JURNAL READING

BRONKOSKOPI TERAPEUTIK UNTUK PENYAKIT SALURAN NAFAS SENTRAL

ABSTRAK
Selama abad terakhir bronkoskopi kaku telah ditetapkan sebagai sarana terapi utama untuk
penyakit saluran napas sentral baik dengan etiologi jinak maupun ganas. Penggunaannya
memerlukan anestesi umum dan ventilasi mekanik, biasanya berupa jet ventilasi manual
atau frekuensi tinggi. Teknik yang diterapkan untuk mendapatkan kembali patensi jalan
napas sentral meliputi mechanical debulking debulking mekanis, ablasi termal (laser,
elektrokauter, dan koagulasi plasma argon) dan bedah krio. Masing-masing teknik ini
memiliki kelebihan dan keterbatasan dan hasil terbaik dapat dicapai dengan
menggabungkan modalitas yang berbeda sesuai dengan jenis, lokasi dan luasnya sumbatan
jalan napas. Jika diperlukan, pemasangan endoprostesis (stent) saluran napas, baik silikon
berdiameter tetap atau stent logam yang dapat melebar sendiri, dapat mempertahankan
patensi saluran napas walaupun seringkali dengan disertai beberapa komplikasi. Generasi
terbaru dari stent yang disesuaikan, baik itu cetakan tiga dimensi atau stent yang mengelusi
obat menjanjikan peningkatan hasil keamanan dan kemanjuran dalam waktu dekat.
Dalam mengobati penyakit sentral dengan etiologi jinak atau ganas, aspirasi benda asing
atau perdarahan masif di saluran udara memerlukan pendekatan terstruktur dengan teknik
gabungan, tim profesional yang berdedikasi, dan pengalaman untuk mengobati komplikasi
yang dapat terjadi. Oleh karena itu, pelatihan dan beasiswa khusus dalam bidang
pulmonologi intervensi harus ditawarkan kepada mereka yang ingin berspesialisasi dalam
bidang ini.

Pengantar
Indikasi utama untuk terapi bronkoskopi pada penyakit saluran napas sentral adalah
obstruksi intrinsik, kompresi ekstrinsik atau kombinasinya (campuran) karena penyakit jinak
atau ganas, pengelolaan perdarahan trakeobronkial, fistula trakea-esofagus atau
bronkopleural dan ekstraksi benda asing yang kompleks [1]. Kanker paru-paru pada fase
dini, asma, bronkitis dan emfisema dilaporkan di tempat lain dalam seri ini.
Bronkoskop kaku pertama kali digunakan lebih dari satu abad yang lalu untuk
mengobati obstruksi jalan napas sentral akibat aspirasi benda asing dan tetap menjadi
instrumen terapi pilihan untuk penyakit saluran napas sentral. Dengan optik high-fidelity
modern, port ventilasi jet dan semua keuntungan teknik ablatif, bersama dengan
kemampuan hisap volume yang besar, bronkoskop kaku memungkinkan kembalinya patensi
jalan napas dan/atau pemasangan prostesis jalan napas secara efektif, sekaligus menjaga
ventilasi. Bronkoskopi fleksibel, yang telah digunakan secara luas sejak akhir 1960-an,
sebagian besar untuk tujuan diagnostik, telah dikembangkan sejak saat itu dengan
modalitas teknologi tinggi, yaitu prosesor video yang berdefinisi tinggi (HD), fasilitas
ultrasonografi endobronkial cembung dan radial, saluran kerja ultra-tipis dan kaliber besar,
aksesori penggenggam dari berbagai jenis, dan instrumen penghancuran jaringan panas
atau dingin. Kedua modalitas ini, baik fleksibel dan kaku dapat dan sering harus digunakan
bersama untuk mengobati penyakit saluran napas sentral [2]

Bronkoskop kaku
Laras dari bronkoskop kaku adalah tabung logam berongga dengan tepi miring
(bevel). Panjangnya bervariasi antara 33 dan 43cm dengan diameter luar 6–14mm.
Bronkoskop lebih tipis dan lebih panjang dari trakeoskop dan dapat melewatinya secara
teleskopik untuk menimbulkan dilatasi bertahap dari stenosis. Bronkoskop memiliki
fenestrasi ventilasi samping untuk memungkinkan ventilasi jalan napas kontralateral ketika
bronkus utama telah diintubasi (gambar 1a). Kepala proksimal yang multifungsi memiliki port
khusus untuk semua jenis ventilasi dan saluran kerja (working channel) dimana teleskop
(terhubung ke kamera dan kabel sumber cahaya) dimasukkan, dan memungkinkan
manipulasi tabung aspirator, forsep, dan semua instrumen tambahan lainnya, termasuk
kateter untuk laser, elektrokauter, plasma argon atau krioterapi, serta bronkoskop fleksibel
(gambar 1b).

Melakukan bronkoskopi kaku sering membutuhkan anestesi umum intravena

menggunakan kombinasi propofol dan opioid (fentanil), bersama dengan relaksan otot kerja
pendek. Karena sirkuit ventilasi terbuka, gas yang mudah menguap tidak dapat digunakan.
Di beberapa pusat, prosedur ini dilakukan di bawah sedasi dalam dengan anestesi lokal dan
pernapasan spontan. Hal ini berkorelasi dengan peningkatan tingkat komplikasi dan dengan
demikian harus dihindari [3]. Selama prosedur, strategi ventilasi yang berbeda dapat
diterapkan. Ventilasi frekuensi tinggi atau ventilasi jet manual digunakan dengan ventilasi
terkontrol dan ventilasi bantuan spontan (spontaneous—assisted) paling sering digunakan di
beberapa pusat [2, 4, 5]. Saat menggunakan bronkoskop fleksibel untuk tujuan terapeutik,
disarankan untuk memilih saluran kerja yang lebih besar (2,8 mm) dan tip yang berinsulasi.

Deskripsi teknik ablatif, debulking dan dilatasi

Teknik yang berbeda digunakan untuk mengembalikan patensi jalan napas, baik
dengan ablasi, debulking atau dengan dilatasi sesuai dengan jenis stenosis. Bagaimanapun,
penting untuk memastikan adanya jalan napas yang berpotensi paten dan jaringan paru
yang hidup (viable) di bagian distal dari stenosis, yang tanpanya intervensi tersebut
berbahaya dan tidak berarti.
Ketika jaringan abnormal mempersempit lumen jalan napas, dua jenis pendekatan
digunakan, seringkali dalam kombinasi. Jaringan dapat dihilangkan dengan ekstraksi
mekanis menggunakan forsep, ujung laras, debrider mikro atau cryoprobe dan energi termal
dapat diterapkan dalam bentuk LASER, elektrokauter atau koagulasi plasma argon (APC).
Jaringan lalu akan diuapkan, digumpalkan atau didevitalisasi, tergantung pada energi yang
dilepaskan ke jaringan tersebut. Radiasi pengion (brachytherapy) dan terapi fotodinamik
adalah pilihan alternatif, meskipun saat ini mereka menawarkan manfaat yang lebih sedikit
dan tidak sering digunakan.

Debulking mekanis
 Jaringan abnormal yang berasal dari ganas dan jinak dapat diangkat secara
langsung dengan forsep atau dengan mendorong tepi miring distal bronkoskop kaku ke
dasar lesi dan membuangnya di bawah visualisasi langsung, sering kali menggunakan
tabung pengisap atau tang penjepit. Untuk menghindari perdarahan yang berlebihan setelah
keluarnya lesi, disarankan untuk mengkoagulasi/devaskularisasi lesi terlebih dahulu
menggunakan teknik ablasi termal. Setelah reseksi, laras bronkoskop kaku dimajukan ke
distal sehingga hemostasis dipengaruhi oleh kompresi radial yang diberikan pada dinding
saluran napas oleh tabung kaku (gambar 2). Teknik ini adalah cara tercepat untuk reseksi
dan pengangkatan tumor dan untuk mengontrol pendarahan yang berasal dari dasarnya.
Namun demikian, dapat menjadi sulit pada tumor yang panjang karena bagian dari tumor
yang direseksi dan darah masuk ke dalam lumen sehingga penglihatan menjadi kabur. Pada
saat itu sangat penting untuk tidak kehilangan sumbu jalan napas di mana reseksi dilakukan
jika tidak, perforasi dapat terjadi. Dalam kasus di mana upaya reseksi telah memicu
perdarahan masif dan prosedur telah dihentikan, dimungkinkan untuk menjadwal ulang
reseksi setelah embolisasi [6]. Sebuah mikro-debrider adalah instrumen tambahan dengan
pisau berputar panjang sekali pakai ditambah dengan penyedotan. Debulking dengan teknik
ini dapat dilakukan dengan cepat, tetapi pengendalian perdarahan mungkin memerlukan
modalitas hemostatik/ablatif termal bronkoskopik tambahan [7]. Setiap kali ada perdarahan
penting setelah debulking mekanis yang tidak dapat dikontrol secara efektif dengan tindakan
standar (kompresi dengan poros atau koagulasi termal), penyisipan balon Fogarty (4 atau 6
Fr) dapat memblokir jalan napas dan mempertahankan ventilasi di paru kontralateral. 7].

Ablasi termal
Laser adalah singkatan dari "light amplification of stimulated emission of radiation”
(“amplifikasi cahaya dari emisi radiasi yang dirangsang"). Cahaya ini dapat disampaikan melalui serat
optik yang cocok untuk aplikasi bronkoskopi. Panjang gelombang laser dan densitas daya
(Watt·mm−2) adalah karakteristik utama yang menentukan kesesuaian setiap laser untuk perawatan
endoskopi. Tergantung pada panjang gelombang laser, efek dapat menembus hingga 10 mm dan
memiliki rasio penyerapan dan hamburan yang lebih besar atau lebih kecil di jaringan lunak (gambar
3). Penyerapan dan hamburan sinar laser juga tergantung pada komposisi jaringan (misalnya air,
darah, lemak) dan warnanya. Jaringan yang gelap menyerap hampir semua cahaya, sedangkan warna
terang membiarkan cahaya menembus lebih jauh. Laser dengan koefisien penyerapan dan hamburan
yang tinggi, seperti Nd:YAP (Nd-doped yttrium-aluminium-perovskite) dengan panjang gelombang
1340nm, adalah koagulator yang kuat tetapi memiliki presisi pemotongan yang buruk. Namun, CO2
LASER dengan panjang gelombang 10600nm memiliki efek koagulasi yang buruk tetapi presisi
pemotongan yang jauh lebih unggul. Kepadatan daya terutama tergantung pada watt yang dikirimkan
dan jarak antara ujung serat laser dan target. Jarak sangat menentukan kepadatan daya; saat jarak
meningkat, kepadatan daya berkurang begitu pula efek pada jaringan. Laser dapat digunakan dalam
mode nonkontak dalam kateter berpendingin udara atau dalam mode kontak, dengan serat saja (nude
fiber). Mode nonkontak memungkinkan ahli bedah bekerja dengan mudah tanpa perlu
membersihkan ujung kotoran dan darah secara konstan. Peralatan laser saat ini lebih kecil,
lebih portabel dan lebih terjangkau dari sebelumnya.
Efek fotokoagulasi mudah terlihat saat permukaan tumor menjadi putih, yang dikenal
sebagai efek blanching (memucat). Ini dicapai pada pengaturan daya rendah dan/atau
dengan menempatkan ujung probe laser 1 cm dari target. Jika densitas daya meningkat
dengan menaikkan daya dan/atau memajukan ujung probe laser, jaringan dikarbonisasi dan
diuapkan, dan operator akan menemukan tumor yang menghitam dan hangus.

Serat laser juga dapat digunakan melalui bronkoskop fleksibel sementara ruang
lingkup fleksibel melewati ruang lingkup kaku sehingga menggabungkan semua modalitas
yang tersedia [8-10]. Kacamata pelindung adalah wajib saat sinar laser diaktifkan, meskipun
risiko bahaya bagi tenaga medis minimal karena pengamatan dilakukan melalui kamera
video. Mengurangi fraksi oksigen inspirasi <40% saat mengaktifkan LASER, elektrokauter
atau APC (dibahas di bawah) disarankan untuk mencegah kebakaran endobronkial. Jika
ventilasi jet digunakan, lebih baik untuk menghentikan jet ketika mengaktifkan modalitas
termal.
Elektrokauter adalah teknik ablasi mode kontak berdasarkan aliran arus listrik.
Elektron menghasilkan panas untuk koagulasi jaringan karena resistensi yang lebih tinggi
dari jaringan target. Berbagai jenis elektroda unipolar tersedia (termasuk probe tumpul,
pisau, forsep dan loop snare kawat) tetapi yang paling penting adalah bagaimana probe
dapat berkontak langsung dengan mukosa di tempat perawatan sehingga pengisapan
sekresi, darah atau puing-puing sangat penting untuk teknik ini menjadi efektif. Efek
elektrokauter terhadap jaringan tergantung pada pengaturan watt, luas permukaan kontak
(probe yang lebih kecil akan meningkatkan kerapatan arus) dan waktu selama energi
diterapkan [11-14]. Kateter baru yang memungkinkan mode koagulasi dan pemotongan
dengan kedalaman penetrasi <2 mm dan dengan fungsi suction terintegrasi juga telah
diperkenalkan baru-baru ini dengan hasil yang menjanjikan [15]. Salah satu keterbatasan
modalitas arus listrik monopolar adalah interaksi yang mungkin mereka miliki dengan alat
pacu jantung, yang harus dinonaktifkan sebelum memulai prosedur.
APC adalah teknik nonkontak yang memanfaatkan gas argon (plasma) terionisasi
untuk menghantarkan arus listrik monopolar ke jaringan terdekat. Kedalaman penetrasinya
<3 mm, membuat APC sangat aman tetapi berguna terutama untuk koagulasi/hemostasis
atau untuk mengobati lesi superfisial dan datar [16, 17]. APC cocok untuk merawat segmen
bronkial pada sudut akut (yaitu segmen apikal dan posterior lobus atas) karena gas argon
mengalir di sekitar tikungan dan sudut. Pendekatan ini menawarkan keuntungan
dibandingkan bundel laser, yang selalu meninggalkan probe di jalur yang lurus. Meskipun
argon umumnya aman dan tidak mudah terbakar, api endoskopi dapat dinyalakan dengan
adanya argon bersama dengan konsentrasi oksigen yang tinggi. Embolisasi gas jarang
terjadi, meskipun komplikasi yang paling parah (kadang-kadang fatal) yang mungkin ditemui
saat menggunakan APC [12, 18].
Biaya pembelian dan perawatan elektrokauter/APC rendah; aplikator dapat digunakan
kembali dan murah dan dapat digunakan melalui bronkoskop fleksibel juga, sedangkan
tekniknya sederhana dan mudah. Sebagai perbandingan, LASER datang dengan biaya
implementasi dan pemeliharaan yang jauh lebih tinggi, memiliki kurva belajar yang lebih
curam, dan lebih berbahaya. Meskipun laser mungkin secara umum lebih kuat dan cepat
efektif, ketika membangun unit pulmonologi intervensi baru, elektrokauter/APC menawarkan
lebih banyak keuntungan logistik dibandingkan laser [12, 13].

Terapi fotodinamik adalah modalitas biofarmasi yang unik di mana obat

fotosensitisasi injeksi yang diberikan sebelum prosedur secara selektif dipertahankan dalam
sel tumor dan kemudian diaktifkan oleh cahaya dengan panjang gelombang tertentu. Ini
menciptakan spesies oksigen reaktif yang menghasilkan sitotoksisitas lokal dan peningkatan
respons anti-tumor yang memungkinkan penghancuran situs tumor. Tumor mengalami
nekrosis setelah terpapar cahaya dan puing-puing menumpuk di lokasi selama 48 jam
berikutnya. Bronkoskopi kedua diperlukan 2-3 hari setelah setiap penyinaran untuk
debridement dan pemulihan patensi jalan napas. Terapi fotodinamik disetujui untuk
digunakan sebagai pengobatan definitif pada kanker paru superfisial stadium awal dan
paliatif pada stadium lanjut penyakit. Namun, karena fotosensitisasinya yang
berkepanjangan, tidak praktis untuk digunakan di daerah dengan banyak sinar matahari.
Mengingat biayanya yang tinggi dan logistik yang rumit, serta efek yang tertunda dari
tindakannya, teknik ini tidak memberikan keuntungan khusus apa pun dibandingkan teknik
termal lainnya yang dijelaskan di atas. Penggunaannya, bagaimanapun, disarankan sebagai
bagian dari skema pendekatan multimodalitas [19-21].

Krioterapi
Pembekuan cryoprobe bronkoskopi dicapai dengan efek Joules-Thomson: ekspansi
gas yang telah dikompresi sebelumnya menghasilkan penurunan suhu langsung. Gas yang
paling umum untuk penggunaan medis adalah nitrous oxide atau karbon dioksida, yang
didekompresi di ujung cryoprobe, menghasilkan efek pembekuan -70 hingga -90 °C. Aplikasi
endoskopik dingin yang ekstrem dapat digunakan untuk tiga tujuan.
 1) Cryo-recanalisasi adalah mode kontak berdasarkan perlekatan tumor ke ujung
cryoprobe beku dan retraksi langsungnya bersama dengan jaringan besar yang
terfragmentasi. Potongan besar tumor dapat diangkat secara instan dengan teknik ini,
meskipun termokoagulasi mungkin diperlukan setelahnya untuk mengontrol perdarahan [22-
24].
2) Cryotherapy juga dapat diterapkan sebagai teknik efek tertunda berdasarkan
kerusakan sel yang dihasilkan oleh siklus pembekuan dan pencairan yang berulang. Ini
menghasilkan nekrosis tertunda diikuti dengan pengelupasan, yang dapat dikeluarkan atau
dihilangkan dengan bronkoskopi.
3) Cryo-spray, mode nonkontak, juga telah diperkenalkan baru-baru ini. Kateter
fleksibel khusus memberikan nitrogen cair secara seragam. Teknik mode nonkontak ini
mencapai kedalaman kerusakan jaringan 5 mm dalam waktu <10 detik.
Terlepas dari keuntungan ini dan prosedur yang relatif sederhana, ada juga risiko
barotrauma parah jika gas tidak dibuang. Ketika nitrogen cair dilepaskan ke jalan napas
yang hangat, terjadi konversi yang hampir seketika menjadi gas dengan hasil ekspansi
volume orde 1:645. Oleh karena itu, risiko utama adalah barotrauma termasuk
pneumotoraks,pneumomediastinum, dan emboli gas nitrogen, yang meskipun jarang, dapat
berakibat fatal [25].

Dilatasi balon
Dilatasi balon tekanan tinggi adalah teknik yang berguna dan mudah dilakukan untuk
membuka jalan napas stenotik. Balon terbuat dari polimer tiup dengan compliance rendah
yang memungkinkan ekspansi yang seragam dan dapat direproduksi hingga diameter
tertentu pada inflasi. Mereka diisi dengan garam dan tekanan hidrolik balon dipantau secara
manometrik, mencapai korelasi yang sangat baik antara diameter dan tekanan. Panduan
kawat dengan atau tanpa dukungan fluoroskopi digunakan untuk melewati stenosis derajat
tinggi atau melintasi stenosis tidak teratur ketika panduan bronkoskopi tidak memungkinkan.
Penting untuk memilih ukuran yang sesuai untuk balon, baik dari segi panjang maupun
diameter akhir, karena panjang yang terlalu pendek akan mengakibatkan balon tergelincir,
sementara panjang yang berlebihan berpotensi mengakibatkan trauma saluran napas distal.
Diameter yang terlalu kecil tidak akan mendapatkan perubahan yang signifikan dan diameter
yang terlalu besar dapat dengan mudah memicu komplikasi. Robekan mukosa dan
transmural, perdarahan, pneumomediastinum dan pneumotoraks telah dilaporkan [26, 27].
Perhatian khusus diperlukan ketika stenosis tidak sepenuhnya melingkar dan dinding
posterior yang sehat terkena tekanan tinggi. Untuk mencegah banyak komplikasi,
peningkatan tekanan selangkah demi selangkah dalam periode 30 detik hingga 1 menit
direkomendasikan untuk mencapai dilatasi yang lancar.
Efek dilatasi balon biasanya bersifat sementara dan oleh karena itu teknik pelengkap
biasanya diperlukan setelah dilatasi, seperti debulking, reseksi, ablasi, penempatan stent
dan aplikasi mitomycin C [28-30].

Stent
Stent silikon atau self-expandable metallic stent (SEMS), baik tertutup seluruhnya
atau sebagian, dapat mencapai dilatasi berkelanjutan pada bagian stenotik jalan napas dan
menjamin ventilasi. Stent silikon memiliki dinding yang lebih tebal daripada stent logam (1
mm versus 0,25 mm), kurang dapat beradaptasi dengan anatomi saluran napas dan selalu
membutuhkan bronkoskop yang kaku untuk dipasang dan dilepas (gambar 4). Namun,
mereka dapat tetap di tempatnya selama bertahun-tahun dan jauh lebih mudah untuk
dihilangkan.
SEMS memiliki kinerja yang lebih baik pada stenosis saluran napas maligna dengan
anatomi kompleks atau berbentuk kerucut termasuk fistula dan dapat ditanamkan dengan
bronkoskop fleksibel atau kaku. Namun demikian, bronkoskopi kaku selalu menjamin kontrol
jalan napas yang lebih baik.

Sejak tahun 2005, mengikuti rekomendasi US Food and Drug Administration (FDA),
stent logam tidak digunakan untuk striktur saluran napas jinak karena tingginya tingkat
komplikasi dan bahkan kematian dilaporkan. Namun demikian, generasi baru SEMS telah
dikomersialkan sejak peringatan ini. SEMS yang sepenuhnya tertutup ini telah diuji dalam
studi retrospektif kecil. Satu studi dengan 16 pasien tidak mencatat kematian yang terkait
dengan stent dan pengangkatannya layak dilakukan di semua kasus yang dilaporkan [31].
Dalam penelitian yang lebih baru dengan 30 pasien tidak ada kematian terkait dan
pengangkatan yang berhasil dicapai pada 90% kasus [32]. Studi-studi ini menunjukkan
kelayakan dan keamanan stent baru ini, meskipun studi perbandingan dengan stent silikon
sebagai standar emas diperlukan untuk menarik kesimpulan yang kuat. Komplikasi sering
terjadi pada kedua jenis stent. Dalam studi kohort retrospektif dengan bronkoskopi tindak
lanjut pada 94 pasien yang menggunakan 100 stent dari berbagai jenis, komplikasi
terdeteksi pada 69%. Mereka terutama obstruksi oleh sekresi (37%), obstruksi oleh
tumor/pertumbuhan jaringan granulasi (27%) dan migrasi (20%). Sebuah analisis univariat
membandingkan SEM tertutup sepenuhnya dan stent silikon lurus tidak mencapai
signifikansi statistik (OR 0,17 (95% CI) 0,03-1,00) [33].
Pengenalan stent “berbentuk Y” bercabang dua trakeobronkial logam yang
berkembang sendiri telah menyelesaikan beberapa keterbatasan stent silikon Y, termasuk
diameter bronkus utama yang asimetris, kompresi ekstrinsik murni dan carinas utama yang
lebar. Prosedur ini biasanya dilakukan di bawah fluoroskopi, yang memberikan kontrol visual
penuh. Pada beberapa kesempatan, stent ini telah ditanamkan dengan bronkoskopi fleksibel
[34]. Namun demikian, pengangkatannya hanya mungkin dilakukan dengan bronkoskopi
kaku.
Stent silikon yang disesuaikan akan memainkan peran penting dalam waktu dekat
karena indikasi anatomi yang kompleks diselesaikan dan banyak kasus komplikasi yang
sudah sangat berkurang, seperti migrasi dan granulasi. Penggunaan stent silikon tiga
dimensi (3D) yang diterbitkan pertama kali dilakukan di Prancis pada tahun 2017. Stent ini
berhasil digunakan pada pasien dengan stenosis dan dehiscence parsial dari anastomosis
bronkial di allograft paru-parunya [35]. Baru-baru ini, izin FDA AS untuk menanamkan stent
silikon 3D yang telah disesuaikan untuk penggunaan penuh kasih diperoleh untuk pertama
kalinya di AS. Dua pasien dengan penyakit saluran napas yang rumit karena granulomatosis
dengan poliangiitis berhasil dipasang stent [36]. Namun demikian, masih ada kesulitan
regulasi dan teknologi yang harus diatasi sebelum stent silikon yang disesuaikan dapat
dibuat tersedia secara komersial. Studi komparatif acak akan diperlukan sebelum
dimasukkannya stent generasi baru dalam pedoman.

Penatalaksanaan penyakit saluran napas sentral ganas

Lebih dari sepertiga pasien dengan kanker paru-paru nonsmall cell mengalami
obstruksi jalan napas sentral yang signifikan secara klinis saat datang atau selama
perjalanan penyakit. Tumor trakea primer, serta tumor metastasis dari setiap histologi dari
tempat yang jauh, dapat tumbuh di saluran udara pusat. Gejalanya meliputi stridor inspirasi
atau ekspirasi, dispnea saat beraktivitas, pneumonia pasca-obstruktif, hemoptisis, dan
atelektasis dengan berbagai derajat tergantung pada ukuran dan lokasinya. Kompresi
ekstrinsik dari kelenjar mediastinum, limfoma, tiroid, atau kanker esofagus juga dapat
menyebabkan stenosis dan/atau fistula. Pencitraan dan penilaian endoskopi diperlukan
untuk mengklasifikasikan obstruksi sebagai endoluminal, ekstraluminal, menyebabkan
kompresi ekstrinsik atau campuran dan memperlakukannya sesuai. Penatalaksanaan
intervensi pada obstruksi jalan napas sentral maligna diperlukan pada pasien simtomatik
dan ketika jalan napas distal berpotensi paten. Jika penyakit menyerang saluran napas
perifer dan parenkim paru seluruhnya, tidak ada indikasi untuk manajemen intervensi [37].
Modalitas endoskopi rekanalisasi meliputi teknik mekanis dan cryo-debulking
dan/atau ablasi termal dan koagulasi (elektrokauter, plasma argon, laser atau perawatan
fotodinamik). Jika setelah debulking tumor endoluminal, derajat stenosis yang substansial
tetap ada baik karena adanya kompresi ekstrinsik (penyakit campuran) atau karena
trakeomalasia fokal yang menyebabkan kolaps jalan napas ekspirasi, pemasangan stent
harus dilakukan. Dalam kasus kompresi ekstrinsik murni, keterlibatan dinding saluran napas
dan trakeo-bronkomalasia terkait, penempatan stent biasanya diperlukan untuk
mempertahankan patensi jalan napas. Keterlibatan carinal mungkin memerlukan intervensi
di kedua bronkus utama, serta pemasangan stent berbentuk Y bercabang dua untuk
mempertahankan patensi. Fistula trakeoesofageal akibat erosi ganas pada dinding saluran
napas atau akibat radiasi sinar eksternal dapat sangat mempengaruhi status klinis pasien
dan memerlukan penanganan segera, biasanya dengan pemasangan stent trakea dan/atau
esofagus. Namun, pemasangan stent ganda pada trakea dan esofagus telah dikaitkan
dengan komplikasi katastropik karena iskemia ekstrem pada kedua dinding lumen dan oleh
karena itu harus dihindari bila memungkinkan. Selama pemulihan patensi jalan napas
tercapai, hasil klinis sama pentingnya terlepas dari modalitas yang telah diterapkan [38].
Jika prosedur intervensi berhasil dalam mengembalikan patensi jalan napas, tingkat
kelangsungan hidup sebanding dengan pasien tanpa obstruksi jalan napas sentral [39, 40].
Studi lain telah menunjukkan bahwa manajemen intervensi pasien dengan obstruksi jalan
napas sentral ganas dapat mencapai perbaikan fungsi klinis dan paru segera dengan
dispnea yang lebih sedikit dan kualitas hidup yang lebih baik. Ada juga bukti bahwa manfaat
fungsional dan klinis ini dipertahankan dari waktu ke waktu dan terkait dengan kelangsungan
hidup yang berkepanjangan ketika dimasukkan dalam algoritme manajemen onkologi
multidisiplin [3, 41].
Komplikasi dini yang berhubungan dengan intervensi jalan napas meliputi
perdarahan jalan napas, hipoksia, cedera pita suara hiperkapnia dan pneumotoraks. Dalam
studi AQuiRe, tingkat kematian 30 hari (14,8%) bervariasi secara substansial di antara
pusat-pusat (kisaran 7,7-20,2%, p=0,002) dengan faktor risiko termasuk gangguan status
klinis, obstruksi intrinsik atau campuran dan penempatan stent [42].

Penatalaksanaan penyakit saluran napas sentral nonmaligna

Stenosis trakea nonmaligna mencakup berbagai macam kelainan yang

menyebabkan penyempitan jalan napas tetap atau dinamis. Stenosis trakea pasca-
trakeostomi dan pasca-intubasi adalah gangguan yang paling sering ditemui. Erosi tulang
rawan di sekitar stoma atau cuff ET yang mengembang dan penyembuhannya melalui
kontraksi menghasilkan stenosis segitiga (bentuk-A) atau seperti jaring. Pada lesi sikatrik ini,
derajat trakeomalasia sering ditambahkan.
Ketika stenosis trakea mulai menjadi gejala, itu sudah mempengaruhi 50-75% dari kaliber
jalan napas, dan jalan napas paten yang tersisa tidak melebihi 5 mm. Sebuah karakterisasi
rinci dan klasifikasi etiologi, morfologi, lokalisasi, tingkat penyakit, dan tingkat gangguan
fungsional diperlukan sebelum keputusan terapeutik dibuat [42, 43]
Teknik bronkoskopi intervensi termasuk dilatasi, laser atau reseksi web elektrokauter
dan penempatan stent silikon (termasuk tabung-T). Sayatan radial dan dilatasi lembut dapat
menyembuhkan stenosis pendek seperti jaring secara definitif.
Dalam kasus yang kompleks, manajemen bedah (reseksi lengan trakea dengan
anastomosis ujung ke ujung) tetap menjadi pengobatan pilihan. Namun, ini adalah operasi
bedah yang menuntut di mana beberapa ahli bedah toraks memiliki pengalaman
substansial. Pasca operasi, tingkat kekambuhan jangka panjang telah dilaporkan setinggi
15%, dan angka kematian pasca operasi yang dilaporkan berkisar antara 1,8% sampai 5%
[44-46]. Dalam sebuah studi bedah besar pada 494 pasien yang melaporkan tingkat
kekambuhan 10,5%, panjang stenosis, ketegangan di lokasi anastomosis, keterlibatan
subglotis dan infeksi anastomosis adalah faktor yang berhubungan dengan kegagalan
bedah [47]. Jika ahli bedah tidak bersedia untuk melanjutkan di tempat pertama atau pasien
(atau striktur) tidak dapat menerima pembedahan, stent silikon membantu untuk membebat
striktur yang panjang dan kompleks dan meringankan gejala obstruktif.
Namun, stent selalu merupakan benda asing yang ditanamkan di trakea dan oleh karena itu
mungkin terkait dengan sejumlah komplikasi, seperti retensi lendir, perkembangan biofilm
dan bau mulut, pembentukan jaringan granulasi di tepi stent, migrasi stent dan fraktur stent.

Pendekatan multidisiplin yang melibatkan ahli paru, ahli bedah toraks dan telinga, hidung
dan tenggorokan sangat penting untuk manajemen pasien yang optimal.

Aspirasi benda asing, manajemen perdarahan bronkial dan atelektasis karena retensi
lendir
Bronkoskopi kaku memainkan peran penting dalam aspirasi benda asing, terutama pada
yang lebih besar dari introit laring, memiliki ujung yang tajam atau runcing dan sulit dipegang
dengan instrumen yang fleksibel, atau memerlukan koagulasi granuloma dan debulking
sebelumnya (gambar 5). Bronkoskopi kaku sangat dianjurkan pada anak-anak dan pada
kasus dengan stridor atau asfiksia, di mana tindakan cepat diperlukan untuk memastikan
ventilasi. Bronkoskopi fleksibel (melalui mulut), dilakukan dengan instrumen tambahan yang
memadai, juga dapat efektif untuk mengeluarkan benda asing, meskipun prosedur tanpa
intubasi orotrakeal mungkin berisiko dan membahayakan ventilasi.
Pada pasien dengan hemoptisis masif, bronkoskopi kaku yang mendesak tidak diindikasikan
kecuali perdarahan dari lesi endoluminal yang terlokalisasi dengan baik adalah
penyebabnya. Dalam kasus pengangkatan bekuan darah, bronkoskopi kaku atau fleksibel,
dengan atau tanpa ekstraksi cryoprobe, bisa sangat cepat dan aman. Permintaan untuk
mengekstraksi bekuan darah pada pasien yang diintubasi di unit perawatan intensif
meningkat karena oksigenasi membran ekstrakorporeal vena lebih sering diindikasikan.
Sayangnya, perkembangan ini disertai dengan prevalensi perdarahan paru yang lebih tinggi.
Dalam literatur, komplikasi perdarahan di bawah oksigenasi membran ekstrakorporeal
dilaporkan pada sekitar 29% dari kasus yang diselidiki [49]. Ekstraksi cryo berhasil pada
>90% kasus, meskipun prosedur harus diulang pada hampir 50% kasus [50].
Sumbat lendir sebagian besar terkait dengan komplikasi stent. Dalam kasus lendir tebal dan
padat, pembilasan salin hangat melalui bronkoskop fleksibel dengan saluran kerja minimal
2,8 mm mungkin cukup untuk menyedot sumbat lendir. Pemberian agen mukolitik sejauh ini
belum terbukti efektif. Ketika sumbat lendir mewakili situasi yang mengancam jiwa atau
ketika pelepasan bronkoskopi fleksibel gagal, bronkoskopi kaku dianjurkan. Kateter aspirasi
dalam 3 mm atau bahkan debulking dengan ujung instrumen dapat menyelesaikan masalah
dengan cepat. Pseudo-membran dibentuk oleh iskemik dan mukosa nekrotik terutama
setelah pelepasan stent lama atau tabung orotrakeal. Mereka mungkin lengket dan sulit
untuk mengeluarkan dahak dan dapat menyebabkan obstruksi jalan napas dan mati lemas.
Bronkoskopi kaku adalah cara teraman dan paling efisien untuk menghilangkannya.

Kesimpulan
Modalitas bronkoskopi kaku modern adalah metode yang paling efisien untuk
mengobati penyakit saluran napas sentral baik patologi ganas atau jinak. Hal ini dilakukan
lebih aman di bawah umum i.v. anestesi dan relaksasi otot dengan ventilasi jet. Bronkoskopi
fleksibel biasanya dilakukan melalui trakeoskop kaku. Jika perlu, setelah mendapatkan
kembali patensi jalan napas, pemasangan stent dapat dilakukan untuk mempertahankan
patensi dan menghindari restenosis. Menggabungkan beberapa modalitas ablatif dengan
instrumen fleksibel dan/atau kaku dapat menghasilkan hasil pasien yang optimal. Melakukan
intervensi terapeutik di saluran udara pusat juga melibatkan menerima tanggung jawab
untuk mengobati komplikasi yang dihasilkan. Pelatihan dan beasiswa khusus dalam
pulmonologi intervensi harus tersedia bagi mereka yang ingin berspesialisasi dalam bidang
ini.