PLAN OF ACTION (POA) PERSIAPAN AKREDITASI STANDAR PMKP

RSUD Dr. H. KOESNADI BONDOWOSO

STD/EP Uraian EP Gap Cara Mengatasi Indikator Keberhasilan PJ Dokumen Terkait Target Output
Waktu
1(a) Rumah sakit mempunyai Kebijakan perlu 1. Regulasi lama tetap disertakan Tersusun regulasi sesuai Fitri 1. SK universal PMKP 10 Agustus 1. SK PMKP
Komite/Tim penyesuaian dengan senyampang telah ditetapkan peraturan terbaru 2. Pedoman PMKP 2022 perubahan
penyelenggara Mutu yang regulasi baru mengacu sebelum 13 April 2022 2. Pedoman
kompeten untuk mengelola KMK 1128 tahun 2022 2. Dibuat regulasi perubahan dengan PMKP edisi
kegiatan Peningkatan tentang Akreditasi RS pengesahan akhir April atau awal revis
Mutu dan Keselamatan dengan tanggal Mei dengan menambahkan
Pasien (PMKP) sesuai pengesahan 13 April ketentuan baru
dengan peraturan 2022 3. Masukkan 8 kriteria pemilihan
perundang-undangan indikator mutu dalam pedoman
PMKP
4. Pedoman PMKP memuat seluruh
domain tugas komite mutu
(peningkatan mutu, keselamatan
pasien, manajemen risiko).
Pedoman revisi disertai SK
Direktur tentang pemberlakuan
pedoman.
1(c) Komite Mutu menyusun Program kerja perlu Membuat program kerja perubahan 1. Tersusunnya program Fitri Program kerja 10 Agustus 1. Program kerja
program PMKP rumah penyesuaian dengan menyesuaikan regulasi sebagaimana kerja sesuai dengan 2022 perubahan
sakit meliputi poin a) – i) terbitnya KMK 1128 dimaksud regulasi dan telah komite mutu
yang telah ditetapkan tahun 2022 tentang disahkan tahun 2022
Direktur rumah sakit dan akreditasi RS 2. Terselesaikannya 2. Laporan
disahkan oleh representatif laporan pelaksanaan pelaksanaan
pemilik/dewan pengawas. program kerja tahun program kerja
2020 dan 2021 komite mutu
tahun 2020,
2021
1(d) Program PMKP dievaluasi Belum dilakukan rapat 1. Menambahkan agenda rapat 1. Rapat koordinasi Edhi 1. Program kerja 15 agustus 1. Program kerja
dalam Rapat koordinasi koordinasi secara koordinasi secara reguler per triwulan masuk dalam 2. UMAND rapat 2022 perubahan
mellibatkan komite- reguler triwulan dalam program kerja dan program kerja komite 3. Laporan evaluasi komite mutu
komite, pimpinan rumah pedoman PMKP mutu triwulan PMKP tahun 2022
sakit dan Kepala unit 2. UMAND rapat
setiap triwulan untuk koordinasi
STD/EP Uraian EP Gap Cara Mengatasi Indikator Keberhasilan PJ Dokumen Terkait Target Output
Waktu
menjamin perbaikan mutu 2. Melakukan pendokumentasian 2. Tersedianya selama 6
yang berkesinambungan. (UMAND) rapat koordinasi dokumentasi rapat triwulan sejak
sebagaimana dimaksud koordinasi 2021
3. Membuat laporan/catatan 3. Terselesaikannya 3. Laporan
perkembangan hasil koordinasi laporan/catatan evaluasi
triwulan perkembangan hasil triwulan
koordinasi triwulan
2(a) Komite mutu terlibat 1. Draft usulan indikator mutu dari 1. Terdokumentasikannya Nina 1. Usulan indikator 10 Agustus 1. Bundle usulan
dalam pemilihan indikator unit jadikan 1 bundle dan lakukan usulan indikator mutu mutu unit kerja 2022 indikator mutu
mutu prioritas baik proses scanning (sample) sebagai dari tiap unit kerja yang 2. UMAND rapat unit kerja
ditingkat rumah sakit bukti dokumentasi lengkap telah diverifikasi oleh 2. UMAND rapat
maupun tingkat unit dengan bukti verifikasi oleh komite mutu penetapan
layanan. komite mutu (usulan berdasarkan 2. Terlaksananya rapat indikator mutu
8 kriteria penetapan indikator penetapan indikator
mutu) mutu oleh komite mutu
2. Bukti rapat penetapan komite
mutu terkait usulan indikator mutu
(RS & unit)
2(b) Komite mutu Belum ada bukti 1. Membuat feedback terkait laporan 1. Tersampaikannya Risty 1. Berita acara 20 Agustus 1. Dokumentasi
melaksanakan koordinasi dilakukan proses mutu yang disampaikan unit feedback laporan mutu Pradana pelaksanaan 2022 pelaksanaan
dan integrasi kegiatan koordinasi maupun kerja/layanan pada unit kerja/layanan Linggan supervise supervise (Surat
pengukuran serta supervisi pada unit 2. Melakukan supervisi pada unit beserta dokumentasinya 2. Laporan perintah
melakukan supervisi ke layanan terkait kerja/layanan terutama pada INM 2. Terlaksananya proses pelaksanaan supervise, surat
unit layanan. pengukuran indikator ataupun prioritas (bisa supervisi dilengkapi supervise pemberitahuan
mutu berdasarkan hasil analisis pada dengan berita acara dan ke unit kerja,
tabel agregasi capaian mutu) laporan pelaksanaan absensi,
kegiatan supervisi dokumentasi)
2. Laporan
supervise
2(c) Komite mutu 1. Laporan masih 1. Meminta feedback Direksi terkait 1. Diterimanya feedback Edhi 1. Bukti 31 Agustus 1. Feedback
mengintegrasikan laporan terpisah (belum seluruh hasil laporan triwulanan dari Direksi disposisi/feedback 2022 Direksi
insiden keselamatan terintegrasi). komite mutu 2. Terlaksananya rapat Direksi 2. Laporan evaluasi
pasien, pengukuran 2. Laporan belum 2. Adakan rapat koordinasi (internal koordinasi (internal 2. Proses perbaikan program PMKP
budaya keselamatan, dan mendapatkan maupun eksternal terkait) komite mutu maupun didokumentasikan
lainnya untuk feedback dari berdasarkan rencana perbaikan eksternal) dalam laporan
Direksi/pemilik RS yang akan dibuat evaluasi
STD/EP Uraian EP Gap Cara Mengatasi Indikator Keberhasilan PJ Dokumen Terkait Target Output
Waktu
mendapatkan solusi dan 3. Belum ada bukti 3. Susun POA perbaikan 3. Tersusunnya POA pelaksanakan
perbaikan terintegrasi. tindaklanjut proses 4. Lakukan monitoring dan evaluasi perbaikan program PMKP
perbaikan 4. Laporan monev triwulan
3(a) Rumah sakit melakukan Masih terdapat 1. Melakukan IHT PMKP bagi 1. Terlaksananya IHT Fitri 1. KAK/TOR IHT Akhir 1. Seluruh
pengumpulan data pengumpul data yang pengumpul data serta PMKP Agustus pelaksana
mencakup (poin a-c) belum terpapar diklat penanggungjawab (validator) 2. Tersusunnya daftar atau awal kegiatan PMKP
dalam maksud dan tujuan. mutu 2. Menyiapkan daftar kualifikasi kualifikasi diklat September telah
diklat pelaksana kegiatan PMKP pelaksana kegiatan 2022 mendapatkan
(anggota komite mutu, PMKP RSDK diklat
penanggungjawab PMKP unit, 2. List kualifikasi
pengumpul data mutu unit kerja) diklat PMKP
3(b) Indikator mutu prioritas Profil indikator mutu 1. Membuat profil indikator 1. Terselesaikannya Ilham 20 Agustus Bundle profil
rumah sakit (IMP-RS) dan (IMP-RS & IMP-U) berdasarkan ketentuan pada seluruh profil indikator 2022 indikator mutu
indicator mutu prioritas masih terpisah seluruh judul indikator mutu dan mutu di RS RSDK
unit (IMP- Unit) telah digabung dalam bentuk bundle 2. Profil indikator mutu
dibuat profil indikator profil indikator telah dilegalisasi melalui
mencakup (poin a-t) 2. Buat pengesahan (SK Direktur) SK Direktur
dalam maksud dan tujuan. untuk profil indikator mutu dan
diletakkan di bagian depan setelah
cover pada bundle
4(a) Telah dilakukan agregasi Belum dilakukan 1. Membuat laporan mutu triwulan Tersusunnya laporan Sonny Laporan triwulan 31 Agustus Laporan triwulan I
dan Analisa data proses agregasi yang mencakup agregasi unit PMKP triwulan sesuai PMKP 2022 dan II tahun 2022
menggunakan metode dan berdasarkan capaian maupun PDSA pada masing- ketentuan PMKP terintegrasi
teknik statistik terhadap unit masing capaian mutu
semua indicator mutu 2. Pengolah data dan statistit telah
yang telah diukur oleh staf mendapatkan diklat mutu
yang kompeten
4(b) Hasil analisia digunakan Belum dilakukan Resosialisasi Quality Improvement QIPP telah berjalan di Edhi 31 Agustus QIPP unit kerja
untuk membuat proses dokumentasi Planning Program (QIPP) yang dulu seluruh unit kerja/layanan 2022 terutama yang
rekomendasi tindakan proses perbaikan telah dilakukan pilot projectnya di terkait dengan IMP-
perbaikan dan serta Seruni RS sekurangnya
menghasilkan efisiensi triwulan I dan II
penggunaan sumber daya. tahun 2022
4(c) Memiliki bukti analisis Mengacu pada 2(c) dan 4(a) Edhi
data dilaporkan kepada
Direktur dan reprentasi
STD/EP Uraian EP Gap Cara Mengatasi Indikator Keberhasilan PJ Dokumen Terkait Target Output
Waktu
pemilik/ dewan pengawas
sebagai bagian dari
program peningkatan
mutu dan keselamatan
pasien.
4(d) Memiliki bukti hasil e-reporting belum 1. Melaporkan seluruh komponen e- 1. Terlaporkannya INM Ilham Screenshoot bukti 1. Lengkapnya
Analisa berupa informasi dilakukan tepat waktu. reporting (INM dan IKP) tepat dan IKP tepat waktu pelaporan pada isian SIMARS
INM dan e-report IKP Terkendala dengan waktu melalui SIMARS SIMARS 2. Data capaian
diwajibkan lapor kepada laporan capaian CP 2. Pengolahan data capaian mutu 2. Terpenuhinya pelaporan kepatuhan CP
Kementrian kesehatan untuk CP bisa menggunakan capaian kepatuhan CP setiap bulan
sesuai peraturan yang sistem putus data masuk pada tepat waktu setiap bulan
berlaku. tanggal 25 setiap bulannnya
4(e) Terdapat proses Benchmarking belum 1. Melakukan pengisian INM secara 1. Kelengkapan SIMARS Fitri 31 Agustus Laporan hasil
pembelajaran dari dilakukan lengkap melalui SIMARS 2. Telah dilakukan proses 2022 benchmarking INM
database eksternal untuk 2. Melakukan proses benchmarking benchmarking INM
tujuan perbandingan dibandingkan data capaian 3. Telah tersusun laporan
internal dari waktu ke Provinsi (menggunakan data hasil benchmarking INM
waktu, perbandingan semester I tahun 2022)
dengan rumah sakit yang 3. Menyusun laporan hasil
setara, dengan praktik benchmarking sekurangnya 1x
terbaik (best practices), dalam setahun
dan dengan sumber ilmiah
profesional yang objektik.
4(g) Telah menganalisa Belum dilakukan Pilih salah satu unit dengan capaian Tersusunnya laporan Nina Laporan triwulan September Laporan analisis
efisiensi berdasarkan indikator yang progresif baik, analisis analisis efektivitas program PMKP 2022 efektivitas
biaya dan jenis sumber komparasi sebelum dan sesudah PMKP penggunaan sumber
daya yang digunakan dilakukan pengukuran indikator mutu, daya bisa
(sebelum dan sesudah kemudian lakukan analisis efektivitas diintegrasikan
perbaikan) terhadap satu sumber daya dalam laporan
proyek prioritas perbaikan triwulan program
yang dipilih setiap tahun. PMKP
5(a) Rumah sakit telah Belum ada proses 1. Validasi imut dilakukan oleh 1. Validasi dilakukan oleh Lukiana 31 Agustus Bundle bukti
melakukan validasi yang dokumentasi Tindakan individu sebagaimana tertuang validator sesuai 2022 pelaksanaan
berbasis bukti meliputi validasi dalam regulasi ketentuan validasi indikator
poin a) - f) yang ada pada 2. Dokumentasikan proses validasi mutu
maksud dan tujuan. (2x pengumpulan data, 2x
STD/EP Uraian EP Gap Cara Mengatasi Indikator Keberhasilan PJ Dokumen Terkait Target Output
Waktu
komparasi validator) dan 2. Proses validasi imut
membuat berita cara pelaksanaan terdokumentasi dengan
validasi baik
5(b) Belum dilakukan 1. Membuat surat permohonan ijin 1. Surat ijin publikasi data Lukiana 31 Agustus Publikasi data
Pimpinan Rumah sakit publikasi data capaian yang ditujukan pada Direktur capaian mutu telah 2021 capaian indikator
bertanggung jawab atas mutu terkait publikasi data capaian disampaikan pada mutu tahun 2021,
validitas dan mutu pada saluran informasi RS Direktur Semester I tahun
kualitas data serta hasil 2. Melakukan publikasi data capaian 2. Data capaian mutu telah 2022
yang dipublikasikan. mutu pada website RS dan papan dipublikasikan pada
informasi internal PKRS saluran informasi RS
6(c) Belum dapat 1. Melakukan proses sebagaimana 1. Terpenuhinya seluruh Fitri September Kebijakan Direktur
6(d) menunjukkan bukti standar 1 s/d 5 butir diatas elemen penilaian pada 2022 RS terkait program
Memiliki bukti perubahan-
perubahan regulasi atau 2. Arsipkan sekurangnya 1 standar 1 s/d 5 PMKP PMKP. Usul: SK
regulasi dan perubahan
kebijakan RS terkait kebijakan Direktur/RS yang 2. Terdapat sekurangnya 1 Direktur terkait
proses yang diperlukan
hasil rekomendasi hasil merupakan reaksi atas laporan kebijakan Direktur/RS pemberlakuan QIPP
untuk mempertahankan
capaian program atau capaian program PMKP RS yang merupakan reaksi pada seluruh unit
perbaikan.
PMKP atas laporan atau capaian kerja/layanan
program PMKP RS
7(a) Pelaporan capaian CP 1. Pengolahan data capaian mutu Terpenuhinya pelaporan Reza K 1. Data capaian
7(b) belum reguler dan tepat untuk CP bisa menggunakan capaian kepatuhan CP tepat kepatuhan CP
Rumah sakit melakukan waktu sistem putus data masuk pada waktu setiap bulan setiap bulan
evaluasi clinical pathway tanggal 25 setiap bulannnya 2. Laporan analisis
sesuai yang tercantum 2. Pastikan pengukuran kepatuhan triwulan CP
dalam maksud dan tujuan. CP pada area prioritas yang tahun 2021,
diwajibkan dalam standar triwulan I dan II
tahun 2022
7(c) Belum dilakukan audit Melakukan audit klinis dan atau audit Terlaksananya audit klinis Reza K September 1. Berita acara
klinis dan atau audit medis sekurangnya 1x/tahun dan atau audit medis 2022 pelaksanaan
Rumah sakit telah
medis sekurangnya 1x/tahun audit klinis dan
melaksanakan audit klinis
atau audit medis
dan atau audit medis pada
2. Laporan
penerapan prioritas
pelaksanaan
standar pelayanan
audit klinis dan
atau audit medis
8(a) Direktur menetapkan Belum dilakukan 1. Melakukan revisi pedoman Telah dilakukan revisi pada Henry W 1. SK PMKP 31 Agustus 1. SK PMKP revisi
Sistem pelaporan dan review terkait regulasi PMKP dengan memasukkan seluruh regulasi PMKP 2. Pedoman PMKP 2022
STD/EP Uraian EP Gap Cara Mengatasi Indikator Keberhasilan PJ Dokumen Terkait Target Output
Waktu
pembelajaran keselamatan keselamatan pasien keselamatan pasien pada salah berkaitan dengan 3. Panduan 2. Pedoman PMKP
pasien rumah sakit berdasarkan aturan satu bab pembahasan keselamatan pasien Keselamatan revisi
(SP2KP RS) termasuk terbaru 2. Menyesuaikan regulasi Pasien 3. Panduan
didalamnya definisi, jenis keselamatan pasien pada SK 4. SPO terkait keselamatan
insiden kselamatan pasien PMKP maupun panduan keselamatan pasien revisi
meliputi kejadian sentinel keselamatan pasien, termasuk pasien 4. SPO terkait
(poin a – o) dalam bagian SPO (menyesuaikan istilah keselamatan
maksud dan tujuan), KTD, Sistem pelaporan dan pasien revisi
KNC, KTC dan KPCS, pembelajaran keselamatan pasien
mekanisme pelaporan dan rumah sakit (SP2KP RS))
analisanya serta
pembelajarannya,
8(b) Komite mutu membentuk Belum dilakukan 1. Melakukan review SK penetapan 1. Terselesaikannya SK Henry 31 Agustus SK Tim investigator
tim investigator sesegera review SK penetapan tim investigator IKP yang Tim investigator IKP 2022 IKP
mungkin untuk melakukan tim investigator IKP memerlukan RCA 2. Tim penyusun RCA
investigasi 2. Dalam SK investigator dijelaskan memenuhi kualifikasi
komprehensif/analisa akar terkait pelaksanaan investigasi
masalah (root cause oleh investigator utama maupun
analysis) pada semua investigator ad hoc yang bersifat
kejadian sentinel dalam menyesuaikan kebutuhan
kurun waktu tidak berdasarkan area terjadinya IKP
melebihi 45 (empat puluh 3. Memastikan seluruh tim
lima) hari. penyusun RCA telah
mendapatkan pelatihan
penyusunan RCA
8(c) Belum ada feedback 1. Meminta feedback Direksi terkait 1. Diterimanya feedback Agung 1. Bukti September 1. Feedback
Pimpinan rumah sakit terkait laporan RCA seluruh hasil laporan RCA dari Direksi/Dewas Riyadi disposisi/feedback 2022 Direksi/Dewas
melakukan tindakan yang disampaikan 2. Adakan rapat koordinasi (internal 2. Terlaksananya rapat Direksi 2. Laporan evaluasi
perbaikan korektif dan maupun eksternal terkait) koordinasi (internal 2. Proses perbaikan tindak lanjut
memantaunya berdasarkan rencana perbaikan komite mutu maupun didokumentasikan RCA pasca
efektivitasnya untuk yang akan dibuat berdasarkan eksternal) dalam laporan sentinel
mencegah atau hasil RCA 3. Tersusunnya POA evaluasi tindak
mengurangi berulangnya 3. Susun POA perbaikan perbaikan lanjut RCA pasca
kejadian sentinel tersebut. 4. Melakukan monitoring dan 4. Laporan monev sentinel
evaluasi
STD/EP Uraian EP Gap Cara Mengatasi Indikator Keberhasilan PJ Dokumen Terkait Target Output
Waktu
8(d) Pimpinan rumah sakit Belum dilakukan 1. Melakukan review pada SK IKP 1. Terselesaikannya SK Agung 1. SK IKP 31 Agustus 1. SK IKP
menetapkan proses untuk review SK IKP berdasarkan kebijakan terbaru IKP edisi perubahan dan Riyadi 2. Pedoman PMKP 2022 2. Pedoman PMKP
menganalisa KTD, KNC, 2. Melakukan revisi pada regulasi telah disahkan 3. Panduan 3. Panduan
KTC, KPCS dengan yang terkait (Pedoman, panduan, 2. Terselesaikannya revisi keselamatan pasien keselamatan
melakukan investigasi SPO) pada regulasi terkait dan 4. SPO terkait pasien
sederhana dengan kurun telah disahkan 4. SPO terkait
waktu yaitu grading biru
tidak melebihi 7 (tujuh)
hari, grading hijau tidak
melebihi 14 (empat belas)
hari.
8(e) Pimpinan rumah sakit Belum dilakukan Resosialisasi Quality Improvement QIPP telah berjalan di Wahyuni 31 Agustus QIPP unit kerja
melakukan tindakan proses dokumentasi Planning Program (QIPP) yang dulu seluruh unit kerja/layanan Fauziah 2022 sekurangnya
perbaikan korektif dan proses perbaikan telah dilakukan pilot projectnya di triwulan I dan II
memantau efektivitasnya Seruni tahun 2022
untuk mencegah atau
mengurangi berulangnya
KTD, KNC, KTC, KPCS
tersebut.
9(a) Proses pengumpulan data 1. Melakukan pengumpulan data dan 1. Telah dilakukan Novitasari 31 Agustus Laporan IKP
9(b) sesuai a) sampai h) dari analisis data IKP pengumpulan dan 2022 triwulan
9(c) maksud dan tujuan, 2. Menyampaikan laporan IKP setiap analisis data IKP sekurangnya tahun
analisis, dan pelaporan triwulan (integrasi dengan laporan 2. Laporan IKP triwulan 2021, TW I dan II
diterapkan untuk triwulan capaian mutu) telah disampaikan pada tahun 2022
memastikan akurasi data. Direksi dan Dewas
10(a) Rumah sakit telah Menyusun laporan budaya Tersusunnya laporan Alwan 31 Agustus Laporan budaya
melaksanakan pengukuran keselamatan berdasarkan hasil survey survey budaya keselamatan 2022 keselamatan tahun
budaya keselamatan 2021 dan 2022
pasien dengan survei
budaya keselamatan
pasien setiap tahun
menggunakan metode
yang telah terbukti.
10(b) Hasil pengukuran budaya Belum dijelaskan 1. Memasukkan pelaksana program 1. Tersusun regulasi Ahmad September Laporan budaya
sebagai acuan dalam leading sector yang peningkatan budaya keselamatan terkait leading Fikri 2022 keselamatan tahun
menyusun program menjadi sector/pelaksana 2021 dan 2022
STD/EP Uraian EP Gap Cara Mengatasi Indikator Keberhasilan PJ Dokumen Terkait Target Output
Waktu
peningkatan budaya penanggungjawab RS merupakan komite mutu (SK program budaya
keselamatan di rumah program peningkatan PMKP, Pedoman PMKP) keselamatan di RS
sakit. budaya keselamatan RS 2. Memasukkan program peningkatan 2. Terlaksananya program
budaya keselamatan RS dalam kerja peningkatan
program kerja komite mutu (tidak budaya keselamatan RS
hanya berupa survey budaya
keselamatan, namun bentuk
kegiatan sebagai reaksi terhadap
hasil pengukuran budaya
keselamatan)
11(a) Review regulasi (SK, pedoman, Tersusunya regulasi terkait Laras 1. SK PMKP 31 Agustus 1. SK PMKP revisi
panduan) terkait manajemen risiko. manajemen risiko sesuai 2. Pedoman PMKP 2021 2. Pedoman PMKP
Komite mutu memandu Bisa menggunakan acuan PMK standar dan telah disahkan 3. Panduan revisi
penerapan program Nomor 25 tahun 2019 tentang Manajemen risiko 3. Panduan
manajemen risiko yang di penerapan manajemen risiko 4. Panduan FMEA Manajemen
tetapkan oleh Direktur terintegrasi di lingkungan Kemenkes risiko revisi
4. Panduan FMEA
revisi
11(b) Komite mutu telah 1. Menyusun risk register unit Tersusunnya risk register Agus 31 Agustus 1. Risk register unit
membuat daftar risiko kerja/layanan unit kerja/layanan dan Juliyanto 2022 kerja/layanan
rumah sakit berdasarkan 2. Menyusun risk register rumah rumah sakit 2. Risk register RS
daftar risiko unit-unit di sakit
rumah sakit
11(c) Belum membuat profil 1. Membuat profil risiko baik tingkat Terselesaikannya profil Ambar Minggu I Profil risiko unit
risiko unit maupun RS menggunakan risiko baik unit September kerja/layanan dan
Komite mutu telah
acuan PMK Nomor 25 tahun 2019 kerja/layanan maupun 2022 RS
membuat profil risiko dan
tentang penerapan manajemen tingkat RS
rencana penanganan
risiko terintegrasi di lingkungan
Kemenkes
11(d) Belum dibuat laporan 1. Menyusun program kerja 1. Terdapat program kerja Laras Minggu I Laporan
Komite mutu telah
pengendalian risiko pengendalian risiko (identifikasi pengendalian risiko RS September pengendalian risiko
membuat pemantauan
berdasarkan program risiko, rencana pengendalian, 2. Terselesaikannya 2022 sekurangnya tahun
terhadap rencana
pengendalian risiko monitoring evaluasi) laporan pengendalian 2021 dan semester I
penanganan dan
yang telah dibuat 2. Menyusun laporan pengendalian risiko semesteran tahun 2022
melaporkan kepada
risiko semesteran 3. Mendapatkan feedback
direktur dan representatif
dari Direksi ataupun
STD/EP Uraian EP Gap Cara Mengatasi Indikator Keberhasilan PJ Dokumen Terkait Target Output
Waktu
pemilik/dewan pengawas Dewas terkait
setiap 6 (enam) bulan pelaksanaan program
pengendalian risiko RS
11(e) Menyusun program kerja Terdapat program kerja Agus Minggu I Program kerja
Komite mutu telah
pengendalian risiko (identifikasi pengendalian risiko RS Juliyanto September pengendalian risiko
menyusun Program
risiko, rencana pengendalian, yang telah disetujui 2022 RS
manajemen risiko tingkat
monitoring evaluasi) dan telah Direktur
rumah sakit untuk
diseujui oleh Direktur
ditetapkan Direktur

11(f) Komite mutu telah Belum dilakukan Menyusun FMEA berdasarkan Terselesaikannya FMEA Laras Akhir Laporan FMEA
memandu pemilihan FMEA berdasarkan prioritas risiko dalam risk register RS September
minimal satu analisa prioritas risiko dalam sekurangnya 1 proses/tahun 2022
secara proaktif proses risk register RS
berisiko tinggi yang
diprioritaskan untuk
dilakukan Analisa FMEA
setiap tahun