EVALUASI PERILAKU PEMBERI PELAYANAN KLINIS

UNIT : POJOK GIZI

TANGGAL : 13 JANUARI 2018

NO INDIKATOR PERILAKU PELAKSANAAN

TIDAK KADANG 2 YA
Petugas datang lebih awal 0
1 (pasien tidak sampai menunggu
petugas)
Petugas menyapa pasien dan 0
2 menanyakan identitas
Petugas melakukan komunikasi 2
3 dengan pasien selama
pemeriksaan
Petugas memberikan pendidikan 2
4 / penyuluhan / informasi
Petugas memberikan informed 2
5 consent sebelum tindakan
Petugas telah membersihkan / 2
6 menyiapkan peralatan dan
menyeteril peralatan sebelum
pelayanan
Petugas membantu pasien yang 0
7 lemah / risiko untuk jatuh
JUMLAH 8

Penilaian:
a. Jawaban tidak nilai 0 d. Nilai 0-6 = perilaku buruk
b. Jawaban kadang2 nilai 1 e. Nilai 7-13= perilaku cukup
c. Jawaban ya nilai 2 f. Nilai >/= 14 = perilaku baik
 EVALUASI PERILAKU PEMBERI PELAYANAN KLINIS

UNIT : RUANG TINDAKAN

TANGGAL : 10 JANUARI 2018

NO INDIKATOR PERILAKU PELAKSANAAN

TIDAK KADANG 2 YA
Petugas datang lebih awal 2
1 (pasien tidak sampai menunggu
petugas)
Petugas menyapa pasien dan 2
2 menanyakan identitas
Petugas melakukan komunikasi 2
3 dengan pasien selama
pemeriksaan
Petugas memberikan pendidikan 2
4 / penyuluhan / informasi
Petugas memberikan informed 2
5 consent sebelum tindakan
Petugas telah membersihkan / 2
6 menyiapkan peralatan dan
menyeteril peralatan sebelum
pelayanan
Petugas membantu pasien yang 2
7 lemah / risiko untuk jatuh
JUMLAH 14

Penilaian:
d. Jawaban tidak nilai 0 d. Nilai 0-6 = perilaku buruk
e. Jawaban kadang2 nilai 1 e. Nilai 7-13= perilaku cukup
f. Jawaban ya nilai 2 f. Nilai >/= 14 = perilaku baik
 EVALUASI PERILAKU PEMBERI PELAYANAN KLINIS

UNIT : LABORATORIUM
TANGGAL : 8 JANUARI 2018

NO INDIKATOR PERILAKU PELAKSANAAN

TIDAK KADANG 2 YA
Petugas datang lebih awal 2
1 (pasien tidak sampai menunggu
petugas)
Petugas menyapa pasien dan 1
2 menanyakan identitas
Petugas melakukan komunikasi 2
3 dengan pasien selama
pemeriksaan
Petugas memberikan pendidikan 2
4 / penyuluhan / informasi
Petugas memberikan informed 2
5 consent sebelum tindakan
Petugas telah membersihkan / 1
6 menyiapkan peralatan dan
menyeteril peralatan sebelum
pelayanan
Petugas membantu pasien yang 0
7 lemah / risiko untuk jatuh
JUMLAH 2 8

Penilaian:
g. Jawaban tidak nilai 0 d. Nilai 0-6 = perilaku buruk
h. Jawaban kadang2 nilai 1 e. Nilai 7-13= perilaku cukup
i. Jawaban ya nilai 2 f. Nilai >/= 14 = perilaku baik
 EVALUASI PERILAKU PEMBERI PELAYANAN KLINIS

UNIT : POLI UMUM

TANGGAL : 6 JANUARI 2018

NO INDIKATOR PERILAKU PELAKSANAAN

TIDAK KADANG 2 YA
Petugas datang lebih awal 1
1 (pasien tidak sampai menunggu
petugas)
Petugas menyapa pasien dan 2
2 menanyakan identitas
Petugas melakukan komunikasi 2
3 dengan pasien selama
pemeriksaan
Petugas memberikan pendidikan 1
4 / penyuluhan / informasi
Petugas memberikan informed 2
5 consent sebelum tindakan
Petugas telah membersihkan / 1
6 menyiapkan peralatan dan
menyeteril peralatan sebelum
pelayanan
Petugas membantu pasien yang 2
7 lemah / risiko untuk jatuh
JUMLAH 3 8

Penilaian:
j. Jawaban tidak nilai 0 d. Nilai 0-6 = perilaku buruk
k. Jawaban kadang2 nilai 1 e. Nilai 7-13= perilaku cukup
l. Jawaban ya nilai 2 f. Nilai >/= 14 = perilaku baik
 EVALUASI PERILAKU PEMBERI PELAYANAN KLINIS

UNIT : KAMAR PELAYANAN OBAT

TANGGAL : 5 JANUARI 2018

NO INDIKATOR PERILAKU PELAKSANAAN

TIDAK KADANG 2 YA
Petugas datang lebih awal 0
1 (pasien tidak sampai menunggu
petugas)
Petugas menyapa pasien dan 1
2 menanyakan identitas
Petugas melakukan komunikasi 1
3 dengan pasien selama
pemeriksaan
Petugas memberikan pendidikan 2
4 / penyuluhan / informasi
Petugas memberikan informed 2
5 consent sebelum tindakan
Petugas telah membersihkan / 1
6 menyiapkan peralatan dan
menyeteril peralatan sebelum
pelayanan
Petugas membantu pasien yang 2
7 lemah / risiko untuk jatuh
JUMLAH 3 6

Penilaian:
m. Jawaban tidak nilai 0 d. Nilai 0-6 = perilaku buruk
n. Jawaban kadang2 nilai 1 e. Nilai 7-13= perilaku cukup
o. Jawaban ya nilai 2 f. Nilai >/= 14 = perilaku baik
 EVALUASI PERILAKU PEMBERI PELAYANAN KLINIS

UNIT : PENDAFTARAN
TANGGAL : 4 JANUARI 2018

NO INDIKATOR PERILAKU PELAKSANAAN

TIDAK KADANG 2 YA
Petugas datang lebih awal 0
1 (pasien tidak sampai menunggu
petugas)
Petugas menyapa pasien dan 2
2 menanyakan identitas
Petugas melakukan komunikasi 2
3 dengan pasien selama
pemeriksaan
Petugas memberikan pendidikan 2
4 / penyuluhan / informasi
Petugas memberikan informed 2
5 consent sebelum tindakan
Petugas telah membersihkan / 1
6 menyiapkan peralatan dan
menyeteril peralatan sebelum
pelayanan
Petugas membantu pasien yang 2
7 lemah / risiko untuk jatuh
JUMLAH 1 10

Penilaian:
p. Jawaban tidak nilai 0 d. Nilai 0-6 = perilaku buruk
q. Jawaban kadang2 nilai 1 e. Nilai 7-13= perilaku cukup
r. Jawaban ya nilai 2 f. Nilai >/= 14 = perilaku baik
 EVALUASI PERILAKU PEMBERI PELAYANAN KLINIS

UNIT : POLI KIA

TANGGAL : 3 JANUARI 2018

NO INDIKATOR PERILAKU PELAKSANAAN

TIDAK KADANG 2 YA
Petugas datang lebih awal 2
1 (pasien tidak sampai menunggu
petugas)
Petugas menyapa pasien dan 2
2 menanyakan identitas
Petugas melakukan komunikasi 1
3 dengan pasien selama
pemeriksaan
Petugas memberikan pendidikan 2
4 / penyuluhan / informasi
Petugas memberikan informed 2
5 consent sebelum tindakan
Petugas telah membersihkan / 1
6 menyiapkan peralatan dan
menyeteril peralatan sebelum
pelayanan
Petugas membantu pasien yang 2
7 lemah / risiko untuk jatuh
JUMLAH 2 10

Penilaian:
s. Jawaban tidak nilai 0 d. Nilai 0-6 = perilaku buruk
t. Jawaban kadang2 nilai 1 e. Nilai 7-13= perilaku cukup
u. Jawaban ya nilai 2 f. Nilai >/= 14 = perilaku baik
 EVALUASI PERILAKU PEMBERI PELAYANAN KLINIS

UNIT : POLI GIGI

TANGGAL : 2 JANUARI 2018

NO INDIKATOR PERILAKU PELAKSANAAN

TIDAK KADANG 2 YA
Petugas datang lebih awal 1
1 (pasien tidak sampai menunggu
petugas)
Petugas menyapa pasien dan 1
2 menanyakan identitas
Petugas melakukan komunikasi 2
3 dengan pasien selama
pemeriksaan
Petugas memberikan pendidikan 1
4 / penyuluhan / informasi
Petugas memberikan informed 0
5 consent sebelum tindakan
Petugas telah membersihkan / 1
6 menyiapkan peralatan dan
menyeteril peralatan sebelum
pelayanan
Petugas membantu pasien yang 2
7 lemah / risiko untuk jatuh
JUMLAH 4 4

Penilaian:
v. Jawaban tidak nilai 0 d. Nilai 0-6 = perilaku buruk
w. Jawaban kadang2 nilai 1 e. Nilai 7-13= perilaku cukup
x. Jawaban ya nilai 2 f. Nilai >/= 14 = perilaku baik