JOURNAL READING

Therapeutic Bronchoscopy for

Central Airway Diseases
Antoni Rosell and Grigoris Stratakos

Dipresentasikan Oleh :
………..

DEPARTEMEN PULMONOLOGI DAN KEDOKTERAN RESPIRASI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET/ RSUD DR MOEWARDI
SURAKARTA
2022
Pengantar

Terapi bronkoskopi digunakan untuk penyakit saluran napas sentral yang

menyebabkan gangguan patensi jalan napas seperti obstruksi, kompresi,
dan perdarahan.

Terdapat dua jenis bronkoskop ; kaku (rigid) dan fleksibel, dimana

seringkali harus digunakan bersama untuk menangani penyakit saluran
napas sentral.
BRONKOSKOP KAKU
BRONKOSKOP KAKU
 BRONKOSKOP KAKU

● Anestesi umum intavena dan relaksan otot kerja pendek

diperlukan saat prosedur
● Gas yang mudah menguap tidak dapat digunakan karena sirkuit
ventilasi yang terbuka.
● Strategi ventilasi yang paling sering diberikan adalah ventilasi
frekuensi tinggi atau ventilasi jet manual yang digunakan dengan
ventilasi terkontrol dan ventilasi bantuan spontan (spontaneous—
assisted).
 DESKRIPSI TEKNIK ABLATIF, DEBULKING, DAN DILATASI

● Teknik ablasi, debulking, dan dilatasi digunakan untuk

mengembalikan patensi jalan napas tergantung jenis stenosis.
● Penting untuk memastikan jalan napas yang berpotensi paten
dan jaringan paru yang viable di distal stenosis sebelum
prosedur dilakukan.
 DESKRIPSI TEKNIK ABLATIF, DEBULKING, DAN DILATASI

● Dua jenis pendekatan saat jaringan abnormal mempersempit

jalan napas :
Menghilangkan jaringan
secara mekanis : ● Diuapkan
Laser, elektrokauter atau ● Digumpalkan
koagulasi plasma argon ● Didevitalisasi
(APC)

● Radiasi pengion (brachyterapy) dan terapi fotodinamik

merupakan alternatif yang jarang digunakan.
DEBULKING MEKANIS
 DEBULKING MEKANIS

Mengambil jaringan
dengan forsep
laras bronkoskop kaku
Mengkoagulasi/
dimajukan ke distal
devaskularisasi lesi
untuk memberikan
dengan teknik ablasi
kompresi radial pada
termal
Mendorong bevel dinding daluran napas
bronkoskop kaku ke
dasar lesi dan
membuangnya dengan
suction atau tang penjepit Perdarahan yang masih
tidak dapat dikontrol :
penyisipan balon
Memerlukan modalitas
Fogarty (4 atau 6 Fr)
Debulking dengan mikro- hemostatik/ ablatf
debrider termal bronkoskopik
tambahan
DEBULKING MEKANIS
ABLASI TERMAL
 ABLASI TERMAL

PERHATIAN SELAMA PROSEDUR

● Kacamata pelindung wajib dikenakan saat mengaktifkan sinar
LASER
● Fraksi oksigen inspirasi dukurangi hingga <40% saat
mengaktifkan LASER, elektrokauter, atau APC untuk mencegah
kebakaran endobronkial.
● Ventilasi jet lebh baik dihentikan saat modalitas termal
diaktifkan.
 ABLASI TERMAL
LASER
● Efektifitas kerja laser dipengaruhi oleh panjang gelombang laser,
densitas daya laser, serta komposisi dan warna jaringan.
● Mode penggunaan laser :

1. Non kontak : laser dalam kateter berpendingin udara

2. Kontak : dengan nude fiber. Lebih mudah
● Efek fotokoagulasi dengan pengaturan daya rendah dan/atau
jarak target 1 cm dari probe laser : blanching effect
ABLASI TERMAL
LASER
● Laser Nd:YAP dengan koefisien penyerapan
dan hamburan yang tinggi, dengan panjang
gelombang 1340nm, adalah koagulator yang
kuat tetapi memiliki presisi pemotongan yang
buruk.
● Laser CO2 dengan panjang gelombang
10600nm memiliki efek koagulasi yang buruk
tetapi presisi pemotongan yang lebih unggul.
 ABLASI TERMAL
ELEKTROKAUTER
● Elektrokauter adalah teknik ablasi mode kontak dengan aliran
arus listrik.
● Elektroda unipolar yang dapat digunakan : probe tumpul, pisau,
forsep, dan loop snare kawat.
● Efek elektrokauter terhadap jaringan sangat dipengaruhi kontak
langsung probe dengan mukosa, pengaturan watt, luas
permukaan kontak, dan waktu selama energi diberikan.
● Keterbatasan : interaksi dengan alat pacu jantung
 ABLASI TERMAL

APC
● APC adalah teknik ablasi mode nonkontak dengan gas argon
plasma terionisasi untuk menghantarkan arus listrik monopolar.
● APC berguna terutama untuk koagulasi, lesi superfisial datar,
dan segmen bronkial pada sudut akut.
● Meskipun LASER lebih cepat dan efektif, APC membutuhkan
biaya implementasi dan perawatan yang lebih sedikit, lebih
aman, dan lebih mudah.
 ABLASI TERMAL

FOTODINAMIK
● Modalitas biofarmasi dengan obat fotosentiasi injeksi sebelum
prosedur.
● Digunakan untuk terapi definitif kanker paru superfisial stasium
awal dan paliatif pada stadium lanjut.
● Keterbatasan : fotosensitisasi yang berkepanjangan, biaya tinggi,
logistik yang rumit, dan terdapat delayed effect.
FOTODINAMIK Bronkoskopi dilakukan setiap 2-
Terbentuk spesies oksigen reaktif yang 3 hari setelah penyinaran untuk
Injeksi obat menghasilkan sitotoksisitas lokal dan debridemen dan pemulihan
fotosensitisasi respon anti-tumor meningkat. patensi jalan napas.

Secara selektif obat bertahan di sel Tumor mengalami

tumor, dan diaktifkan dengan nekrosis dalam 48 jam
penyinaran dengan panjang
gelombang tertentu.
KRIOTERAPI
 KRIOTERAPI

● Gas yang telah dikompresi sebelumnya (umumnya NO

atau CO2) didekompresi di ujung cryoprobe dan
menghasilkan efek pembekuan -70 hingga -90 °C.
● Terlepas dari prosedur yang cepat dan relatif sederhana,
terdapat risiko barotrauma parah bila gas tidak dibuang.
● Komplikasi : barotrauma, termasuk pneumotoraks,
pneumomediastinum, dan emboli gas nitrogen
 KRIOTERAPI
● Penggunaan :

1. Cryo-rekanalisasi : mode kontak, perlekatan tumor ke ujung

cryoprobe beku dan diretraksi langsung.

2. Teknik delayed-effect : kerusakan sel akibat pembekuan dan

pencairan berulang.

3. Cryo-spray : mode non kontak, pemberian nitrogen cair dengan

kateter fleksibel.
DILATASI BALON
 DILATASI BALON

● Dilatasi balon tekanan tinggi adalah teknik yang berguna dan

mudah dilakukan untuk membuka jalan napas stenotik
● Balon diisi dengan saline dan tekanan hidrolik yang dipantau secara
manometrik, hingga mencapai korelasi yang baik antara diameter
dan tekanan.
● Tekanan ditingkatkan perlahan dalam 30 - 60 detik untuk
meminimalisir komplikasi.
 DILATASI BALON

● Ukuran balon harus sesuai, baik panjang dan diameternya.

● Efek dilatasi balon hanya sementara sehingga diperlukan modalitas
pelengkap setelahnya seperti debulking, ablasi, pemasangan stent, dan
aplikasi mitomycin C.
STENT
 STENT

● Stent dapat mempertahankan dilatasi pada bagian jalan napas yang

stenotik dalam waktu yang lama.
● Stent silikon memiliki dinding yang lebih tebal dibandingkan stent
logam, kurang dapat beradaptasi dengan anatomi saluran napas, namu
dapat di tempatnya selama betahun-tahun.
● Stent logam atau self-expandable metallic stent (SEMS) bekerja lebih
baik pada stenosis jalan napas maligna dengan anatomi yang kerucut
atau kompleks.
 STENT

● Pemasangan dan pelepasan stent silikon memerlukan bronkoskop kaku.

● Pemasangan SEMS dapat dipasang baik dengan bronkoskop kaku maupun
fleksibel.
 STENT

● Rekomendasi FDA (2005) stent logam tidak digunakan karena tingginya

tingkat komplikasi, bahkan kematian yang dilaporkan.
● Generasi baru SEMS yang sepenuhnya tertutup telah dikomersilkan
sejak peringatan ini. Dalam berbagai uji dilaporkan tidak ada kematian
dan pengangkatannya layak pada seluruh dan 90% kasus.
● Komplikasi (kedua jenis stent) : obstruksi oleh sekresi (37%), obstruksi
oleh tumor/ jaringan granulasi (27%), dan migrasi (20%).
 STENT

● Stent logam “berbentuk Y” bercabang dua di trakeobronkial yang

berkembang memberikan beberapa solusi untuk keterbatasan stent
silikon “berbentuk Y” termasuk diameter bronkus primer yang asimetris,
kompresi ekstrinsik, dan carina yang lebar.
● Stent silikon 3D berhasil digunakan pada pasien dengan stenosis dan
dehiscence parsial dari anastomosis bronkial di allograft paru-parunya
serta pada pasien granulomatosis dengan poliangiitis. STENT silikon 3D
sudah mendapat izin FDA baru-baru ini.
 PENATALAKSANAAN
PENYAKIT SALURAN
NAPAS SENTRAL GANAS
PENATALAKSANAAN PENYAKIT SALURAN NAPAS SENTRAL
GANAS

>⅓ pasien Ca paru non-small cell mengalami obstruksi jalan napas sentral yang signifikan

Gejala : Pemeriksaan penunjang : Indikasi tatalaksana

● Stridor inspirasi/ ekspirasi imaging dan endoskopi untuk intervensi obstruksi :
● Dispnea saat beraktifitas mengklasifikasi obstruksi
● Pneumonia pasca Pasien simtomatik dengan jalan
obstruktif ● Obstruksi endoluminal napas berpotensi paten
● Hemoptisis ● Obstruksi ekstraluminal
● Atelektasis ● Obstruksi campuran
PENATALAKSANAAN PENYAKIT SALURAN NAPAS SENTRAL
GANAS
Derajat stenosis
Pemasangan stent
tidak membaik

Debulking tumor Stenosis Pemasangan

dan/atau melibatkan carina stent “Y shaped”
koagulasi

Pemasangan stent
Fistula
traka dan/atau
trakeoesofageal
esofagus
PENATALAKSANAAN PENYAKIT SALURAN NAPAS SENTRAL
GANAS
Prognosis :
● Tingkat kelangsungan hidup sebanding Komplikasi dini :
dengan pasien tanpa obstruksi jalan napas ● Perdarahan jalan napas
sentral bila berhasil mengembalikan patensi ● Hipoksia cedera pita
jalan napas. suara
● Mencapai perbaikan fungsi klinis dan paru ● Hiperkapnia
yang segera dengan dispnea yang lebih ● Pneumothoraks
sedikit.

Tingkat kematian 30 hari (14,8%) bervariasi di antara center-center dengan kisaran

7,7 - 20,2%, p=0,002).
PENATALAKSANAAN
PENYAKIT SALURAN
NAPAS SENTRAL NON-
GANAS
 PENATALAKSANAAN PENYAKIT SALURAN NAPAS SENTRAL
NONGANAS

● Stenosis trakea post-trakeostomi dan post-intubasi merupakan yang plaing

sering ditemui.
● Erosi dan penyembuhan kartilago di sekitar stoma atau cuff ET melalui
kontraksi menghasilkan stenosis berbentuk segitiga (A-shaped) atau jaring.
● Teknik bronkoskopi intervensi yang dapat dipilih : dilatasi, laser atau reseksi
web elektrokauter dan penempatan stent silikon.
 PENATALAKSANAAN PENYAKIT SALURAN NAPAS SENTRAL
NONGANAS

● Sayatan radial dan dilatasi yang

perlahan dapat menyembuhkan Prognosis :
stenosis pendek yang berbentuk ● Tingkat kekambuhan jangka panjang
seperti jaring 15%
● Manajemen bedah berupa reseksi ● Angka kematian post operasi 1,8%-
lengan trakea dengan anastomosis 5%
ujung ke ujung dapat dikerjakan
untuk kasus yang kompleks.
 PENATALAKSANAAN PENYAKIT SALURAN NAPAS SENTRAL
NONGANAS

● Jika prosedur pembedahan tidak dapat dikerjakan, stent silikon dapat

dipasang untuk membebat striktur dan meringankan gejala obstruktif.
● Komplikasi pemasangan stent :
1. Retensi mukus
2. Perkembangan biofilm dan bau mulut
3. Pembentukan jaringan granulasi di tepi stent
4. Migrasi dan fraktur stent
 ASPIRASI BENDA ASING,
MANAJEMEN
PERDARAHAN BRONKIAL
DAN ATELEKTASIS
AKIBAT RETENSI LENDIR
 ASPIRASI BENDA ASING, MANAJEMEN PERDARAHAN BRONKIAL,
DAN ATELEKTASIS AKIBAT RETENSI LENDIR

BRONKOSKOPI KAKU
● Bronkoskopi kaku berperan penting dalam kasus aspirasi benda asing
● Dianjurkan untuk kasus anak dan kasus kegawatan ventilasi karena prosedur
pengeluaran aspirasi yang cepat.
● Tidak dianjurkan untuk hemoptisis masif, kecuali dengan etiologi perdarahan
yang terlokalisasi dengan baik.
● Pengeluaran pseudo-membran post-pelepasan stent lama atau tabung
orotrakeal.
 ASPIRASI BENDA ASING, MANAJEMEN PERDARAHAN BRONKIAL,
DAN ATELEKTASIS AKIBAT RETENSI LENDIR
BRONKOSKOPI FLEKSIBEL

● Efektif untuk mengeluarkan aspirasi dengan didampingi intubasi orotrakeal

untuk patensi jalan napas.
● Bronkoskopi fleksibel dan kaku baik dengan atau tanpa ekstraksi cryoprobe
dapat mengeluarkan bekuan darah dengan cepat dan aman.
● Pembilasan salin hangat dengan bronkoskop fleksibel dapat dilakukan untuk
sumbat lendir. Jika prosedur ini tidak berhasil atau situasi mengancam jiwa,
dapat digunakan bronkoskop kaku.
 ASPIRASI BENDA ASING, MANAJEMEN PERDARAHAN BRONKIAL,
DAN ATELEKTASIS AKIBAT RETENSI LENDIR

EKSTRAKSI CRYO
Ekstraksi cryo berhasil pada >90% kasus meskipun prosedur harus diulang pada
hampir 50% kasus.
KESIMPULAN
 KESIMPULAN

● Bronkoskopi kaku modern merupakan modalitas yang paling efisien untuk

menangani penyakit saluran napas sentral baik ganas maupun non-ganas.
Prosedur ini lebih aman dilakukan dibawah anestesi umum intravena dan
relaksan otot.
● Bronkoskopi fleksibel biasanya dilakukan melalui trakeoskop kaku.
● Pemasangan stent bila perlu dilakukan untuk mempertahankan patensi jalan
napas.
 KESIMPULAN

● Menggabungkan modalitas ablatif dengan instrumen fleksibel dan/kaku

dapat menghasilkan hasil pasien yang optimal.
● Melakukan intervensi terapeutik di saluran napas pusat harus disertai
kesiapan menangani komplikasi yang dihasilkan.
● Pelatihan dan beasiswa khusu dalam pulmonologi intervensi harus tersedia
bagi mereka yang ingin mengambil spesialisasi salam bidang ini.
REFERENSI
REFERENSI