Halimi JM, Bouhanick B.

Kemih dan Infeksi Genitalial Pada Pasien Dengan Diabetes: Bagaiman Untuk

Mendiagnosa dan Bagaimana Memperlakukan Diabetes Metab. 2015.

5. Price, S. Wilson L. 2014. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit.

Volume dua. Edisi Keenam. Jakarta. EGC

6. Price, SA. 2005. Patofisilogi. Jakarta. EGC

7. Lisboa, C. Fereira A. Rasende C. Penyakit Menular Balanitis: Manajemen

Klinis, Fitur Klinis dan Laboratorium Int J Dematol. 2009 48 Februari (2): 121-4.

20