BAB IV

PEMBAHASAN

Telah dilaporkan kasus seorang anak perempuan berusia 1 tahun 1 bulan 13 hari dengan
diagnosa diare akut dengan dehidrasi ringan sedang dan gizi buruk tipe marasmus. Sebagian
besar episode diare terjadi pada dua tahun pertama kehidupan. Insidensi tertinggi terjadi pada
kelompok umur 6-11 bulan pada saat diberikan makanan pendamping ASI. Selain itu status gizi
merupakan faktor resiko kejadian diare pada balita usia 0-24 bulan. Menurut Zulkifli (2003)
status gizi kurang mempunyai peluang yang lebih besar untuk menderita diare, sedangkan balita
dengan status gizi baik mempunyai peluang yang lebih kecil untuk menderita diare.(9) Menurut
Nuryanto (2012) status gizi baik umumnya akan meningkatkan resistensi tubuh terhadap
penyakit infeksi.(10) Brown (2003) menjelaskan bahwa, kekurangan gizi dapat menyebabkan
rentan terhadap infeksi karena dampak negatif terjadi perubahan pada perlindungan yang
diberikan oleh kulit dan selaput lendir serta menginduksi perubahan fungsi kekebalan tubuh.
Pada malnutrisi terjadi penurunan fungsi absorbsi usus yang meningkatkan kerentanan terhadap
infeksi enteral.(11)

Dari anamnesa didapatkan pasien datang dengan keluhan mencret yang dialami sejak 4
hari sebelum masuk rumah sakit dengan frekuensi 7-10 kali dalam sehari. Konsistensi air lebih
banyak dari ampas, lendir dan darah tidak ada. Bau langu, warna kuning kehijauan. Keadaan
yang dialami pasien ini disebut diare akut. Diare akut adalah defekasi pada bayi atau anak lebih
dari 3 kali perhari, diseratai dengan perubahan konsistensi tinja menjadi cair dengan atau tanpa
lendir dan darah yang berlangsung kurang dari satu minggu. Pasien juga mengeluh muntah yang
dialami sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Muntah berisi sisa makanan dan air. Frekuensi
muntah ± 4 kali perhari. Muntah tidak menyembur. Demam juga dialami pasien sudah 1 minggu.
Demam tidak terlalu tinggi, demam naik turun. Demam turun dengan obat penurun panas.
Demam naik dan turun tidak tentu waktu. Menggigil tidak ada, selama 7 hari ini tidak ada bebas
demam. Mual dan muntah adalah simptom yang nonspesifik pada pasien dengan diare, akan
tetapi muntah mungkin disebabkan oleh organisme yang menginfeksi saluran cerana bagian atas,
seperti enterik virus, bakteri yang memproduksi entero toksin, Giardia, dan Cryptosporidium.
Demam yang terjadi pada pasien ini terjadi karena proses peradangan atau akibat dehidrasi.
Demam biasanya terjadi pada penderita dengan inflammatory diare.(3)
 Pasien juga dikeluhkan sudah 4 hari tidak lagi mau makan, pasien hanya mau minum saja
dan terlihat sangat kehausan. Menurut ibu pasien, berat badan pasien juga turun sejak sakit ini.
Sebelum sakit berat badan pasien sekitar 6,8 kg. Dari data antropometri didapatkan status gizi
pasien yaitu gizi buruk. Sehingga berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik pasien
didiagnosis denga gizi buruk tipe marasmus. Seorang anak penderita marasmus menunjukkan
wajah seperti orang tua. Anak terlihat sangat kurus (vel over been) karena hilangnya sebagian
besar lemak dan otot-ototnya, iga gambang, bokong baggy pant, perut cekung, wajah bulat
sembab. Perubahan mental adalah anak mudah menangis, walaupun setelah mendapat makan
karena anak masih merasa lapar. Kesadaran yang menurun (apatis) terdapat pada penderita
marasmus berat. Kelainan pada kulit tubuh yaitu kulit biasanya kering, dingin, dan mengendor
disebabkan kehilangan banyak lemak dibawah kulit serta otot-ototnya. Kelainan pada rambut
kepala walaupun tidak sering seperti pada penderita kwashiorkor, adakalanya tampak rambut
yang kering, tipis dan mudah rontok. Lemak subkutan menghilang hingga turgor kulit kembali
lambat. Otot-otot atrofi, hingga tulang-tulang terlihat lebih jelas. Pada saluran pencernaan,
penderita marasmus lebih sering menderita diare atau konstipasi. Tidak jarang terdapat
bradikardi, dan pada umumnya tekanan darah penderita lebih rendah dibandingkan dengan anak
sehat yang seumuran. Terdapat pula frekuensi pernafasan yang menurun dan ditemukan kadar
hemoglobin yang rendah. Selain itu anak mudah terjangkit infeksi yang umumnya kronis
berulang akibat defisiensi imunologik.(12)

Saat tiba di IGD pasien dalam keadaan rewel, tidak mau makan, hanya mau minum saja,
dan terlihat sangat kehausan. BAK terakhir 30 menit sebelum pasien tiba di rumah sakit, warna
jernih dan pempers penuh, namun volume tidak diketahui. Dari pemeriksaan fisik didapatkan
mata cekung, turgor kembali cepat. Pasien didiagnosis dengan dehidrasi derajat ringan sedang.

Penderita dengan diare cair mengeluarkan tinja yang mengandung sejumlah ion natrium,
klorida, dan bikarbonat. Kehilangan air dan elektrolit ini bertambah bila ada muntah dan panas.
Hal ini dapat menyebabkan dehidrasi, asidosi metabolik, dan hipokalemi. Dehidrasi merupakan
keadaan yang paling berbahaya karena dapat menyebabkan hipovolemia, kolaps kardivaskuler
dan kematian bila tidak ditatalaksana dengan tepat. Berdasarkan derajat dehidrasinya dibagi
menjadi tanpa dehidrasi, dehidrasi ringan-sedang, dan dehidrasi berat.(3)
 Pada pasien dilakukan rehidrasi cairan dengan menggunakan IVFD Ringer Lactat 457 cc
habis dalam 6 jam (75cc/jam), dilanjutkan maintenance dengan menggunakan IVFD Dex 5% :
NaCl 0,225% 600cc/hari~25 tetes/menit (micro). Terapi cairan yang diberikan pada pasien diare
dengan dehidrasi ringan sedang adalah pemberian oralit 50-100 cc/kali mencret, namun karena
pasien selalu muntah tiap diberi minum sehingga dipilih RL sebanyak 75cc x berat badan (kg) =
75 ml x 6,1 kg, yaitu 457 cc dalam 6 jam, oleh karena pasien gizi buruk. Ringer laktat
merupakan cairan garam fisiologis steril yang kandungan asam basanya menyerupai cairan
plasma darah. Ringer laktat mengandung garam NaCl (6g), KCl (0,3g), CaCl2 (0,2g), dan Na
Laktat (3,1g) dalam setiap 1 liter larutan. Cairan ini berfungsi untuk mengembalikan osmolaritas
dan elektrolit tubuh secara cepat melalui rehidrasi intravena. Larutan ringer laktat akan
dimetabolisme oleh hati menjadi bikarbonat yang berguna untuk memperbaiki keadaan seperti
asidosis metabolik. Ringer laktat biasanya diberikan pada penderita diare yang mengalami
dehidrasi yang berat atau yang berpotensi menjadi berat sehingga memerlukan rehidrasi
intravena secara cepat. (13)

Agar tidak terjadi dehidrasi berulang, pasien diberikan cairan rumatan sesuai dengan
kebutuhan berat badannya, yaitu 6,1 kg, sehingga kebutuhan cairan /hari: (6,1 kg x 100
ml/kgBB)= 25 cc/jam (micro), ditambah 10% tiap peningkatan suhu 1ºC. Kebutuhan elektrolit
pada pasien per hari adalah Kalium (Ka+): ± 1 mEq/kgBB/hari: 6,1 kg x 1 mEq/kg/hari= 6,1
mEq/hari. Natrium (Na+): ±1-2 mEq/kgBB/hari: 6,1 kg x 2 mEq/kg/hari= 12,2 mEq/hari. Dipilih
cairan Dextrose 5% : NaCl 0,225% untuk memenuhi kebutuhan cairan dan elektrolit per hari
agar tidak terjadi dehidrasi yang berulang dan gangguan keseimbangan elektrolit. Cairan ini
mengandung Na+ (38,5 mEq/L), Cl- (38,5 mEq/L), dan dextrose (25 gr/L).
Pasien juga mendapatkan terapi inj. Ampicilin 75 mg/6 jam IV, inj. Gentamycin 30 mg/24
jam IV, larutan resomal 50-100 cc/kali mencret, Lacto B 2x1 saschet, Zinc syr 1x1 cth I,
paracetamol 3x cth ½, ambroxol syr 3x cth ½, nebule NaCl 3% 2cc/8 jam Fenobarbital 2x12,5
mg, vitamin A 1x200.000 IU, asam folat 5 mg (1x), selanjutnya 1x1 mg.
Zinc sulfat diberikan pada usia > 6 bulan sebanyak 20 mg per hari yang dilarutkan
sehingga dalam terapi yang diberikan pada kasus ini sudah sesuai yaitu Zinc sirup mengandung
zinc sulfat 10 mg, diberikan 2x1 sendok takar. Zinc merupakan salah satu zat gizi mikro yang
penting untuk kesehatan dan pertumbuhan anak. Zinc meningkatkan sistem kekebalan tubuh
sehingga mencegah risiko terulangnya diare selama 2-3 bulan setelah anak sembuh dari diare.
Pengunaan zinc selama diare akut diperkirakan akan mempengaruhi fungsi imun atau fungsi dan
struktur intestinal serta proses pemulihan epitel selama diare, sehingga akan mencegah diare
lebih lanjut atau mempercepat proses penyembuhan.(14)
Terapi tambahan diare pada anak dapat berupa pemberian probiotik, pada kasus ini
diberikan Lacto B 2x1 sachet. Probiotik adalah bakteri hidup atau bakteri campuran yang
mempunyai efek menguntungkan pada saluran cerna dan saluran nafas manusia melalui
kemampuannya memperbaiki kesimbangan mikroflora usus. Bakteri ini termasuk mikroba dari
golongan bakteri asam laktat yang bekerja mempertahankan kesehatan manusia. Terdapat tiga
genus bakteri asam laktat yang sering dipakai sebagai probiotik antara lain Lactobacilus,
Bifdobacterium dan Streptococcus. Selain itu, bakteri yang juga sering digunakan untuk
probiotik adalah Lactococcus, dan Enterococcus. Fungsi pemberian probiotik yaitu sebagai
berikut:(14)
1. Fungsi pertahanan mukosa, fungsi proteksi dan pertahanan imunitas saluran cerna seperti
lapisan epitel, lapisan mukus, peristaltik, dan deskuamasi epitel, serta sekresi
Immunoglobulin A (IgA), sangat berpengaruh terhadap perlekatan kuman patogen.
2. Modulasi sistem imun lokal dan sistemik, dua fungsi imunitas di saluran cerna yang penting
adalah:
- Sebagai peran proteksi/supresi, mencegah respon imun terhadap protein, dan
menghindari reaksi hipersensitivitas
- Induksi respon imun spesifik dengan sekresi IgA di dalam lumen saluran cerna yang
bertujuan untuk mencegah kolonisasi kuman patogen.
Pasien dengan demam dapat diberikan paracetamol sirup dengan dosis 10-15 mg/kgBB
tiap pemberian, dapat diberikan 3-4x sehari, jadi pada pasien diberikan dosis x berat badan (kg):
10 mg/kgBB x 6,1 kg= 61 mg, 3-4 x sehari. Sediaan paracetamol sirup adalah 120mg/5ml, jadi
pada pasien diberikan 3 x 2,5 ml (2,5 ml = 60 mg).
Pemberian antibiotik pada pasien diare harus berdasarkan indikasi yang sesuai, seperti
diare berdarah atau diare karena kolera, atau diare dengan disertai penyakit lain. Pemberian
antibiotik pada pasien ini oleh karena pasien dengan keluhan demam sejak 1 minggu SMRS,
batuk sudah 3 hari dan terdapat ronkhi basah halus pada lapangan paru bawah kanan, pasien
didiagnosis dengan bronkopneumoni. Ambroxol syr 3x cth ½ diberikan untuk mengobati batuk
dan nebul NaCl 3% 2 cc/8 jam untuk mengencerkan dahak. Menurut Rahmawati (2008),
semakin baik status gizi balita maka semakin besar peluang tidak menderita ISPA dan penyakit
infeksi lainnya. Pada pasien ini status gizinya buruk, sehingga rentan menderita infeksi karena
imunitas yang rendah akibat gizi buruk yang dialami.

Dari divisi nutrisi pasien mendapatkan multivit syr 1 x 1 cth, vitamin A 200.000 IU single
dose, diet bubur saring encer 3x 70-90 cc + susu entrakid 5x 70-90 cc, a sam folat 5 mg (1x),
selanjutnya 1x1 mg per oral, dan larutan resomal 50-100 cc/kali mencret. Pasien dengan malnutrisi
menderita kekurangan vitamin, oleh karena itu diberikan multivit syr 1x 1cth. Pada kasus malnutrisi
vitamin A serum sangat rendah sehingga dpat menyebabkan kebutaan. Oleh sebab itu setaip anak dengan
malnutrisi sebaiknya diberikan vitamin A baik secara parenteral maupun oral, ditambah dengan diet yang
cukup mengandung vitamin A. Vitamin A oral diberikan pada hari ke 1, 2 dan 14 atau sbelum keluar
rumah sakit, diberikan vitamin A dengan dosis umur > 1 tahun: 200.000 IU/kali, 6-12 bulan: 100.000
IU/kali, dan 0-5 bulan: 50.000 IU/kali.(15) Semua anak dengan gizi buruk mengalami defisiensi vitamin
dan mineral, oleh karena itu pasien ini diberikan asam folat 5 mg (1x) pada hari pertama, kemudian
dilanjutkan 1x1 mg/hari. Adapun fungsi asam folat untuk anak antara lain yaitu:
- Sintesis DNA, dimana DNA berfungsi untuk mensintesis protein
- Matabolisme asam amino, tubuh membutuhkan bantuan untuk memetabolisme asam amino
yang diperoleh dari sumber makanan yang dikonsumsi anak setiap harinya
- Pembentukan eritrosit dan leukosit, dimana eritrosit berfungsi untuk mengantarkan oksigen ke
seluruh tubuh dan leukosit membantu melindungi tubuh dari berbagai infeksi dan penyebab
penyakit.
- Mengoptimalkan sistem saraf, anak yang mendapat asupan folat yang cukup akan mengalami
perkembangan otak dan saraf yang bagus sehingga nantinya anak akan menjadi cerdas dan
memiliki daya ingat yang baik.
Pasien juga diberikan larutan resomal (Rehydration Solution for Malnutrition). Resomal
adalah cairan yang diberikan kepada anak gizi buruk yang menderita diare dan atau dehidrasi.
Resomal mengandung 37,5 mmol Na, 40 mmol K, dan 3 mmol Mg per liter. Resomal terdiri dari
campuran oralit 1 sachet (200 ml), gula pasir 10gr, larutan mineral mix 8ml, ditambah air sampai
menjadi 400 ml.