BUKTI INTEGRASI TRIWULAN II ANALISIS DATA

DAN PERBAIKAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

RSUD LA PATARAI KAB. BARRU

N JENIS HASIL HASIL TINDAK

O INSIDEN MONITORING EVALUASI LANJUT
1 Kesalahan Sosialisasi Tidak ada Pengawasan
Foto Thorax ulang pada laporan insiden atau supervisi
petugas Radiologi dengan kasus tetap
tentang SPO yang sama dilaksanakan
Penatalaksanaan
foto Thorax pada
pasien.
Memberikan
penerangan yang
cukup di ruang
radiologi

2 Alat Petugas IPRS di Tidak ada Pengawasan

Audiometri RS perlu laporan insiden atau supervisi
tidak berfungsi membuat jadwal dengan kasus tetap
dengan normal kalibrasi dan uji yang sama dilaksanakan
performa secara
berkala pada
alat-alat medis
agar berfungsi
sesuai standar
yang berlaku
3 Kesalahan 1. Membuat Tidak ada Pengawasan
analitik - Pra cheklist laporan insiden atau supervisi
Analitik oleh penempatan dengan kasus tetap
petugas posisi sampel di yang sama dilaksanakan
laboratorium alat
2. Validasi hasil
lab sebelum
memberikan
hasil lab ke
pasien/ keluarga.
3. Perlu
peninjauan
kembali tentang
kebutuhan
tenaga di unit
laboratorium.

4 Tabung Perlu Tidak ada Pengawasan

Oksigen yang pemasangan laporan insiden atau supervisi
tidak rante pengaman dengan kasus tetap
mempunyai untuk setiap yang sama dilaksanakan
pengaman tabung oksigen.
Merencanakan
penggunaan
oksigen sentarl

5 Kesalahan Petugas perlu Tidak ada Pengawasan

Penyerahan memperhatikan laporan insiden atau supervisi
Obat kembali tentang dengan kasus tetap
SPO identifikasi yang sama dilaksanakan
pasien dan SPO
pelayanan resep
di apotek.

6 Kesalahan Petugas perlu Tidak ada Pengawasan

penyerahan memperhatikan laporan insiden atau supervisi
obat kembali tentang dengan kasus tetap
SPO identifikasi yang sama dilaksanakan
pasien dan SPO
pelayanan resep
di apotek.
7 Plavon jatuh Kepatuhan Tidak ada Pengawasan
dan bocor, air petugas K3RS laporan insiden atau supervisi
merembes terhadap dengan kasus tetap
diruang Komplain. Perlu yang sama dilaksanakan
perawatan peninjauan
beresiko kembali petugas
menimpa pasien K3RS diluar jam
kerja, apakah
sudah sesuai
dengan SDM
yang ada di unit
tersebut

8 Brangkar Petugas IPRS Tidak ada Pengawasan

tidak perlu melakakan laporan insiden atau supervisi
mempunyai pemeriksaan dan dengan kasus tetap
pelindung kiri pemeliharaan yang sama dilaksanakan
kanan berkala terhadap
alat-alat medis
yang rusak.

9 Kesalahan Petugas perlu Tidak ada Pengawasan

pemberian memperhatikan laporan insiden atau supervisi
resep oleh kembali tentang dengan kasus tetap
apotek SPO pelayanan yang sama dilaksanakan
resep di apotek.

10 Troli Petugas IPRS Tidak ada Pengawasan

pengantar perlu melakakan laporan insiden atau supervisi
makanan tidak pemeriksaan dan dengan kasus tetap
berfungsi pemeliharaan yang sama dilaksanakan
dengan baik berkala terhadap
alat-alat medis
yang rusak.

11 Lecet post Petugas perlu Tidak ada Pengawasan

pemasangan melaksanakan laporan insiden atau supervisi
IVFD SPO pemasangan dengan kasus tetap
Infus dengan yang sama dilaksanakan
benar dan
memperhatikan
adanya tanda-
tanda flebitis.
12 Inkubator Petugas IPRS Tidak ada Pengawasan
tidak berfungsi perlu membuat laporan insiden atau supervisi
dengan baik jadwal kalibrasi dengan kasus tetap
dan yang sama dilaksanakan
pemeliharaan
berkala terhadap
alat-alat medis
yang rusak.

13 Kabel alat Petugas IPRS Tidak ada Pengawasan

keratometri perlu laporan insiden atau supervisi
terjuntai memperhatikan dengan kasus tetap
instalasi listrik yang sama dilaksanakan
yang ada di
ruang pelayanan
pasien.

14 Kesalahan Perlu penijauan Tidak ada Pengawasan

jenis diet kembali tentang laporan insiden atau supervisi
kebutuhan SDM dengan kasus tetap
di bagian GIZI. yang sama dilaksanakan
Khusu
pramusaji.
Petugas
pramusaji perlu
memperhatikan
SPO penyerahan
makan ke pasien.
Dan melakaukan
identifikasi
dengan tepat.

15 Gelang Perlu Tidak ada Pengawasan

identitas tidak sosialisasi ke laporan insiden atau supervisi
diserahkan ke petugas SO dengan kasus tetap
pasien tentang yang sama dilaksanakan
pentingnya
gelang Identitas
pasien dan
memperhatikan
kembali tentang
SPO penyerahan
berkas RM ke
keluarga pasien.
16 Menggunakan Petugas Rekam Tidak ada Pengawasan
BRM baru medik perlu laporan insiden atau supervisi
untuk pasien memperhatika dengan kasus tetap
lama SPO penyerahan yang sama dilaksanakan
berkas RM ke
bagian
penyimnan RM.
Perlu ditinjau
ulang kebutuhan
SDM di bagian
RM . Perlu di
pertimbangkan
lokasi antara
bagian koding
dan tempat
penyimpanan
yang cukup jauh.

17 Kulit lecet Pertugas Nicu Tidak ada Pengawasan

saat memasang perlu laporan insiden atau supervisi
gelang saturasi memperhatikan dengan kasus tetap
oksigen kembali tentang yang sama dilaksanakan
SPO pemasangan
Saturasi Oksigen
pada pasien Bayi.
Petugas IPRS
perlu melakakan
pemeriksaan dan
pemeliharaan
berkala terhadap
alat-alat medis
yang rusak.
18 Pasien Sosialisasi Tidak ada Pengawasan
terpeleset di ulang SPO pasien laporan insiden tetap
Kamar mandi risiko jatuh . dengan kasus dilaksanakan
Pemasangan yang sama
label risk fall
untuk pasien-
pasien berisiko
jatuh.
Menjelaskan
tentang hak
pasien dan
keluarga selama
di ruang
perawatan.
Memasang
tombol darurat
untuk pasien.

19 Tidak ada Petugas Apotek Tidak ada Pengawasan

label high alert perlu laporan insiden atau supervisi
pada obat memperhatikan dengan kasus tetap
valisanbe 5 mg kembali tentang yang sama dilaksanakan
pengelolaan obat
high alert
khususnya saat
pemberian obat
high alert dari
apotek ke
ruangan pasien